Son yıllarda, botulinum toksin uygulamaları ile dinamik ve statik kırışıklıkların hafifletilmesi ve yüzün yeniden şekillendirilmesi konusundaki deneyimler ve olumlu estetik sonuçlar arttıkça, yeni uygulama alanları ortaya çıkmıştır. Yüz estetiğinde kritik bir öneme sahip olan alt çene sınırı, jawline ve boyun bölgesine yönelik botulinum toksin uygulamaları bu alanların en önemlilerindendir. Boyun, karmaşık bir kas yapısına sahiptir ve bu yapı, boynun ön kısmını tamamen kaplayarak çevresinin anatomik yapısını oluşturur. Yaşlanma ve fotoyaşlanma ile birlikte boyunda dikey bantlar ve yatay çizgilenmeler meydana gelir. Daha genç ve dinamik bir boyun görünümü beklentisi, bu sorunlar için botulinum toksin uygulamalarını gündeme getirmiştir. Boyun kaslarına yapılan botulinum toksin uygulamaları, bu problemleri ortadan kaldırmak veya hafifletmek için etkili sonuçlar sunmaktadır.

Boyun bölgesinin dinamiğini sağlayan kas "platysmal kas" olarak adlandırılır. Platysmal kas, boynun ön kısmını kaplayan ve cilt altına yerleşmiş tek bir kas grubu olduğundan, botulinum toksin uygulamaları için avantaj sağlar; ancak boyun botoks uygulamalarında dikkatli olunması gereken bir bölgedir. Botoks, yani botulinum toksin uygulamaları, mutlaka uzman bir hekim tarafından gerçekleştirilmelidir. Uygulamayı yapan doktorun yüz anatomisi, yüz kasları, mimikler ve bu unsurlar arasındaki ilişkiler hakkında derinlemesine bilgi ve deneyime sahip olması gerekmektedir. Ayrıca, dinamik kırışıklıklar (mimik çizgileri) ile statik kırışıklıklar (yüz çizgileri) arasındaki farkları, botulinum toksin dozlarını, enjeksiyon derinliğini ve tekniklerini iyi bilmesi önemlidir. Bu bilgiler, hasta beklentilerinin karşılanması ve komplikasyonların önlenmesi açısından son derece kritiktir. Uygulamanın yapılacağı anatomik alan, hastanın cinsiyeti, mimik kaslarının yapısı, derinin kalınlığı ve yüzün sağ ve sol tarafı arasındaki simetri gibi birçok faktör, botulinum toksinin nasıl uygulanacağını belirler. Kısacası, her hastaya özel bir botulinum toksin uygulaması yapılmalıdır.

Boyunda bulunan platysmal kas botoks uygulamalarında toksinin ana hedefini oluşturmaktadır.  

Platysmal kas

Platysma, oldukça ince ve derinin hemen altında bulunan yüzeysel bir kastır. Bu kas, sağ ve soldaki omuz ile göğsün üst kısımlarından, pektoral ve büyük deltoid kasların üst kısımlarından başlayarak yukarı ve içe doğru uzanır. Bu süreçte, sternoklaviküler eklem, köprücük kemiği (klavikula) ve scapulanın akromionu üzerinden geçerek boynu yan ve önden neredeyse tamamen kaplar. Kas lifleri yukarı doğru uzanarak alt çene kemiği (mandibula) ile çene alt sınırında, deri ve deri altı destek dokularda, mandibulokutanöz ligamentte ve alt yüz kaslarında sonlanır. Kasın üst bölümü yanakların aşağı doğru hareketini ve dudakların genişlemesini kolaylaştırırken, alt bölümü boyun derisinin yükselmesine katkıda bulunarak yüz ifadesi dinamiklerinde önemli bir rol oynamaktadır. Platysmal kasın temel işlevi, boyun derisini aşağı ve dışa doğru çekmektir.

 

Platysmal kas, boyunda ön ve arka grup olarak iki ana bölümde işlev görmektedir. Sağ ve sol platysmal kasların ön lifleri, boynun ortasında birleşmeden yukarı doğru uzanabilir; bu durum %30 oranında gözlemlenmektedir. Diğer yandan, bu kasların ön lifleri boynun ön kısmında, çenenin altında birleşerek çapraz lifler oluşturup yukarı doğru çıkma eğilimindedir ve bu durum %70 oranında daha yaygındır. Bu çaprazlaşma, bazen hyoid kıkırdak ile çene arasındaki mesafenin neredeyse yarısında görülebilir. Yaşlanma sürecinde ise bu birleşmenin azaldığı veya tamamen kaybolduğu gözlemlenmektedir.

Platysmal kasın ön kısmındaki liflerin büyük bir kısmı mandibulanın alt sınırında sonlanmaktadır. Bu liflerden bazıları, depressor anguli oris ve depressor labii inferior kaslarının arasından yukarı doğru uzanarak alt dudağın dış kısmına ve ağız köşesindeki modiolus'a ulaşmaktadır. Platysmal kas, bu özelliği sayesinde depressor anguli oris (DAO) ve depressor labii inferior ile birlikte çalışarak ağız ve alt dudağın köşesinin aşağı ve dışa çekilmesini sağlamaktadır. Platysmal kas, çenede DAO, depressor labii inferior ve mentalis kası ile birlikte "M" şeklinde bir kas yapısı oluşturmaktadır. Bazı bireylerde, platysmal kasın ön liflerinin risorius kası ile birlikte ağız köşesinde modiolus yapısına kadar uzandığı gözlemlenmiştir. Risorius kası ile sinerjik bir şekilde çalışarak ağız köşesinin dışa çekilmesine katkıda bulunmaktadır.

Platysmal kasın arka liflerinden bazıları yukarı doğru çıkarak yüzün yüzeysel kas-aponörotik sistemini (superficial musculoaponeurotic system - SMAS) oluşturur. Bu nedenle, platysmal kasın çene, alt dudak, ağız köşesi ve jowl bölgesindeki etkinliğinin değerlendirilmesi önemlidir. Bu değerlendirme için hastadan ağız köşelerini maksimum şekilde aşağı çekmesi ve "e" sesini çıkarması istenir. Bu esnada, platysmal kasın kasılması gözlemlenir ve boyundaki platysmal bantlar ile çene ve jowl bölgesindeki etkisi değerlendirilir. Ayrıca, bu süreçte mentalis, depressor anguli oris, labii inferior ve risorius kasları da maksimum düzeyde çalışır. Platysmal kas, genellikle korku ve şaşırma ifadelerinde aktif olarak kullanılır.

Platysmal kasın aktivitesi ile birlikte boyunda gelişen platysmal bantlar ve çenede gelişen değişimler şiddetine göre skorlanarak bir sınıflama yapılmaktadır. Bu bu skorlama sonucuna göre botulinum toksin uygulama kararı verilmektedir.

Erkeklerde platysmal kas kitlesi daha belirginken, kadınlarda bu kas daha ince ve hatta atrofik bir yapıya sahiptir. Bu durum, kadınlarda boyun platysmal kas kaynaklı sorunların daha sık görülmesine yol açmaktadır. Yaşlanma sürecinde, platysmal kasın özellikle ön kısımdaki lifleri tonusunu kaybeder, kısalır ve incelir. Ayrıca, kasın orta hattan sağ ve sol taraflarının 2-3 cm geriye çekildiği gözlemlenmiştir. Bu yaşlanma belirtileri, boyunda platysmal bantların oluşumuna neden olmaktadır. Genç yaşlarda bu bantlar yalnızca platysmal kasın kasılmasıyla ortaya çıkarken, ileri yaşlarda kasılma olmaksızın da görülebilmektedir. Kasılma olmadan gelişen platysmal bantlar ise belirli bir şekilde sınıflandırılmaktadır.

• Skor 0 da boyunda hiç bant yok.
• Skor 1 de hafif platysmal bantlar var ancak tüm boyun uzunluğunca devam etmemekte.
• Skor 2 de hafif platysmal bantlar var ancak tüm boyun uzunluğu boyunca devam etmekte. Ancak platysmal bantların kalınlığı 5 mm den az.
• Skor 3 de orta platysmal bantlar var. Bunlar tüm boyun uzunluğu boyunca devam etmekte ve platysmal bantların kalınlığı 5 mm dir.
• Skor 5 de şiddetli platysmal bantlar var. Tüm boyunda 5 mm den kalın platysmal banatların varlığı ve deri tonusunun ileri düzeyde bozulduğu görülmekte. 

Platysmal kasın yaşlanma ile tonusundaki zayıflama altında yer alan subplatysmal yağ dokusuna desteğinin azalması anlamına gelmektedir. Bu süreç özellikle çene altında gözlenir ve yağ dokusunun dışa ve aşağı sarkması ile sonuçlanır.

Yaşlanma sürecinde platysmal kasın fonksiyonunun bozulması, disfonksiyon boyunda enlemesine ince çizgiler ve kırışıklarada neden olmaktadır.

Yaşlanma sürecinde platysmal kasın ve çene kaslarının disfonksiyonu ağız ve alt dudak köşelerinin düşmesine, çene alt konturunun bozulmasına ve jowl alanında yumuşak dokudan oluşan bir doku birikmesine neden olmaktadır. Bu olumsuz estetik görüntü "bulldog" belirtisi olarak tanımlanmaktadır.

Bu sorunlar genellikle 40 yaşından sonra yaşlanma sürecinin bir parçası olarak ortaya çıksa da, bazı bireylerde 20-30 yaşlarında da görülebilir. Platysmal kasın çene kaslarındaki disfonksiyonu, hiperkinezi veya tonus kaybı gibi estetik sorunlarda botulinum toksini etkili bir çözüm sunmaktadır. Botulinum toksini, platysmal bantların tedavisinde cerrahi olmayan bir yöntem olarak öne çıkmaktadır. Ancak, yapısal değişiklikler ve yaşlanma ile oluşan yatay boyun çizgilerinde klinik başarıları daha sınırlıdır. Eğer platysmal kas aktivitesine bağlı olarak çene ve jawline konturlarında aşağı doğru bir kayma gözlemleniyorsa ve yaşlanmayla ilişkili servikomental açıda bir artış varsa, toksin enjeksiyonları bu sorunları hafifletmek ve yatay boyun çizgisinin kötüleşmesini önlemek amacıyla kullanılabilir. Ayrıca, platysmal kas aktivitesi dekolte bölgesinde dekolte çizgilerinin oluşumuna katkıda bulunur; toksin enjeksiyonları bu durumu da iyileştirebilir. Erkeklerde platysmal kas kitlesi daha belirginken, kadınlarda daha ince veya atrofik olabilir. Bu nedenle, boyun platysmal kas kaynaklı sorunlarda toksin dozları cinsiyete göre ayarlanmalıdır.

Platysmal bantlara ve boyundaki yatay çizgilere botoks uygulaması

Platysmal bantların belirginleşmesi için hastanın platysmal kasını etkili bir şekilde kullanması gerekmektedir. Bu amaçla hastadan ağız köşelerini aşağı doğru çekerek "e" sesi çıkarması ve çenesini kaldırması istenir. Bantlar belirgin hale geldiğinde, sağda ve solda bulunan bantlar işaretlenir. Bantlar belirgin olduğunda, parmaklar arasında kas hafifçe sıkılarak toksin platysmal kas bantlarına enjekte edilir. Her banta, alt çene sınırından maksimum 3-4 noktada, 1.5-2 cm aralıklarla botulinum toksin uygulanır. Bazı araştırmalarda, yutma kaslarının (potansiyel olarak disfajiye yol açma riski) ve sternokleidomastoid kasının etkilenmesini önlemek amacıyla, enjeksiyonun kas içine değil, intradermal veya subdermal olarak yapılması önerilmektedir. Platysmal bantlar sağda ve solda asimetrik bir şekilde yerleşebilir, bu nedenle hastaya özel modifiye uygulamalar geliştirilmelidir. Zamanla boyunda yeni platysmal bantlar oluşabilir ve bu bantlara sonraki botoks uygulamalarında enjeksiyon yapılabilir.Uygulamadan iki hafta sonra hasta kontrole çağrılmalıdır. Kontrollerde, yeni bantların oluşabileceği göz önünde bulundurularak, bu bantlara tekrar toksin uygulanabilir.

Boyundaki enlemesine çizgilenme ve kırışıklıklar için, 1.5-2 cm aralıklarla kırışıklıkların altına toksin uygulaması yapılmaktadır.

Boyun toksin uygulamaları sırasında cilt altındaki kanamalardan kaynaklanan morarmalar sıkça görülebilir ve genellikle iki hafta içinde kaybolur. Toksinin platysmal kasların çevresine yayılması, disfoni (ses kısıklığı), disfaji (yutma güçlüğü) ve boyun kaslarında zayıflık gibi sorunlara yol açabilir. Ayrıca, toksinin submandibular tükrük bezine yayılması ağızda kuruluk hissine neden olabilir. Botulinum toksininin boynu destekleyen kaslara yayılması, boyun hareketlerini kontrol etmede zorluk yaratabilir. Özellikle boyun diski sorunları olan hastalara bu uygulama önerilmez, çünkü zayıflamış boyun destek kasları disk problemlerinin belirtilerini kötüleştirebilir. İlk dört hafta içinde, özellikle sabahları başın yastıktan kaldırılmasında zorluk şeklinde kendini gösteren boyun kas zayıflığı ortaya çıkabilir, ancak bu durum zamanla geçecektir.

Çene hattı (jawline) botoks uygulaması, Nefertiti lift

Çene hattını geliştirmek amacıyla yapılan botoks uygulamaları "Nefertiti lift" olarak adlandırılmaktadır; bu isim, Antik Mısır kraliçesi Nefertiti'nin mükemmel boyun ve çene konturunu yansıtan heykelinden ilham alınmıştır.

Enjeksiyon noktalarını belirlemek için, jawline hattı ile ağız köşesini kulak memesiyle birleştiren hat ve bu iki noktanın orta hattı çizilir. Ağız köşesi-kulak memesi hattına 45 derece açıyla ağız köşesinden çizilen hat, botoks uygulamalarının ön sınırını belirler. Uygulama, bu ön hattın 1.5-2 cm gerisinde, 1.5-2 cm aralıklarla jawline ve orta hat boyunca intradermal veya subdermal enjeksiyonlar yapılarak gerçekleştirilir. Uygulama ön sınırı, depressor labii inferioris kasının korunması açısından dikkatlice belirlenmelidir.

Estetik olarak "ideal ve genç boyun" kavramı için kriterler tanımlanmıştır; servikomental açının 105 ila 120 derece arasında değişmesi, submental alanın iyi tanımlanmış olması ve boyun ile 90 derecelik bir açı oluşturması, alt çene sınırının (jaw line) kesintisiz ve belirgin olması, sternocleidomastoid kasının ön kenarının belirgin olması gibi. Boyun bölgesindeki yapısal ve yaşa bağlı değişiklikler boyun konturlarının bozulmasına neden olabilir; submental yağ birikimi, servikomental açının azalması, platysmal bantlar, boyun yatay çizgileri, dekolte bölgesi çizgileri, submandibular bez hipertrofisi, alt çene sınırının (jaw line) konturunun silinmesi, hipertrofik üst trapezius kası gibi. Botulinum toksini, daha genç bir boyun görünümü için hedefe yönelik çok yönlü bir yaklaşım sunmaktadır.

 

Nefertiti lift için jowl altında mandibula sınırına 1-2 cm aralıklar ile ve boyun bantlarına 2 cm aralıklar ile botulinum toksin uygulanmakta.

Bu uygulama ile birlikte özellikle çene alt sınırı, bulldog deformitesi, jowl alanı konturu düzelmektedir.

Boyun botulinum toksin uygulamalarında, toksin dozu 50 Ü'den fazla olduğunda boyunda fonksiyonel zayıflık görülebilir. Bu durum, genellikle ilk dört hafta içinde, özellikle sabahları başın yastıktan kaldırılmasında zorluk şeklinde kendini gösterir ve zamanla kaybolur. Bazı hastalarda toksin uygulamasından sonra yutma güçlükleri de gelişebilir; bu, toksinin mylohyoid ve stylohyoid kaslarını etkilemesinden kaynaklanmaktadır. Bu nedenle, özellikle 50 Ü üzerindeki dozlardan kaçınılmalı ve boyunun arka kısmına yalnızca kas içine, ön kısmına ise çok yüzeysel intradermal uygulama yapılmalıdır.

Submandibular beze botoks uygulaması

Botulinum toksini, çene hattı ve boyun konturunun estetiğini iyileştirmek amacıyla submandibular bezlere uygulanabilir. Ağız içinde, özel kanallar aracılığıyla boşalan üç çift tükrük bezi bulunmaktadır. Bu bezler arasında, yanaklarda yer alan en büyük tükrük bezi olan parotis, çene hattının altında submandibular üçgen içinde bulunan submandibular bez ve dilin tabanında yer alan sublingual bez yer alır. Submandibular bez, anatomik olarak fark edilmezken, yapısal olarak büyük olduğunda hipertrofiye (aşırı tükrük salgısına) neden olabilir veya yaşlanma sürecinde çene altı hattını ve boyun konturunu bozabilir. Bu durumlarda, bezlere yapılan toksin uygulaması, bezin fonksiyonlarını baskılayarak aşırı tükrük salgısını dengeleyebilir ve aynı zamanda bezin hacmini küçülterek boyun konturunun estetiğine katkıda bulunabilir.

Yutma kaslarının damar ve sinir yapılarıyla yakınlığı, bezin derin yerleşimi ve küçük hacmi nedeniyle botulinum toksin enjeksiyonları dikkatli bir değerlendirme gerektirir. Gözün dış köşesinden, lateral kantustan geçen dikey çizginin mandibular hattı kestiği noktanın 1,5-2 cm altı, güvenli uygulama noktası olarak kabul edilmektedir. Ancak, bez dışarıdan görünmüyorsa, mümkünse ultrason eşliğinde toksin enjeksiyonu yapılması önerilir.

Trapezius kasının üst bölümüne botoks uygulaması

Botulinum toksini, boyun kontur estetiğinde trapezius kasını hedef alarak kullanılmaktadır. Botoks, vücut şekillendirme amacıyla bazı kas gruplarına, örneğin üst kolda triseps, bacak üst kısmında kuadriseps ve baldırda gastroknemius kaslarına enjekte edilmektedir. Trapezius kası, sağ ve solda C7–T12 omurlarının oksipital çıkıntısından, nükal ligamentten ve ligamentum nuchae'den başlayarak köprücük kemiğinin dış üçte biri, akromiyon ve kürek kemiğinin omurgasında sonlanmaktadır. Anatomik olarak üst, orta ve alt bölümlerden oluşan trapezius kası, duruşun korunmasına yardımcı olurken, aynı zamanda kürek kemiği hareketlerini de desteklemektedir. Hipertrofik ve genişlemiş bir üst trapezius kası, boyun-gövde geçişinde daha kısa bir boyun ve aşırı kaslı omuz görünümüne yol açabilir; bu durum özellikle kadınlar arasında kozmetik bir sorun olarak kabul edilmektedir. Kadınlar arasında dekolte giysi seçimlerinde sıkça dile getirilen estetik kaygılardan biridir. Üst trapezius kasının hiperaktivitesi ve zamanla gelişen hipertrofisi, genellikle gövdenin kambur duruşuyla (uzun süreli bilgisayar ve akıllı telefon kullanımı gibi yaşam tarzı faktörleri) ilişkilendirilmektedir.

 

Botulinum toksin enjeksiyonları, üst trapezius kaslarının hipertrofisinde estetik olarak boyun konturlarını düzeltmenin yanı sıra boynun daha uzun görünmesini de sağlamaktadır.