Deri yanıkları ısı, soğuk, elektrik, radyasyon, veya kostik kimyasallar tarafından oluşan ciltte dokuların yaralanması olarak tanımlanır. Deri yanıkları dokuda hasarın derinliğine göre sınıflandırılır. Yanık sonrası klinik değerlendirme erken dönemde zor olabilir. Üç hafta içerisinde yanık alanı daha rahat değerlendirilebilmektedir. Yanığın klinik sınıflaması skar gelişme riskinin belirlenmesi, önlenmesi ve tedavisi açısından son derece önemlidir. Yanık alanına cilt yüzeyinden bakıldığında yanığa ait derin ve yüzeysel klinik bulgular görülebilmekte. Yanığın klinik sınıflaması yanıkta deride doku hasarının derinliğine göre yapılmaktadır.

• Yüzeyel veya epidermal yanıklar(birinci derece); yanık hasar alanı yüzeysel sadece epidermal cilt tabakasını içerir. Yanık alanında kabarık olmayan, ağrılı, kuru, kırmızı ve basmakla solan lezyonlar var. Başlangıçta olan ağrı, yanma ve kızarıklık iki üç gün içinde azalır, hasarlanmış epidermis yaklaşık dört gün sonra kabuklanarak atılır ve yerini iyileşmiş epidermise bırakır. Bu gibi yanıklar genellikle altı gün içinde yara izi olmaksızın iyileşir. Güneş yanıkları birinci derece yanıklara iyi bir örnektir. 
• Kısmi kalınlıkta yanıklar (ikinci derece); yanık hasar alanı deride epidermis ve dermisin kısımlarını içerir. İkinci derece yanıklar kendi içerisinde yüzeysel ve derin olarak ikiye ayrılırlar. 
  • Yüzeysel 2. derece yanıklarda hasar epidermis ve dermisin üst tabakası olan papiller dermisi içerir. Yanık sonrası 24 saat içinde oluşan büllerle karakterizedir. Deri yüzeyi ağrılı, kıpkırmızı ve nemli görünümdedir. Kızarıklık basmakla solmakta. Genellikle 7 ile 21 gün arasında düzmekte. iyileşme sonrası skar gelişimi nadirdir. Ancak pigment değişiklikleri meydana gelebilir.
  • Derin 2. derece yanıklarda hasar epidermis ve dermisin derin tabakası olan retiküler dermisi içerir.  Sadece dokunmakla ağrı verir. Sıklıkla kolay soyulan büllerle karakterizedir. Yanık alanı kırmızı beyaz alacalı renk gösterebilir. Alanda basmakla solmayan, mumsu görünümde lezyonlar tipiktir. Derin yanıklar deri ekleri olan saç folikülleri, tırnak, ter bezleri ve sebase glandüler dokulara zarar verebilir. Üç ile dokuz hafta içinde iyileşirler. Bu yanıklar her zaman erken dönemde hipertrofik skar geç dönemde keloidlere neden olabilir. Yerleşim alanı bir eklemi içeriyorsa eklemin disfonksiyonuna neden olabilir(distrofik skar).
• Tam kalınlıkta yanıklar (üçüncü derece)
• Deri ve deri altı dokuları fasya, kas veya kemik gibi içine alan yanıklar(dördüncü derece) 

 

Derin ve geniş alanlarda yanıklar sonrası geçmişte maalesef çok sayıda hasta ölümü yaşanmakta idi. Yanıkta tedavi protokollerindeki gelişmeler, özel yanık merkezlerinin açılması ve tedavi seçeneklerinde ilerlemeler yanık hastalarının hayatta kalmalarını sağlamakta. Ancak ileri düzeyde yanıklar hastanede uzun süreli yatarak yoğun bakım süreçlerini geçirmekte, sonrasında patolojik yara iyileşmeleri ve bunlara bağlı skar problemleri yaşamaktalar. Hipertrofik skar yada keloid gibi patolojik skarları ağır yanıklar sonrasında daha fazla görmekteyiz. Yanık sonrası fonksiyon kayıplarına neden olanbilen distrofik skarlarda sık görülmektedir.

 

Patolojik yara iyileşmesinden kaynaklanan skarlar yanık sonrası cildin iyileşme sürecinde reepitelizasyonu takiben 6-8 hafta içinde gelişmekteler. Özellikle çocuklarda hücre çoğalımının hızlı yapısından dolayı hipertrofik skarlar daha sık görülmektedir. Patolojik skarların tedavisi oldukça uzun ve kompleks tedeviler gerektirmektedir. Bu nedenle skar oluşumunun önlenmesi yanık sonrası rehabilitasyopn sürecinde son derce önemlidir. Özellikle basınç tedavilerinin gelişebilecek hipertrofik ve distrofik skarlarda uygulanması gereken  cerrahi işlem sayısını önemli ölçüde azalttığı gösterilmiştir.

Yanık Sonrası Bası(kompresyon) Tedaviler

Bası tedavileri 1970’lerden beri özellikle yanık sonrası skarlarda önleyici amaçlarla kullanılmaktadır. Basınçlı giysiler elastik bir malzemeden özel olarak üretilir. Elastikiyette bir azalmayı önlemek için giysilerin 6-8 haftada bir değiştirilmesi önerilmektedir. Kompresyon tedavisi basınçlı giysiler veya bandajlarla, bazen şeffaf plastik maskeler veya özel olarak üretilmiş kompresyon cihazları ile yapılır. Kompresyon tedavisinin skar oluşumunu önlemedeki mekanizması halen çok açık değildir. Kompresyonun ödemde azalma, dermisin incelmesi, bölgedeki kan akımı ve oksijenin azaltılması ile hipoksik ortam oluşturarak kollajenin yıkılmasını arttırdığı ve kollajen fibrillerinin gevşediği düşünülmektedir. Patolojik skarlarda ideal basınç 25 mmHg olarak kabul edilir. Basınç kılcal damar basıncının üstünde ama periferal kan akımını bozmayacak şekilde olmalıdır. Bu basınç seviyesi kişiye göre değişebilir, yani standartlaştırılamaz. Çünkü çok daha düşük basınç seviyelerinde bile sonuç alınan hastalar bildirilmiştir. Kompresyon tedavisi ortalama 3-12 ay önerilmektedir. Kompresyon tedavisi yapılan hastalarda özellikle ödem, kaşıntı, ağrı gibi skar semptomlarının azaldığı gözlenmiştir. Kulak memesinin anatomik şekli kompresyon tedavisi için uygun değildir. Bu problemi çözmek için çeşitli kompresyon cihazları geliştirilmiştir.Manyetik disklerden oluşan kompresyon küpeleri ile kulak memesi hipertrofik skarı olan hastalarda iyi sonuç alınmakta. İdeal bir kompresyon cihazının uygulanması, çıkarılması ve temizlenmesi kolay olmalı; hafif ve ucuz olmalıdır. Ayrıca kozmetik olarak kabul edilebilir olmalıdır. Kompresyon tedavisi fiziksel olarak rahatsız edicidir. Günlük aktiviteyi önemli ölçüde sınırlandırır. Dengesiz basınç dağılımından dolayı zaman zaman ülser lezyonlara yol açabilir. Her zaman giyilmesi gerekliliği hasta uyumunu düşürebilir.Bu nedenle kompresyon tedavisinin başarısı hasta motivasyonuna bağlıdır. Kompresyon tedavileri genellikle yaygın yanıkları takiben skar oluşumunu önlemek için önerilmektedir. 

Yanık Sonrası Silikon Örtülerin Kullanımı 

 1982’de ilk kez ortaya çıkmasından bu yana; silikon plakalar, silikon içeren krem, jel ve pomadlar, var olan hipertrofik skarların küçültülmesi ve yeni hipertrofik skarların oluşumunun engellenmesi amacıyla yaygın şekilde kullanılmaktadır. Bunların içerisine Vitamin E katılarakta preparatlar hazırlanmıştır. Keloid ve hipertrofik skarlarda kızarıklık, kaşıntı ve deriden kabarmayı azaltmaktadır. Tedavi edici etkileri birçok çalışmada bildirilmiştir.

Genel olarak deri yaralarında epitelizasyon gerçekleştikten sonraki 2-3 hafta içinde başlanmaları önerilmektedir. Silikon jel örtü yumuşak, semioklüziv, cilde benzer bir esnekliğe sahip çapraz bağlı polidimetilsilokson polimer’den oluşan bir kaplamadır.  Silikon jel kaplama ürünler stratum korneumda kapalı bir ortam oluşturarak kapiller aktiviteyi azaltıp bölgeyi hidrate hale getirir. Sonuçta fibroblast kaynaklı kollajen sentezini azaltarak sikatris tedavisinde etkili olmaktadır. Hiperemiyi azaltırlar, kollajen sentezini azaltırlar ve skar düzleşmesini desteklerler. Yara iyileşmesinden sonra su yara dokusundan daha hızlı buharlaşır ve yara öncesi seviyelere gelmesi bir yıldan fazla sürebilmektedir. Silikon ürünler stratum korneumun oklüzyonu ve hidrasyonu ile su bariyerini eski haline getirerek aşırı sikatris oluşumunu önlemeye yardımcı olabilir. Stratum korneumda artmış sıcaklık kollojenaz aktivitesini artırıp kollajen yıkımına neden olabilir Ayrıca keratinositlerin uyarılmasını azaltıp sitokin salınımını engellediği varsayılır. Büyüme faktörlerinin ekspresyonunu modüle eder. Skar dokusunun bakteriler tarafından enfekte olmasını engeller. Silikon plaklar, bantlar kendiliğinden yapışabilen yarı örtücü olarak ve basınç oluşturacak şeklinde minumum 12 saat maksimum 24 saat ideal sürede uygulanmalıdır. 

r tarafından tercih edilebilir. Sıvı silikon jeller ciltte şeffaf, esnek, su geçirmeyen ince bir tabaka oluştururlar. Uygulandıktan 4-5 dakika sonra kendiliğinden kurur. Sıvı silikon jeller güneş kremi ve makyaj ürünleri ile birlikte kullanılabilir. Silikon jel tabakaların 3-6 ay boyunca günde en az 12 saat boyunca yerinde durması gerekir. Silikon ürünler açık yaralara uygulanmamalıdır. Yapılan bir çalışmada silikon içeren ve içermeyen basınç giysilerinin benzer seviyede tedavi etkisi olduğu bildirilmiştir. Silikon içeren pomad ve kremlerin, silikon sheetin gösterdiği etkiyi göstermediği düşünülmektedir. Ayrıca bu ürünlerin sürtünmeyle oluşan statik elektriğin sikatris oluşumunu önlediği belirtilmiştir. Silikon jel kaplamadaki negatif yüklü iyonlar ile doku sıvılarının iyonik yükleri arasındaki etkileşim skar regrasyonunda önemli bir mekanizma olduğu söylenmektedir.

 
Yanık Sonrası Hidrasyon(derinin nemlendirilmesi)

Yara iyileşmesi sağlandığında(1-3 hafta) nemlendirici bir ürün içeren bir solüsyonla skar masajı yapmak rutin bir uygulamadır. Ancak yanık skar tedavisi için ideal nemlendirici henüz bilinmemektedir. 

Ultrasound

Skar dokusu gibi kolajen içeriği yüksek  dokular, ultrason enerjisi için yüksek cevap gösterir. Skar dokusuna topikal terapötik ultrason uygulamasının skar dokusunda sıcaklık artışına neden olduğu, bunun da kollajenin elastikiyetinde artış sağlayarak hareket aralığını genişlettiği bildirilmiştir. Ayrıca topikal ultrason uygulamasının skar ağrısını iyileştirdiği de bildirilmektedir. 

Elektroakapuntur

Patolojik yanık skarlı hastalarda manuel ve elektro-akupunktur kombinasyonunun skarda ağrı üzerinde olumlu etkileri gözlemlenmiştir. 

Patolojik skarlarda bitkisel topikaller

Bazı kanıtlar sikatrisleri tedavi etmek için bitkisel ve alternatif ilaçların kullanımını desteklemesine rağmen bunlar hakkında yeterince bilimsel çalışma yapılmamıştır.  Bunlar;

Onion extract-Soğan ekstresi bir dizi fenolik antioksidan, antianjiojenik ve antiinflamatuar bileşik içerir. Hücre kültürlerinde fibroblast proliferasyonunu azalttığı, matrix metalloproteinaz-1 ekspresyonunu indüklediği, mast hücre membranını stabilize ettiği ve ECM’in yeniden yapılandırılmasında rol oynadığı gösterilmiştir. Metalloproteinase-1’in artışı yeni sentezlenmiş kollajenin parçalanmasını destekleyerek skarın esnekliğini önemli ölçüde artırmaktadır. Uzun süreli anjiogenez hipertrofik skar oluşumuna katkıda bulunan en önemli faktörlerden biridir. Bu anjiogenezde en önemli faktör vasküler endotelyal büyüme faktörü (VEGF)’dür. Dolayısıyla keloid ve hipertrofik sikatrisler için de en çok kullanılan topikal tedavilerden biri, yukarıdaki etkileri ile soğan ekstresi olarak da bilinen Allium cepa’dır. En yaygın kullanılan soğan ekstresi ürünleri Mederma ve Contractubex’tir. Mederma %10 sulu soğan özü ve %1 allantoin içeren ABD formülasyonu’dur, Contractubex ise Avrupa formülasyonu’dur ve soğan özü, allantoine ek olarak gram başına 50 Ü heparin içerir. Yapılan çalışmalarda bu topikal preparatlarda bulunan bileşenlerin ayrı ayrı potansiyel terapötik özellikleri olduğu gösterilmiştir. Soğan ekstraktındaki flavonoidler (quercetin ve kaempferol) fibroblast inhibisyonuna ve diğer antiproliferatif etkilere neden olur. Allantoin yumuşatıcı ve yatıştırıcı özelliklere sahiptir ve enflamasyonu azaltabilir. Hyaluronik asit, kondroitin sülfat ve glikozaminoglikanın bir karışımı olan pentaglikan doku iyileşmesi, derinin hidrasyonu ve esnekliğini sağlamada etkilidir. Allium Cepa’nın yan etkileri sık olmamakla beraber en sık görülen yan etkileri yanma, kaşıntı, tahriş ve ağrıdır. Allium cepa ameliyatlar ya da yaralanma sonrası skar, hipertrofik skar ve keloidin gelişmemesi için profilakside kullanılmakta. 

Halofugionon; Dichroa Febrifuga bitkisinin, sitma tedavisinde kullanım özellikleri nedeniyle geleneksel Çin tıbbında yaklaşık iki bin yıl öncesine dayanan bir kullanım öyküsü mevcuttur. Febrifugine,  bu bitkiden elde edilen etkin maddedir. Halofuginone bir febrifugin analoğudur. Yakın zamanda, Halofuginon’un kuş, sıçan ve insan fibroblastlarında kollajen α1 gen ekspresyonunu ve tip I kollajen sentezini inhibe ettiğinin ancak tip II ve tip III kollajen sentezine etkisi olmadığının keşfedilmesi ilgiyi tekrar üzerine çekmiştir. Halofuginon’un aynı zamanda vasküler düz kas hücrelerinde ve mezengial hücrelerde ekstrasellüler matriks sentez ve depolanmasını da inhibe ettiği gösterilmiştir. Buna ek olarak, matriks metalloproteinaz 2’nin (MMP-2) üretimini ve anjiogenezi baskıladığı bulunmuştur.

Centella asiatica; Centella asiatica, 3000 yıl önce ‘panacea’ olarak kullanılan tıbbi bir bitkidir. Aktif bileşikler pentasiklik triterpenlerdir, özellikle asiaticoside, madecassoside, asiatic acid ve madecassic acid. Topikal kullanımlarda %1’lik krem formunun günde1-3 kez kullanımı önerilmektedir.

Yeşil Çay-Camellia sinensis: Yeşil çay, içerdiği flavonoidler nedeniyle tedavi edici etkileri konusunda geniş araştırmalara konu olmuştur. Yeşil çayda bulunan kateşinler nitrik oksit düzeyini arttırarak ve oksidatif stresi azaltarak etki eder. Epigallokateşin-3-gallat (EGCG), yeşil çayda en çok miktarda bulunan kateşindir. Yeşil çayın antioksidatif, antiinflamatuar, antimutajenik, antikarsinojenik, antianjiyojenik, apopitotik, antibakteriyal özellikleri vardır. Mast hücrelerinin fosfotidilinositol-3-kinaz (PI-3K) yoluyla tip I kollajen sentezini uyarıcı etkisi vardır. EGCG, PI-3K sinyal yolağına müdahale ederek Tip I kollajen üretimini inhibe edebilir.

Masaj tedavisi

Masaj tedavisi, yanık yaralanmalarından sonra  skarın negatif sonuçlarını azaltmak için kullanılan bir yöntemdir. Masaj terapisinin amacı, çeşitli derecelerde el baskısı ile cilt ve cilt altı dokuların manipülasyonu sayesinde gevşeme sağlamak, ağrıyı azaltmak veya dolaşımını artırmaktır.

Patolojik skarlarda güneş koruyucuların kullanımı

Son yıllarda skarlar olgunlaşıncaya kadar güneş ışığına maruz kalmaktan kaçınılması gerektiği vurgulanmaktadır. SPF 50+ güneş koruyucuların kullanımı önerilmektedir. 

Kombine tedaviler

Konservatif tedaviler arasında yanık izleri için kombinasyon tedavisi olarak kullanılan en yaygın seçenekler basınç tedavisi ve silikon jel tedavisidir. 

Lazer Tedavileri

Son yıllarda yanık sonrası skar gelişiminin önlenmesi ve skarların tedavisinde Pulsed dye lazerler tek başına yada karbondioksit lazerler kombine kullanılmaktadır. 

Pulsed Dye Lazerler(PDL) damarsal yapılarda  klinik-estetik başarılı sonuçları ile yaygın olarak kullanılmaktadır. Son yıllarda ağır yanıklar sonrası gelişen hipertrofik skarlarda PDL lazer kullanılmaya başlandı. Hatta yanık sonrası hipertrofik skar gelişmemesi için koruyucu amaçlı PDL lazerlerin kullanımı yaygınlaşmaktadır.

Ağır yanıklar sonrası doku hasarının derinliğine bağlı olarak hipertrofik skar gelişimi % 91 oranlarına kadar çıkmakta. Hipertrofik skarda artmış fibroproliferatif dokuda tip III kollajen yoğunluğu daha fazladır ve bu kollajenler deri yüzeyine paralel seyretmektedir. Hipertrofik skarlar klinik olarak deriden kabarık, yoğun damarsal içeriği ile eritemli-kırmızı görünmekte ve sıklıkla hasta tarafından bu alanlarda yanma-kaşıntı ve ağrı ifade edilmektedir. Yanıktan iyileşme sürecinden sonra kısa sürede ortaya çıkmakta, klinik olarak yavaş ilerlemekte, hatta yıllar içerisinde kendiliğinden görsel görüntüsü hafifleyebilmekte ve yanık hasar alanı ile sınırlıdır. Hipertrofik skarlar, dokularda kontraksiyon-büzülme yapabildikleri için yerleşim yerinde eklem gibi anatomik alanlarda fonksiyon kayıplarına, hatta çocuklarda bu alanlarda büyümenin gerilemesine neden olmaktadır.

Yanık sonrası keloid gelişimi yanık derinliğinden bağımsız, yanığın olduğu vücut alanına (göğüs ve omuz gibi alanlarda daha sık) ve kişinin keloidal yapı geliştirebilme genetik yatkınlığına bağlı olarak % 6-16 oranında görülmektedir. Keloidler yanık sonrası daha geç ortaya çıkmakta (aylar sonra). Keloidal yapıda fibroproliferatif dokuda artmış Tip I ve III kolajen bulunmakta ve bunlar hipertrofik skarlara göre daha düzensiz yerleşim göstermektedir. Bu düzensizlik keloidin derinde daha kabarık olmasına ve yanık alanının dışına taşmasına neden olmaktadır. Keloidler zamanla kendiliğinden klinik düzelme göstermezler. Sıklıkla 10-30 yaş döneminde daha fazla görülmektedir.

Yanıklarda deri hasarı geniş ve derin ise (retiküler dermisi geçmiş ise), iyileşme süreci mutlaka skarla sonuçlanmaktadır. Bu nedenle çocuklarda deri yüzey alanı erişkinlere göre daha sınırlı olduğu için yanıklar daha geniş alanlar olarak kabul edilmektedir. Bu nedenle çocuklarda aynı yanık alanında hipertrofik ve keloidal yapı birlikte olabilmektedir. Yanık sonrası birçok tedavi protokolü kullanılmakla birlikte gelişebilecek skar dokusunu tamamen, %100, ortadan kaldırmak maalesef mümkün değil.

Yanık sonrası skarlarda kaşıntı, gerginlik hissi ve ağrı ciddi belirtiler ile seyretmekte; gece artan şikayetler uykusuzluğa ve huzursuzluğa neden olmakta; skar yerleşim yerinde eklemlerde, göz ve ağız çevresinde hareket kısıtlılığına neden olmakta; ve yanık alanında saç, kaş, kirpik ve vücut kıllarında kalıcı kayıplara, hatta terlemenin yine bu alanlarda yitirilmesine neden olmakta. Tüm bunlar hastaın yaşam kalitesini azaltmakta. Ayrıca skarın olumsuz estetik görünümü öz güveni, sosyal ilişkileri, akademik, okul ve iş başarısını etkilemekte. Deri doku hasarlı yanıklarda hipertrofik skar gelişimi yanıktan sonraki 2-6 ay içerisinde gelişmekte, 6-12 ay içerisinde artarak olgunlaşmakta. 18-24 ay içerisinde ise gerileyebilmekte. 

"Pulsed Dye Lazerler-PDL" hipertrofik skarların tedavisinde ve yanık sonrası riskli durumlarda skar olumunu engelemek için kullanılmakta. PDL bu klinik cevabı temelde seçici ısı hasarı ile skar dokusunda artmış mikrodolaşımı hasarlandırarak gerçekleştirmekte. PDL skarın asıl nedeni olan fibroproliferatif dokuda dolaşımı azaltarak neden olduğu oksijensiz ortam ile hücre çoğalmasını baskılamakta ve kollejen yıkımını arttırmakta. Bu nedenle PDL erken dönemde, yani skarda damarlanmanın yüksek olduğu dönemde uygulandığında çok daha başarılıdır. Yani skar ne kadar kırmızı ise o kadar başarılı. Bu nedenle yanık sonrası hipertrofik skarlarda ideal uygulama zamanı olarak 1 yıldan erken bir süreçte başlanılması önerilmektedir. Özellikle yanıktan sonraki 3-6 ay içerisinde başlanılması önerilmektedir. PDL lazer seans sayısı bu tür skarlarda minimum 4-6 olmalıdır. Ancak belli bir seans sayısından sonra klinik cevap yoksa artık PDL yapılmamalıdır. PDL lazer pulse sürelerinin 0.45 msn kadar düşük olması etkinliği arttırmakta. 

Geç hipertrofik skalarda yani 1 yılı geçmiş olanlarda Fraksiyonel CO2 lazerler ve PDL brlikte kullanılmaktadır. Uygulama sonrası alanda 7-10 gün içerisinde kaybolan deri altı kanamaları-purpura gelişmekte. Koyu tenlilerde geçici nadirende kalıcı hipopigmentasyon görülebilmektedir.