Sağlık problemleri nedeniyle yatalak hastalarda vücut sıvılarının neden olduğu cilt problemleri gelişebilmektedir; inkontinansla ilişkili cilt problemleri, vücut katlantı yerlerinde gelişen intertriginöz cilt problemleri, gram negatif bakteri kaynaklı ayak parmak arası enfeksiyonları, toksik temas egzamaları, cilt yarası çevresinde gelişen egzamalar ve bağırsak ya da mesane torbalarından kaynaklanan peristomal egzamalar, trakeostomiden kaynaklanan egzamalar, yara akıntılarının olduğu fistüller çevresinde gelişen cilt problemleri, protezler veya cerrahi yardımcılar kaynaklı cilt problemleri gibi. Bu tür problemlerin tanısı, önlenmesi ve tedavisi için etkin stratejiler geliştirilmelidir. Hastaların, yakınlarının ve bakım süreçlerinden sorumlu sağlık personelinin bu problemler hakkında bilgilendirilmesi ve eğitilmesi gerekmektedir.

Bu problemlerin ortak bir özelliği, idrar, dışkı, ter veya yara akıntıları gibi vücut sıvılarına uzun süre maruz kalmasıyla cilt bütünlüğünün bozulması ve bununla ilişkili fiziksel ve/veya kimyasal tahriştir. Bununla birlikte, çoğu durumda cildin vücut sıvılarına maruz kalması ciltte gelişen inflamatuar reaksiyonların tek nedeni değildir. Klinik tabloların ortaya çıkışında hastanın genel saplık durumu, mikroroganizmalar veya mekanik stres gibi diğer doğrudan veya dolaylı faktörlerde rol oyanamaktadır.

Sıklıkla ilk klinik görünüm inflamasyon kaynaklı ciltte kızarıklık (eritem) veya egzama olarak ortaya çıkar. Bu klinik tabloya sıklıkla maserasyon eşlik ederken, kaşıntı eklenebilir ve kaşıma kaynaklı ciltte ekskoriasyona neden olabilir. Şiddetli vakalarda, zamanla ciltte ağrılı erozyonlar veya ülserler gelişebilir. Bu cilt lezyonları üzerinde lokal yara enfeksiyonları gelişebilir. Cilt problemleri çevresindeki deride eritem, sıcaklık artışı, ödem, sertleşme veya şişlik, kendiliğinden oluşan ağrı veya basınç ağrısı varlığı, yara iyileşmesinin durması ve yara akıntılarının renginde veya kokusunda artış ve/veya değişiklik iyi takip edilmelidir. Bunlar, yara enfeksiyonu klinik bulguları arasında yer almaktadır. Cildin doğal bariyer sisteminin ve fizyolojik pH'nın bozulması sık sık patojen bakteri ve mantar kaynaklı süper enfeksiyonlara neden olabilir. Bu süper enfeksiyonlar, zaten var olan tinea, eritrazma veya impetigo gibi birincil enfeksiyonlardan ayırt edilmelidir.

Sağlıklı cildin pH'ı yaklaşık 4,1–5,8'dir; bu, koruyucu asit örtüsünü oluşturur. Cildin idrarla teması sonrası, idrardaki üre amonyağa ve karbondioksite parçalanır. Bunlar, cilt yüzeyinde pH'ta artışa neden olarak fizyolojik pH'ı bozarak stratum korneumu zayıflatır ve bakterilerin çoğalmasına izin verir. Yara pansumanlarında veya inkontinans bakımında kullanılan bakım malzemelerinin uygun olmaması, bunların yetersiz değiştirme koşulları, uzun süre aynı vücut pozisyonunda oturma veya yatma koşulları olumsuz koşulları artırmaktadır. Aşırı terleme, ciltte sıcak ve nemli bir ortam yaratabilir ve böylece cildin mikro iklimini değiştirebilir ve cilt geçirgenliğini artırır. Sıvılar, epidermisin hücreler arası boşluklarına nüfuz edebilir ve kalınlığını beş kat artırarak cildin bariyer fonksiyonunu zayıflatabilir. Artan cilt sıcaklığı da enfeksiyon riskini artırabilir. Hastanın var olan atopik yapısı, epidermal su kaybına neden olurken (ciltte azalmış seramid içeriği ile ilişkili olduğundan) cildin bariyer fonksiyonunu olumsuz etkileyebilmektedir.

Vücut sıvılarının neden olduğu cilt problemlerinde risk faktörlerinden bahsedilmektedir. Bunlar, tek başlarına ya da sinerjik etki ile problemlerin ortaya çıkışında yatkınlık yaratan faktörlerdir.

Doğrudan risk faktörleri;

• Vücut sıvıları ile cilt teması;
  • İdrar ve/veya dışkı ile doğrudan cilt teması, 
  • Cilt yüzeyinde ter,
  • Cilt yüzeyinde (artmış) yara salgıları,
  • Cilt yüzeyinde mukus(trakeal) salgılar veya tükürük gibi diğer vücut sıvıları.
• Cilt temizleme ve yoğun bakım prosedürleri ve bu amaçlar ile kullanılan ürünlerin cilt ile teması
  • Tekrarlanan veya aşırı cilt temizliği, güçlü sürtünme veya aşındırıcı kurutma prosedürleri, kaba havlular gibi sert malzemelerin kullanımı,
  • Uygun olmayan ve içeriği sert cilt temizleyicilerinin tekrar tekrar kullanılması,
  • Cilt temizleyicilerindeki anyonik tensid, kokular, alkol, koruyucu maddeler, esansiyel yağlar gibi içerikler.
• Mekanik faktörler;
  • Giysilerden veya deri kıvrımlarından kaynaklanan mekanik tahriş (sürtünme),
  • Nem ve hava sirkülasyonun olmadığı, nefes almayan yatak malzemleri, giysiler ve bezlerin uzun süre kullanımı
  • Cilt yüzeyinde basınç veya kesme yaratabilacek kuvvetler,
  • Yapışkan ürünlerin neden olduğu cilt hasarları, örneğin yara bantlarının çıkarılması sırasında cilt katmanlarının soyulması (bant sıyrılması).

Dolaylı risk faktörleri; 

• Yaşlılık
• Başkalarının bakımına bağlı olma
• Hareketsizlik
• Yetersiz beslenme
• Obezite
•  Atopik yatkınlık
•  Mikroanjiyopati ve/veya makroanjiyopati kaynaklı yetersiz dolaşım problemleri,
• Körlük, sağırlık, polinöropati gibi duyusal işlevlerin azalması, bunama gibi zihinsel fonksiyonların azalması
• Bağışıklık sisteminin baskılanması.

Toksik kontakt dermatit 

Dermatit, egzama mikroorganizmaların rol oynamadığı bulaşıcı olmayan bir cilt iltihabıdır. Egzamalar, klinik evresine göre tanımlanan akut ve kronik egzama olarak, nedensel ajanlara ve morfolojik yapısına göre alt gruplara ayrılmaktadır. Akut egzama sıklıkla ciltte eritemle başlar, ardından ciltte kabarcıklar (veziküler evre) gelişir. Kabarcıklar patladıktan sonra küçük akıntılı, eksüdatif erozyonlar oluşur. Daha sonra erozyonlar kurur ve kabuklar oluşur. İyileşme sürecinde egzamada ciltte pul pul dökülmeler başlar. Kronik egzamada, likenifikasyon adı verilen ciltte kalınlaşma gözlenir.

Cilt ile temas eden kimyasallardan kaynaklanan egzamalar kontakt dermatit olarak tanımlanır. İki tip kontakt dermatit tanımlanmıştır: akut ve kümülatif toksik kontakt dermatit. En sık görülen tahriş ediciler asitler ve alkali çözeltilerdir. Kümülatif toksik dermatit genellikle birkaç hafta veya ay kimyasallara maruz kaldıktan sonra görülür. Zararsız ürünlerle kronik cilt teması, kümülatif toksik dermatite neden olabilir. Vücut sıvılarının; dışkı, ter veya yara salgılarıyla cildin uzun süreli teması toksik temas egzamasını ortaya çıkarmaktadır.

Toksik kontakt dermatit vakalarında, alerjik kontakt egzama ayırıcı tanıda düşünülmeli ve dışlanmalıdır. Alerjik kontakt egzama genellikle daha az belirgin bir şekilde sınırlıdır ve kimyasal cilt temas alanını aşan lezyonlar görülür; daha dağınık bir dağılım gösterir. Sıklıkla topikal tedavi ajanlarının uzun süreli kullanımı nedeniyle kronik yaraları olan hastaların üçte ikisinde alerjik kontakt egzama gelişmektedir. Staz dermatiti, bir diğer önemli ayırıcı tanıda düşünülmesi gereken klinik tablodur. Bu, özellikle bacaklarda, alt ekstremitelerde kronik venöz yetmezliği olan hastalarda, kalp yetmezliğinde, protein eksikliklerinde veya lenfödemi olan hastalarda görülür.

Yarayı çevreleyen ciltte toksik veya alerjik temas egzamaları gelişebilmektedir. Yara bakımında yara akıntılarının yetersiz yönetimi ve yara salgılarıyla uzun süreli temas nedeniyle yara pansumanlarının altında bu tür egzamalar ortaya çıkabilir. Bu egzamalar sıklıkla yara ve pansuman alanı ile sınırlıdır.

Kalınbağısak ve mesane pasajının devamı için karın ön duvarına stoma cerrahileri yapılarak torbalar kullanılır. Stomaların çevresinde peristomal dermatit gelişebilir ve bunlar genellikle toksik egzama türleridir. Bu durum, tüm stoma hastalarının %30-67'sinde görülmektedir. Peristomal dermatit çeşitli faktörlerden kaynaklanabilir. Stomadan gelen dışkı, idrar veya mukus gibi çeşitli sıvılar, stoma çevresindeki ciltle temas ederek toksik temas dermatitine yol açabilir. Torbalar uygulanmadan önce stoma çevresine cilt bariyerleri kullanılmalıdır. Cilt bariyerleri yapışkan olup cilde sıkıca yapıştırılmalıdır; tekrar tekrar çıkarılması, stoma etrafında belirgin şekilde sınırlı "bandaj soyulması" hasarına neden olabilir. Stoma bakım malzemelerine karşı temas duyarlılığına bağlı olarak alerjik temas egzaması gelişebilir.

Benzer dermatitler solunum desteti için yapılan trakeotomik alnında ortaya çıkmaktadır.

İnkontinansla ilişkili dermatit

İdrar ve/veya dışkının tutulamaması, inkontinans durumlarında idrar ve dışkı ile cildin temasından sonra gelişen egzamalar, inkontinansla ilişkili dermatit olarak tanımlanmaktadır. Bu egzamalar yalnızca cildin idrar ve/veya dışkı ile doğrudan temas ettiği bölgelerde ortaya çıkabilir. Çoğunlukla sürtünme, sert ve/veya tahriş edici maddelerle uygunsuz temizlik, diğer kimyasal veya mekanik faktörler egzamayı teşvik eder. Her yaşta ortaya çıkabilir (çocuklarda bez dermatiti, erişkin bez dermatiti gibi). En sık gözlenen anatomik alanlar; perineal ve perianal bölge, kalçalar ve uylukların iç kısımlarıdır. Vücudun pozisyonuna bağlı olarak, en sık dışbükey alanlar etkilenir. Klinik görünümü akut ve kronik evrelerine göre değişmekle birlikte, sınırlı eritemlerle karakterizedir. İlk başta cilt bütünlüğü sağlam iken, zamanla epidermis tahrip olur ve çoğunlukla yüzeysel, sızıntılı hatta kanamalı erozyonlar ve ülserasyonlar oluşur. Belirgin kaşıntı sık görülen bir sorundur ve kaşıma, cilt bütünlüğünde daha fazla bozulmaya yol açacaktır. Yanma, karıncalanma veya ağrı gibi diğer şikayetler, özellikle manipülasyon veya pozisyon değişikliğinden sonra ortaya çıkabilir. Cilt bariyeri bozulduğu için lokalize mikrobiyal ve mantar enfeksiyonları meydana gelebilir. İnkontinansla ilişkili dermatitler hakkında daha detaylı bilgi için...

İntertriginöz dermatit

Cildin cilde temas ettiği vücudun katlantı bölgeleri olan koltuk altları, kasık bölgesi, meme altı bölgesi ve parmak araları intertriginöz bölgeler olarak tanımlanır. Bu bölgelerde terleme veya sürtünme gibi mekanik faktörlerin neden olduğu egzamalar intertriginöz dermatit (intertrigo) olarak adlandırılır. İntertrigo, deri kıvrımlarında oluşan ciltte tahriş sonucu gelişen bir kontakt dermatittir. Obezite, aşırı terleme (hiperhidroz), diabetes mellitus veya hijyen eksiklikleri olan hastalar intertrigodan daha sık etkilenmektedir. Özellikle obez hastalarda, intertrigo bu alanların dışında tüm cilt kıvrımlarında da görülebilir.

Ter ve su molekülleri cilt yüzeyinden buharlaşamazsa, cildin en dış tabakası olan stratum korneum aşırı derecede nemlenir ve ciltte macerasyon başlar. İntertrigonun bu nedenle ilk klinik görünümü, maserasyon ile birlikte eritemdir. Zamanla mekanik sürtünmeler ciltte erozyonlara neden olabilir; yanma, kaşıntı ve hatta ağrı eşlik edebilir. Lezyonlar genellikle cilt kıvrımlarının her iki tarafında simetrik görünür. Tatlımsı ve/veya ekşimsi bir cilt kokusu ile birliktedir. Zamanla bu lezyonlarda patojen mikroorganizmaların ve mantarların istilası olabilir ve sekonder cilt enfeksiyonlarına neden olur. Bunlarda klinik olarak en sık maya mantar enfeksiyonları (kandidiyazis) gelişmektedir. Eritemli intertrigöz lezyon çevresinde küçük uydu lezyonlar hatta püstüller gelişmektedir.

Gram-negatif bakteriyel ayak parmağı enfeksiyonu, parmak arası intertrigo

Ayak parmakları arasındaki gram negatif bakterilerin neden olduğu oldukça akıntılı enfeksiyonlar "gram negatif bakteriyel parmak arası enfeksiyonu" veya "parmak arası intertrigo" olarak adlandırılır. Lezyonlar genellikle parmaklar arasında başlar ve parmak üstlerine ve ayak üstlerine doğru yayılmaktadır. Bu grup hastalar, ayak mantarı tanısı ile uzun süredir topikal antimikotiklerle tedavi gören hastalardır. Bu antimikotikler, bir dizi gram pozitif bakteriye karşı da etkilidir. Ayak parmak aralarındaki maserasyon ve mantar ile gram pozitif bakterilerin ortadan kaldırılması, Pseudomonas aeruginosa gibi gram negatif bakterilerin büyümesine neden olmaktadır. Klinik tablodan sorumlu diğer faktörler arasında yetersiz havalanmaya sahip ayakkabılar veya çoraplar, ayaklarda hiperhidroz, diabetes mellitus ve periferik arter hastalıkları da bulunmaktadır. Erkeklerde kadınlardan çok daha sık görülmektedir (oranı 4:1'dir). Parmak aralarında zamanla cilt bütünlüğünün bozulması ile erozyonlar gelişebilir, bunlar çok ağrılıdır ve zamanla ülserasyonlara dönüşebilir. Özellik, gram negatif bakterilere özgü tatlımsı-çürük bir koku bulunmaktadır. Hastalık sıklıkla her iki ayağı da etkilemektedir. Lokal bir enfeksiyon, sepsise kadar ilerleyebilen sistemik ciddi enfeksiyonlara dönüşebilir.

Dekübitüs, yatak yaraları

Dekübitus ya da yatak yaralarının cildin vücut sıvılarına maruz kalması ile gelişen inflamatuar reaksiyonlardan ayırt edilmesi önemlidir. Dekübituslar, vücudun kemik çıkıntılarının belirgin olduğu kalça, topuk ve dirsek gibi anatomik alanlarda gelişmektedir. Bu anatomik alanlarda cilt dokusunun vücut ağırlığıyla kemik ve yatak gibi temas yüzeyleri arasında koruyucu basınca maruz kalması ile oluşmaktadır. Kronik basınç, cilt dokusunun dolaşımını etkilemektedir. Bazı durumlarda dekübitüs ve cildin vücut sıvılarına maruz kalması ile gelişen inflamatuar reaksiyonlar arasındaki ayrımı yapmak zor olabilir çünkü her iki durum da başlangıçta belirgin bir şekilde sınırlı eritem göstermektedir. Her ikisi aynı anda da ortaya çıkabilir veya birbirlerini destekleyebilirler.

Cildin vücut sıvılarına maruz kalması ile gelişen inflamatuar reaksiyonlarda önleme ve tedaviler

Cildin vücut sıvılarına maruz kalması ile gelişen inflamatuar reaksiyon için risk faktörleri olan hastalar mümkün olduğunca erken belirlenmeli ve önleyici tedbirler başlatılmalıdır. Nedenlerin eliminasyonu uzun vadeli tedavi ve dermatitlerin önlenmesi için son derece önemlidir.

Nemle ilişkili cilt hasarının nedenlerin eliminasyonu dönük tedavi prensipleri;

• Vücut sıvılarının kaynağında nedensel tedaviler, örneğin idrar ve dışkı kaçırmanın azaltılması ve desteklenmesi, tükürük salgısının azaltılması, intertriginöz bölgelerde ter kaynaklı nemin azaltılması, terleme ve çevresel ısının düzenlenmesi, cilt üzerinde hava-nem sirkülasyonunun desteklenmesi, sürtünme ve basınçların azaltılması gibi önlemleri içermektedir.
• İshal durumlarında özel rektal tüplerin kullanımı, stoma hastalarında iyi oturan cilt bariyerli torbaların kullanımı, stoma hastaları için cilt bariyerlerinin destek ürünlerinin kullanımı, idrar kaçırma için çok emici ve hava geçirgen pedlerin kullanımı, inkontinans için koruyucu cilt bakım ürünleri aracılığıyla cildin vücut sıvılarına maruziyetinin azaltılması ve şiddetli akıntıların olduğu cilt yaraları için yüksek emiciliğe sahip pansuman örtülerinin kullanımı gibi durumlar önemlidir.
• Büyük miktarlarda vücut sıvıları uygun yardımcılarla ciltten uzak tutulmalı veya uzaklaştırılması temel hedef olmalıdır. İnkontinanslarda kullanılan ürünler yüksek emici özelliğe sahip olmalıdır. Emici ürünlerin kalitesi ve etkinliği, ergonomik tasarımlarına, emiciliklerine, yapılarının sıvıları hapsetmelerine ve hava-nem sirkülasyonuna izin vermelerine bağlıdır.
• Cildin örtülmesi, oklüzif sistemler nemle ilişkili cilt hasarını arttrıcağaı için bunların kullanımına dkkat edilmelidir.
• Stoma ve stoma torbalarının bakımı son derece önemlidir. Burada amaç tam sızdırmazlıktır ve cilt koruması için gereklidir. Açıkta kalan cilt ve lezyonlar hipoalerjenik, tahriş etmeyen ürünlerle nazikçe temizlenmelidir. Bu temizlik sırasında koruyucu maddeler, kinolin, PVP iyot veya çay ağacı yağı gibi doğal bileşenler içeren tüm ürünlerden kaçınılmalıdır. Temizlik için su bile çok az kullanılmalıdır. Su kullanılacaksa, ılık olması gerekir. Cilt, sadece durulanması gerekmeyen ürünlerle temizlenmelidir. Alkali sabunlar veya anyonik temizleyiciler önerilmez. Pudralardan kaçınılmalıdır. Özel önceden nemlendirilmiş temizleme mendilleri veya tek kullanımlık temizleme sistemleri, özellikle durulama gerektirmeyen ürünler oldukları için tercih edilebilir. Temizledikten sonra cilt nazikçe kurutulmalıdır.
• İdrar ve/veya dışkı ciltten hızlı, yeterli ve nazikçe çıkarılmalıdır. Dışkı, cilt dostu pH değerine sahip sentetik deterjanlarla (sindet) çıkarılmalıdır. Özellikle dışkı tutamama ataklarından sonra emici pedler, bezler derhal değiştirilmelidir, çünkü bu ürünlerin emici kapasiteleri aşıldığında idrar ve dışkı cilt ile daha yoğun temas edecektir. İdrar tutamama için bazı ürünler yalnızca emilim değil, aynı zamanda pH nötralizasyonu da sunar. 
• Normal yara iyileşmesinde yaranın nemli olması tercih edilse de, bu dermatitlerde aşırı nemin cilt ve yara yüzeyinden ortadan kaldırılması önemlidir. Bu nedenle, bu dermatitlerde kapalı yara pansumanları genellikle gereksizdir. Şiddetli akıntısı olan yaralarda, akıntının yönetimi için süper emici pansuman materyalleri veya lokalize negatif basınç sistemleri (vakum tedavisi) geçici olarak kullanılabilir.
• Ciltte erozyonlar veya ülserasyonlar, travma yaratmadan kaldırılabilen örtülerle kapatılmalı ve iyileşmeye bırakılmalıdır.
• Özellikle intertriginöz dermatitte nemin önlenmesi için terletmeyen ve nemi tutan tekstiller kullanılabilir. Bu tekstiller ayrıca antimikrobiyal gümüş içerikleri ile sekonder enfeksiyonlara karşı koruyucu olmaktadır.
• Hastalar ve bakıcıları, bu dermatitlerin nasıl geliştiği, nasıl tedavi edilebileceği ve önlenebileceği konusunda bilgilendirilmelidir.

Bu tür dermatitlerde topikal tedavi, klinik görünüme ve hastaya özel olarak düzenlenmelidir. Şiddetli egzama vakalarında, topikal kortikoidlerin kısa süreli ve doktor gözetiminde kullanılması önerilir. Lokal enfeksiyon veya yüksek riskli anatomik bölgelerde, uygun tanı sonrasında düşük toksisiteye sahip antiseptikler (poliheksanid), antimikrobiyal veya antifungal tedaviler kullanılabilir. 

Cilt bakım ile cilt koruma ürünleri

Cilt bakım ürünleri ile cilt koruma ürünleri arasında net bir ayrım yapmak, içerikleri ve etkileri genellikle benzer olduğundan az çok imkansızdır. Birçok cilt bakım ürününün koruyucu etkileri de vardır. Cilt bakımı ve cilt koruması için kullanılan ürünler kozmetik veya tıbbi ürünlerdir. Cilt bakım ürünleri, cildin bariyer fonksiyonunu iyileştirmeye veya eski haline getirmeye yardımcı olabilir. Kuru ciltler için kullanılmalı ve %4-10 üre ve/veya %5 gliserin içermelidir. Çay ağacı yağı veya kadife çiçeği özleri gibi "doğal" içerikler, temas hassasiyetine neden olabileceğinden kaçınılmalıdır. Bu ürünler emülgatörler, koruyucular ve kokular içermemelidir (temas hassasiyetine neden oldukları için).

Cilt koruma ürünleri, cilt ile vücut sıvıları arasındaki doğrudan teması önlemeye veya en aza indirmeye yardımcı olur. Cilt koruyucular genellikle petrolatum veya parafin gibi viskoz, lipofilik bileşenler veya silikonlar (dimetikon) ve akrilatlar gibi film oluşturucular içermektedir. Çoğu ürün, bu bileşenlerin bir kombinasyonunu içerir. Bunlar cildi korumanın yanı sıra, cilt yenilenmesine de yardımcı olabilirler. Siyanoakrilatlar içeren cilt koruma ürünleri kullanılarak cildin epitelizasyonu sağlanabilir. Çinko (oksit) merhemler de cilt koruması için uygundur. Ancak, özellikle viskoz çinko ürünlerin ciltte çıkarılmasının zor olabileceği ve yaraların değerlendirilmesini daha zor hale getirebileceği unutulmamalıdır. Öte yandan, yumuşak çinko ürünleri ince ve şeffaf bir tabaka halinde uygulanabilir, cildi kapatmazlar ve çinko macunlarından daha kolay çıkarılabilirler. Çinko ürünleri nispeten ucuzdur. Poliüretandan yapılmış yapışkan filmler cilt koruması için de kullanılabilir.