Cilt gençleştirme başlığında kullandığımız tüm yöntemlerde( fraksiyonel lazerler, radyofrekanslar vb) amacımız; yüz ve boyunda deri elastikiyetinin tekrar arttırılması, derin deri katlantı ve kırışıklıkların giderilmesi, artmış yağ dokusunun azaltılması, ince kırışıklıkların giderilmesi, doku ve deri sarkmalarının(jowl ve boyunda platysmal katlantılar gibi) giderilmesidir. Son yıllarda yüz, boyun ve vücutta gençleştirme uygulamalarında odaklandırılmış ultrason uygulamaların popülaritesi artmaktadır. Yüksek oranda odaklandırılmış ultrason-bu amacımızı son yıllarda karşılayacak düzeyde teknoloji ile birleştirilerek kullanılmaya başlanmıştır. 2009 yılında ABD nin FDA kurumu tarafından MFU nun yüzde kaş kaldırmada, 2012 yılında ise boyunda çene altında bu amaçla kullanımı onay almıştır.

Ultrason tıbbi tanı uygulamalar içerisinde 60 yıldır en sık kullanılan yöntemler arasında yer almaktadır. Son yıllarda ultrasonun dokularda biyolojik etkilerinin daha iyi anlaşılması ile tedavi amaçlı olarak kullanılmaya başlanmıştır. Erken klinik çalışmalar ultrasonun sinir dokusu üzerindeki biyolojik etkilerine odaklanmıştır. Daha sonra iyi ve kötü huylu tümörlerin tedavilerinde kullanılmaya başlanmıştır. Özellikle uterus, bening prostat büyümesi, meme, karaciğer, böbrek ve beyin tümörlerinde birçok klinik çalışmalar yapılmış ve başarılı sonuçlar alınmıştır.

Günümüzde odaklandırılmış ultrason başlığı altında 2 farklı sistem kullanılmaktadır.

Yüksek Yoğunlukta Odaklandırılmış Ultrason (High Intensity Focused Ultrasound)

HIFU olarakta bilinmektedir. İlk olarak HIFU sistemleri bir çok branşta tümör cerrahisinde (prostat ve meme tümörlerinin tedavisinde) kullanılmıştır. HIFU sistemleri estetik uygulamlarda başlangıçta yağ dokusu hedeflenerek vücut şekillendirme mamacı tercih edilmiştir. Yağ dokusu için 47–59 J/cm2 enerjilerde 2 MHz ultrasonlar kullanılmıştır. HIFU da hedeflenen derinlik bu enerjilerde 1.1–1.8 cm kadardır. HIFU dokuda ultrasonun ısı ve kavitasyon etkisi ile hücresel ölüm ve parçalanmaya neden olmaktadır.

Mikro Fokus U ltrason (Microfocused Ultrasound)

MFU olarakta bilinmektedir. HIFU sistemlerine göre daha düşük enerjiler kullanılmaktadır. 0.4–1.2 J/mm2 enerjiler 4–10 MHz ulrasonlar ile kullanılmaktadır. Burada deride hedeflenen derinlik 1.5–4.5 mm dir. Bu sistemlerde deride hedef derinlikte 1 mm3 lik kontrollü ısı hasarı sağlanmaktadır. Bu dokuda 60 C ulaşan ısının koagülasyon etkisinden kaynaklanmaktadır. Derinlik deride dermisin derin ve orta düzeyinde yaklaşık 5 mm derinliktedir. Bu ısı hasarı sırasında epidermis ve dermisin daha üst kısımlarında hasar olmamaktadır. MFU da HIFU dan farklı olarak dokuda kavitasyon oluşmaz sadece mikro ısı hasar alanları gelişmektedir. Dokuda kontrollü derinlikte 60-65 C ısı kollajende kontraksiyon-shinkage yapmakta ayrıca hasarlı kollajen yerine yeni kollajen yapımı ile doku yenilenmekte yani gençleşmektedir.

MFU için geliştirilen platformların bazılarında ultrasonun uygulandığı başlık bazılarında hem uygulama alanında görüntüleme yapmakta hem de MFU uygulamaktadır. Görüntüleme yapıyor olması deride 8 mm derinliğe kadar dokuların uygulama öncesi değerlendirilmesini ve MFU hedef derinliklerin anlaşılması açısından son derece önemlidir. Aşağıdaki ultrason görüntüsünde kaş üstünde frontal kemik ve ideal MFU uygulama derinliği görülmektedir.

MFU klinik amaç ultrasonun hedef dokuda istenilen derinlikte odaklandırılarak istenilen ısı hasarının sağlanmasıdır. Aşağıdaki fotoğrafta olduğu gibi MFU deri yüzeyinden uygulandığında ultrason enerjisinin % 95 i dokuda istenilen derinlikte 1.8 mm X 0.5 mm ölçülerde 1-1.5 mm3 bir odaklanmaktadır. Ultrason bu odaklanma alanında moleküler vibrasyonla 60 C kadar ısı ortaya çıkarmaktadır.

Dokuda ortaya çıkan bu ısı “ısı hasar alanı-thermal injury zone (TIZ)” yada “ısı doku koagülasyon noktası-thermal coagulation point(TCP)” olarak tanımladığımız etki alanları yapmaktadır.

Bu ısı etki alanları ultrasonun enerjisine göre değişmektedir. Aşağıdaki resimde değişen ultrason enerjisi ile birlikte doku ısı hasarı görülmektedir. 4,4 MHz MFU nun 4.5 mm derinlikte 2.3-7.6 J enerjilerde TCP alanları görülmektedir. Enerji arttıkça özellikle 6 J sonrasında epidermiste de ısı hasarı gelişmektedir.

MFU da merkez olarak kullandığımız Cellthion MFU da ultrason kartuşları 30 mm genişliğindedir. Bu genişlik isteğe göre 12.5 mm yarım yapılabilmektedir. Bu genişlikte 1-2 mm arasında MFU uygulanmaktadır. Bu aralıklar 0.1 mm arttırılarak yada azaltılarak ayarlanabilmektedir. 15-30 mm lik kartuşların çizgisel uygulandığı düşünülür ise bu çizgi üzerinde dokuda 12-27 adet TCP ortaya çıkabilmektedir. Aşağıdaki fotoğrafta tavuk dokusunda MFU uygulaması sonrası TCP alanları görülmektedir.

Ağrısız bir uygulama olarak tanımlamaktadır. 1-10 arasında ağrının tanımlandığı hasta değerlendirmelerinde 3-4 derecede ağrı ifade edilmektedir. Ağrı daha çok alt çene kemiği, elmacık kemiği ve alında yani daha çok kemik dokular üzerinde gözlenmektedir. Bu alanlarda uygulamanın tekrarlanması bazen ağrının daha fazla hissedilmesine neden olmaktadır. Bu hastalarda lokal anestezi kullanılabilmektedir.

MFU yüz ve boyunda hatta son yıllarda dekolte bölgesinde de kullanılmaya başlanmıştır.

MFU 10.0 MHz de 1.5 mm, 7.0 MHz de 3.0 mm ve 4.0 MHz de 4.5 mm derinliklerde kullanılmaktadır. Bu kullanım ile dermis (1.5 mm), derin dermis (3.0 mm) yada deri altı dokular(SMAS gibi; 4.5 mm) hedeflenmektedir.

MFU sistemleri uygulama alanında deride yüzeysel epidermal tabakalara zarar vermeksizin istenilen derinlikte dermis, SMAS ve deri altı yağ tabakasında kontrollü ısı hasarı yapmaktadır.

İlk olarak hastanın yüz alt, çene ve boyunda yaşlanma , doku elastikiyet kaybı ve sarkmalara göre klinik değerlendirilmesi yapılarak fotoğrafları alınmaktadır.

HiFu uygulamaları koyu tenli hastalarda diğer sistemlere göre daha güvenli kullanılabilmektedir.

Yüz ve boyun için HiFu sistemleri 4 -7 MHz, 3-4.5 mm derinliklerde kullanılmaktadır.

Uygulama sırasında ağrı ve hasta konforu için uygulama alanına lokal anestezik krem 30-60 dakika önce uygulanmaktadır. Bazı hastalarda bu krem dışında lokal anestezik iğneler ile bölgesel anestezi yapılabilmektedir. (supraorbital, supratrochlear, intraorbital ve mental sinirlere). Uygulama sırasında ağrının azaltılması ve hasta konforu için uygulama öncesi asetaminofen yada NSAI verilebilir.

Topikal anestezikler 1.5 mm kadar olan ultrason derinliklerinde etkili daha derinlerde etkisi azalmakta.

Hastanın yüz, boyun ve dekoltede uygulama alanları genel sınırları ile işaretlenmektedir. Uygulama yapılacak ve yapılmayacak alanlar belirlenmekte. Sonra bu alanlar içerisinde şeffaf filimler ile çalışma şeritleri işaretlenmektedir.

Yüz tamamen silinir. Sonra HiFu etkinliği için uygulama alanına US jeli uygulanır. HiFu sistemi probunun deri ile dik ve tam teması gerekmektedir.

Uygulama klinik değerlendirme ve hedeflenen sonuca göre 0.3-1 cm aralıkla ile yapılır.

İlk olarak 4 MHz 1.2 J, 4.5 mm derinlik ile başlanmakta daha sonra aynı alana 7 MHz 0.6 J, 3 mm derinlikte uygulama tekrarlanmaktadır. Böylece aşağıdaki resimde olduğu gibi 2 katmanlı ısı hasar alanları yaratılmaktadır.

Yüzde burun ve göz kapakları dışındaki göz üstü-supraorbital, elmacık kemiği-zygomatic, göz altı-infraorbital, ağız çevresi-perioral, yanaklar-cheek, kulak ön kısmı-preauricular ve jawline olmak üzere 7 alan 400-800 uygulama yapılmaktadır.

Yüzde ve boyunda farklı uygulama protokolleri kullanılmaktadır. Sadece 3.0 mm yada 4 mm derinliklerde tek pas şeklinde protokoller kullanılabilmektedir. Aşağıdaki resimlerde bu protokoller görülmektedir.

Uygulama 3.0-4.5 mm derinliklerde tüm yüze 2 pas şeklinde yapılmaktadır. Sadece göz altı uygulamalarında 1.5-3 mm derinlikte tek pas yapılmaktadır. 1.5 mm göz altı dermis 3 mm göz kapağı kası hedeflenerek yapılmaktadır.

Boyunda 2 pas yapılabilmektedir. Aşağıda boyun ve çene altında protokoller görülmektedir.

Uygulama sonrası eritem ve hafif bir ödem olmaktadır. Nadiren uygulama alanında noktasal kanamalar ve ekimozlar olabilmektedir. Bunlar 2 hafta içerisinde kaybolmaktadır. Uygulama alanlarında sinirsel ve duysal bir bozukluk gelişmemektedir. Deride su toplayacak yanıklar yada yağ dokusunda atrofi gelişmemektedir.

Klinik sonuçlar özellikle kaş, yüzün alt kısmı, çene altı ve boyunda çok belirgin olarak gözlenmektedir. Sonuçlar 1-3 ay içerisinde daha belirgin olmaktadır.

çene altında klinik cevap değerlendirilmesinde; sağ yad sol yan çekilen fotoğrafta; hedef alan belirlenmektedir. Bunun için çene alt noktasından bir yatay hat çizilir. Bunun yaklaşık olarak 35 mm alt noktasından bir yatay hat daha çizilir. Bu son çizginin boyun ile temasından ilk yatay hatta dik çizildiğinde oluşan alan hedef alanıdır. Bu hedef alanda 20 mm2 lik bir azalma olması klinik başarı olarak değerlendirilmektedir.

Yüzün yaşlanmasını bir kompleks olarak düşünürsek yani sadece kollajen azalması değil, yağ dokusunun azalması ve belli alanlarda artması hatta yüz kemiklerinin değişimi gibi; sadece MFU ile tüm hepsini tek seansta bunları çözeceğimiz düşünmek yanlış olacaktır. Bu nedenle yüz gençleştirmede lazer, botulinum toksin, dolgu madde uygulamaları kombine yapılabilir.

MFU sistemleri diğer sistemler ile kombine kullanılacak ise hatta aynı seansta uygulanması düşünülüyor ise ilk olarak lazer uygulaması sonra MFU en son enjeksiyon uygulamaları tercih edilmelidir.