Kaşıntı hissi (Pruritus), “deriyi ovalama, çizme veya kaşınma isteğini doğuran sübjektif klinik belirti” olarak tanımlanır. Bu his, kaşıma eylemiyle birlikte deride gözle görülür bir klinik bulguya dönüşebilir. Kaşıntının ortaya çıkışında bazen bir deri hastalığı, bazen sistemik bir hastalık veya bir psikolojik bozukluğun dışa yansıması rol oynayabilir.

Kaşıntı, vücudun küçük bir bölgesinde lokal ya da tüm vücutta genel olarak görülebilir. Deri dışında ağız içi ve genital alan gibi mukozal yüzeylerde, solunum yollarında ve göz konjonktivasında da kaşıntı hissi algılanabilmektedir.

Kaşıntı hissi, genellikle yanma, batma ve karıncalanma hisleri ile birliktedir ve nadiren tek başına ortaya çıkar. Ağrı hissi ile birlikteliği iyi bilinmekte, hatta bazen birbirlerinin yerine geçebilmektedir. Kaşıntının nedenlerinin araştırılması, kaşıntıda rol oynayan mediyatörlerin çeşitliliği nedeniyle tek bir mekanizma ile açıklanmasının mümkün olmadığını göstermektedir.

Kaşıntı-Kaşıma Döngüsü dikkate alındığında, kaşıntı kökenine göre şöyle tanımlanabilir:

• Periferal Kaşıntı: (Dermal veya nöronlardan kaynaklanan)

• Merkezi Kaşıntı: (Nöropatik, nörojenik veya psikojenik)

Kaşıntı süresine bakıldığında ise; 6 haftadan kısa süren akut kaşıntı, uzun süren ise kronik kaşıntı olarak tanımlanır. Kaşıntı ile ilgili bazı terimler sık kullanılmaktadır; 

• Allodini: Ağrı veya kaşıntı uyaranı olmaksızın ağrı ve kaşıntı hissinin olması.
• Alloknezis: Normalde kaşıntı hissi uyandırmayacak bir uyaranın kaşıntıyı tetiklemesi.
• Atmoknezis: Derinin atmosferik uyaranlar ile kaşınması.
• Merkezi Sensitizasyon: Aşırı duyarlanma ile birlikte kronik ağrı veya kaşıntı.
• Disestezi: Derinin herhangi bir yerinde olabilen, ancak sıklıkla saçlı deride gözlenen anormal yanma, kaşıntı, ağrı, karıncalanma ve dokunmanın hassas olması duyusu.
• Nörojenik Kaşıntı: Özellikle P Maddesi veya Kalsitonin geniyle ilişkili peptit (CGRP) salınımıyla gelişen kaşıntı.

• Hassas Cilt: Spesifik tanımlama olmaksızın deride nedeni bilinmeyen kaşıntı, yanma, batma hissi veya disestezilerin ortaya çıkması.

Kaşıntı hissinin şiddeti arttıkça ve kaşınma derideki lezyonları artırdıkça, kişi kendini daha yalnız, dışlanmış ve fiziksel olarak çirkin hissedebilir. Gündüz ve gece sürekli kaşınma; bireyde fiziksel ve zihinsel yorgunluğa, yılgınlığa, uykusuzluğa, kronik yorgunluğa, sosyal izolasyona, öfke, anksiyete-depresyona ve benlik saygısı, öz bakım gücü ve yaşam kalitesinde azalmaya neden olabilir. Kaşıntının şiddeti ile psikososyal etkisi arasında güçlü bir ilişki olduğu bildirilmektedir. Bu hastalarda depresyon, intihar ve ölüm isteği artabilmektedir. Buna bağlı olarak bireylerde alkol tüketimi, sigara, uyku ilaçları ve antidepresanların kullanımında da artış olduğu belirtilmektedir.

Kaşıntı hissi, termal, mekanik, immünolojik ve kimyasal mediyatörler gibi birçok faktörün rol oynamasıyla derideki serbest sinir uçları ile hissedilir.

1. Uyarı: Kaşıntıya neden olan etken, derideki duysal sinir liflerini (pruriceptors) uyarır.

2. İletim: Oluşan uyarıların merkezi sinir sistemine afferent iletimi sağlanır.

3. Değerlendirme ve Eylem: İletiler merkezde değerlendirilir ve buna bağlı olarak kaşınma eylemi gerçekleştirilir.

• Reseptörler: Kaşıntı reseptörleri, nosiseptör denen ve dermoepidermal bileşke civarında yerleşim gösteren, miyelinsiz ve yavaş ileti hızına sahip serbest C sinir uçları şeklindedir. Bu nosiseptörler aynı zamanda kaşıntı, ağrı, sıcak ve soğuk hissini de tanımlamaktadır.

• Dağılım: Derideki $\text{C}$ liflerinin $\%20$'sini oluşturan bu nöronlar, sadece deri, mukoza ve korneada bulunduğu için diğer dokularda kaşıntı hissedilmemektedir.

• Keratinositlerin Rolü: Son zamanlarda, epidermisi oluşturan keratinositlerin kendilerinin de birer kaşıntı reseptörü olduğu gösterilmiştir.

• Beyin Merkezi: Pozitron emisyon tekniği ile yapılan çalışmalarda, kaşıntının beyinde merkezinin sol alt primer duyusal korteks olduğu gösterilmiştir.

• Oluşum: Kaşıntı uyarısı deride başlatılabildiği gibi, beyinde merkezi olarak da oluşturulabilmektedir.

Kaşıntının oluşumundan; histamin, prostaglandinler, serotonin, asetilkolin, bradikinin, lökotrienler, interlökinler, Toll-like reseptörler, proteazlar, endovanilloidler, kannabinoidler, opioidler, nörotrofinler, sitokinler, endotelin ve P maddesi (substance P) gibi çok sayıda mediyatör sorumludur.

Son yıllarda bu listeye vanilloid reseptör kanalları, proteaz aktive edici reseptörler ($\text{PAR}$), kannabinoid, opioid ve $\text{H}4\text{rR}$ gibi yeni reseptör sistemleri eklenmiştir. Bu bulgular ışığında, derinin artık strese cevap verebilen nöroendokrin bir organ gibi davranabildiği anlaşılmıştır.

Kronik Kaşıntı

kronik kaşıntı, tüm branşlarda doktora başvuran hastaların en sık ifade edilen şikâyetleri arasında ilk 5 sırada yer almaktadır.

• Tanım ve Risk: 6 haftadan daha uzun süren kaşıntılar ($\text{CP}$) olarak tanımlanır. Her 5 kişiden birinde yaşamları boyunca bu tablonun gelişebilme riski, $\text{CP}$'nin önemini vurgular.

• Yaşam Kalitesi: Kronik kaşıntı, tıpkı ağrı gibi kişinin yaşam kalitesini önemli ölçüde etkiler (gece uyku kalitesi, duygu durumu ve sosyal ilişkiler gibi).

• Yaşla Artış: $\text{CP}$ görülme sıklığı yaş ilerledikçe artar; hastaların $\%60$’ı $65$ yaş üstüdür. İleri yaşlarda artışın nedenleri arasında kserozis (cilt kuruluğu) ve buna bağlı bariyer fonksiyonunun azalması, nöropati ve sistemik/psikiyatrik hastalıklar riskinin yükselmesi yer alır.

• İlaç Etkisi: Yaşlılarda tansiyon ve kalp hastalıkları için kullanılan kalsiyum kanal blokerleri ve hidroklorotiyazidler gibi ilaçlar da kaşıntılı inflamatuar hastalıklara yol açabilir.

• Cinsiyet Karşılaştırması: Kronik kaşıntıda kadın-erkek oranı genellikle eşittir. Ancak:

  • Kadınlarda psikosomatik faktörler ve nöropatik semptomlar ile kaşıntı daha fazla artar ve kaşımaya bağlı ikincil deri lezyonları daha belirgindir.

  • Erkeklerde kronik kaşıntı, ileri yaşla birlikte sistemik hastalıklarla daha fazla birliktelik gösterir.

  • Kadınlar, gebelik dönemindeki kaşıntı nedeniyle yaşamları boyunca daha fazla kronik kaşıntı yaşayabilirler.

Kronik Kaşıntı Nedenleri ve Sınıflandırma 

Kronik kaşıntıdan sorumlu temel olarak iki hedef organ/sistem vardır: derimiz ve iç organlarımızın oluşturduğu sistemler. Ancak etiyolojiyi saptamak zordur; $\text{CP}$ hastalarının $\%20$'sinde neden bulunamamaktadır.

• Deri Hastalıkları ve Kaşıntı: Mevcut bir deri hastalığı kaşıntıyı her zaman tam olarak açıklamayabilir. Örneğin, atopik dermatit ve ürtikerde kaşıntı mutlaka varken, psoriaziste bu oran hastaların ancak $\%80$'idir.

• Sistemik Hastalıklar ve Kaşıntı: Bazı sistemik hastalıklarda (örneğin sirozda) $\%80\text{-}100$ oranında kaşıntı gözlenirken, kronik böbrek yetmezliklerinde bu oran $\%25\text{-}70$'e düşmektedir. Gece $\text{CP}$ olan genç bir hastada sistemik şüpheyle yapılan laboratuvar çalışmasında Hodgkin tanısının konulması gibi önemli vakalar mevcuttur.

• Epidemiyolojik Bağlantı: Derinin inflamatuar, tümöral, genetik, paraziter-enfeksiyon ve otoimmün hastalıklarının yaklaşık $\%50$'sinde kaşıntı görülmektedir. Genel kronik kaşıntı vakalarının $\%25$'i deri hastalıklarına bağlı gelişmektedir.

Deri Lezyonlarının Eşlik Etmediği Kaşıntı Durumları

Deri lezyonlarının eşlik etmediği kaşıntıların sebebi genellikle görünmez deri problemleri veya sistemik hastalıklardır. Bunların dışında bazı ilaçlar, nörojenik ve psikojenik nedenler de döküntü yapmadan kaşıntıya yol açabilir.

Deri problemleri yapmadan kaşıntıya en sık neden olan durum kserozis (cilt kuruluğu) olarak bilinir.

Bazı deri hastalıkları, klinik olarak spesifik deri belirtilerinin henüz ortaya çıkmadığı veya kaybolduğu dönemlerde sadece kaşıntı şikâyeti ile seyredebilir. Bunlara örnek olarak şunlar verilebilir:

• Kutanöz $\text{T}$ Hücreli Lenfoma ($\text{Mikozis Fungoides}$)

• Dermatitis Herpetiformis

• Ürtiker

• Liken Planus

• Fiberglass Dermatitleri

• Böcek Isırıkları

• Skabiyez

• Nadir olarak Büllöz Pemfigoid

Bu gibi durumlarda, hastanın şikâyeti ve kaşıma davranışı, tanısal ipuçları için önem taşımaktadır.

İlaçlara Bağlı Kaşıntı (Pruritus Medicamentosa)

İlaçlara bağlı kaşıntı, hem deri lezyonlarının eşlik etmediği bir durum olarak hem de deri lezyonları ile karakterize ilaç reaksiyonları (kutanöz ilaç yan etkileri veya ilaç erüpsiyonları) şeklinde görülebilir.

Lezyonsuz İlaca Bağlı Kaşıntı

İlaçların neden olduğu lezyonsuz kaşıntı, klorokin ve opioid kullanımında olduğu gibi akut ($6$ haftadan kısa süren) ya da glimepirid (sülfonilüre grubu oral antidiyabetik) ve hidroksietil nişasta kullanımındaki gibi kronik ($6$ haftadan uzun süren) olabilir.

• Başlangıç Zamanı: Kaşıntı, ilacın kullanımından hemen sonra veya uzun bir süre sonra başlayabilir.

• Süreklilik: İlaca bağlı kaşıntılar, sorumlu ilacın kesilmesinden aylar sonra bile devam edebilmektedir.

• Katkı Maddeleri: Sadece ilacın etken maddesi değil, farmakolojik formlarının hazırlanmasında kullanılan koruyucu, tadlandırıcı vb. katkı maddeleri de kaşıntıya neden olabilmektedir.

Deri Lezyonlarının Eşlik Ettiği Kaşıntılı Reaksiyonlar

Deri lezyonlarının eşlik ettiği kaşıntılı ilaç reaksiyonları geniş bir spektrumu içerir:

• Makülopapüler ilaç reaksiyonlarına bağlı deri döküntüleri.

• Ürtiker ve anjiyonörotik ödem.

• Fiks ilaç erüpsiyonu.

• Püstüler ya da büllöz deri döküntüleri.

• Toksik Epidermal Nekroliz ($\text{TEN}$) gibi şiddetli reaksiyonlar.

Çeşitli ilaçlar, farklı mekanizmalarla kaşıntı oluşturabilir:

1. Organ Hasarı: Bazı ilaçlar hepatobiliyer hastalık ve/veya kolestaza ya da böbrek fonksiyon bozukluğuna neden olarak kaşıntı oluşturur.

2. Mediyatör Salınımı: Anjiyotensin Dönüştürücü Enzim İnhibitörleri ($\text{ACE}\text{-I}$) gibi ilaçlar bradikinin salınımına neden olarak kaşıntıya yol açar.

3. Diğer Mekanizmalar: Bazı ilaçlar ise deri kuruluğu oluşturma, deride metabolik ürünlerin depolanması, fototoksisite ya da nörolojik etki mekanizması ile kaşıntı oluşturur. Yine de birçok ilacın kaşıntı oluşturma mekanizması halen bilinmemektedir.

İlaca Bağlı Kaşıntı Örnekleri

• Opiatlar (Ağrı Kesiciler): Histamin salınımına ya da santral sistem aracılı mekanizma ile kaşıntıya neden olurlar.

• Klorokin: İlacın kendisi veya metabolitleri, mast hücrelerinden histamin ve benzeri madde salınımını tetikleyerek deri lezyonunun eşlik etmediği akut kaşıntılara yol açabilir.

• Hidroksietil Nişasta ($\text{HES}$): Kardiyak cerrahide sıvı replasmanı için kullanılır. Derideki sinir hücrelerinde depolanarak uygulamadan ortalama $3\text{-}6$ hafta sonra başlayıp $12\text{-}24$ aya kadar sürebilen inatçı kaşıntılara neden olduğu bildirilmiştir.

• Kalsiyum Kanal Blokerleri (Örn: Verapamil): Deri döküntüsünün eşlik etmediği kaşıntılara neden olabildiği gibi, ilacın kullanımından aylar sonra bile başlayabilen egzematöz lezyonların eşlik ettiği kaşıntılara da yol açabilir.

• Antiepileptikler (Örn: Fenitoin, Topiramat, Karbamazepin): Sıklıkla deri döküntüsünün eşlik ettiği reaksiyonlara neden olsalar da, deri lezyonun eşlik etmediği kaşıntılara da yol açabilirler.

• Selektif Serotonin Geri-alım İnhibitörleri ($\text{SSRI}$): Kaşıntı tedavisinde kullanılmasına rağmen, periferik serotonin seviyesini artırarak kendileri de kaşıntıya neden olabilir.

• Tamoksifen: Deri kuruluğuna ya da kolestaza bağlı kaşıntı şikâyetlerine neden olabilmektedir.

Tedavi ve Tanı

İlaca bağlı kaşıntıların asıl tedavisi sorumlu ilacın bırakılmasıdır. Ancak şüphelenilen ilacın kaşıntıya neden olup olmadığının ispatlanması için ilaca en az $6$ hafta ara verilmesi önerilmektedir.

 

 

Sistemik Hastalıklara Bağlı Kaşıntılar

Sistemik hastalıklar, sıklıkla kaşıntı eşiğini düşürmektedir. Özellikle kaşıntının tüm vücutta (jeneralize) ve $6$ haftadan uzun sürdüğü durumlarda akla getirilmelidir. Hepatik hastalıklar, renal yetmezlik, diyabet, tiroid hastalıkları ve bazı hematolojik hastalıklar kaşıntıya neden olabilen başlıca sistemik durumlardır. Ayrıca Sjögren Sendromu ($\text{SS}$) ve Dermatomiyozit gibi romatolojik hastalıkların da jeneralize kaşıntılara yol açabileceği bildirilmiştir.

Karaciğer/Safra (Kolestaza) Bağlı Kaşıntılar

Hepatik kaynaklı kaşıntılar, özellikle safra yollarının tıkanması (kolestaz) ve buna bağlı olarak safra tuzlarının birikmesinden kaynaklanmakta ve bu sistem hastalıklarında daha sık görülmektedir.

• Hepatik Kaynaklı Kolestaz: Primer biliyer siroz, gebeliğin intrahepatik kolestazı, kronik hepatit B ve C, ailevi intrahepatik kolestaz ve Alagille Sendromu gibi durumlar kronik kaşıntı nedenleri arasındadır.

• Karaciğer Dışı Nedenler: Primer sklerozan kolanjit ya da pankreas başı tümörü gibi karaciğer dışı hastalıklar da kronik kaşıntıya yol açabilir.

• Hepatit C Virüsü ($\text{HCV}$): Kronik $\text{HCV}$ hastalarında kaşıntıya sık rastlanmakta; jeneralize kaşıntı dışında, kaşıntının eşlik ettiği papüllerle karakterize prurigo nodülaris tablosu da görülebilir.

• İlaçlar: Birçok ilaç, karaciğer hasarı olsun ya da olmasın, kolestaza neden olarak kaşıntıya yol açabilmektedir.

• Mekanizma: Kolestatik kaşıntının açıklaması komplekstir. Safra tuzları, lizofosfatidik asit, bilirubin ve $\mu \text{-opioid}$ reseptör aktivitesinde artış gibi birliktelikler suçlanmaktadır. Son yıllarda özellikle bilirubin artışının duyu sinirlerinde $\text{MRGPRX}4$ reseptörlerini artırdığı gösterilmiştir.

• Karakteristik: Bu tür kaşıntılar sıklıkla el ve ayaklar ile başlar ve sonrasında tüm vücuda yayılır.

Kronik Böbrek Hastalığı/Yetmezliğine Bağlı Kaşıntılar

Son dönem böbrek yetmezliği hastalarında kaşıntı şikâyeti oldukça sıktır; diyaliz hastalarında kaşıntı $\%50\text{-}90$ oranında bildirilmiştir. Kaşıntının mekanizması tam olarak bilinmemekle beraber şu nedenler öne sürülmüştür:

• Deri Kuruluğu (Kserozis)

• Kalsiyum-fosfor metabolizması bozuklukları (sekonder hiperparatiroidizme bağlı)

• Dermal mast hücre sayısında ve histamin salınımında artış

• Nörolojik değişiklikler (nöropati ve sinir iletimindeki bozukluklar)

• Proinflamatuar sitokin üretiminde artış ($\text{IL}\text{-2}$ ve $\text{IL}\text{-6}$ gibi)

• Hipermagnezemi ve $\text{A}$ hipervitaminozu gibi çeşitli metabolik bozukluklar.

• Karakteristik: Bu hastalarda sürekli ya da ataklar halinde kaşıntı sıklıkla gövdede, kollarda, saçlı deri ve karın bölgesinde görülmektedir.

Romatolojik Hastalıklar

Romatolojik hastalıkların büyük bir kısmında kaşıntı görülmektedir. Örneğin, Dermatomiyozit hastalarının $\%50.8$'inde deri tutulumu ile paralel kaşıntı görülmektedir. Diğer örneklere Sjögren Sendromu ve Sistemik Lupus Eritematozis ($\text{SLE}$) verilebilir.

HIV Enfeksiyonu ile İlişkili Kaşıntı

Kaşıntı $\text{HIV}$ enfeksiyonu taşıyan hastalarda oldukça sık rastlanmaktadır. Sebepleri:

• Hastalıkla görülebilen deri problemleri (kserozis, seboreik dermatit, eozinofilik follikülit, enfestasyonlar, prurigo nodülaris).

• Sistemik hastalıklar, immünolojik bozukluklar ($\text{T}\text{-helper }2$ cevabının artmış olması), enfeksiyonlar veya kullanılan ilaçlar.

• Pruritik papüler döküntü denilen durum, immünsüpresyonun ilerlediği dönemlerde sık görülür ve kol-bacak, yüz ve gövdede kaşıntılı papüllerle karakterizedir.

Diyabet ile İlişkili Kaşıntı

Diyabetik hastalarda $\%14.6\text{-}26.3$ sıklıkla görülebilen kaşıntı, tüm vücutta olabildiği gibi saçlı deri, genital bölge ya da perianal bölgeye lokalize olabilir.

• $65$ yaş üstü bireylerde yapılan bir çalışmada Tip 2 Diyabet, demir eksikliğinden sonra altta yatan ikinci en sık neden olarak bildirilmiştir.

• Kaşıntının nedenleri arasında deri kuruluğu, nöropatik değişiklikler, eşlik eden kandidiyazis, renal yetmezlik ve kullanılan ilaçlar suçlanmaktadır.

• Diyabetik hastalarda saçlı deri kaşıntısı, diyabeti olmayan hastalara göre anlamlı derecede daha sıktır ve nöropatik kaynaklı olabileceği düşünülmektedir.

Tiroid Hastalıklarına Bağlı Kaşıntı

Hipertiroidizm ve Hipotiroidizmde kaşıntı gelişebilir:

• Hipertiroidizmde: Vazodilatasyona bağlı artan deri sıcaklığının kaşıntı eşiğini düşürdüğü düşünülmektedir. Ayrıca kolestaza bağlı kaşıntı da görülebilir.

• Hipotiroidizmde: Ter ve sebase bez aktivitesinin azalması ve epidermisde sterol sentezinin düşük olması nedeniyle görülen deri kuruluğunun kaşıntıya neden olduğu düşünülmektedir.

• Otoimmün tiroid hastalıkları ile ilişkili kronik ürtikere bağlı olarak da kaşıntı görülebilir.

Paratiroid Hastalıklarına Bağlı Kaşıntı

Primer hiperparatiroidizm nadiren kaşıntı sebebi olabilirken, renal yetmezliğe bağlı sekonder hiperparatiroidizm, üremik kaşıntıya katkıda bulunmaktadır.

Hematolojik Hastalıklara Bağlı Kaşıntı

Birçok hematolojik hastalık kaşıntıya neden olabilir:

Polisitemia Vera ($\text{PV}$)

• Akuajenik Pruritus ($\text{AP}$): $\text{PV}$’de kaşıntı spontan olarak görülebildiği gibi çoğunlukla herhangi bir ısıdaki suya temasla ya da banyo sonrası görülmektedir. $\text{AP}$ denilen bu durum $\text{PV}$’nin gelişmesinden yıllar önce de başlayabilir.

• Karakteristik: Kaşıntı özellikle gövde ve kol-bacak üst kısımlarında görülür ve yanma, batma tarzında şikâyetler de eşlik edebilir.

• Mekanizma: Platelet aktivasyonu, salınan $\text{PGE}2$ ve serotonin gibi mediyatörler, histamin salınımı, artmış asetilkolinesteraz aktivitesi ve dermal enflamatuar hücre infiltrasyonu suçlanmaktadır.

Hematolojik Malignensiler

Kaşıntı, hematolojik malignensilerde sık görülen bir semptomdur ve hastalığın tanısından yıllar önce başlayabilir.

• Klinik: Primer deri lezyonunun eşlik etmediği kaşıntıya sekonder ekskoriyasyonlar, likenifikasyon ve pigmentasyon değişiklikleri ile seyreder.

• Hodgkin Hastalığı: Kaşıntı sıklığı $\%19\text{-}20$ arasında bildirilmiş olup, şiddetli seyreden kaşıntı kötü prognostik gösterge olarak belirtilmektedir.

• Diğerleri: Non-Hodgkin lenfoma, lösemi, multipl miyelom, paraproteinemi, Waldenström makroglobülinemi ve mastositoz gibi birçok malignensi kronik kaşıntıya neden olabilir.

• Kutanöz $\text{T}$ Hücreli Lenfoma ($\text{Mikozis Fungoides}$): Sık ve şiddetli kaşıntı görülür. Erken dönemde hafif skuamlı yamalar mevcuttur. Nadiren, herhangi bir deri lezyonunun eşlik etmediği jeneralize kaşıntıları olan geriatrik vakalarda da biyopsi sonucunda mikozis fungoides tanısı konulabilir.

Demir Eksikliğine Bağlı Kaşıntı

Demir eksikliği anemisi kronik kaşıntının sık nedenlerinden biri olarak bilinmekte, hatta bazı çalışmalar tüm vücut kaşıntılarında en sık neden olarak tanımlamaktadır.

Malign Kanserlere Bağlı Kaşıntı

Nadir bir durum olsa da, kronik kaşıntısı olan hastalarda malignensi oranı $\%2\text{-}11$ arasında bulunmuştur. Özellikle sindirim sistemi ve hematolojik malignensilerde kaşıntı daha sık tespit edilmiştir.

• Karsinoid Sendrom: Kaşıntıya flushing eşlik edebilir, ancak bazı hastalarda flushing olmadan jeneralize kaşıntı görülür.

• Lokalize/Jeneralize Kaşıntı: Meme kanseri ile ilişkili daha çok lokalize kaşıntılar bildirilmiştir (paraneoplastik nöropati, kutanöz metastaz). Metastatik yumuşak doku sarkomu ve metastatik meme kanserine bağlı jeneralize kaşıntı da görülebilmektedir.

• Mekanizmalar: Maligniteler, doğrudan deriye veya safra yollarına invazyon, uzak metastazlar, tümörden salınan hormon veya inflamatuar mediyatörler (serotonin gibi) veya özgün paraneoplastik dermatoz sendromları şeklinde kaşıntıya neden olabilir.

• Tedavi Etkisi: Malignensi hastalarında radyoterapi ve kemoterapinin de kaşıntıya neden olabildiği bilinmektedir.

Uyarı: Kronik kaşıntının altta yatan olası malignensiyle ilişkisi kaygı uyandırsa da, gereksiz yere ayrıntılı tetkikler yapılmasından kaçınılmalıdır.

Nörojenik/Nöropatik Kaşıntı

Nörojenik kaşıntıya çoğunlukla deri lezyonu eşlik etmez. Nedeni, diyabetik polinöropati, $\text{B}12$ vitamin eksikliği ve post-herpetik nevraljide olduğu gibi periferik sinir hasarına bağlı olabileceği gibi; multipl skleroz, beyin tümörleri, serebrovasküler hastalık ($\text{SVH}$) gibi santral sinir sistemi hastalıklarına bağlı da görülebilir.

Santral ve Periferik Nöropatik Durumlar

• $\text{SVH}$'ye Bağlı Kaşıntı: Serebrovasküler hastalık sonrası oluşan kaşıntılar, sıklıkla beyin hasarının kontralateral (karşı) tarafında görülmektedir.

• Beyin Tümörlerine Bağlı Kaşıntı: Karakteristik olarak burun deliklerine lokalize olup, şiddetli kaşıntının ilerlemiş hastalığın göstergesi olabileceği bildirilmiştir.

• Dejeneratif Omurga Hastalıkları: İleri yaşlarda dejeneratif omurga hastalıkları da nörojenik kaşıntıya neden olabilir. Bu hastalarda kaşınmaya bağlı ikincil lezyonların dışında disestezi denilen yanma, batma, uyuşukluk gibi şikâyetlere de rastlanabilir.

Spesifik Nöropatik Kaşıntı Sendromları

Brakioradiyal Pruritus ($\text{BRP}$)

• $\text{BRP}$, nöropatik kaşıntıya neden olabilen radikülopatilerdir.

• Lokalizasyon: Kaşıntı en sık kolların üst dış kısımlarında olmakla beraber; omuzlar, sırt, göğüs ön yüzü ve boyun da tutulabilir.

• Eşlik Eden Şikayetler: Kaşıntının yanında yanma, batma ve karıncalanma gibi şikayetler de olabilir.

• Karakteristik: Çoğunlukla bilateral (iki taraflı) olmasına rağmen tek taraflı tutulum da görülebilir.

• Etiyoloji: Gelişiminde ultraviyole ışınları ve servikal omurga patolojileri suçlanmış olup nedeni tam olarak kesinleşmemiştir. Çoğunlukla orta yaşlı bayanlarda görülür.

Notaljia Parestetika

• Sık görülen bir hastalıktır ancak tanısı gözden kaçabilir.

• Klinik: Özellikle omuzlar arasında olmak üzere sırt orta hatta tek taraflı kaşıntı ve zaman zaman kaşıntıya eşlik eden hiperpigmente yama ya da maküler amiloidoz bulguları ile karakterizedir.

• Eşlik Eden Şikayetler: Kaşıntının yanında ağrı, parestezi ve dokunma duyusunda değişiklik gibi şikayetler eşlik edebilir.

• Etiyoloji: Omurganın dejeneratif hastalıklarına bağlı bası ya da paraspinal kasların spazmı sonucunda spinal sinirlerin posterior kutanöz dallarının hasarı ile oluştuğu görüşü kuvvet kazanmıştır.

• Tedavi: Notaljia parestetikalı hastalarda antikonvülzanların en etkili tedavi olduğu belirtilmiştir.

Trigeminal Trofik Sendrom

• Nadir bir nöropatik kaşıntı nedenidir.

• Mekanizma: Yüzde trigeminal sinirin periferik (postherpetik) ya da santral kaynaklı bir hasarı sonucu oluşur.

• Klinik: Sıklıkla tek taraflı burun kenarlarında kaşıntıya bağlı ülserasyon, anestezi ve parestezi ile karakterizedir.

• Yönetim: Hastaların, altta yatan nedenin belirlenmesi ve tedavi edilmesi açısından nöroloğa konsülte edilmesi gerekmektedir.

Psikojenik Kaşıntı

Demans, şizofreni, kişilik ve anksiyete bozuklukları, parazit delüzyonu gibi psikiyatrik hastalıklar psikojenik kaşıntılara neden olabilir. Ayrıca psikiyatrik bir hastalık eşlik etmese de kişinin duygu durumunun ve stres derecesinin kaşıntının şiddetini etkilediği unutulmamalıdır.

Psikojenik Kaşıntı Kriterleri

Fransız Psikodermatoloji Grubu tarafından belirlenen kriterlere göre tanı konulabilir.

3 Zorunlu Kriter:

1. Deri lezyonunun eşlik etmediği lokal ya da genel kaşıntının bulunması.

2. Altta yatan sistemik bir hastalığın olmaması.

3. $6$ haftadan uzun süren (kronik) kaşıntı olması.

Ek Kriterler (En az 3 tanesi):

• Psikolojik etkisi olabilecek bir olayla kronolojik bağlantısının olması.

• Kaşıntının şiddetinde stresle ilişkili değişiklik olması.

• Semptomların gece değişmesi.

• İstirahat ve inaktif dönemlerde kaşıntının artması.

• Kaşıntı ile ilişkili psikiyatrik bir hastalık bulunması.

• Psikotropik ilaçlar ya da psikoterapi ile kaşıntının düzelmesi.

Psikolojik Bozukluklarla İlişkili Deri Lezyonları

Psikolojik bozukluklar, kaşıntılı ve kendine özgü deri lezyonları ile karakterize olan, psikolojik faktörlerle tetiklenen bazı cilt problemlerine de neden olabilir. Örneğin: Liken Simpleks Kronikus ve Prurigo Nodülaris.

Parazit Delüzyonu

• Kişinin tıbbi olarak teşhis edilememesine rağmen, yanlış ve ısrarcı bir şekilde parazit ya da küçük organizmalar tarafından enfekte olduğu inancıyla karakterize psikiyatrik bir hastalıktır.

• Özellikle demansın eşlik ettiği ya da vasküler ensefalopati veya kortikal atrofiye bağlı beyin hasarı bulunan yaşlı bireylerde görülebilmektedir.

• Bu durumun tedavisi için psikiyatrist ve dermatologların işbirliği önemlidir.

Deri Lezyonlarının Eşlik Ettiği Kaşıntı Durumları

Kronik kaşıntı şikayetlerine çoğunlukla deri lezyonları eşlik etmektedir. Bu lezyonlar, kaşıntının altında yatan primer bir deri hastalığının belirtisi olabileceği gibi, özel bir deri hastalığının bulunmadığı durumlarda bile görülebilir.

Özellikle kronik kaşıntılı hastalarda, derinin sürekli sürtünme ve kaşınmasına bağlı olarak ikincil (sekonder) lezyonlara rastlandığı unutulmamalıdır. Bu nedenle, hastaları değerlendirirken klinisyenlerin kaşımaya sekonder gelişen bulguları (ekskoriasyon, likenifikasyon, nodüller vb.) primer deri lezyonlarından ayırt etmesi büyük önem taşımaktadır.

Kaşıntılı Hastaya Tanısal Yaklaşım

Kronik kaşıntının tanısı, nedenlerinin belirlenmesi ve uygun tedavinin seçilmesi, diğer tüm hastalıklarda olduğu gibi, iyi alınmış bir anamneze (hasta öyküsü) ve amaçlı sorulara bağlıdır.

Anamnezde Sorgulanması Gereken Temel Başlıklar

1. Kaşıntının Temel Özellikleri

• Süre: Kaşıntının akut ($<6$ hafta) mu, yoksa kronik ($>6$ hafta) mı olduğunu belirlemek, tanı ayrımını yapmamızı sağlayan ilk sınırdır.

• Yerleşim: Kaşıntının vücudun belli bir deri bölgesinde (lokal) mi, yoksa tüm vücut derisinde (genel) mi olduğu önemlidir. Lokal veya genel kaşıntının vücuttaki dağılımının simetrisi de aynı oranda önemlidir.

  • Simetrik lokal kaşıntılar sıklıkla aynı lokasyonda inflamatuar bir cilt hastalığı ile birlikte olur.

  • Asimetrik lokal kaşıntılarda ise nörolojik/psikiyatrik nedenler düşünülmelidir.

  • Kaşıntı genelse, daha çok sistemik nedenler akla getirilmelidir.

• Zamanlama ve Patern: Genel kaşıntının gün içerisinde sürekli ya da aralıklı (intermitant) olması son derece önemlidir.

  • Aralıklı kaşıntılar sıklıkla ürtikerde görülür.

  • Sürekli kaşıntılar ise daha çok sistemik kaynaklıdır (böbrek ve karaciğer hastalıkları ve maligniteler gibi).

• Maksimum ve Minimum Zamanlar: Kaşıntının maksimum ve minimum olduğu zamanlar önemlidir. Akşamları artan kronik kaşıntıya terleme, ateş, kilo kaybı eklenmiş ise akla lenfomalar getirilmelidir. Kaşıntının mevsimler ile ilişkisi (örneğin kışın artan kaşıntı kış egzamaları veya kserozis) sorgulanmalıdır.

2. Klinik ve Anatomik İpuçları

• Lokalizasyonun İpuçları: Genel kaşıntının vücuttaki lokasyonu, bazı sistemik nedenler için ipuçları taşıyabilir. Örneğin, böbrek yetmezliklerinde sırt, kalça ve bacaklarda kaşıntı olurken, karaciğer-safra problemlerinde el ve ayaklarda kaşıntı ön plandadır. Dış genital alan kaşıntısı kadınlarda sıklıkla demir eksikliği kaynaklı olabilir.

• Deri Bulguları: Kaşıntı alanında inflamasyonun veya kaşıntı ile ilişkili ya da ilişkisiz döküntülerin varlığı incelenmelidir. Primer deri lezyonlarının, kaşımaya bağlı sekonder bulgulardan ayırt edilmesi kritiktir.

• Eşlik Eden Duyular: Kaşıntı alanında yanma, ağrı, duyu azalması/kaybı ve sıcak intoleransı gibi disestezi şikâyetleri sorgulanmalıdır.

• B Semptomları: Hastada ateş, gece terlemesi ve son 6 ayda istemsiz olarak vücut kilonun $\%10$’undan fazlasının kaybı gibi B semptomları mutlaka sorgulanmalıdır.

3. Özgeçmiş ve Sosyal Öykü

• Kişisel Öykü ve Hastalıklar: Hastanın geçmiş sağlık problemlerine ve ilaç kullanımına dönük iyi sorgu alınmalıdır. Özellikle atopi öyküsü ve sırt/bel ağrısı (nöropatik nedenler için) sorgulanmalıdır.

• Ailesel Öykü: Ailesel ve sosyal çevresinde kaşıntının varlığı ve klinik özellikleri mutlaka sorgulanmalıdır.

• Gebelik: Hasta bayan ise gebelik durumu mutlaka sorgulanmalıdır.

• Sosyal ve Mesleki Alışkanlıklar: Hastanın sosyal kimliği ve alışkanlıkları iyi sorgulanmalı; $\text{HIV}$ ve $\text{HBC}$ enfeksiyonu bulaşma riski, meslek, ilaç/madde kullanımı detaylıca öğrenilmelidir.

• Seyahat: Seyahat sıklığı ve seyahat edilen yerler (enfeksiyon/parazit riski) sorgulanmalıdır.

• Tetikleyiciler: Kaşıntıyı tetikleyen veya arttıran nedenler (çevresel koşullar, sıcak-soğuk, su teması, egzersiz vb.) iyi sorgulanmalıdır.

Bu detaylı anamnez, kronik kaşıntı nedeninin saptanmasında ve gereksiz tetkiklerin önlenmesinde ilk ve en önemli adımı oluşturur.

Kronik Kaşıntıda Tedavi Yaklaşımı

Kronik kaşıntının tedavisini planlarken hastanın bilişsel ve fiziksel fonksiyon kapasitesi iyi değerlendirilmeli, eşlik eden sistemik hastalıklar göz önünde bulundurulmalı ve hastaların kullandığı diğer ilaçlarla olası etkileşimler ile verilecek tedavilerin yan etkileri önceden değerlendirilmelidir.

1. Hasta Eğitimi ve Yaşam Tarzı Değişiklikleri

Tedavinin ilk ve en önemli adımı hasta eğitimidir. Hastaya, kaşıma hareketinin deride inflamasyon cevabını tetiklediği ve bunun da kaşıntıya neden olan kısır döngüyü başlattığı anlatılmalıdır. Bu döngüyü yenmek için mümkün olduğunca kaşınmaktan kaçınmaları gerektiği vurgulanmalıdır.

• Tırnak Bakımı: Kaşıntıya sekonder komplikasyonları (enfeksiyon, yara) azaltmak için tırnaklar kısa tutulmalıdır.

• Ortam Kontrolü: Kışın ortam nemlendiricileri, yazın ise klima kullanılmalıdır; aşırı soğuk ve sıcak ortamın kaşıntı hissini artırdığı unutulmamalıdır.

• Giysi Seçimi: İnce, bol giysiler giymek ve tahriş edici kumaşlardan yapılmış kıyafetlerden uzak durmak kaşıntı hissini azaltır.

2. Deri Bariyerinin Güçlendirilmesi (Kserozis Yönetimi)

Kronik kaşıntının önemli bir kısmında altta yatan neden kserozistir (deri kuruluğu). Muayene sırasında bulgular fark edilemese bile deri kuruluğuna yönelik önlemler alınmalıdır.

• Nemlendiriciler ve Bariyer Onarıcı Kremler: Kserozis önlemleri ve derinin nemlendirilmesi, deri bariyer sistemini güçlendirerek egzematöz şikayetlere bağlı kaşıntıları da azaltır. Bu nedenle, özellikle çocuk ve yaşlılarda kronik kaşıntı tedavisinin en önemli basamağıdır.

  • Bu ürünler, deriden su kaybını azaltarak ve deriye irritan maddelerin geçişini engelleyerek kaşıntıyı yatıştırır.

  • Tercihen düşük $\text{pH}$'ya sahip nemlendiriciler ve bariyer onarıcılar, düzenli olarak ve özellikle banyo sonrası kullanılmalıdır. Düşük $\text{pH}$'lı ürünlerin asiditeyi idame etmenin yanı sıra proteaz aktivitesini baskılayarak kaşıntı semptomlarını azalttığı düşünülmektedir.

  • $\%5\text{-}10$ üre, $\%20$ gliserol, $\%20$ propilen glikol, $\%1.5\text{-}5$ laktik asit içeren nemlendiriciler kaşıntıyı baskılamak ve bariyeri onarmak için kullanılabilir. Propilen glikol ve laktik asitin antibakteriyel özellikleri, sekonder enfeksiyonlara karşı koruyucu olabilir.

• Banyo Alışkanlıkları: Banyo süresi kısa tutulmalı ve deri kuruluğunu önlemek için sıcak su yerine ılık su, hatta soğuk duşlar tercih edilmelidir. Alkol ve yüksek $\text{pH}$ içerikli temizleyiciler ve topikal ajanlardan kaçınılmalıdır.

• Özel Banyolar: Atopik dermatitiste kullanılan yulaf ezmesi içeren ılık su küvet banyolarının hastayı rahatlattığı bilinmektedir. Sekonder enfeksiyonlara karşı banyo suyunda düşük konsantrasyonlarda potasyum permanganat kullanılabilir.

3. Altta Yatan Nedenin Tedavisi

Kronik kaşıntıda diğer önemli bir adım, kaşıntıya neden olduğu düşünülen altta yatan hastalığın düzeltilmesidir. Ancak bu nedenin bulunması her zaman kolay olmayabilir; bu durumda hastalara semptomatik tedavi verilmesi gerekebilmektedir.

4. Semptomatik Tedavi Seçenekleri

Genel bir bakış açısıyla kaşıntıda tedavi; topikal tedaviler, oral ilaçlar ve fototerapi gibi yardımcı yöntemler olarak planlanmalıdır.

• Oral İlaçlar: Oral antihistaminikler ilk basamak tedaviler arasında yer alır.

• Nörojenik/Nöropatik Kaşıntılar: Bu tür kaşıntılarda; antiepileptikler (gabapentin, pregabalin), opioid reseptör antagonistleri ve bazı antidepresanlar (özellikle $\text{SSRI}$'lar veya trisiklikler) düşünülebilir.

• Yardımcı Yöntemler: Fototerapi (özellikle $\text{UVB}$), altta yatan nedene bağlı olarak etkili bir yardımcı tedavi seçeneği olabilir.

 

Kronik Kaşıntıda Topikal Tedaviler

Kronik kaşıntının yönetiminde, sistemik tedavilere ek olarak veya alternatif olarak çeşitli topikal ajanlar kullanılmaktadır.

Kortikosteroidler

Yüksek potentli topikal kortikosteroidlerin kaşıntıyı direkt önleyici/baskılayıcı bir etkisi olmasa da, anti-inflamatuar etkileri nedeniyle kaşıntılı durumlarda kullanılmaktadır. Ancak, yüksek potent steroidlerin uzun süreli kullanımı; deride atrofi ve telenjiektazi gibi lokal yan etkilere ve sistemik emilim yoluyla ciddi risklere yol açabileceği için dikkatli olunmalıdır.

İmmünmodülatörler (Topikal Kalsinörin İnhibitörleri)

Takrolimus ve Pimekrolimus, kaşıntılı hastalıklarda kullanılan topikal kalsinörin inhibitörleridir.

• Mekanizma: T hücrelerinden proinflamatuar sitokin salınımını engelleyerek anti-inflamatuar etki gösterirler. Ayrıca, duyusal sinir uçlarından nöropeptid salınımını ve mast hücre degranülasyonunu etkilerler. Son yıllarda antipruritik özelliklerinin miyelinli sinir uçlarına direkt etkileri ile ortaya çıkabileceği düşünülmektedir; reseptörlere bağlanma sonrası desensitizasyon gelişerek duyusal sinir uyarısı inhibe olur.

• Avantaj: Bu gözlemler, ilk zamanlarda yaşanan yanma ve batma hissinin ardından gelişen antipruritik etkiyi açıklamaktadır. Kortikosteroidlerdeki yan etki risklerinin olmaması nedeniyle iyi bir tedavi seçeneğidir.

Mentol

Bitkisel kaynaklı bir siklik terpen alkolü olan mentol, $\%1\text{-}3$ konsantrasyonda topikal antipruritik olarak kullanılır.

• Mekanizma: $\text{TRPM}8$ reseptörü aracılığıyla deride serinleme hissine ve kaşıntının azalmasına yardımcı olur. Aynı zamanda $\text{A}\text{-delta}$ sinir uçlarını ve $\text{k}\text{-opioid}$ reseptörlerini aktive ettiği düşünülmektedir.

• Avantaj: Yan etki profili düşük olduğundan güvenle kullanılabilecek bir seçenektir.

Lokal Anestetikler

Hazır veya majistral lidokain/prilokain içeren lokal anestezik karışımların dirençli kaşıntılarda etkili olduğu öne sürülmüştür.

• Pramoksin: $\%1$’lik pramoksin, lokal anestezik olarak tek başına ya da fenilefrin ile kaşıntıda kullanılmaktadır.

• Polidokanol/Üre Karışımları: $\%3$ polidokanol ve $\%5$ üre içeren karışımların atopik dermatit, kontakt egzama ve sedef hastalarında kaşıntıyı anlamlı derecede azalttığı gösterilmiştir. Hastaların az bir kısmında acıma, kaşıntı ve irritasyon gibi yan etkiler görülebilir.

Topikal Kapsaisin

• Mekanizma: Ağrı ve kaşıntı uyarısının iletiminde önemli rolü olan $\text{TRPV}1$ reseptörünü aktive eder.

• Endikasyon: Özellikle geriatrik bireylerde sık görülen postherpetik nevralji, brakioradiyal pruritus ya da notaljia parestetika gibi nöropatik kaşıntılarda etkili bulunmuştur.

• Kullanım Zorluğu: Uygulama bölgesinde şiddetli geçici bir yanma hissi uyandırması, hasta uyumunu düşürebilmektedir.

Topikal Kannabinoidler

Deride duyusal sinir uçlarındaki $\text{CB}1$ ve $\text{CB}2$ reseptörlerine bağlanarak antipruritik etki gösterirler. $\text{N}\text{-palmitol}\text{-etanolamin}$ ($\text{PEA}$) gibi ajanların hemodiyaliz, atopik dermatit ve diğer nedenlerle oluşan kronik kaşıntıda etkili olduğu bildirilmiştir.

Topikal Antihistaminikler

Yaygın kullanılmakla birlikte, doksepin hariç difenhidramin gibi topikal antihistaminiklerin kaşıntıyı gidermedeki etkinliği ile ilgili yeterli kanıt yoktur. Bu ajanların allerjik ya da fotoallerjik kontakt dermatite neden olabildiği bilindiğinden; atopik dermatit ve yaşlılarda görülen idiyopatik kaşıntılar gibi durumlarda kullanılmaları önerilmemektedir.

Doksepin

• Mekanizma: Bir trisiklik antidepresan ve potent $\text{H}1$ ve $\text{H}2$ reseptör antagonisti olan doksepinin topikal formu, atopik dermatit, liken simpleks kronikus, kontakt dermatit ve nümmüler dermatite bağlı kaşıntıların giderilmesinde anlamlı derecede etkilidir.

• Yan Etki: Lokalize yanma, kontakt dermatit ve uyuşukluk gibi yan etkilere neden olabilir. Bu nedenle yaşlı ve çocuklarda dikkatli kullanılması gerekmektedir.

Topikal Salisilik Asit

• Mekanizma: Siklooksijenaz inhibitörü olan topikal salisilik asidin antipruritik etkilerinin prostanoidler üzerindeki inhibitör etkilerine bağlı olduğu düşünülmektedir. Ayrıca keratolitik özelliğinden dolayı kaşımaya sekonder deri kalınlaşmasını da azaltır.

• Endikasyon: Liken simpleks kronikus’a bağlı kaşıntının tedavisinde etkili olduğu bildirilmiştir.

Topikal Strontium

$\%4$ topikal strontiumun kaşıntı tedavisinde etkili olduğu bildirilmiştir.

Kronik Kaşıntıda Sistemik Tedaviler

Sistemik Antihistaminikler

Histamin, mast hücrelerinden ve bazofillerden salınan ve özellikle $\text{H}1$ reseptörlerine ($\text{H}1\text{R}$) bağlanarak kaşıntı uyarısını oluşturan bir mediyatördür.

• Yeni Mekanizmalar: Kaşıntı uyarısının oluşmasında $\text{H}2\text{R}$’lerinin rolü minimal iken, son yıllarda $\text{H}4\text{R}$’lerinin önemli rolü olduğu gösterilmiştir. Bu durum, kaşıntıyı oluşturan histamin dışındaki birçok mediyatör ve histamine bağlı olmayan birçok kaşıntı yolağının varlığı ile birleşince, kaşıntı yönetiminde yalnızca antihistaminiklerin yeterli olmayacağını göstermektedir.

• Kullanım Prensibi: Kronik kaşıntılarda yüksek doz sistemik antihistaminiklerin etkili olduğu gösterilmiştir. Bunlar, topikal antiinflamatuar ve deri bariyerini onarmaya yönelik tedaviler ile kombine kullanılmalıdır.

• Birinci Jenerasyon Antihistaminikler (Difenhidramin, Klorfeniramin): Kan beyin bariyerini geçebildiklerinden sedasyon, konfüzyon ve bilişsel fonksiyonlarda azalma gibi yan etkileri vardır. Ayrıca muskarinik, $\alpha \text{-adrenerjik}$ ve serotonin reseptörlerinde de blokaj yaparak taşikardi, aritmi, ağız/göz kuruluğu ve postüral hipotansiyon gibi yan etkilere yol açabilirler. Bu nedenle yaşlılarda ve sistemik hastalıkları olan kişilerde dikkatli kullanılmalıdır.

• İkinci Jenerasyon Antihistaminikler (Setirizin, Ebastin, Levosetirizin, Desloratadin, Loratadin): Santral sinir sistemi ve kardiyak yan etki profilleri açısından daha güvenilirdir. Sedasyon riski feksofenadinde en düşük olup, setirizinde biraz daha belirgindir.

• Tedavi Stratejisi: Kronik kaşıntı tedavisinde genellikle sabah nonsedatif sistemik antihistaminiklerle başlanıp, cevaba göre doz artırılabilir ve ikinci aşama olarak günün ilerleyen saatlerinde sedatif antihistaminikler eklenebilir.

Antidepresanlar

Antidepresanların kaşıntı tedavisindeki mekanizmaları tam olarak bilinmemekle birlikte, serotonin ve norepinefrin gibi nörotransmiterlerin geri alımının inhibe edilmesinin merkezi sinir sisteminde kaşıntı algısını azalttığı düşünülmektedir.

• Selektif Serotonin Geri-alım İnhibitörleri ($\text{SSRI}$): Son yıllarda yapılan çalışmalar, $\text{SSRI}$’ların kaşıntı tedavisinde etkin şekilde kullanılabileceğine işaret etmektedir.

• Serotonin-Norepinefrin Geri-alım İnhibitörleri ($\text{SNRI}$): Hodgkin hastalığı, kolestaz, kronik renal yetmezlik, kutanöz $\text{T}$ hücreli lenfoma, intratekal morfin uygulaması ve kutanöz metastazlara bağlı kaşıntılar dışında, kronik gece kaşıntısında da kullanılabilmektedir.

• Trisiklik Antidepresanlar (Doksepin, Amitriptilin, Trimipramin):

  • Doksepin, güçlü $\text{H}1$ ve $\text{H}2$ reseptör antagonisti etkilerinin yanı sıra antiadrenerjik ve antiserotoninerjik etkilere de sahiptir. Kronik kaşıntıda $10\text{ mg}$ gece dozu olarak başlanıp, cevaba ve sedasyon yan etkilerinin takibine göre doz artırılarak kullanılmaktadır.

  • Genel olarak trisiklik antidepresanların, noradrenalin ve serotonin gibi nörotransmiterlerin geri-alımını inhibe ederek santral kaşıntı iletimini etkilediği düşünülmektedir.

• Serotonin Reseptör Antagonistleri: Serotonin ve histamin seviyesini azaltan bu ajanların kolestaz ve üremiye bağlı kaşıntıda yeri bilinmekle birlikte, kanıta dayalı veriler henüz sınırlıdır.

Nöroleptikler (Gabapentin ve Pregabalin)

• Mekanizma: Bir nörotransmiter olan gamma-amino bütirik asitin ($\text{GABA}$) yapısal analoglarıdır. Santral kaşıntı yolağında nöronal iletimi inhibe ederek kaşıntı semptomlarını azalttıkları düşünülmektedir.

• Endikasyon: Brakioradiyal kaşıntı, postherpetik nevralji ve notaljia parestetika gibi nöropatik kaşıntılarda yaygın olarak kullanılmaktadır.

Opioid Agonistler ve Antagonistleri

• Mekanizma: Santral sinir sisteminde $\mu \text{-opioid}$ ($\mu \text{R}$) reseptörlerinin aktive edilmesi kaşıntıya neden olurken, $\kappa \text{-opioid}$ ($\kappa \text{R}$) reseptörlerinin aktive edilmesi kaşıntıyı engellemektedir.

• Tedavi İlkesi: Bu bulgulardan yola çıkarak, kaşıntı tedavisinde $\mu \text{-antagonistleri}$ ve $\kappa \text{-agonistlerinin}$ kullanılabileceği düşünülmüştür.

Diğer Sistemik Ajanlar

• Talidomid: İmmünmodülatuar etkili bir ilaçtır. Antipruritik etkisinin $\text{TNF}\text{-}\alpha$ inhibisyonuna ya da santral veya periferik sinirlerdeki depresan etkisine bağlı olduğu düşünülmektedir.

• Selektif Nörokinin 1 Reseptör Antagonisti (Aprepitant): Bulantı tedavisinde kullanılan aprepitant, $\text{P}$ maddesinin (Substance P) derideki nörokinin-1 ($\text{NK}\text{-}1$) reseptörüne bağlanarak kaşıntı oluşturmasını engellediği için dirençli kaşıntılarda etkili olduğu keşfedilmiştir.

Kronik Kaşıntıda Fototerapi

Psoralen-Ultraviyole $\text{A}$ ($\text{PUVA}$) ve darbant-UVB ($\text{dbUVB}$) gibi fototerapi yöntemleri, yıllardır dermatolojik hastalıkların tedavisinde etkili bir şekilde kullanılmakta olup, çeşitli mekanizmalarla kaşıntıyı azalttığı düşünülmektedir.

• Darbant-UVB Mekanizması: $\text{UVB}$ fototerapisi, deriyi infiltre etmiş mast hücrelerinde apoptozu (hücre ölümünü) tetikler ve hem $\text{T}$ helper $1$ ($\text{Th}1$) hem de $\text{Th}\text{-}2$ aracılı immün reaksiyonları baskılar. Kronik kaşıntıda bu amaçlarla yaygın olarak kullanılmaktadır.

• Kullanım Avantajları: Fototerapi, ilaç etkileşimi ve tedaviye uyum probleminin nispeten az olması nedeniyle, sistemik hastalıkları olan veya çok sayıda sistemik ilaç kullanan kişilerde güvenle uygulanabilecek önemli bir tedavi yöntemidir.

• Riskler: Uzun dönemde, özellikle açık tenli bireylerde, deri kanseri riskinin artabileceği unutulmamalıdır.

Kronik Kaşıntıda Psikoterapinin Yeri

Psikoterapi, kronik kaşıntının tedavisinde geniş çaplı çalışmalara ihtiyaç duyulmakla birlikte, mevcut ilaç tedavisini destekleyici bir yaklaşım sunmaktadır.

• Bilişsel Davranışçı Tedaviler ($\text{BDT}$): Hasta eğitimiyle birlikte uygulanan davranışçı bilişsel tedavilerin kaşıntı sıklığını azaltabileceği gösterilmiştir. Bu tedaviler, özellikle psikojenik kaşıntılarda etkili olabilmektedir.

• Destekleyici Rol: Kronik kaşıntıya eşlik eden depresyon veya diğer psikiyatrik hastalıkları bulunan hastaların psikoterapiden önemli ölçüde fayda görmesi beklenir.

• Özel Endikasyonlar: Psikolojik tedaviler, bu genel faydaların yanı sıra, atopik dermatite bağlı ve $\text{HIV}$ ile ilişkili kaşıntılar gibi bazı spesifik durumlarda da etkili olabilmektedir.

Özetle, psikoterapi; kaşıntı-kaşıma döngüsünü kırmayı, hastanın yaşam kalitesini artırmayı ve eşlik eden psikiyatrik sorunları yönetmeyi amaçlayan bütüncül bir tedavi stratejisinin parçasıdır.