Organizmanın, kendi doku antijenlerine karşı duyarlılık veya reaksiyon göstermemesi beklenir ve bu duruma "İmmün Tolerans" adı verilir. Organizmanın bu toleransı kaybederek kendi antijenlerine karşı duyarlılık kazanmasıyla bağışıklık yanıtının ortaya çıkması ve buna bağlı gelişen klinik tablolar otoimmün hastalıklar olarak tanımlanır. Bu hastalıkların görülme sıklığı toplumun yaklaşık $\%5$'idir.

Otoimmün reaksiyonları ve sonuçta ortaya çıkan hastalıkları neyin tetiklediği tam olarak bilinmemekle birlikte, bazı teoriler bulunmaktadır:

• Organizmaya giren bir antijenin, organizma antijenleriyle çapraz reaksiyon vermesi sonucu immün toleransın bozulması.

• Isı, ışık, UV, aşırı soğuk gibi çevresel fiziksel etkenlerin organizmanın antijenlerini değiştirerek immün toleransı bozması.

• Vücuttaki bazı organların (beyin, testis, göz vb.) diğerlerine göre daha kapalı sistemler oluşturması. Bu organların antijenlerinin travmatik ya da cerrahi yöntemler sonrası açığa çıkışı, immün cevabı ve otoimmün hastalığı başlatabilir.

• İlaçların organizma hücreleriyle (eritrosit, lökosit ve trombositler gibi) birleşerek, bu hücrelerin antijen olarak algılanması sürecini tetiklemesi.

• Kronik enfeksiyonların organizmanın doku/hücre antijenlerinde değişiklik oluşturabilmesi.

• Kimyasal, fiziksel ya da biyolojik etkenlerin organizmadaki yapılara antijen özelliği kazandırıp immün toleransı bozması; bu yapıların vücudun bağışıklık sistemi tarafından yabancı olarak algılanmasına neden olması.

• Dokularda bulunan $\text{HLA}$ gruplarının otoantikor gelişme riskini artırması (Örneğin, Sistemik Lupus'ta $\text{HLA}\text{-DR}3$, Romatoid Artrit’te $\text{HLA}\text{-DR}4$ varlığı).

Organizmada otoimmün reaksiyon, bir veya daha fazla tipte vücut dokusunu hedef alabilir. Bu anormal immün cevap, tek bir doku/organda veya birçok sistemde patolojilere neden olabilir. Otoimmün hastalıklar, anormal immün cevabın hedefine göre üç ana gruba ayrılabilir:

1. Hemolitik Otoimmün Hastalıklar

Kanı oluşturan tüm bileşenlere karşı immün toleransın bozulmasıyla gelişen patolojilerle seyreder. Burada gelişen otoantikorlar; eritrositler, trombositler, lenfositler ve lökositlere karşı oluşur. Gelişen bu anormal cevap; hemolitik anemi, lökopeni, trombositopeni gibi patolojilere neden olur.

2. Lokalize (Organ Spesifik) Otoimmün Hastalıklar

Belirli bir organa karşı immün toleransın bozulmasıyla gelişir. Gelişen otoantikorlar organ spesifiktir ve klinik bulgular bu organ patolojisine bağlı ortaya çıkar.

• Hashimoto Tiroiditi: Tiroid bezine lokalize otoimmün reaksiyon. Tiroid bezine karşı Anti-$\text{TPO}$ ve Anti-tiroglobulin antikorları üretilir.

• Multipl Skleroz ($\text{MS}$): Sinir sisteminde miyelinli sinirlere lokalize otoimmün reaksiyon.

• Myastenia Gravis: Kas-sinir bileşkesinde asetilkolin reseptörlerine karşı lokalize otoimmün reaksiyon.

• Juvenil Diyabet (Tip I $\text{DM}$): Pankreastaki insülin salgılayan beta hücrelerine karşı lokalize otoimmün reaksiyon.

• Otoimmün Atrofik Gastrit: Midenin iç yüzeyini örten mukoza epitel hücreleri ve salgı bezlerine karşı lokalize otoimmün reaksiyon.

• Otoimmün Ensefalit: Beyin hücrelerine karşı lokalize otoimmün reaksiyon.

3. Sistemik Otoimmün Hastalıklar

İmmün toleransın bozulması sonucu birçok organ ve sistemin etkilendiği hastalıklardır. Burada gelişen otoantikorlar organa özgü değildir, birçok organ/sistemde dokularda hasara neden olur.

• Sistemik Lupus Eritematozus ($\text{SLE}$): Deri, eklem, böbrek, kalp zarı gibi birçok doku ve organın etkilendiği kronik inflamatuar hastalıktır.

• Romatoid Artrit ($\text{RA}$): Eklemlerin yapılarına karşı gelişen otoantikorlar ile eklemleri etkileyen kronik inflamatuar hastalıktır.

• Romatizmal Ateş: Eklemler, kalp, merkezi sinir sistemi, deri ve deri altı dokusunu tutan sistemik inflamatuar hastalıktır.

• Sjögren Hastalığı: Ekzokrin (tükrük, gözyaşı, vajinal salgılar vb.) bezlerin öncelikle tutulduğu kronik inflamatuar hastalıktır.

• Skleroderma: Başta deri olmak üzere akciğer, kalp, kan damarları, yemek borusu, mide ve böbrek gibi iç organları tutan kronik inflamatuar hastalıktır.

• Polimiyozit/Dermatomiyozit: Deri ve çizgili kasları tutan kronik inflamatuar hastalıktır.

Klinik Belirtiler ve Tanı

Otoimmün hastalıkların doku ve organ tutulumuna bağlı olarak farklı klinik bulguları bulunmaktadır. Ancak genel olarak tüm otoimmün hastalıklarda; halsizlik, yorgunluk, ateş ve genel bir hastalık hali (kırgınlık) görülür.

Otoimmün hastalıklarda hasta muayenesi ve şikâyetlerin değerlendirilmesi ile bir ön tanı konulabilir. Kesin tanı, otoimmün antikorların laboratuvar incelemeleriyle ve doku/organ/sistem spesifik laboratuvar incelemeleriyle konur. Örneğin, boyun ön kısmında hafif şişme, kızarıklık, ateş, halsizlik ve kilo kaybı ile gelen hastada "Hashimoto Tiroiditi" ön tanısı düşünülür. Anti-$\text{TPO}$ ve Anti-tiroglobulin antikorlarının laboratuvar incelemelerinde gösterilmesiyle kesin tanı konulmuş olur.

Otoimmün Hastalıklarda Otoantikor Testlerinin Önemi

Otoimmün hastalıklarda otoantikor testlerinin önemini aşağıdaki iki madde ile özetleyebiliriz:

1. Tanı Kriterlerinin Parçasıdırlar: Otoantikorlar, belirlenmiş olan otoimmün hastalık tanı kriterleri içerisinde yer almaktadır. Örneğin, ANA, ACL, dsDNA ve Sm otoantikorları, Sistemik Lupus Eritematozus ($\text{SLE}$) hastalığının $11$ tanı kriteri içerisinde $10$. ve $11$. kriterleri oluşturmaktadır.

2. Hastalığı Önceden İşaret Ederler: Otoantikorlar, hastalığın klinik belirtileri ve kesin tanısından çok daha önce pozitifleşebilmektedir.

ANA (Anti-Nükleer Antikorlar)

Dokularda hücrelerin nükleer yapılarına (çekirdek bileşenlerine) karşı oluşan antikorlar ANA (Antinükleer Antikor) olarak tanımlanır. Bunlar kan serumunda ve vücut sıvılarında saptanabilirler. Otoimmün hastalıklarda ANA'lar hedef dokulara bağlanabilirler.

ANA Testi ve Değerlendirmesi

Otoimmün hastalık şüphesinde ilk yapılması gereken otoantikor testi ANA'dır.

• ANA testi için Hep-2 hücreleri (İnsan larenks karsinom hücreleri) ve İndirekt İmmünfloresan ($\text{IIF}$) yöntemi kullanılmalıdır.

• ANA $\ge 1:160$ pozitif kabul edilmelidir. Ancak $\text{ANA}$ titresinin veya konsantrasyonunun hastalık izleminde kullanılmaması gerekmektedir.

• Eğer $\text{ANA}\text{-ELISA}$ testi, $\text{IIF}$ yöntemi ve klinik ile yeterli korelasyon gösteriyorsa uygulanabilir.

ENA Testleri 

$\text{ENA}$ (Extractable Nükleer Antijen) antikorları, otoimmünitede hücre çekirdeğindeki farklı proteinlerle (Ro, La, Sm, RNP, Scl-70 ve Jo-1) reaksiyona giren otoantikorlardır (otoimmün hastalığa göre değişen).

Hücreler salin ortamında lizise uğradıklarında (parçalandıklarında) bu nükleer proteinler açığa çıkabilir ve hasta serumu ile test edilebilir.

$\text{ENA}$'lar, $\text{ANA}$'nın alt grupları gibi düşünülmelidir. $\text{ANA}$ pozitifliği sonrasında spesifik antijenlere yönelik otoantikorların belirlenmesi için kullanılır. Otoimmün bağ dokusu hastalıklarında $\text{ANA}$ pozitifliği sonrası bakılan $\text{ENA}$ testleri, tanı ve ayırıcı tanıda yardımcı olabilir.

Örneğin, SLE'de $\text{Sm}$, Sjögren Hastalığı'nda $\text{SS-A (Ro)}$ ve $\text{SS-B (La)}$, Skleroderma'da $\text{Scl}-70$ antikorları gibi spesifik $\text{ENA}$ testleri $\text{ANA}$ testini takiben istenir.

Bazı Otoimmün Hastalıklar ve Spesifik ENA Testleri

 

Anti-dsDNA testleri

 

Anti-dsDNA (çift sarmallı DNA'ya karşı antikor), ENA (Extractable Nükleer Antijen) testlerinden biridir. Bu test, sadece ANA pozitif olan SLE (Sistemik Lupus Eritematozus) şüpheli hastalarda ve tanı konmuş SLE hastalarının takibinde kullanılmalıdır. Anti-dsDNA testinde ELISA veya Farr metodu kullanılmalıdır.

Otoimmün Hastalık Şüphesinde Test Akışı

Özetle, otoimmün bir hastalık düşünüldüğünde izlenmesi gereken test akışı şöyledir:

1. İlk önce ANA testi yapılmalıdır.

2. Sonuç pozitif ise, klinik tanı ve ayırıcı tanı için ENA testleri istenmelidir.

3. Sonuç negatif ise, klinik durum tekrar değerlendirilmelidir. Güçlü otoimmün hastalık şüphesi devam ediyorsa, klinikle ilişkili spesifik ENA testleri istenmelidir.

Sağlıklı Bireylerde ANA Pozitifliği ve Ayırıcı Tanı

ANA Hep-2 testi, sağlıklı kişilerde de pozitif olabilir ve zamanla negatife dönebilir (bazı durumlarda otoimmün bir hastalık oluşturmadan $4$ yıl pozitif kaldıktan sonra negatife dönebilir).

Bu nedenle, sağlıklı popülasyon ve hasta grubundaki $\text{ANA}$ pozitifliğini ayırt etmek için şunlara dikkat edilmelidir:

• ANA Hep-2 Titresi: Sağlıklı bireylerde $1/160$ titrasyonlara kadar pozitif olabilir.

• ANA İmmünfloresan Boyanma Paterni:

  • Sağlıklı bireylerde genellikle yoğun, ince ve benekli immünfloresan boyanma paterni görülmektedir.

  • Otoimmün hastalıklarda ise boyanma paterni homojen veya nükleer kaba benekli olabilmektedir. Sağlıklı bireylerde görülen ince benekli patern de otoimmün hastalarda görülebilir.

Otoimmün Hastalıklar ve Sağlıklı Bireylerde ANA Pozitiflik Oranları

Klinik Rutinde İstenen ANA Testlerinin Yapılma Teknikleri

Klinik rutinde laboratuvarlardan istenen ANA (Anti-Nükleer Antikor) testlerinin başlıca yapılma teknikleri şunlardır:

• İndirekt Floresan Antikor ($\text{IFA}$) $\text{ANA}$ Testi:

  • Otoimmün hastalıklarda laboratuvar testlerinde ve $\text{ANA}$ testlerinde altın standart olarak kabul edilir.

  • Ülkemizdeki laboratuvarların $\%60\text{-}70$'i bu yöntemi kullanmaktadır.

• Enzim İmmünoassay ($\text{EIA}$) $\text{ANA}$ Testi:

  • Ülkemizdeki laboratuvarların yaklaşık $\%30$'u bu yöntemi kullanmaktadır.

• Multipleks İmmünoassay $\text{ANA}$ Testi:

  • Ülkemizdeki laboratuvarlardaki kullanımı hakkında net bir bilgi bulunmamaktadır.

• İmmün Blot $\text{ANA}$ Testi:

  • Çok az sayıda laboratuvar tarafından kullanılmaktadır.

• Mikroarray $\text{ANA}$ Testi

Otoimmün Hastalıklarda ANA Testinin Önemi

Otoimmün hastalıklarda İndirekt Floresan Antikor ($\text{IFA}$) $\text{ANA}$ testi, sağlıklı bireyler ile otoimmün hastaların ayrımının yapılmasında altın standarttır. Diğer testler ise genellikle doğrulama amaçlı kullanılır. Bu nedenle, laboratuvar test sonuçlarında uygulanan $\text{ANA}$ testinin hangisi olduğunun mutlaka belirtilmesi ve testi isteyen hekimin bu bilgiyi kontrol etmesi gerekmektedir.

$\text{IFA}$ $\text{ANA}$ testinde, testin titrasyonu yapılabildiği gibi, aynı zamanda immünfloresan boyama paterni de tanımlanabilmektedir. Ancak $\text{IFA}$ $\text{ANA}$ testi, laboratuvarlar için ciddi bir iş yükü, eğitimli personel ve test standardizasyonunun sürekli kontrolünü gerektirmektedir.

$\text{IFA}$ $\text{ANA}$ Testinde Kullanılan Hücreler ve Boyanma Paterni

İndirekt Floresan Antikor ($\text{IFA}$) $\text{ANA}$ testi için genellikle $\text{HEp}\text{-2}$ hücreleri ya da $\text{HEp}\text{-20-10}$ hücreleri ile birlikte (veya yalnız) primat karaciğer hücreleri kullanılmaktadır.

$\text{IFA}$ $\text{ANA}$ testinde görülen floresan boyanma, otoantikorların hücrenin hangi yapısına karşı geliştiğine bağlı olarak çekirdekte ve sitoplazmada yerleşim göstermektedir. Bu paternler, otoimmün hastalığın tanısı hakkında oldukça önemli bilgiler sağlamaktadır.

Boyanma Paternleri

Boyanma paternleri, antikorların hücrenin farklı bölümlerine bağlanmasına göre çeşitli şekillerde ortaya çıkar:

• Çekirdekte Görülen Paternler: Homojen, çekirdeği çevreleyen (çevresel), benekli ve noktalar (dot) şeklinde.

• Sitoplazmada Görülen Paternler: Kaba, granüler, filamentöz şeklinde.

• Hücrenin Mitoz Aşamasına Ait Paternler: Hücrelerin bölünme (mitoz) aşamasına özel şekillerde boyanma.

• Karışık Formlar: Yukarıdaki paternlerin miks (karışık) formları şeklinde farklı paternler gösterebilirler.

Harika bir kaynak önerisi! Antinükleer Antikor (ANA) Paterninde Uluslararası Uzlaşı (ICAP) tarafından hazırlanan anapatterns.org sitesi, $\text{IFA}$ $\text{ANA}$ paternlerini ve bunların klinik anlamlarını ayrıntılı olarak gösteren uluslararası kabul görmüş en iyi kaynaktır.

Bu sitenin Türkçe çevirisinin olması, hekimler ve laboratuvar uzmanları için bu karmaşık paternleri anlamakta gerçekten büyük bir kolaylık sağlayacaktır.