Yanık, kesi, ameliyat ve travmalar sonrası deride gelişen yara izlerinin-skarların tedavileri son on yılda lazer teknolojisinin entegrasyonu ile önemli ölçüde değişti. Lazer uygulamalarındaki deneyimlerimiz ve klinik çalışmalar arttıkça bu skarlara sahip insanlar için yeni umutlar sunmaya başladık.

Lazerler skar tedavilerinde destek amaçlı kullanılan tedaviler( kompresyon, silikon, masaj, enjeksiyon yöntemleri vb) ile skarların estetik cerrahisi tedavileri arasındaki boşluğu mükemmel doldurmakta. Aslında skarlarda kullanılan lazerler yeni teknolojiler değil. Daha önce estetik ve dermatolojik amaçlı kullanılan lazerlerin skarlarda kullanımı için modifiye edilmiş formları. Örneğin klasik kullandığımız fraksiyonel CO2 lazer skarda kullanılırken ScarFx gibi isimler almakta. Lazer uygulamaları sadece skarın estetik görselliğinde sağladığı olumu sonuçlar dışında ağrı ve yanma gibi skarın klinik belirtilerinide kontrol altına almakta. Bu makalede skarlar da lazer tedavileri için kullanılması gereken doğru lazer protokolleri için özetlenen en son konsesusları anlatmaya çalışacağız.

Travma sonrası oluşan skarlar doğası gereği heterojendir(travamanın çeşitliliği). Hiçbir yaralanma birbirine benzemediği için neden olacağı skarda farklı olmakta. Ancak deride tüm yaraların iyileşme süreci aynıdır. 

Deride travma sonrası yara iyileşmesi sitokinler, kemokinler, büyüme faktörleri, elastin,kolajen ve hücreler arası-extracellular matrix (ECM) gibi yapıların inflamatuar değişimleri ile iyileşme süreci birbirini takip eden 3 aşamada gerçekleşmekte. 

• İnflamatuar faz; travma alanında ilk hafta içerinde gelişen yangı-inflamasyon fazıdır. Travma sonrası kanamanın durmasını sağlayan fibrin tıkacının-pıhtının oluşmasını sağlayan trombosit hücre aktivasyonu olmakta. Bu alana kandan lökositlerden nötrofiller gelerek salgıladıkları sitokinler aracılığı ile dokuda inflamasyonun gerçekleştiği aşamadır. Travma alanına daha sonra doku temzileyicisi olan makrofajlar gelerek hasarlı doku ve varsa bakterilerin temizlenmesini sağlamakta.
• Proliferatif faz; travma sonrası 1-3 haftayı kapsamakta. Travma alanında deride doku bulunan fibroblastlar transforming growth factor β (TGF‐β) etkisi ile aktive olarak hücrelerin çoğalmasını sağlayarak bu fazı başlatmakta. TGF‐β ve trombositlerden salgılanan platelet‐derived growth factor (PDGF) fibroblastların kolajen III ve ECM yapımını sağlamakta. Başlangıçta fibrinden oluşan pıhtının yerini granülasyon dokusu almakta(granülasyon dokusu bu fazda çoğalan makrofaj, fibroblast, proteoglikanlar, hyaluronik asit, kolajen ve elastinde oluşmakta). Bu fazda dokuda yeni damarların, destek dokunun ve deri hücrelerinin yapıldığını görmekteyiz. Bu aşamada doku üzerindeki gerginlik gibi mekanik faktörler daha fazla damarsal yapımının oluşmasına neden olabilmektedir. Deri hücreleri olan keratinositler yara kenarlarında ve deri ekleri çevresinde toplanarak epitelizasyonu sağlamakta.
• Remodeling faz; 3 hafta-1 yıllık süreyi kapsamakta. Travma alanında yara iyileşmesinin bu son fazında dokuda yara iyileşmesi sırasında artan hücre ve hücreler arası dokunun (kolajen, elastin vb) normalleşmesi gerçekleşir. Örneğin başlangıçta yara dokusunda artan kollajen III yıkılarak yerine kolajen I yapılır. Yara iyileşmesinde yeni yapılan immature damarların bazıları geriler. Dokuda bulunan miyofibroblastlar yara dokusunun kontrasiyonunu sağlar. Böylece dokuda damarsal yapı, hücreler ve destek doku yeniden düzenlenir.

Travma sonrası doku bu fazlar sonunda iyileşirken normal skar olgunlaşmakta – matürasyonu sağlanmakta. Bu süreçleri birçok faktör etkileyebilmekte veya dokuda travma sonrası iyileşmeyecek doku hasarı geliştiğinde patolojik skar oluşmasına (atrofik, hipertrofik skar yada keloid) neden olmakta. Bu faktörler;

• Kişinin yaşı
• Cilt pigmentasyonunu tanımlayan cildin renk tonu, ırksal ve etnik kökeni
• Travmanın vücutta yerleşim alanı; omuz, göğüs ön kısmı ve çene sınırı gibi
• Travma alanında deride gerginlik
• Uzamış iyileşme süreci
• Enfeksiyon gibi

Yara iyileşmesinin gözlemi ve skarın değerlendirilmesi son derce önemlidir. Ancak yara ile skarı ele alan bir değerlendirme formatı bulunmamakta. Bununla birlikte günümüzde hasta ve doktor değerlendirmesinide içeren PSOS skar değerlendirme formatı kullanılmakta.

Travma sonrası yara iyileşmesinin takibinde gözlemler önemli. Örneğin yara dokusunda inflamasyon ve proliferasyon fazında eritem-kızarıklık normal bir klinik görüntü iken bunun uzaması patolojik bir skar gelişimini gösterebilir.

Yara iyileşmesi ve skar gelişiminde olgunlaşmış ve olgunlaşmamış skar tanımı da önemli. Sıklıkla travma sonrası 1 yıldan daha az süreli skar olgunlaşmamış olarak tanımlanmakta. Ancak daha doğru tanımlama skarda eritem, deriden kabarma, ağrı ve kaşıntı gibi belirtilerin devam ediyor olması skarın olgunlaşmamış olduğunu tanımlamakta.

Skar değerlendirilmesi sırasında skarın oluşma nedeni son derece önemlidir. Örneğin radyasyon hasrına bağlı sklerotik skarlarda deride kalıcı DNA hasarı bulunduğu için skar tedavilerine alınacak cevap yetersiz yada yavaş olacaktır. Akne sonrası gelişen atrofik skarların tedavisi cerrahi atrofik skarların tedavisinden daha zor olabilmekte. Bunda akne sonrası dokuda inflamasyon yoğunluğunun fazla olması rol oynamakta.

Bu 3 fazda beklenmeyen değişimler skar ile yara iyileşmesinin sonuçlanmasına neden olmakta. Örneğin IL-6 ve 8 artışı ve IL 10 azalması skar ile yara iyileşmesinin sonuçlanmasına neden olabilir. Yara iyileşme süreci 1-2 fazda kalıp 3 faza geçemediğinde klinik olarak eritemli ve hipertrofik skar dokusu gözlenecektir. Yara iyileşmesi sırasında TGF‐β1 ve TGF‐β2 fazla ve TGF‐β3 az salınımı hipertrofik skar yada keloid ile iyileşmeye neden olacaktır.

Skarlar doku hasarı ve maruz kaldıkları gerginliği görede tanımlanmakta.

• Düşük gerilimli skarlar; vücutta anatomik olarak gerilimin fazla olduğu eklemler, gövde üst kısmı ve sırt gibi alanlarda doku kaybı olmaksızın travma sonrası gelişen skar dokularıdır.
• Yüksek gerilimli skarlar; bunlar doku kayıplarının fazla olduğu alanlarda gelişmekte. Karın germe, meme estetik operasyonları, yüz germe operasyonları sonrası gelişen skarlar bu gurupta tanımlanmakta.

Normal yara iyileşmesinin erken döneminde ve skarsız yara iyileşmesinde TGFβ3 / tip III kolajendeki bir artış olurken bu artış dokuda kan damarlarının artışı ile sağlanmakta. Dokunun yeniden histolojik mimarisinde kolajenazlar / yıkıcı enzimler çalışarak daha ince/fibriller çok yönlü kolajen, gelişmiş işleve sahip yeterli sayıda kan damarı ve tam yapılanmış görünen bir epidermis ortaya çıkmakta. Bununla birlikte bu onarımda rol oynayan ekrin/ apokrin bezler, foliküler üniteler ve yağ bezleri gibi deri eklerinin çevresinde bulunan derinin rezerv hücreleri rol oynamakta. Bunların hasarı patolojik skar anlamına gelmekte.

Lazer uygulamaları son yıllarda patolojik skarlarda birinci basamakta tercih edilmesi gereken tedaviler olmaları üzerinde yoğunlaşmakta. Lazer tedavileri patolojik skarlarda kullanıldığında dokuda kontrollü ısı hasarı ile geliştirdiği iyileşme süreci normal skar elde edilmesini sağlamakta.

Bu nedenle skarlarda lazer tedavisi için potansiyel endikasyonlar-uygulama nedenleri;

• Skarda eritem, hipopigmentasyon, hiperpigmentasyon, atrofi, hipertrofi, skarın zamanla deriden kabarması ve sertleşmesi-keloidal değişim gibi klinik değişimler
• Skarda ağrı ve kaşıntı gibi semptomların varlığı
• Skarın estetik görsel üzerinde etkisi olarak tanımlanmakta.

Skarlarda kullanılan lazerleri dalga boyu ve skarda etki alanlarına göre;

• Eritem; dokuda hemoglobini hedefleyen lazerler;  595‐nm pulsed dye laser [PDL]

Kliniğimizde bu amaçla kullanılan lazer;

• Hiperpigmentasyonu hedefleyen lazerler;  532 nm KTP‐, 694nm Ruby , 755nm Alexandrite ve 1064nm Nd YAG lazerler

Kliniğimizde bu amçala kullanılan lazer;

• Hipopigmentasyonu hedefleyen lazerler; 308 nm Excimer yada 308 nm darbant UVB tedevileri

Klinğimizde bu amaçla kullanılan 308 nm darbant UVB

• Hipertrofik skarlarda 2940 nm Erbum ve 10.600 nm CO2 lazerler
• Atrofik skarlarda 10.600 nm fraksiyonel Co2 lazerler kullanılmakta.

Kliniğimizde hipertrofik skar-keloid ve atrofik skarlarda kullanılan lazerimiz;

• Travmatik skarlarda travmanın özelliğine bağlı olarak skar alanında yabancı pigmentasyon-dövme gelişebilmekte(karbon gibi organik kimyasallara bağlı olarak). Bunlarda Q anahtarlı lazerler kullanılabilmekte.

Travmatik skarlarda kullanımı önerilen algoritma

• Travmatik skarlarda skardan kaynaklanan fonksiyonel ve kozmetik problemlerde öncelikle cerrahi tedeviler değerlendirmelidir.
• Lazer tedavileri cerrahi düşünülmeyen olgularda yada cerahi düşünülse bile cerrahi öncesi, aynı anda ve/veya sonuçları optimize etmek için cerrahi yönetimden sonra uygulanabilir.
• Bu arada travmatik skar için destek tedavileri olan silikon jeller / örtüler, masaj kullanımına devam edilir.
• Skar kaynaklı fonksiyonel sorunlar için fiziksel ve ergoterapiler devam edilmelidir.
• Travma ve skar sonrası stres veya depresyon belirtileri varsa pskiyatri destek değerlendirmesi düşünülmelidir.

Skar Dokusunda Hipopigmentasyon ve Hiperpigmentasyon 

Travma sonrası deride renk düzensizlikleri-dispigmentasyon son derece yaygındır ve koyu cilt tiplerinde daha sık görülmektedir. 

Skar dokusunda pigment artışı-hiperpigmentasyon melanin artışı yada kan-hemosiderin kaynaklıdır. Normal deride UV-güneş kaynaklı pigmentasyon artışı p53 aktivasyonu ile ilgilidir(p53 proopiomelanocortin (POMC) kontrol etmekte). Ancak yapılan çalışmalarda hiperpigmente skar keratinositlerinde p53 seviyesi hipopigmente skarlara göre farklı bulunmamıştır. Buda skarda hiperpigmentasyon gelişimin farklı bir yol ile olduğunu göstermekte. Henüz skar dokusunda hiperpigmentasyonun gelişme süreci ve nedenleri tam olarak bilinmemekte.

Hiperpigmente skalarda sıklıkla hydroquinone yada hydroquinone + tretinoin + kortkosteroid 3 lü karışımları etkilidir. Bunlardan sonuç alınamadığında nano-piko saniye lazerler (694, 755 ve 1,064 nm) kullanılabilir. Hemosiderin nano-piko saniye ruby ve alexandrite lazere iyi cevap vermekte. Nonablatif fraksiyonel lazerler - NAFR küçük hiperpigmente skarlarda kullanılabilir.

Bunlarda lazer sistemleri etkin çözümler sunmakta. Özellikle q anahtarlı lazerlerin nano ve pico saniye atımlı lazerler kullanılmakta. Bu lazerler travmatik dövmelerden kaynaklanan hiperpigmentasyonda tek seçenek olarak yer almakta. Nanosaniye Q lazerler; Neodymium‐doped yttrium aluminum garnet (Nd:YAG; 1,064 nm), Ruby (694 nm) ve Alexandrite lasers (755 nm) kullanılmakta. Bunlar içerisinde Nd:YAG lazer diğerlerine göre daha az hipopigmentasyon yapmakta. Bu lazerin diğerlerine göre melanin tarafından emilimi daha düşük ve dermise penetre olabilmekte. Pikosaniye Q anahtarlı lazerler nanosaniye göre daha fazla fotoakustik etki yaparak etki göstermekte. Uygulama sırasında ağrı daha az, iyileşme süresi daha kısadır.

Yanık, travma ve derin resurfacing sonrası gelişen skarlarda hipopigmentasyon gözlenebilmektedir. Hipopigmentasyon dokuda melanosit yetersizliğidir.

 Ablatif fraksiyonel lazerler-AFL ve ablatif olmayan fraksiyonel lazerler-NAFL tercih edilir. Bu lazerler ile birlikte prostoglandin analogları kullanılabilir. Bu lazerler içerisinde AFR oldukça etkin sonuçlar vermekte. Prostaglandin analogları(latanoprost, bimatoprost) gözde glakom ve göz hipertansiyonunda kullanılmakta. Bu ürün melanosit sayı artışı, atipisi yada inflamasyonun olmadığı ve sadece melanin granül artışlarında başarılı sonuçlar vermekte. AFL uygulandıktan hemen sonra prostaglandin analogları topikal uygulanır ve sonraki seansa kadar günde 2 defe uygulanmaya devam edilmekte. Bazı çalışmalarda bu protokole topikal retinoidler eklenmekte. Retinodiler epidermiste melanin dağılımını düzenlemekte. Burada AFL düşük dansite ve enerjilerde kullanılmakta. Seans sayısı sonuç alana kadar devam edilmekte.

Hipopimentasyonlarda fraksiyonel Co2 lazer, 308 nm excimer lazer yada 308 nm darbant UVB tedavileri kullanılmakta. Bunlar tek başına yada son yıllarda bimatoprost topikal uygulamları ile (prostaglandin analoğu) ile birlikte kullanılmakta.

Diskroik skar yapısında hiperpigmentasyon ve hipopigmentasyon birlikte taşıyan skarlardır. Bunlarda yukardaki tedavi protokolleri birlikte kullanılmakta.

Skar Dokusunda Eritem-Kızarıklık

Travma sonrası yara dokusunun iyileşmesinde ilk 1-3 hafta eritem varlığı normal kabul edilmekte. Ancak eritemin daha uzun sürmesi patolojik skar gelişim riskini göstermektedir. Bu nedenle eritem varlığında erken lazer tedavileri düşünülmelidir.

Eritem skar dokusunda sıklıkla ağrı ve kaşıntı ile birlikte olduğu için yapılacak lazer uygulamaları bu şikayetlerin ortadan kalkmasını sağlamakta. Bu amaçla 585‐595‐nm PDL, 500-1500 nm intense pulsed light (IPL), 532‐nm potassium‐titanyl‐ phosphate (KTP) lazer, 755 nm Alexandrite lazer, 1,064‐nm neodymium‐doped yttrium–aluminum garnet (Nd:YAG) lazerler kullanılmakta. Bu lazerlerin dalga boyları skar dokusunda damarsal yapılardaki kan içerisindeki oksijen içeren hemoglobin-oksihemoglobin tarafından absorbe edilmekte. Bu nedenle bu lazerler damarsal yapılara spesifik lazerlerdir ve damarsal lazerler olarak ta tanımlanmaktadır.  

PDL sistemleri skar dokusundaki mikro damarsal yapıları yok ederek eritemin kaybolmasını sağlamakta. PDL ve KTP lazerler eritemin ve hipertrofinin azaltılması için kullanılmakta. Erken hipertrofinin olmadığı sadece eritemin olduğu skarlarda 3–6 hafta ara ile kullanılmakta. Eritem genellikle 2-4 ay lık tedaviler ile azalmakta. 595‐nm PDL 10‐mm spot atışlar, 1.5‐3 ms pulse süreleri ve 4–7 J/cm2 enerjilerde kullanılmakta. Eritemin olduğu hipertrofik skarlarda damarsal lazer ile AFR lazerler kombine kullanılmakta. PDL özellikle deriden 3 mm az kabarıklık gösteren eritemli hipertrofik skarlarda son derece etkilidir. Özelikle hipertroifk skar içerisine triklorasetik asit-TCA ve/veya 5 fluro urasil-5FU enjeksiyonu- IL ile kombine kullanılmakta. Deriden 3 mm fazla kabarıklık gösteren eritemli hipertrofik sakarlarda ise fraksiyonel CO2 lazer ile PDL kombine kullanılmakta.

Skar Dokusunda Yüzeyinde Düzensizlik; Deriden Kabarma-Hipertrofik Skar, Deri Seviyesinde Çökme-Atrofik skar, Kleoid, Skarda kontraksiyon

Özellikle yanık sonrası skarlarda kontraksiyon-skarda büzülme olmakta. Buda yerleşim alanı ile eklem hareketelerini kısıtlamakta. Konraktürel yada hipertrofk skarlarda skar derinliğinde 4 mm kadar inebilen ablatif lazerler tercih edilmekte.

Skar Dokusunda Hipertrofi ve Kontakür-Büzülme Gelişimi

Deriden kabarıklıkları ≤3 mm az olan eritemli skarlar hafif hipertrofik skarlar olarak kabul edilmekte. Bunlarda skar dokusunda gerginlik hafif ise düşük enerjide lazerler, IL TAC ve /veya 5‐FU birlikte kullanılmakta. Kortikosteroidler α2 mikroglobini inhibe ederek kolajenazı inhibe etmekte. Bu hipertrofik skar yada keloidlerde kolajen yıkımı ile klinik görünümü sağlamakta. TAC 8-40 mg/ml konsantrasyonlarda enjeksiyonlar şeklinde kullanılabilir. 5‐FU ise pririmidin analoğu ve fibroblastik proliferasyonu-çoğalmayı baskılamakta. 5‐FU ise 50 mg/ml konsantrasyonlarda tercih edilmekte.Birlikte kullanımında 5‐FU:TAC oranları 9:1 yada 3:1 oranındadır.

Eritem ile birlikte kaşıntı, ağrı ve skarda gerginlik var ise  TAC + FU PDL ile birlikte kullanılabilir.

Matürasyonunu tamamlamamış-unstable( skar süresi 2 aydan kısa olanlar) eritemli skarlarda ve >3 mm kalın hipertrofik skarlar ve keloidlerde yaklaşım; damarsal lazerler NAFL ile kombine kullanılmakta. Tedaviye PDL + IL TAC/5‐FU ile başlanır daha sonra aynı seansta NAFR uygulanır ve 4-6 hafta ara ile devam edilir. Bazı olgularda düşük enerji ve dansitede AFL uygulanır üzerine topikal TAC ve/veya 5‐FU uygulanır. Bu birlikte kullanımında tercih önce PDİ lazerin kullanımı sonra ilçaların IL uygulanmasıdır. 

NAFL skar dokusunda gerginliğin olduğu hipertrofik skar olgularında (karın germe estetik operasyonları, memem küçültme ve yüz germe gibi) tercih edilmelidir. AFL uygulaması yara alanında yara yatağında destabilzasyona neden olabilmekte. Buda skarda genişleme ve hipertrofi anlamına gelmektedir.

Mature/Stable ve eritemle birlkte olmayan hipertrofik skarlarda; hipertrofik skarlarda dokuda abnormal kolajen depolanması söz konusudur. AFL ler eritemli yada proliferatif süreçte olan hipertrofik ve kelodal skarlarda agresif olarak değerlendirilmekte. Bu nedenle AFL eritemli olmayan ve proliferasyon göstermeyen skarlarda tercih edilmelidir.

AFL; CO2 ve Erb:YAG lazerler hipertrofik skar ve keloidlerde kalınlığın azalmasında oldukça anlamlıdır. Özellikle baş, boyun, gövde ve kol ile bacaklarda kullanılabilmekte. AFL skar dokusunda ablazyon yaparak kolajen formasyonunu değiştirmekte ve dokuda remodeling oluşturmakta. AFL 8-12 hafta arar ile uygulanmalıdır. AFL skarda ablazyon hollerini açması bu hollerden derin dermise kadar ilaçların topikal emilimini sağlamakta. Bu nedenle AFL den hemen sonra uygulama alanına TAC ve/veya 5FU topikal kullanılarak skarın yapısal özelliklerini, hipertrofiyi, kontraksyonu ve renk değişimini düzenlemekte. Bu kolaylık çok yoğun skar dokusu içerisine TAC/5 FU enjeksiyonunun zorluklarını ortadan kaldırmakta. TAC/5FU enjeksiyonları ablatif CO2 lazer ile birlikte kullanılacak ise lazer uygulamasından birkaç dakika önce uygulanmalıdır. 

Fraksiyonel CO2 lazer uygulamalarında kullanılan lazerin etki çapı <300 µm olmalı, 1 msn düşük atım süreleri ve uygulama alnının % 10 nundan daha düşük alana uygulanmalıdır. Hipertrofik skar ve keloidlerde lezyonun formuna göre yüksek enerjiler > 80 mJ (>~ 1.8 mm ablazyon derinliği) düşük dansite yoğunluğu ile kullanılır. Orta enerjiler 30‐80 mJ,  0.9‐1.8 mm ablazyon derinliği ile düşük ve orta dansite yoğunlu ile kullanılır. Düşük enerjiler < 30 mJ, < 0.9 mm ablazyon derinliği ile ortada dansite yoğunluğu ile kullanılmakta. Dansite yada lazer uygulama yoğunluğu skar yüzey alanının ne kadarına lazer uygulandığı anlamına gelmekte(fraksiyonel bunu tanımlar). >%10 dan fazla skar alanına lazer uygulama düşük enerji yoğunlukları ile tercih edilmelidir. % 5 orta yoğunluk ve % 1-3 düşük yoğunluk olarak tarif edilmekte.

Yüzde ablatif lazerler olarak CO2 ve Er:YAG kullanılırken yüz dışındaki vücut alanlarında adneksal yapılar daha az olduğu için bu lazerlerin ablarif ancak fraksiyonel modları tercih edilmelidir. Fraksiyonel lazer tanımı tek bir spot lazer ışınımının yüzlerce mikro ışınım şeklinde uygulanmasıdır. Fraksiyonel lazerler 2 ye ayrılmakta; ablatif yada doku bütünlüğünü bozanlar-AFL ve nonablatif yada doku bütünlüğünü bozmayanlar-NAFL şeklinde.

• NAFL ler yüzlerce mikro ışınım şekliden deriye uygulandığında herbir mikro ışınım deride çevre dokuları koruyacak şekilde küçük ısı hasar alanları - microthermal zone, MTZ oluşturmakta. Hedef dokuda MTZ ler oluşurken hemen çevrelerindeki hasarsız deri içerisindeki deri ekleri-adneksler dokunun repitelizasyonunu sağlamakta. NAFL olarak 1,540, 1,550, 1,565 ve 1,400 nm dalga boyları tercih edilmekte. Bunlar deride 50–70°C ısı artışı sağlamakta. Buda dokuda proteinlerde(kollajen gibi) geri dönüşü olmayan koagülasyona neden olmakta. Ablatif fraksiyonel lazerler-AFR ise MTZ de epidermis ve dermiste ablazyon-buharlaşma olmakta. NAFL yüksek güvenlik profillerine rağmen etkinlikleri AFL den çok düşüktür. Bu nedenle immature/unstable skarlarda ve PIH da tercih edilmektedir. NAFR lerde 4-6 hafta arar ile uygulanmakta.
  Bu lazerlerde 2 parametre kullanılmakta.
  • Lazerin pulse enerjisi; bu lazer ışınımının ne kadar derine ulaştığını(dokuda koagülasyon derinliği ve genişliği) göstermekte. Örneğin 1,550 nm erbium fraksiyonel lazer 10 mJ de 550 μm derinlikte koagülasyon sağlarken 50 mJ enerjide bu 1,200 μm olmakta. 

  • NAFL de etki derinliği mutlaka skar kalınlığı kadar olmalıdır. Skarın lazer öncesi klinik muayenesi bu kalınlığı belirlemede yeterli olmadığında deri US kullanılabilir. Lazerin uygulandığı dokuda dansitesi-uygulama yoğunluğu; bu dokuda lazer ile ne kadar koagülasyon ve ablazyon yaptığını ne kadar dokunun sağlam kaldığını göstermekte. NAFL skar tedavisinde 10–20% dansitelerde tercih edildiğinde yan etki riski çok düşük olmakta.

• AFL lazerler; Er:YAG (2,940 nm) ve CO2 (10,600 nm) dir. Deride suyu hedefleyen bu iki lazer epidermis ve dermiste 100°C den yüksek ısılara neden olarak dokunun ablazyonu yani buharlaşmasına neden olmakta. 2,940 nm Er:YAG lazer deri ablazyon derinliği 5–20 μm daha azdır. Bu sırada residuel çevre doku hasarı minimaldir ve uygulam sırasında noktasal-pinonit kanamalar olmakta. 10.600 nm CO2 lazerde ablazyon derinliği 20‐30 μm ve residuel çevre doku hasarı 50‐130 μm kadardır. Bu nedenle pinpoit kanama gelişmez. AFR lazerler NAFL lere göre uygulama sonrası dokuda çok daha yüksek doku çoğalması ve yeni kolajen oluşumu sağlamakta. AFL mature, stabil(dokuda proliferasyn göstermeyen hipertrofik skar yada keloidlerin) skarların tedavisinde idealdir. Dokuya %5–10 dansitede uygulandığında yan etkiler minimaldir. Uygulama derinliği skar dokusu kalınlığı kadar olmalıdır. AFL ler 8-12 hafta arar ile kullanılmalıdır. Unstabil skarlarda yüksek dozlarda AFL kullanımı skar stabilitesni bozarak olumsuz ve istenmeyen klinik sonuçlara neden olabilir. Unstabil skarlarda 4-6 hafta ara ile, düşük doz ve dansitede ve TAC/5FU ile birlikte kullanılabilir.

   

Skar Dokusunda Atrofi Gelişimi

Dokuda travma yada inflamasyon sonrası kolajen kaybı deriden çökmeye-atrofiye neden olmakta. Yanıklar, travma, kimyasal doku hasarı ve akne sonrası inflamasyona bağlı olarak gelişebilir. Atrofik skarlarda tedavilerde hedef dokuda yeni kolajen yapımı olmalıdır. AFL atrofik skarlarda atrofinin, deri yapısının ve deri yüzeyindeki düzensizliklerin tedavisinde son derece etkilidir. Atrofik skarlarda sıklıkla ilk olarak NAFL ler tercih edilmekte. Cevap alınmadığında düşük yoğunluklu ve enerjili AFL ler kullanılmakta. Atrofik skarda dermiste kolajen ve elastin kaybından dolayı ciddi düzeyde bir incelme söz konusudur. Bu nedenle yüksek enerji ve dansitede AFL yada NAFL uygulamaları dokuda nekroza neden olabilir.

 

 Atrofik skarlarda AFL düşük enerji ve dansitede uygulanarak hemen sonrasında uygulama alanına topikal uygulanacak poly‐L‐lactic acid (PLLA; Sculptra gibi) yüksek klinik etkinlikleri ile kullanılmakta. PLLA atrofi, diskromi ve deri yüzeysel düzensizliklerini toplamakta. PLLA enjeksiyonu yada lazer sonrası topikal kullanımı ile dermiste fibrobastlarda yeni kolajen yapımını uyarmakta. Bu atrofik skarlarda lazer ve PLLA nın sinerjik etkisini sağlamakta. AFR travma, yanık yada ampütasyon sonrası gelişen deri ülserlerinin iyileşmesi-epitelizasyonu içinde kullanılmakta. Bu olgularda cerrahi debritman yerine AFR ler kullanılabilmekte.

Skar Dokusunda Kompleks Skar Gelişimi

Yanıklar, yaygın travmalar ve çoklu travmalar sonrası gelişen skarlarda atrofik, hipertrofi, keloid birlikte görülmekte. Bunlar kompleks skarlar olarak tanımlanmakta. 

Bunlarda skarın erken evresinde skarın düz yada atrofik alanlarına PDL uygulanmakta. PDL + TAC ±5‐ FU ± NAFR kombinasyonları hipertrofik skar alanlarına yapılmakta.

Hipertrofik skarlarda düşük enerji ve dansitelerde AFR kullanılabilir. Klinik düzelmeye göre dozlar tekrar düzenlenir.

AFL ler ile birlikte IL TAC ve/veya 5‐FU kompleks skarlarda hem atrofik hemde hipertrofik skarlarda tercih edilebilmektedir

Kompleks yanık skarlarında özellikle skar dokusunda büzülme-kontraksiyon olduğunda estetik cerrahi olarak z‐plastiler yapılabilmekte.

AFL ±IL TAC ±5‐FU stabil-mature yanık skarlarında ilk seçenek olarak kullanılmakta.

AFL nadir olgularda skar alanında yeniden saç yada kıl çıkışını sağlayabilmekte.

Skarda Dokusunda Ağrı ve Kaşıntı Gelişimi

Özellikle yanık sonrası gelişen skarlarda kaşıntı ve ağrı gelşimi sık klinik belirtiler arasında. Bazı hastalarda bu şikateler skarın yada kelodin klinik ve estetik görünümünden daha fazla ön plana çıkan şikayetler olabilmekte. Bu olgularda lazerler ile 80% nin üzerinde klinik cevaplar alınmakta. Bu problemlerde damarsal lazerler tercih edilmekte. TAC enjeksiyonu bu tür lazerler ile birlikte kombine kullanılmakta.

Skar Lazer Tedavilerini Etkileyen Hastaya Ait Faktörler 

• Deride deri ekleri olan ter, yağ bezleri ve kıl follikülleri ne kadar fazla ise(yüzdeki gibi) lazer sonrası doku iyileşmesi o kadar hızlı olmakta. Deri ekleri ne kadar az ise(gövde, kol ve bacaklarda olduğu gibi) iyileşme daha yavaştır.

• Venöz yetmezlikler ve varisler özellikle bacaklarda ve ayaklarda skarlarda lazer sonrası iyileşme sürecini olumsuz etkilemekte.

• Uzun süre güneşe maruz kalan vücut alanlarında lazer sonrası iyileşme süreci daha yavaş ve sorunlu olabilmekte.

• Deri rengi ne kadar koyu-pigmente ise lazer sonrası hiperpgimentasyon-PIH yada hipopigmentasyon  gelişme riski o kadar yüksektir. Deri tonları fazla olan hastalarda lazer sonrası kortizonlu kremler kullandırılabilir. Uygulama öncesi ve sonrası güneşten korunulmalıdır. Bu hastalarda lazer sonrası PIH kontolü için skar alanına traksinamik aist enjeksiyonu kaullanılabilir. 

• Skar tedevilerinde isotretionun(sıklıkla aknede sistemik kullanılan sentetik A vit içeren ilaçlar) kullanımı ile ilgili bir kısıtlama yok. Ancak lazer uygulamaları tüm yüz gibi bir alana yapılacak ise isotretinoin 6 ay öncesinden kesilmesi istenmekte.

• Travma ve sonrası gelişen skar alanında kişinin mimiklerini çok fazla kullandığı düşünülüyor ise, özellikle yüz alanlarında, mimiklerin skar dokusunda neden olabileceği gerilme etkisinin kaldırılması son derece önemlidir. Yara dokusun kenarlarında gerilme etkisi hipertrofik skar gelişebilme riski anlamına gelmekte. Bunun için bu alanlarda botulinu toksin uygulanabilir. Ayrıca yara dokusuna botulinum toksin uygulanması yarada erken epitelizasyon sağlarken, nekrozu engellenmekte, TNFb1 ve TNF‐α arttırarak yara iyileşesini de hızlandırmakta. Bunun içi yara kapandıktan sonraki 9. günde botulinum toksin uygulanmakta. 1 cm yada 1 cm2 lik skar alanına 1–2 unit dozlar yeterli olmakta.

Travma Sonrası Lazer Başlama Zamanı

Skarlarda lazerlerin klinik etkinliklerini çok iyi biliyoruz. Ancak son çalışmalar travmadan hemen sonra lazer kullanımı ile yra iyileşmesinin hızlandığı, skar riskinin azaldığı ve skarda kontraksiyon gelişiminin engellediği yönündedir.

Ameliyatan önce, dikişler alındığında ve sonrasındaki 6. haftada 1,540‐nm NAFL kullanılan yaralarda skar gelişiminin anlamlı düzeyde azaldığı gözlenmiştir.

 Özellikle yüzde skarların estetik cerrahisi sonrası lazer uygulamları çok daha güzel sonuçlar vermekte. Aşağıda yüzde skar revizyon cerrahsi sonrası gelişen skar dokusu görülmekte. 

Aşağıdaki resimde ise skar revizyon cerrahisi sonrası lazer uygulaması sonrası gelişen minimal skar görülmekte. 

 

 

Tiroidektomi-troid bezi ameliyatından 3 hafta sonra AFL lazerlere başlanmakta.  AFL ler yara iyileşmesinde rol oynayan sitokinler ve büyüme faktörlerin yapımını uyarmakta. Geleneksel yöntemlerde cerrahiden 3-6 ay sonra lazerlerin kullanımı önerilmekte idi. Günümüzde cerrahi sonrası proliferasyon fazında(cerrahiden sonraki 22. Gün -1 yıl) AFL lazer uygulanması önerilmekte. Geç başlandığında skar matürasyonu tamamlanmakta, skar stabil olmakta ve istenen klinik düzelme daha zor olmaktadır. Bu nedenle cerrahiden sonraki ilk 2-3 haftada başlanması ve 2-8 hafta ararlar ile uygulanması önerilmektedir. Hatta cerrahi öncesi kullanımı bile önerilmekte. Cerrahiden sonrası dikişler alındıktan 1 hafta sonra  lazer kullanımı günümüzde daha ön plana çıkmakta(hemen hemen ameliyatlardan 2 hafta sonra). Cerrahi dikişlerin erken alındığı yüz ve boyunda(5-7 gün) ise 2-3 gün sonra lazerler daha erken başlanabilmekte. Hedef aslında lazerleri yara iyişmesinin remodeling fazından önce uygulamak.  Biz cerrahi uygulamalar sonrası 2 haftada Smart Xide 2 CO2 lazeri DP tış modunda, 10-15 mJ lerde ve 150–450 μm stack atışlar ile 5% geçmeyen dansiteler ile çalışılmaktayız.

Cerrahi sonrası skarlarda lazer uygulamalarında deri kalınlığını unutmamak gerekmekte(göz kapaklarında deri 500 μm, el içerisinde 4,000 μm gibi). Hastanın yaşıda önemlidir. Çocuklarda deri daha incedir. Bu nedenle çocuklarda AFL CO2 lazer 10–12.5 mJ dozlarda tercih edilirken, erişkinlerde 15 mJ kullanılmalıdır.

Ameliyatan önce, dikişler alındığında ve sonrasındaki 6. haftada 1,540‐nm NAFL kullanılan yaralarda skar gelişiminin anlamlı düzeyde azaldığı gözlenmiştir.

Travma sonrası lazerler ile erken müdahale, skar gelişimini en aza indirmeye ve travma sonrası estetik ve fonksiyonel en iyi sonuçların elde edilmesinde son derce önemlidir. Ancak erken uygulama tanımı travmanın tipine göre belirlenmektedir. Travmatik yırtılmalar, cerrahiler sonrasında yaralanmadan sonraki ilk günlerde ve haftalarda tedaviye başlanırken yanıklarda epitelializasyonu yaklaşık 1-2 ay içinde tamamlandığı için lazerler 4-8 hafta kadar geç başlanmalıdır. Bununla birikte travma sonrası lazer başlanması için tam epitelizasyon şart değlidir. Lazerler yara iyileşmesini-epitelizastonu kolaylaştırıdığı için erken başlanabilir.

Yanık sonrası skarlarda estetik ve fonksiyonel(kontratürler açısından) lazer uygulamları oldukça etkilidir. Yanıklarda tedavi başlangıcı yanık sonrası 1-3 haftada başlanmalıdır. Lazer seansları 4-8 hafta ile devam edilmelidir.