Yaklaşık 2 m²'lik geniş bir yüzey alanına sahip cildimizde patolojik yara iyileşmesinin sonucu olan en az bir skarın olduğu düşünülmekte. Travmalar, kazalar, yanıklar, çiçek gibi döküntülü hastalıklar, yanıklar, ameliyatlar, veya akne sonrası gelişenler gibi skarlar. Bazılarının bizim için farklı anlamları bile var; annelerin sezeryan ameliyat sonrası skarları, çocukluk anılarımızı çağrıştıran skarlar gibi. Bazıları önemsenmeyecek kadar küçük iken bazıları hem fonksiyonel hem de estetik olarak ciddi problemler yaratabilmektedir. Diğer taraftan son yıllarda artan estetik cerrahi uygulamaları ve sonrası gelişen istenmeyen skarlar ayrı bir problem olarak karşımıza çıkmakta. Estetik bir problem için başarılı bir ameliyat oldunuz, ancak ameliyat yerinde istenmeyen bir skar gelişti. Hasta ve doktoru için son derece sıkıntılı bir durum. Keloid, hipertrofik skarlar aslında deride dermiste fibroproliferatif kaynaklı iyi huylu tümörler.  Bunlar fizyolojik yara iyileşme sürecinde doku büyümesinin kontrolsüz olması, aşırı kolajen yapımı, immün sistemin yara iyileşmesinde yanlış çalışması, genetik faktörler, sebum reaksiyonları ve yara dokusundaki fiziksel-mekanik faktörler ile açıklanmaya çalışılmış. Ancak çok faktörüyel bir süreçle geliştikleri gözlenmiştir. 

Keloid ve hipertrofik skarların tedavileri zor, uzun zaman alan ve kombine protokollerden oluşmaktadır. Skar dokusu için yapılan estetik cerrahiler, lezyon içerisine kortikosteroid ve diğer ilaçların enjeksiyonu, silikon jelllerin kullanımı, basınç tedavileri, radyoterapiler, bazı ışık ve lazerler gibi bir çok tedavi uygulandı. Ancak bu tedavilerin klinik ve estetik sonuçları son derece sınırlıdır ve/veya tedaviye bağlı istenmeyen yan etkilerde maalesef yüksek idi.  Keloid ve hipertrofik skarlarda temelde yatan problem dokunun kontrolsüz yara iyileşmesi olduğu için seçilen tedavi daha fazla doku hasarı yaptığında daha problemli bir skarla karşı karşıya kalma riskinin yüksek olmasıdır. Son yıllarda hızla gelişen lazer teknolojileri ve yeni bilimsel çalışmalar, eskiden yeterli olmadığımız keloid ve hipertrofik skar gibi problemlerde estetik ve klinik olarak çok güzel sonuçlar sağlamakta.

Bilimsel çalışmalarda keloid ve hipertrofik skar tedavisinde ve bunların oluşmasının önlenmesinde birçok lazerlerin kullanıldığını görmekteyiz. Ancak klinik deneyimler Pulsed Dye Lazer (PDL) ve CO₂ lazerlerin daha etkin olduklarını desteklemekte. Bu lazerler son yıllarda herhangi bir cerrahi uygulama ya da travma sonrası patolojik bir skarın gelişmemesi için önleyici tedavi protokollerinde yer almaya başladı. Özellikle keloidal yapısı olan ya da cerrahi uygulama alanında patolojik skar gelişme riski yüksek olan kişilerde tercih edilmektedir. Gerilme kuvvetlerine maruz kalan cerrahi alanlarda (eklemler gibi) ya da omuz ve sırt gibi keloidin kolay geliştiği alanlarda cerrahi sonrası özellikle PDL koruyucu amaçla kullanılmaktadır. Aşağıdaki resimde diz eklem cerrahi operasyonu geçirmiş hastanın cerrahi alanının alt kısmına ameliyattan sonra dikişler alındıktan sonra(2. hafta) ve sonrasında 6. ve 12.  haftada PDL uygulanmış. PDL yapılan alanda skar dokusunun ne kadar minimal geliştiği görülmekte. Bu sonuçlar ile riskli hastalarda gerek normal ameliyat gerekse estetik operasyon sonrasında patolojik skarlara karşı koruyucu amaçlı PDL kullanılmaya başlanmıştır. 

Karbondioksit (CO2) lazer seçici fototermoliz prensibiyle patolojik skar dokusuna uygulandığında skar dokusunun görünümünü ve neden olduğu fonksiyonel kısıtlamayı iyileştirmeyi amaçlamaktadır. Hipertrofik skar yada keloidlerde CO₂ lazer klasik ablatif, fraksiyonel ablatif ve pinhole modları ile kullanılmaktadır. CO₂ laser ablation özelliği ile hipertrofik skar ya da keloid dokusunda ciltte kabarık olan dokunun buharlaşmasını sağlarken skar dokusunda yeniden iyileşme sürecinde kolajen üretimi ile cildin rejenerasyonunu sağlamaktadır. Ancak burada asıl önemli olan CO2 lazerin optimize edilmiş tedavi derinliğidir. Buda patolojik skarın kalınlığıyla orantılı olmalıdır.Klasik ablatif CO₂ lazer patolojik skarlarda optimum derinliklere inebilirken fraksiyonel ablatif karbondioksit lazerde maksimum derinlik dermiste yaklaşık 4,0 mm kadardır. Bu nedenle, daha kalın hipertrofik yara ve keloidlerde klasik ablatif mod etkili olurken fraksiyonel ablatif mod belirgin bir etki göstermeyebilir. Etkinliği arttırmak için fraksiyonel CO2 lazerin enerjilerinin yükseltilmesi derinliği fazla arttırmadığı gibi uygulama alanında ağrı ile hasta konforunu azaltırken lazer sonrası kanama, inflamasyon ve enfeksiyon gibi yan etkilerin görülme sıklığını arttırmaktadır. Bu nedenle geniş yüzeyli ancak ciltte fazla kabarma göstermeyen (2 mm'nin altında, VSS yükseklik skoru <2) hipertrofik skar ve keloidlerde fraksiyonel ablatif CO₂ lazerler, çizgi tarzında ancak ciltte fazla kabarma göstermeyen (2 mm'nin altında, VSS yükseklik skoru <2) hipertrofik skar ve keloidlerde pinhole ablatif CO₂ lazerler tercih edilirken ciltte fazla kabarma gösteren (2 mm'nin üstünde VSS yükseklik skoru ≥2) hipertrofik skar ve keloidlerde klasik ablatif CO₂ lazerler ile tedavilere başlanmalı. 4-6 hafta sonra klinik olarak değerlendirilerek tedavi modu tekrar seçilmelidir. Bununla birlikte son yıllarda çok geniş yüzeye sahip ve kalın hipertrofik skar ya da keloidlerde ablatif fraksiyonel lazer + topikal kortizon tedavileri tercih edilmektedir. 

Ablatif fraksiyonel karbondioksit lazerler, özellikle kalın olmayan hipertrofik skarlar başta olmak üzere farklı skarların yönetiminde yaygın olarak kullanılmaktadır. Ablatif fraksiyonel karbondioksit lazerin mekanizması, kolajen mimarisini eski haline getirmeye ve dönüştürücü büyüme faktörü β1 salınımını baskılamaya dönüktür. Bunun sonucunda hipertrofik skarda gerginlikte ve kalınlıkta azalma sağlanarak olgun bir skar gelişimi sağlanmaktadır. Patolojik skarlarda kortikosteroid enjeksiyonu ve topikal kullanımı fibroblast proliferasyonunu, inflamatuar sitokin üretimini, kollajen ve glikozaminoglikan sentezini azaltarak yara iyileşme sürecini düzenler ve bunun sonucunda transforme edici büyüme faktörü β1 (TGF-β1) gibi inflamatuar mediatörlerin sentezi baskılanır. Ancak, kortikosteroid enjeksiyonlarının uygulanması her zaman küçük ve/veya tek skar alanlarında kullanılır. Kortikosteroid enjeksiyonlarının ayrıca ağrı, cilt atrofisi, hipopigmentasyon, hiperpigmentasyon, ve teleanjiektazi gibi uygulama sonrası istenmeyen yan etki riski bulunmaktadır. Bu nedenle son yıllarda klasik ya da fraksiyonel ablatif lazerler sonrası topikal kortikosteroid uygulaması daha düşük yan etki riski ile hipertrofik skarlar için etkili bir tedavi olarak kullanılmaya başlandı. Ablatif fraksiyonel lazer tedavisinden sonra, clt yüzeyinden dermise uzanan ablazyon holleri kortikosteroidlerin cilde emilimini arttırabilmektedir. Ancak daha kalın (2 mm'den kalın) hipertrofik skar veya keloidlerde klasik ablatif modların kullanımı önerilmektedir.

Darbeli boya lazeri (pulsed dye laser, PDL) patolojik skarlara ait klinik semptomların (kaşıntı, yanma ve ağrı gibi) azaltılması, skarın klinik görünümünün yumuşatılması ve skar dokusundaki elastikiyetin arttırılması için son yıllarda kullanılmaya başlanmıştır. Hipertrofik skar ve keloid gibi patolojik skarlarda PDL'in kesin mekanizmaları henüz bilinmemektedir. Skar dokusunda artmış damarsal yükün kilit bir rol oynadığından yola çıkılarak PDL klinik olarak kullanılmaya başlanmıştır. Skar dokusunda seçici fototermoliz etkisi ile damarsal yapılardaki hemoglobin tarafından emilmesi, ortaya çıkan ısının skar dokusunda koagülasyon nekrozuna neden olması hedeflenmektedir. Koagülasyon nekrozu, skar dokusunda problemli kolajen ağının parçalanmasına, skar dokusunda hipoksiye yol açar ve bu da yeni kolajen yapımına neden olarak skar dokusunda kollajen liflerinin yeniden hizalanmasına, yani skarın yeniden şekillenmesine neden olmaktadır. PDL, skar oluşumunun erken evresinde damarsal yapıların çoğalması kilit bir rol oynadığından, patolojik skar oluşumundan korunma amacı ile kullanılmaktadır. PDL lazer özellikle damarsal lezyonlar başta olmak üzere ve sedef gibi cilt hastalıklarının tedavisinde geçmişten beri güvenle ve klinik başarıları ile kullanılmaktadır. PDL laser hypertrophic scar or keloid ait kızarıklık ve deriden kabarıklığın kontrollü azalmasını sağlamakta. Skar dokusunda kapiller dolaşım hasarı ile dokunun beslenmesini bozmakta ve kollajen yapımını değiştirmektedir. Deride skar ve keloid oluşmasına neden olan "transforming growth factor beta-1" seviyesini azaltırken hücreler arası yapıyı oluşturan matrikste metalloproteinaz ve kollajenaz yapımını uyarmakta.

Bu amaçla PDL, 585 nm dalga boylarında, hipertrofik skarlarda seans aralıkları 4-6 hafta olacak şekilde, uzun seans süreleri ile tek başına kullanılabilmektedir. Keloid içerisine kortizon uygulaması ile kombine kullanımı daha başarılıdır. Koyu tenlilerde 595 nm dalga boyları tercih edilmekte. Hipertrofik skarlarda 585-nm PDL İL kortikosteroidler ile birlikte kullanılmaktadır. Sıklıkla 2 seans sonrasında belirgin klinik düzelme gözlenmektedir. Uygulama sonrası 4-6 gün kadar sürebilen purpura gelişmektedir. Bazı hastalarda 5-6 hafta kadar sürebilen hafif hiperpigmentasyon gözlenmektedir. 

 

Karbondioksit lazer ve PDL birlikte kullanımı sinerjik bir etki ile başarılı sonuçlar vermektedir. Bunun için ilk olarak hastanın genel muayenesi ve skarının tanımı (basit skar, hipertrofik skar ve keloid gibi) yapılmakta. Sonrasında tedavi protokollerinin belirlenmesi ve değerlendirilmesi için fotoğraflama ve Vancouver skar skorlaması yapılmaktadır. 

Klinik değerlendirme ve skorlama sonrası sadece PDL kullanımına karar verildiğinde skar alanında skar cilt yüzeyi temizlenerek antiseptikler uygulanır. Sonrasında hasta ağrı toleransına göre gerekir ise lokal anestezik kremler ya da lokal anestezik enjeksiyonları uygulanmaktadır. Pulsed dye lazer uygulama sonrasında skarda kızarma-morluk oluşturmakta. Uygulamadan hemen sonra hafif ödem gelişmekte. Bunlar 3-7 günde kaybolmakta.

Seanslar skar tipine ve skarın şiddetine bağlı olarak değişmekle birlikte 2-4 hafta ara ile 4-8 seans şeklinde yapılmakta. Klinik ve estetik başarı hiçbir zaman % 100 olmamakta ancak % 70'lerin üzerinde bir başarı sağlanmakta. PDL seans sayıları 12-20 seansa kadar oldukça uzun sürmektedir. Kalsiyum kanallarını bloke edebilen ilaçların skar dokusuna enjekte edildiğinde hücre dışı matrix yapımını azalttığı gözlenmiştir. Bu grup ilaçlardan verapamil hidrokolorid (25 mg/ml) skar dokusu içerisine enjekte edildiğinde bu etkisi ile etkili olmakta. Keloid ve hipertrofik skarlarda lezyon içerisine verapamil uygulamasından hemen sonra PDL kullanımı ile sağlanan sinerjik etkinin klinik sonuçları daha iyi bulunmuştur.

Keloid, hipertrofik skar, ve özellikle atrofik sakarlarda CO₂ lazer/bipolar radyofrekans ve PDL birlikte kullanılmaktadır. 2 mm den kalın deriden kabarmalar gösteren hipertrofik skar ve keloidlerde klasik ablatif karbondioksit lazer ile lokal anestezi altında deriden kabarıklığın estetik olumsuzluğu ablazyon-buharlaştırılma ile giderilmekte. Aşağıdaki resimde hastanın kulağındaki keoid lokal anestei ile klasik ablatif CO2 lazer ile ablazyon yapılmış.

Keloidal yapı polip şeklinde, yani hafif saplı ise yine lokal anestezi altında klasik ablatif karbondioksit lazer ile sapından kesilerek keloid lazer ile alınmakta. Keloidal zemine kortizon enjeksiyonları yapılarak üzerine pulsed dye laser yapılmakta. Sonrasında 4-8 hafta ara ile tedavi protokollerine devam edilmektedir. 

Hipertrofik skarlarda deride 2 mm'den fazla klinik gösteren alanlara klasik ablatif CO₂ lazer ve diğer alanlara fraksiyonel ablatif CO₂ lazer uygulanmaktadır. arksiyonel modunda yine skar dokusunun ablazyonu için kullanılmakta. Aşağıda yanık sonrası hipertrofik skarı olan hastada deriden kabarık alanlara klasik ablatif CO2 lazer diğer alanlara fraksiyonel CO2 uygulanmı. 6 hafta ara ile 4 seans yapılan uygulam sonuçları görülmekte.  

Hipertrofik skar deriden 2 mm'in altında bir kabarma gösteriyor ise sadece fraksiyonel ablatif CO2 lazer kullanılmakta. 4-8 hafta ara ile bu prtokoller ile devam edilmektedir. 

Karbondioksit lazer sonrası İL kortizon enjeksiyonları yada topikal kortizon uygulamaları yapılırken aynı seasta uygun alanlara PDL lazer uygulanmakta. 4-8 hafta sonra patolojik skar tekrar klinik olarak değerlendirlerek lazer prtokollerine devam edilmekte. 

.