Yüzün yaşlama sürecine ait estetik problemleri kemik ve üzerindeki yumuşak dokulardan kaynaklanmakta. Zamanla yüz ve kafatası kemikleri, mimik ve çiğneme kasları, deri ve deri altı destek dokusu volümünü kaybetmekte. Deri altı yağ dokusu yüz genelinde bu volüm azlamasına eşlik ederken belli estetik alanlarda volüm artışı göstermekte. Yumuşak dokuları yerinde tutan bağlar zayıflamakta ve yer çekimi ile dokular aşağı ve yüzün ortasına doğru yer değiştirmekte. Yüzde estetik uygulamalar yumuşak dokuların volüm azalması ve yer değiştrimesine-sarkmlarına odaklanır. Kontur ve estetik alanları belirgin, volümetrik, harmonik, simetrik ve aralarında geçişin yumuşak olduğu genç yüz zamanla yerini yaşlı yüze terkeder. Yaşlanmanın en erken ama çoğunlukla en özel belirtilerinden biri şakakta volüm kaybı ile gerçekleşir. 

Şakaklar; yüzün gençleştirilmesi stratejisini planlarken sık sık hekimler ve hastalar tarafından ihmal edilmektedir. Oysa şakak bölgesine yapılacak estetik uygulamalar, yüze daha genç bir görünüm kazandırma açısından önemli bir etki yaratmaktadır. Genç bir yüzde şakaklar dolgun görünümlü, elmacık kemiği dokuları ile devamlılık gösteren sınırları belirsiz olmalıdır. Kaşların dış kısmı şakak ön kısmına kadar uzanmaktadır. Dolgun ve anatomik olarak yeterli bir şakak, kaşın dış kısmını desteklediği için yüzün karşı görünümünde kaşların dış kısmı rahat görünmelidir. Şakak yumuşak doku volüm azalmalarında ilk ortaya çıkan problem, kaşların dış kısmının görünürlüğünün azalmasıdır. Yaşlanma ile birlikte şakaklarda destek doku azalmakta, bu alan çukur, konkav görünmektedir. Şakağın anatomik olarak ön sınırını oluşturan göz dışı kemiği daha belirgin hale gelmektedir. Yüz kemiksi bir görünüm kazanmakta, buna"yüzün iskeletleşmesi" denilmektedir.

Şakak olarak aslında temporal fossa olarak tanımladığımız alanı tarif ederiz. Kafatası kemiği başın üst iki yanında hafif bir çukurluk yapmaktadır. Buraya temporal fossa denilmektedir. Temporal fossanın üst sınırı, temporal kemik üzerinde yer alan ve temporal fossayı üstte sınırlayan temporal line; alt sınırını temporozygomatik ark; ön kısmını ise zygomatik kemik ve frontozygomatik ark oluşturmaktadır.

Şakak bölgesindeki dokuları en üstten alta doğru sırası ile cilt, deri altı yağ dokusu, yüzeysel temporal fasya, derin yağ dokusu, derin temporal fasyanın yüzeysel laminası, interlaminar yağ, derin temporal fasyanın derin laminası, bichat yağının temporal uzantısı, temporalis kas, lateral pterigoid kas ve kemik periosteum bulunmaktadır. Temporal alanda yüzeysel seyreden temporal arter ve ven bulunmaktadır. Yağ dokusu ile temporoparietal fasya arasında seyretmektedir. Temporoparietal fasyanın hemen üzerinde yüz sinirleri seyretmektedir. Derin temporal fasyada orta temporal arter yer almaktadır. Ayrıca bu fasya arasında temporal yağ pedi bulunmaktadır. Temporal kas, alt çenenin hareketini sağlayan çiğneme kaslarındandır.

Şakak dolgu uygulamalarının yüzeysel ve derin temporal fasya lamina arasındaki yağ dokusuna kanül ile yapılması önerilmektedir. Bu düzlemin yağ ve gevşek areolar dokudan oluşması, damarsal yapılardan oldukça fakir olması nedeniyle dolgu enjeksiyonları için ideal bir alan oluşturmaktadır. Bu düzleme ulaşılması için şakakta temporal krestin hemen medialinde, temporal ligamentöz yapışıklıktan en az 2 cm uzaklıkta bir giriş noktası belirlenir. Keskin uçlu bir iğne ile bu noktadan kemiğe kadar ulaşılır. Aynı noktadan kanül ile dikey olarak periosta doğru girilir, kanül üst temporal septumu delmek için dışa döndürülür ve doğrudan temporal fossanın interfasyal düzlemine girilir. Küçük miktarda dolgu maddesi enjekte edilir; direncin olmaması, doğru düzlem derinliğini göstermektedir. Temporal bölge damarlar açısından oldukça zengindir. Bu nedenle temporal fossa içinde güvenli enjeksiyon için üç potansiyel düzlem tanımlanmıştır: cilt altı, temporoparietal fasyanın derinliği ve temporalis kasının altında, periosteumda uygulama olarak.

Anatomik komşuluğu nedeniyle şakakların hacmi, kaşların dış kısmının ve elmacık kemiği ile kesintisiz bir hat oluşturmasını sağlarken, göz çukurunun dış kemiksi yapısını maskeler. Kaş kuyruk kısmı şakak bölgesinde dışa ve hafif aşağı doğru seyretmektedir. Şakaklar volüm kaybettiğinde, kaşlar normal seyrine göre daha arkada görüneceğinden, daha kısa ve aşağı düşmüş bir kaş algısına neden olmaktadır.

Şakak volümünün kaybı, yüzün daha kemiksi-iskeletimsi görünmesine ve sanki yüzün iki yanından sıkılmış gibi bir algıya neden olmaktadır.

Yaşlanma ile birlikte deriden kemik yapısına kadar tüm dokularda değişim yaşanmaktadır. Temporal kas zayıflamakta, temporal yağ pedleri tüm yüz yağ pedleri gibi azalmakta; bu da temporal fossanın kemik sınırları ile daha belirgin olmasına neden olmaktadır. En belirgin olan alanlar, temporal fossanın ön sınırındaki fronto-zygomatik kemiklerin yaptığı ark ve temporal fossanın üst sınırını belirleyen temporal hattır. Daha önce estetik amaçlı zygomatik-elmacık kemik yapısında yapılan desteklerle temporal fossa daha belirgin hale gelmektedir.

Yapılan klinik değerlendirmelerde şakak dokuları ile kaş dış kuyruğu arasındaki ilişki dikkate alınarak temporal fossadaki hacim kaybı için sınıflandırılmıştır. Bu sınıflama için temporal fossanın en çökük noktası ile kaş kuyruğundan geçen teğet çizgi arasındaki mesafe ölçülmektedir. 1. derecede her ikisi arasında mesafe farkı yoktur; temporal bölgede çukurluk olmasa bile daha düz hale gelme görülmekte, hacim kaybının başlangıç aşamasıdır. 2. derecede, temporal fossanın en çökük noktasından kaş kuyruğundan geçen teğet çizgi arasında 0 ila 3 mm arasında bir mesafe farkı vardır; volüm kaybı var ve çukurlaşma belirmeye başlamıştır. 3. derecede, 3 mm'den fazla bir mesafe farkı vardır; belirgin bir volüm kaybı ile çukurlaşma görülmektedir.

Şakak volüm kayıplarında hastanın kendisini değerlendirmesi için bazı skalalar kullanılmaktadır. 

Şakak volüm kayıplarında sıklıkla neden deri altı yağ dokusunun azalmasıdır. Volüm kayıpları simetrik/asimetrik olabileceği gibi sadece yaşlanma süreci değil, deri altı yağ dokusunun kaybına neden olan lipoatrofilerde, antiretroviral ilaç tedavilerinde, fiziksel travmalar sonrası ve düşük deri altı yağ indeksinin olduğu kişilerde yapısal olarak herhangi yaş döneminde görülebilmektedir. 

Günümüzde bu volüm kayıplarında sıklıkla dolgular kullanılmakta. Dulgular içerisinde hyaluromik asit, poli L laktik asit ve Ca hidroksiapati en sık tercih edilenler. Yüksek klinik ve estetik sonuçları ile hastalarda istenilen mamnuniyet sağlandığında kalıcı otolog yağ transferi tercih edilmekte. 

Bu alanda volüm uygulaması istenilen hacimin geri kazandırılmasında yeterli olur iken özellikle kaş, yüz orta va alt estetik alanları için güzel bir lift etkisi sağlamakta. Uygulamanın maksimum güvenlik ve etkin sonuçları için öncesinde şakağın anatomik ve estetik değerlendirmeleri yapılmakta. 

Şakak bölgesinde kafatası kemik yapısı hafif konvekslik gösterir ve bu alan "temeporal fossa" olarak tanımlanır. Bu alanın üst ve arka sınırını "superior temporal line", ön ve sınırını zygomatik ark oluşturmakta. Estetik olarak şakak bu fosaanın saç sınırının önündeki alanı tanımlar. 

Şakak dokular; kemik, periosteum, temporalis kası, derin temporal fasya(deep temporal fascia), areolar doku(loose areolar tissue), temporoparietal fasya(superficial temporal fascia), deri altı yağ dokusu ve deri olarak derinden yüzeye doğru katmanlar oluşturmakta. Bu katmanlar ve bunların arasında seyreden damar ve sinirlerin anatomisi güvenilir ve etkin bir şakak dolgu uygulaması için son derece önemli. 

Temporalis kası alt çene kemiği üzerinden çiğnemede rol oynamakta. Yaşla birlikte kasın kitlesi azalarak şakakların çökmesine neden olabilmekte. Tekrarlayan masseter kas botulinum toksin uygulamaları temporalis kas kitlesinde artış sağlayabilmekte. 

Facial sinirin temporal dalı zygomatic ark üzerinden temporoparietal fasya içerisinde yukarı şakak boyunca uzanarak frontalis, göz çevresi ve corrugator kasa motor fonksiyon dalları vermekte.

Şakak alanında deri altında temporoparietal fasya üzerinde yüzeysel temporal arter yukaru doğru seyrederek dokuları beslerken,  derin temporal fasya ile temporoparietal fasya arasında  orta temporal arter ve venler, temporalis kası üzeride derin temporal damarsal yapılar temporalis kasının damarsal beslenmesini düzenlemekte. 

Yukarıda ifade edildiği gibi güvenilir ve esteteik sonuçları optimize edilmiş bir dolgu uygulaması için yukarıda detaylı anlatılmaya çalışılan şakak anatomisi son derece önemli;  şakak dolgu genel uygulama alanının belirlenmesinden, uygulamanın yapılabileceği güvenlikli alanların işaretlenmesine, uygulanacak dolgu türü ve içeriğinin seçiminden, dolgu uygulama derinliğinin belirlenmesine kadar. 

Doku katmanları, sinir-damarsal yapıların bu katmanlarda yerleşimi ve dolgu içeriğinin homejen yerleşimi için şakakta dolgu uygulamaları 3 doku derinliğinde uygulanmakta. Deri altına, temporoparietal fasyanın altına ve temporalis kasının altına-periosteumun üstüne yapılmakta. Bu farklı derinliklerde volüm amaçlı hyaluronik asit, poly-L-laktik asit ve kalsiyum hidroksiapatik asit içerikli dolgular kullanılmakta. Son yıllarda poly-L-laktik asit ve kalsiyum hidroksiapatik asit dilüsyonal formları doku rejenerasyonu amaçlı şakakta yüzeysel olarak kullanılmakta.

Ugulama öncesi hastanın şakak bölgesinin anatomik tanımı, damar ve sinirlerin şakakta muhtemel yerleşim alanları belirlenerek işaretlenmekte.

Enjeksiyonun yapılabileceği güvenilir alanın işaretlenmesinde ilk olarak hastadan dişlerini sıkması istenir. Böylece temporalis kas hissedilerek üst sınırı belirlenir. Bu sınırın altındaki şakak alanında; sınırdan 1 cm aşağıda ve kaşın 1 cm dışında hemen hemen 1 cm çapında daire şeklinde alan işaretlenir. Bu alan alt sınırı zygomatik kemikten 1 parmak kalınlığında (1-1.5 cm) yukarıda olmalıdır(bu alandan zygomatik kemiği paralel seyreden "orta temporal ven" geçmekte, bunun korunması için). 

Deri aseptik koşulları sağlandıktan 27-30 g kalınlıkta iğneler ile dik olarak deriden kemik dokuya kadar ulaşılarak periosteal planda bolus tarzda ancak yavaş 0.5-1 cc dolgu enjekte edilir. Sonrasında hafif masajla ile dolgunun homejen olarak alana yerleşmesi sağlanır.

 Bu alanda kanül ile daha yüzeysel dolgu uygulanabilir. Damarsal yapılar çok belirgin olduğunda hyaluronik asit, poly L laktik asit ve kalsiyum hidroksi apapitit dolguların dilüsyonal formları uygulanabilir. 

 

Şakak Dolgu Uygulamlarında İstenmeyen Yan Etkiler

Dolgu enjekesiyon uygulamlarıın tamamında istenmeyen yan etkiler gelişebilir. Uygun teknikler ve enjeksiyon prosedürleri kullanıldığınfa bunlar minimaldir. Dolgu içerikleri hyaluronik asit gibi geçici ve otolog yağ transferi gibi kalıcı olabileceği için yan etkilerde geçici ve kalıcı olabilir.

Sık yan etkiler enjeksiyon uygulamasından kaynaklanan doku kanaması ve bu kanamanın özelikle alt göz kapağında neden olduğu morarmadır. 1-3 gün kadar sürebilen hafif baş ağrısı, şakalarda gerginlik hissi ve özellikle çiğneme sıradında şakaklarda dolgunluk hissi gelişebilmekte. 

Tüm dolgu uygulamlarında damarsal komplikasyonlar istenmeyecek en önemli yan etki. Dolgunun yanlışlıkla damar içerisine enjekte edilmesi yada damara komşuluğuna yüksek volümde enjekte edilen dolgu materyalininin damarlarda tıkanmaya neden olması. Bu kendisini tıkanan damaraın beslediği deri alanının aniden solması ve bu alanda ağrı ile kendisini göstermekte. Bu süreç kontrol altına alınamadığında deride nekroz gelişebilmekte. 

Sadece şakak dolgu uygulaması sonrası damarsal komplikasyon ile görme kaybı çok çok nadir gelişebilmekte. 

Aşağıda şakak dolgu uygulamları önce ve sonrası fotoğrafları yer almakta.