İmmün sistemin kendi dokularına saldırması veya kendi antijenlerine karşı antikor geliştirmesi olarak tanımlanan otoimmünitenin, vücudumuzda düşündüğümüzden daha sık gerçekleştiğini biliyoruz. Ancak bunun sonucu olması gereken otoimmün hastalıkların nadiren geliştiği gözlenmektedir. (Örneğin, $50$ yaş üzerindeki kadınların $\%50$'sinden fazlasında Antinükleer Antikor ($\text{ANA}$) pozitif olmasına rağmen, otoimmün hastalıklar $\%2$'den az görülmektedir.)

Bu durum, vücudun otoimmün hastalıklara karşı ek güvenlik seviyeleri ile korunduğu düşüncesini desteklemektedir. Ayrıca, otoimmün hastalıkların bir grubunun klinik seyrine bakıldığında, tablonun sürekli olumsuz ilerlemediği, hastalığın kısa klinik alevlenme dönemleri ve uzun durgunluk dönemleri (otoantikorlar hâlâ mevcut olmasına rağmen) ile seyrettiği görülür. Bu davranışın nedenleri olarak yine bu güvenlik tedbirleri

Deri, olağanüstü yapısıyla en aktif bağışıklık organımızdır. İmmün yapısı sayesinde:

• Çevresel patojen mikroorganizmalara karşı antimikrobiyal peptitler;

• Kimyasallara karşı ligandlar (örneğin, aril hidrokarbon reseptör ligandları gibi);

• Çevresel fiziksel ve mekanik strese karşı kemokinler, sitokinler ve proteazlar üretmektedir.

Bu sayede deri (özellikle epidermis), dış etkenlere karşı bariyer fonksiyonunu düzenlerken, genel bağışıklık sistemini de etkilemekte/etkilenmektedir.

Derinin inflamatuar hastalıklarının klinik çeşitliliği (örneğin, sedef hastalığının; guttate, plak, ters, seboreik, eritrodermik, lokalize, jeneralize ve püstüler klinik formları gibi), immün cevabın ortaya çıkışında TNF, $\text{IL}\text{-23/IL}\text{-17},\text{IL}\text{-22},\text{IL}\text{-4/IL}\text{-13},\text{TGF}\text{-b}$ ve $\text{IFN}\text{-g}$ gibi birçok farklı sitokin ve kemokin aracının rol oynamasından kaynaklanmaktadır. (Sitokin ve kemokinlerin tek başına yanıtları, farklı klinik ve histolojik özellikler göstermektedir.) Buna karşın, atopik dermatit gibi bazı inflamatuar deri hastalıklarının kliniği neredeyse standarttır ve çeşitlilik göstermez.

İnflamatuar Deri Hastalıklarının Sınıflandırılması

Sınırlı klinik, serolojik ve histolojik bilgilerimize rağmen, inflamatuar deri hastalıkları son yıllarda immün cevabın paternine göre $4$ ana gruba ayrılmaktadır:

1. Likenoid Patern: Dermatitis ve epidermal deri hücreleri olan keratinositlerde apoptoz (programlanmış hücre ölümü) görülmesi.

2. Ekzamatöz ve Blistering (Su Toplamaları) Patern: Lezyonlarda egzama, akantozis ve epidermolizis görülmesi.

3. Psoriatik Patern: Epidermal akantozis ile kalınlaşma ve epidermise nötrofillerin geçişi (ekzositozu).

4. Dermal Patern: Epidermisten çok dermiste fibrotik (musin ve kolajen birikimi) ve granülomatöz (dermiste granülomlar) değişimlerin gözlenmesi.

Her paternin oluşumunda inflamatuar mediyatörler rol oynarken, bazı sitokin ve kemokinlerin dominant olduğu görülmektedir. Örneğin;

• Likenoid paternde $\text{IFN}\text{-}\gamma$,

• Ekzamatöz ve blistering paternde $\text{IL}\text{-4}$ ve $\text{IL}\text{-13}$,

• Psoriatrik paternde $\text{IL}\text{-17}$,

• Dermal paternin fibrozisinde $\text{TGF}\text{-}\beta$ gibi aracılar ön plandadır.

Aynı hastalığın farklı klinik formlarında, farklı immünolojik yanıt paternleri ile kliniğin değişimi (örneğin, guttat sedef hastalığından plak sedef hastalığına veya plak sedef hastalığından jeneralize püstüler sedef hastalığına geçiş) ya da immünolojik yanıtın kaybolması ile kliniğin zaman zaman azalması/kaybolması gibi paradoksal reaksiyonlar görülmektedir.

Farklı klinik paternlerin belirlenmesi, tedavinin seçiminde de önemlidir. Ancak aynı tanıya sahip hastalarda, paterne göre seçilen ilaçların yanıtlarında farklılıklar, hatta tedavi başarısızlıkları görülebilmektedir. Bu durumlar; hastaya özgü serum ilaç düzeyleri ve metabolizmadaki farklılıklar ile açıklanmaktadır.

Ayrıca, tedavide kullanılan bazı ilaçların paradoksal olarak başka deri problemlerine yol açması da bu mekanizmalar ile açıklanmaktadır. (Örneğin, psoriasiste kullanılan $\text{TNF}$ inhibitörleri ilaçlarının; egzama, palmoplantar püstülozis, liken planopilaris, sarkoidozis veya piyoderma gangrenozum gibi ikincil problemlere neden olması paradoksu). Bu sonuçlar, deri immünitesi ve otoimmün hastalıklardaki bilgilerimizin hâlen yetersiz kaldığı durumları göstermektedir. 

Derinin otoimmün hastalıklarının klinik tanısında aşağıdaki özelliklere bakılmaktadır:

• Deri ve/veya mukoza tutulumu ve klinik bulguların özellikleri ile seyri.

• Deri otoimmün hastalıkları ile sistemik organ tutulumlarının birliktelikleri (örneğin, dermatit herpetiformis ilişkili çölyak hastalığı; pemfigus, pemfigoid veya ilaç aşırı duyarlılığında zeminde sistemik bir malignite riski gibi).

• Altta yatan diğer spesifik otoantikorların laboratuvarda araştırılması.

Desmozomlar ve Otoantikor-Antijen İlişkisi

Otoimmün hastalığın tanısında ve aktivitesinin takibinde spesifik otoantikorların derideki hedeflerinin, yani derideki antijen yapılarının bilinmesi önemlidir. Derideki otoantikor-antijen ilişkisini biraz hatırlayalım:

Epidermal hücreler olan keratinositlerin birbiri arasındaki yapısal bağlar desmozom olarak tanımlanır. Desmozomlar, hücre içi ve hücreler arası birçok proteinden oluşan kompleks bir yapıdır ve keratinositleri birbirine sıkıca bağlayarak epidermisin mekanik direncini ve bütünlüğünü sağlamaktadır. Desmozomlar ayrıca hücre çoğalması, farklılaşması ve morfogenez gibi temel süreçlere de katkı sağlamaktadır.

Otoimmün deri hastalıklarının bazılarında otoantikorlar bu desmozom kompleksine karşı gelişmektedir. Bu antikorların bağlanması, hücreler arası bu kompakt yapının gevşemesi ve parçalanması ile sonuçlanmaktadır. Otoantikorlar, desmozomal kompleksi oluşturan başlıca "desmoglein" ve "desmokollin" proteinlerine karşı oluşmaktadır.

Otoimmün hastalıklar dışında, desmozomal proteinlere karşı reaksiyon veya bu proteinlerin işlev bozukluğu başka klinik durumlarda da görülmektedir:

• Bullöz İmpetigo ve Stafilokok Kaynaklı Haşlanmış Deri Sendromu (Scalded Skin Syndrome): Bakteriyel kaynaklı eksfoliatif toksinler nedeniyle desmoglein 1’e karşı antikorlar gelişebilmektedir.

• Adenovirüs Enfeksiyonları: Desmoglein 2’ye karşı antikorlar gelişerek idrar ve solunum yollarında epitelin bütünlüğü bozulabilmektedir.

• Genetik Desmozomal Hastalıklar: Deride saç kayıpları ile kalp hastalıklarının birlikte seyretmesi görülebilmektedir.

• Bazı Tümörler: Tümörün büyüme aşamasında desmozomal proteinlerin aşırı yapımının arttığı gözlenmektedir.

Hemidesmozomlar ve Bülloz Hastalıklar

Epidermisin dermise sıkı tutunmasını sağlayan, epidermal bazal membranda birçok protein kompleksi bulunmaktadır; bunlar hemidesmozom olarak tanımlanır. Hemidesmozom yapıları; deride, korneada, sindirim/solunum sisteminin bir kısmında ve amniyotik epitelde bulunur. Yapısal görevleri dışında, hemidesmozomlar hücre çoğalması, farklılaşması ve hücre ölümünün temel süreçlerine de katkı sağlamaktadır.

Bülloz Hastalıklar ve BP180 Antijeni

Derinin otoimmün hastalıklarında otoantikorlar, bazal membran zonundaki hemidesmozomları oluşturan protein komplekslerine karşı gelişmektedir.

• Hemidesmozom protein kompleksinden olan $\text{BP}180$, aynı zamanda "Bullous Pemphigoid Antijen 2 ($\text{BPAg}2$)" olarak da bilinmektedir.

• $\text{BP}180$, bazal tabaka keratinosit hücre içerisinden başlayarak bazal tabaka zonunda lamina densaya kadar uzanır.

• $\text{BP}180$'in hücre dışı kısmı $\text{NC}16\text{A}$ olarak tanımlanır.

• $\text{NC}16\text{A}$, Bullous Pemphigoid ve Pemphigoid Gestationis bülloz hastalıklarında otoantikorların en yoğun bağlandıkları alandır.

• $\text{NC}16\text{A}$’ya karşı gelişen $\text{IgG}$ yapısındaki otoantikorlar, $\text{ELISA}$ yöntemleri ile bu hastaların serumlarında $\%80\text{-}90$ oranında pozitif olarak saptanmaktadır.

Aşağıdaki temsili resimde (metninizde bahsedilen), $\text{BP}180$ yapısında tanımlanan $\text{C-terminaline}$ karşı otoantikorlar mukozal tutulumlu hastalıklarda görülmektedir. Linear $\text{IgA}$ birikimine bağlı gelişen bülloz hastalıklarda ise $\text{BP}180$'in $\text{LAD}\text{-1}$ ve $\text{LABD}97$ bölümlerinin antijen olarak algılandığı görülmektedir.

 

Otoimmün Dermatolojik Hastalıkların Tanısında Kullanılan Testler

Otoimmün dermatolojik hastalıkların tanısında, kanda ve dokuda spesifik otoantikorları saptamak için çeşitli laboratuvar yöntemleri kullanılır:

• Direkt İmmünofloresan ($\text{DIF}$): Hastalıklı ya da sağlam deri doku örneklerinde otoantikorların varlığını doğrudan gösterir.

• İndirekt İmmünofloresan ($\text{IIF}$): Hasta serumunda dolaşan otoantikorları saptamak için kullanılır.

• Spesifik Otoantikor Saptama Yöntemleri: Hasta serumunda Western Blotting (İmmünoblotting) ve İmmünopresipitasyon gibi yöntemler kullanılarak spesifik otoantikorlar saptanabilir. Ancak bu testler daha

ELISA testleri, diğer yöntemlere göre daha pratik ve anlamlıdır. $\text{ELISA}$, $\text{IIF}$ ve $\text{DIF}$ ile birlikte ($\text{ELISA}$ kombine kullanıldığında) dermatolojik otoimmün hastalıkların tanısında daha spesifik ve duyarlı yöntemler hâline gelmektedir.

Dermatolojik Otoimmün Hastalıkların Tanısında DIF ve IIF Yöntemleri

Direkt İmmünofloresan ($\text{DIF}$) Testi İçin Örnek Hazırlama

Klasik patolojik değerlendirmelerde hastalıklı deri ve mukoza örnekleri alındıktan sonra formol ile fikse edilmektedir. Ancak bu şekilde fiksasyon yapılan örnekler $\text{DIF}$ testleri için kullanılamaz. Formole maruz kalan biyopsi örnekleri, $2\text{-}10$ dakika süre içinde immünoreaktan özelliklerini kaybetmeye başlar. Bu nedenle, $\text{DIF}$ doku örnekleri serum fizyolojik içerisinde ve taze olarak laboratuvara ulaştırılmalıdır.

Deri otoimmün hastalıklarının tanısında $\text{DIF}$ altın standart olarak önemli bir yere sahiptir.

İndirekt İmmünofloresan ($\text{IIF}$) Testi ve Boyanma Modelleri

Eğer $\text{DIF}$ yapılamıyorsa, $\text{IIF}$ (İndirekt İmmünofloresan) çalışılmalıdır. $\text{IIF}$, dokuda görülen immünofloresan boyanma modeline ve antikor formuna dayanarak çeşitli immünobüllöz hastalıkları sınıflandırır ve tanıda önemli bir rol oynar. Bu boyanma modelleri ve antikor grupları ($\text{IgG}$ ve $\text{IgA}$ gibi), tanı dışında tedavi seçiminde de belirleyici olmaktadır.

1. Epidermal Hücre Yüzeyi Antijenlerine Karşı Boyanma

• Bu boyanma modeli, hücre yüzeyi (cell surface $\text{- CS}$) olarak tanımlanır ve tipik olarak Pemfigus hastalığında görülür.

• Buradaki antikorların alt grupları, hastalığa göre $\text{IgG},\text{IgG}4$ ve $\text{IgA}$'dan oluşmaktadır.

2. Epidermal Bazal Membran Zonu Antijenlerine Karşı Boyanma

• Bu boyanma modeli, Bazal Membran Zonu (basal membrane zone $\text{- BMZ}$) olarak tanımlanır ve tipik olarak Pemfigoid hastalıklarında görülmektedir.

• Üç alt formu bulunmaktadır:

  • Oluşan bülün tavanında ($\text{epidermal BMZ}$) floresan boyanma.

  • Bülün tabanında ($\text{dermal BMZ}$) floresan boyanma.

  • Kombine boyanma.

 

 

Otoimmün Dermatolojik Hastalıklarda ELISA ve Spesifik Antijenler

Hasta serumunda ELISA gibi yöntemler ile saptanabilen spesifik antikorlar; Epidermal Hücre Yüzey Antijenlerine ($\text{Cell Surface}\text{-CS}$) ve Bazal Membran Zonu Antijenlerine ($\text{BMZ}$) karşı oluşmaktadır.

ELISA'nın Rolü ve Antikor Değişimleri

$\text{ELISA}$ testleri, sadece tanı koymada değil, aynı zamanda hastalığın aktivasyonunun ve tedaviye cevabının değerlendirilmesinde de kullanılmaktadır.

• Örneğin, Pemfigoid hastalığında $\text{IgG}\text{ BP}180$ antikor seviyelerindeki değişimlere ve Pemfigus hastalığında $\text{IgG}$ Desmoglein antikor seviyelerindeki değişimlere bakılabilir.

• Bazı otoimmün deri hastalıkları için spesifik $\text{ELISA}$ antijenleri henüz belirlenmemiştir (Linear $\text{IgA}$ Hastalığı gibi).

• $\text{ELISA}$ yöntemi ile otoantikorların $\text{IgG}$ ve $\text{IgA}$ gibi gruplarına bakılabildiği gibi, alt grupları da değerlendirilmektedir. Örneğin, büllöz otoimmün hastalıklarda $\text{IgG}4$ ön plana çıkmaktadır.

Başlıca Antijen Hedefleri

Otoimmün büllöz hastalıklarda antikorların hedeflediği temel antijenler ve bunların ilişkili olduğu hastalıklar şunlardır:

BMZ Antijenleri

• $\text{BP}180$ ve $\text{BP}230$ antijenleri Bullous Pemphigoid (Büllöz Pemfigoid) için spesifiktir.

• Tip $\text{VII}$ Kollajen antijeni Epidermolysis Bullosa Acquisita ($\text{EBA}$) ve Bullous Lupus Erythematosus (Büllöz Lupus Eritematozus) için spesifiktir.

Epidermal Hücre Yüzeyi Antijenleri

• Desmoglein $1$ antijeni Pemphigus Foliaceus (Pemfigus Foliyaseus) için spesifiktir.

• Desmoglein $3$ antijeni Pemphigus Vulgaris (Pemfigus Vulgaris) için spesifiktir.

$\text{IIF}$ ve $\text{ELISA}$ serum testleri ile birlikte $\text{DIF}$ doku testi, otoimmün deri hastalıklarının tanı, takip ve kontrolünde oldukça hassas ve önemli tanı araçlarıdır.

Otoimmün deri hastalıklarını klinik, otoantikor-antijenik yapı, duyarlı-spesifik testler gibi özelliklerine göre gruplar halinde değerlendirebiliriz.

Klinikte Büller ile Karakterize Otoimmün Deri Hastalıkları

Büllerle (içi sıvı dolu kesecikler) karakterize bu hastalıklar büllöz deri hastalıkları olarak bilinmektedir. Otoimmün hastalıklar ve tanı yöntemleri hakkındaki bilgilerimizin yetersiz olduğu dönemlerde bu hastalıklar tanımlandığı için, maalesef bu gruptaki hastalıkların sınıflandırması ve verilen isimler birbirleriyle çok karışmaktadır (örneğin, Pemfigus ve Pemfigoid hastalıklarının isimsel benzerlikleri gibi).

Son yıllarda büllöz otoimmün hastalıklarda, otoantikorların klinik görünüme ve epidermal antijen hedefine göre daha basit bir gruplandırma yapılmıştır:

1. Gergin Bül Yapısına Sahip Bülloz Deri Hastalıkları

• Bu gruptaki hastalıklar, yapısal özelliklerini kolaylıkla kaybetmeyen ve gergin büllerin varlığı ile karakterizedir.

• Otoantikorların hedefi, Bazal Membran Zonu ($\text{BMZ}$), yani $\text{BMZ}$'nun antijenik yapılarıdır.

2. Gergin Olmayan (Gevşek) Bül Yapısına Sahip Bülloz Deri Hastalıkları

• Bu gruptaki hastalıklar, yapısal özelliklerini hemen kaybeden ve gevşek büllerin varlığı ile karakterizedir.

• Otoantikorların hedefi, keratinosit hücre yüzeyleri ($\text{CS}$), yani $\text{CS}$ antijenik yapılarıdır.

 

Epidermal Bazal Tabaka ($\text{BMZ}$) Antikorları ile İlişkili Otoimmün Deri Hastalıkları

Bu hastalıklarda, Bazal Membran Zonu ($\text{BMZ}$)'nu oluşturan hemidesmozomal ve diğer birleştirici moleküllere karşı antikorların geliştiği görülmektedir. Bu otoantikorlar, epidermal $\text{BMZ}$'de enflamasyon ve yapısal bozulmalara neden olarak epidermisin dermisten ayrılmasını sağlamaktadır.

Klinik olarak bu hastalıklar, gergin bül yapısı ve/veya bül çevresinde enflamasyona bağlı ürtikeryal (kurdeşene benzer) ya da egzamatöz lezyonlar ile kendini gösterir.

Mukozal tutulumlar da sıklıkla görülmektedir (özellikle Köbnerizasyon pozitif olduğu için daha çok travmatik mukozal alanlarda).

Pemfigoid-Pemphigoid

Bu grupta "Bullous Pemphigoid (BP) ve Mukozal Membranların Tutulduğu Pemphigoid (MMP)" yer almakta. 

BP en sık görülen büllöz otoimmun hastalıklardan. Sıklıkla ileri yaşlarda görülmekte. Klinikte büller dışında en belirgin klinik bulgu lezyonlarda büller öncesi/sırasında/sonrasında kaşıntının varlığıdır. Hatta bül olmadan sadece kaşıntı bile görülebilmekte.Büller vücudun her alanında çıkabilmekle birlikte sıklıkla koltuk altı ve kasık gibi katlantı yerlerlerini tercih etmekte. MMP ise sadeec mukozal büller görülmekte. BP nin iyileşme sürecinde deride sekel kalmaz iken MMP de mukozal iyileşmede sekel kalabilmekte. Pemfigoid klinğinde büller gergin ve sıklıkla kolay bozulmadıkları için klinik muayenede rahatlıkla görülebilmekte. Büllerin ürtikeryal bir zeminde görülmesi çok tipiktir. BP klinik alt grupları; yenidoğan/çocuk BP, lokalize BP(bacaklarda sıklıkla görülmekte), eritrodermik BP, vulvar BP, vejetatif BP(koltuk altı ve genital alan yerleşimli), dishidrıtik form BP(el içi ve ayak tabanında), nodular BP gibi. 

MMP klinik alt grupları; cicatricial pemphigoid, göz tutulumu gösteren ocular cicatricial pemphigoid, Brunsting–Perry pemphigoid,  Anti-laminin-332 pemphigoid gibi. Mukozal büller sıklıkla klinik muayenede görülemez, bunlar yerine bunların yırtılması ile erozyonları ve sonrasında gelişen skar sekellleri görülmekte. Antilaminin-332 pemphigoidin % 30 oranlarda altta yatan bir maligniteye bağlı olarak geliştiği untulmamalıdır. Brunsting–Perry formunda ise muozada büller skarsız iyileşirken baş ve boyunda skarlar ile iyileşen büller klinik olarak görülmekte. 

• DIF; BP ve MMP ile pemphigoidin tüm varyantlarında DIF testinde BMZ de tırtıklı görünümde çizgisel olarak lgG ve/veya C3 birikimi saptanmakta. DIF de tırtıklı çizgisel boyanmanın paterni yani n yada u harfi şeklinde olmasıda son derece önemlidir.  DIF de n harfi gibi(aşağıdaki gibi) ve bülün tavanında ise bu BP ve MMP tanısını destekler iken DIF de u harfi gibi ve bülün tabanında ise EBA ve büllöz Lupusu destekler(tip VII kolajen otoantikorları).  DIF testi BP ve MMP için tanısal açıdan altın standart.

 

• IIF; hasta serumunda IIF çalışmaları yapılarak BMZ karşı otoantikorlar gösterilebilir. DIF yapılamıyor ise ve pemphigoidlerin alt klinik formlarının ayrıcı tanısı düşünülüyor ise IIF yapılması düşünülmelidir.
  • BP de hasta serumu + split edilmiş(sıklıkla tuzlu ortamda BMZ dan epidermis ile dermisin ayrıldığı kadavra yada cerrahi olarak çıkarılmış deri örnekleri) hastaya ait olmayan deri örneklerinde IIF testi yapıldığında IgG otoantikorların bu split derinin tavanında-epidermal tarafında yada epidermal-dermal(tavan + taban) kombinasyonunda biriktiği görülmekte. MMP de yarıda fazla hasta gurubunda IIF testi negatif sonuçlanmakta. MMP de IIF nin pozitif olduğu olgularda ise IgG otoantikorların bu split derinin tavanında-epidermal tarafında biriktiği görülmekte.
  • IIF floresan boyanma split edilmiş derinin üst tavanında olmakta. Buda otoantikorların BMZ nin epidermal tarafına karşı; lamina lucida ve üstüne karşı geliştiğini ifade etmekte. Otoantikorlar bu alandaki BP180, BP230, integrin 6α ve integrin 4β proteinlerine karşı gelişmekte.
  • IIF de hasta serumu + split edilmiş deride splitin alt tabanında immunfloresan boyanma  otoantikorların BMZ nin dermal tarafına karşı geliştiğini ifade etmekte. Bu formda IIF EBA ve bullous LE tanısında anlamlıdır. Ayrıca bu floresan boyanma pemphigoidlerde görülürken tip VII kolajen(anti-p200, laminin gamma-1) ve anti-laminin-332 proteinlerine karşı otoantikorların geliştiğini göstermekte. 
  • IIF BP de % 76-73 duyarlılık ve %100-96 spesifiklik göstermekte, bu oranlar BP de DIF testlerindeki duyarlıklık ve spesifititesinden bile yüksek. Bu nedenle BP de altın standart IFF olabilir. 
• ELISA; hasta serumunda ELISA çalışmaları yapılarak serumda BMZ karşı otoantikorlar gösterilebilir.
  • Bullous pemphigoid ELISA testinde 2 antikor; BP180 ve BP230 bakılmakta. BP180 yüksek titreleri BP tanısında % 95-54 oranında duyarlı ve % 99-90 oranlarında spesifiktir. Ancak BP 180 MMP de fazla saptanamaz. BP230 pozitifliği % 82-48 duyarlılık ve % 99-65 oranında spesifite göstermekte. Bu düşük oranlar ile BP tanısında BP 180 kadar tek başına kullanılmaz.
  • BP180 antikor titraleri hastalığın aktivitesinin takibinde kullanılmkata.
  • BP230; bullous pemphigoid antijen 1 (BPAg1) ve BP180 bullous pemphigoid antijen 2 (BPAg2) olarak bilirnmekte.
  • anti-p200 otoantikor pozitifliği pemphigoidin genç yaşlarda ortaya çıkabileceğini göstermekte.
  • anti-laminin-332 antikorları pemphigoidin muozal tutulumunu göstermekte

Pemfigodin alt klinik varyantı olan p200 (laminin gamma-1) pemphigoid  büller ve kaşıntılı ürtikeryal plaklar BP benzer. Klinik yerleşimi el içi ve ayak tabanı, saçlı deri ve mukozalaradır. Sıklıkla skar ve milia gelişimi ile iyileşmekte. %30 psoriasis ile birlikteliği görülmekte. Burada antijen BMZ de lamina densada p200 (laminin-311 c1 subunit) proteinleri. Bunlarda DIF de BMZ da lamina densada-dermal tarafta floresans birikimi n şeklinde boyanma paternine neden olmakta. Serum ELISA testlerinde IgG tip VII kolajen, IgG BP180 ve IgG BP230 antikorlar gösterlebilir. Serum IgG p200 antikor haen geliştirime aşamasında. 

BP de altın standart IFF olabilir. 

Pemphigoid Gestationis (PG)

Pemphigoid gestationis gebelik döneminde, kaşıntılı papüller, ürtikeryal plaklar ve büller ile karekterize büllü otoimmun deri hastalıkları içerisinde yer almakta. Gebelikte sıklıkla göbek çevresinde lezyonların başladığı gözlenmekte. Tekrarlayan gebelikler, hormonsal tedaviler ve adet dönemlerinde klinik yeniden ortaya çıkmakta. PG varlığı gebelikte erken doğum ve düşük doğum ağırlıklı bebek risklerine neden olmakta.

• DIF; PG tanısında klinik olarak lezyonun hemen sınırından alınan deri biyopsi örneklerinde DIF de BMZ de hemidesmosomlara karşı çizgisel güçlü C3 birikimi görülürken IgG birikimi yok yada zayıftır. Benzer sonuçlar hasta serumundan yapılan IIF testinde de görülmekte.
• IFF; Serum ile yapılan IIF testlerinde BMZ da deri splintin epidermal(tavan) tarafında IgG + kompleman birikimi gözlenmekte. Bu kompleman fiksasyonu tarihsel olarak adlandırılan, herpes gebelik faktörünü (HGF) olarak tanımlanmakta. Bununla birlikte bu test günümüzde yaygın olarak yapılmaz.  
• ELISA; serumda ELISA ile otoantikor testlerinde ise IgG BP180 antikorları artmış(NC16A karşı gelişmiş antikorlar).  Serumda ELISA ile ölçülen IgG BP180 antikor seviyesi BP kliniğini değerlendirmek için kullanılırken IgG BP180 antikor seviyesi PG kliniği ile ilişkili değil. PG hastalarının bazı alt gruplarında çöliak hastalığı için karekteristik olan otoantikorlar yüksek bulunabileceği unutulmamalıdır. BP23o karşı antikor gelişimi var ancak nadir.

PG'de neredeyse her zaman artmış olan ELISA'nın IgG BP180 antikor seviyesi ve DIF tanısal belirteç olarak yeterli olabilir.

Epidermolysis Bullosa Acquisita (EBA)

EBA otoimmun büllöz deri hastalıklarının BMZ dermal formu için güzel bir protip oluşturmakta. Sıklıkla travmatik deri yüzeylerinde ve mukozada gergin büller görülmekte.  EBA nın 6 adet kinik varyantı bulunmakla birlikte(klasik/mekanik travma ile bül oluşumu, klasik olmayan/mekanik travma ile bül oluşumu yok, mukozal tutulum, Brunsting–Perry tip gibi) hepsinde klinik tablo BP ye benzemekte. EBA da BMZ da tip VII kolajene karşı otoantikorlar gelişmekte. Tip VII kolajen BMZ da epidermisi dermise bağlayan anchoring fiberleri oluşturmakta. Bu kolejen 3 alfa zincirinin sarmal yapısı ve her ucunda NC1 ve NC2 oluşmakta. Otoantikorlar daha çok NC 1 karşı gelişmekte.

• DIF; DIF de BMZ da lamina densada - dermis tarafında otoantikor birikimine bağlı olarak antikor ve kompleman birikimine bağlı u şeklinde floresans boyanma paterni gözlenmekte.

• IFF; hasta serumu ile yapılan IIF testinde split derinin zemininde antikor birikimi ile floresan birikimi görülmekte. FF yüksek duyarlılık ve spesifite göstermekle birlikte Ig G floresan boyanması EBA ve pemfigoidlerde aynı pater gösterdiği için ayrıcı tanıda yeterli değildir. Bu nedenle IFF sonrası ELISA antikolajen 7 bakılması son derece anlamlıdır
• ELISA; hasta serumunda NC 1 ve 2 ye karşı otoantikorlar bakılmakta. ELISA testlerinde anti kolajen 7 antikorlarının gösterilmesi EBA da % 99-86 oranında duyarlılık ve %99-94 oranında spesfiite göstermekte. Kolajen 7 titreleri hastalığın aktivitesinde kullanılabilir. Bu antikorlar büllöz SLE de de görülmekte. Ayrıca kron ve ülseratif kolit gibi hastalıklarda EBA klinik bulguları olsun yada olmasın type VII kolajene karşı antikorlar yükselmekte.

Bullous Lupus Erythematosus (LE)

LE hastalarının 3 de 2 sinden fazlasında tip VII kolajene karşı otoantikorlar görülmekte. LE hastalarında  tipik olarak lupus nefrit gibi sistemik tutulumlar ve klasik lupusta görülen anti ds DNA test pozitiflikleri görülmekte.

• DIF; LE tanısı açısından son derece önemli. Bu testte BMZ da granüler yapıda IgG , M ve A antikorlardan oluşan floresans boyanma görülebilir.
• ELISA; LE de 3 farklı klinik from tanımlanmış. Bunlara bağlı farklı otoantikorlar görülmekte. 
  • tip I LE de en sık otoantikorlar tip VII kolajenin NC1 ve NC2 alanlarına karşı gelişmekte.
  • tip II LE de en sık otoantikorlar BMZ nun BP180, BP230, laminin-332 yada laminin-331 proteinlerine karşı gelişmekte.
  • tip IIII LE de sık otoantikorlar henüz diğerşeri gibi karekterize edilmemiş.

Linear IgA Hastalığı (LAD)

Klinik olarak pemphigoid ve DH benzeyen derinin otoimmun büllöz hastalıklarından. LAD çocuklarda “chronic bullous disease of childhood” erişkinlerde “linear IgA bullous dermatosis” olarak tanımlanmakta. Her ikisinde de BMZ de IgA birikimi görülmekte. Annuler eritem ve ürtikeryal plaklar üzerinde gergin büller görülmekte. LAD ilaç(en sık vankomisin), enfeksiyonlar, malingniteler, destek doku hastalıkları, inflamatuar bağırsak hastalıkları(özedlikle ülseratif kolit gibi) ile birlikte görülmekte. BMZ hemidesmosomlara ve lamina lucida ve densaya karşı otoantikorlar gelişmekte. Lamina lucidada; LAD-1 (LABD97), BP180 (NC16), BP230 iken lamina densada tip VII kolajene karşı. 

• DIF; DIF testi ile BMZ de IgA birikimi gösterilebilir. Birikim lamina lucida ise n patern epidermis boyunca, densada ise U patern dermis boyunca floresans boyanma görülmekte.   
• IFF; IFF ile hasta serumu + split deride BMZ da lamina lucida-epidermal(olguların % 91 inde) ve densada-dermal(olguların % 9 unda)  IgA birikimi gösterilebilir.  

Diğer hastalıklar

Otoantikorların rol oynamadığı derinin bazı büllü hastalıklarında BMZ de DIF bulguları gözlenebilir. Porphyria cutanea tarda ve yalancı profiriada EBA, büllöz LE ve LAD gibi BMZ de DIF bulguları gözlenir. hatta dermiste vaskülit bulgularını destekler DIF birikimleri gözlenebilir(özellikle güneş gören deri örneklerinde). 

Keratinosit yüzey-CS antikorları ile birlikte olan otoimmun deri hastalıkları

Keratinosit yüzey antijenleri keratinositleri bir arada tutan desmosom yapıardır. Bu antijenlere karşı gelişen otoantikorlar ile bu süreçte gelişen inflamasyon ile keratinositler arasında desmosomlar ile sağlanan sıkı ilişki bozulmakta büller gelişmekte. Bu akantolizis olarak tanımlanmakta. 

Pemfigus (Pemphigus)

Pemfigus, nadir görülen, deri ve mukozada desmozom yapısını oluşturan desmoglein ve desmokollin proteinlerine karşı otoantikorların oluşmasıyla gelişen otoimmün büllöz deri hastalıkları arasında tanımlanmaktadır.

Hastalığın kliniğinde gelişen büller, $\text{BMZ}$ (Bazal Membran Zonu) büllerinden farklı olarak daha gevşek ve kolay bozulur özelliktedir. Bu nedenle klinik olarak deri ve mukozada büllerden çok, bunların açılmasından kaynaklanan ağrılı erozyonlar görülmektedir.

Tedavi uygulanmadığında, hastalık ilerleyici ve yaşamı tehdit edici özelliktedir. Hastalığın farklı klinik varyantları bulunmaktadır (Pemfigus Vulgaris - $\text{PV}$, Pemfigus Foliyaseus gibi). Bu farklılık, desmozomal yapıda farklı otoantikorların oluşmasına göre değişmektedir.

Pemfigus'un tanısında ve klinik takibinde dokuda $\text{DIF}$ (Direkt İmmünofloresan) testi ve serumda $\text{IIF}$ (İndirekt İmmünofloresan) ve ELISA testleri son derece anlamlıdır.

• DIF Testi: Epidermiste desmozomlara karşı $\text{IgG}$ ve $\text{C}3$ birikimine bağlı olarak bal peteği şeklinde boyanma paterni görülür.

yada noktasal floresan boyanması gözlenmekte.

• İndirekt İmmünofloresan ($\text{IIF}$) testinde de benzer boyanma paterni (bal peteği görünümü) hasta serumu ile yapılan çalışmada görülmektedir. Hasta serum titrelerindeki değişimler ve $\text{IIF}$ boyamasındaki değişiklikler, hastalığın aktivasyonunun değerlendirilmesinde kullanılabilir.

• ELISA testleri ile hasta serumunda $\text{IgG}$ Desmoglein $1$ ve $\text{IgG}$ Desmoglein $3$ otoantikorları saptanabilir. Bu $\text{IgG}$ Desmoglein otoantikor seviyeleri, hastalığın aktivitesi ile korelasyon göstermektedir.

  • Desmoglein $1$ antikorları, Pemfigus Vulgaris ($\text{PV}$) ve Pemfigus Foliyaseus hastalarında saptanabilir.

  • Desmoglein $3$ antikorları ise $\text{PV}$ hastalarında saptanabilmektedir.

  • Desmoglein $1$ antikorları, Pemfigus Foliyaseus için $\%98\text{-}92$ duyarlı ve $\%100\text{-}98$ spesifiktir.

  $\text{ELISA}$ Desmoglein $1$ ve $3$ testleri, $\text{IIF}$'den daha duyarlı ve spesifik testler olarak kabul edilmektedir. Buna karşın, $\text{DIF}$ (Direkt İmmünofloresan), $\%100\text{-}94$ oranında duyarlılık ile altın standart olmaya devam etmektedir. $\text{ELISA}$ Desmoglein $1$ titreleri, hastalığın aktivitesini takip etmede kullanılabilmektedir.

 

Pemfigus Vulgaris ($\text{PV}$)'te deride enflamasyon olmaksızın gergin olmayan, çoğu zaman yapıları bozulmuş, erozyone (aşınmış) veya üzeri kabuklanmış büller gelişmektedir. Lezyonlarda Nikolskiy ve Asboe–Hansen belirtileri pozitiftir:

• Asboe–Hansen belirtisi: Sağlam bir bül üzerine basınç uygulandığında, bülün sınırının normal deriye doğru genişlemesidir ("dolaylı Nikolskiy işareti" veya "Nikolskiy II işareti" olarak da anılır).

• Nikolskiy belirtisi: Normal deriye yüzeysel yandan kaydırma basıncı uygulandığında derinin bül gibi hareket etmesidir.

$\text{PV}$'nin mukozal tutulumu belirgin olan ve mukoza-deri tutulumu olan olmak üzere klinik varyantları bulunmaktadır. Sıklıkla ağız içi mukoza, saçlı deri, gövde ve koltuk altında lezyonlar görülmektedir.

• Otoantikorlar: $\text{IgG}$ yapısındadır ve desmozomlara karşı gelişir. Özellikle mukozal varyantında Desmoglein $3$'e karşı gelişir. Mukoza-deri varyantında ise Desmoglein $3$ + Desmoglein $1$'e karşı gelişen antikorlar görülmektedir.

• Laboratuvar: Doku $\text{DIF}$ testinde ve serum $\text{IIF}$ testinde $\text{IgG}$ ve $\text{C}3$ birikimine bağlı olarak bal peteği ya da noktasal floresan boyanması gözlenmektedir. Serum $\text{ELISA}$ testinde ise $\text{IgG}$ Desmoglein $3$ otoantikorları yükselmiştir.

Pemfigus Foliyaseus ($\text{PF}$), endemik pemfigus (fogo selvagem) olarak da bilinmektedir. Lezyonlar sıklıkla seboreik alanlarda görülür. Büller deride çok yüzeysel yerleşimli olduğu için sıklıkla klinik olarak gözlenmez; erozyon ve kabuklanmalar klinikte belirgindir.

• Tetikleyiciler: Sıklıkla neden ilaçlar ve kimyasallardır (Brezilya çevresel kaynaklı fogo selvagem kliniğinde olduğu gibi).

• Otoantikorlar: $\text{IgG}$ yapısındadır ve Desmoglein $1$'e karşı gelişir. Desmoglein $1$ epidermiste daha üst katmanlarda (stratum granulosum ve spinosum) yapılmaktadır. Bu nedenle $\text{PF}$'de akantolizis (hücreler arası bağların kopması) epidermisin daha üst tabakalarında gözlenmektedir.Diğer Pemfigus Varyantları

Pemphigus Vegetans: Sıklıkla vücudun koltuk altı gibi katlantı yerlerinde vejetatif (kabarık), püstüllü pemfigus plakları görülmektedir. $\text{IgG}$ yapısında olan otoantikorlar Desmoglein $3$'e karşı gelişmiştir.

Pemphigus Erythematosus (Senear–Usher Sendromu): Pemfigus Foliyaseus'un klinik varyantıdır ve klinik olarak SLE'ye (Lupus Eritematozus) çok benzemektedir. Yüzeysel erozyonlar, eritem, kabuklanma görülür ve sıklıkla yanaklarda ve seboreik alanlarda yerleşmektedir.

İlaç Kaynaklı Pemfigus: İmmünopatolojisi $\text{PF}$'ye benzemektedir.

$\text{IgA}$ Pemfigus: Kaşıntılı, kolay açılabilen büller, kabuklar ve erozyonlar görülmektedir. $\text{IgA}$ yapısında otoantikorlar Desmokollin $1$'e karşı gelişmektedir.

Pemphigus Herpetiformis: Eritemli, büller, veziküller, püstüller sıklıkla kaşıntılı ve herpes gibi gruplar oluşturacak şekilde dağılmaktadır. Otoantikorlar desmozomdaki Desmoglein $1$'e karşı gelişmektedir.

Diğer pemfigus varyantlarının immünopatolojik özellikleri henüz belirlenmemiştir.

"Pemfigus Benzeri Patern"

$\text{IIF}$ testinde gözlenen bal peteği benzeri boyanma paterni "pemfigus benzeri patern" olarak da tanımlanır. Bu durum; yanıklarda, enfeksiyonlarda, ilaç reaksiyonlarında, $\text{LE}$ (Lupus Eritematozus), toksik epidermal nekroliz ve temas egzamaları gibi durumlarda, hatta Myasthenia Gravis ($\text{MG}$)'te bile görülebilmektedir.

Desmozom Proteinlerinin Epidermal Dağılımı

Pemfigus'un klinik varyantlarındaki farklılıklar, desmozomlardaki proteinlerin (özellikle Kaderinler - Cadherins) epidermisteki dağılımının farklılığından kaynaklanmaktadır. Aşağıdaki temsili resimde (metninizde bahsedilen), bu proteinlerin epidermal dağılımları gösterilmektedir.

• Desmoglein ($\text{DSG}$)-$1$'e karşı otoantikorlar Pemfigus Foliyaseus'ta görülür. $\text{DSG}\text{-1}$ ve Desmokollin ($\text{DSC}$)-$1$, çok daha yoğun olarak Stratum Granulosum ve Spinosum'da yapılmakta ve dermise doğru yoğunluk azalmaktadır.

• Desmoglein $3$'e karşı otoantikorlar Pemfigus Vulgaris'te görülür. $\text{DSG}\text{-3}$ ise ağız mukozası epitelinde yoğun olarak yapılmakta, deride ise sadece Stratum Basale'de yoğun yapılmakta ve Stratum Spinosum'a doğru azalmaktadır.

Bu iki pemfigus türünde klinik özellikler, bu desmoglein alt gruplarının epidermal dağılımına bağlı olarak ortaya çıkmaktadır.

• $\text{DSG}\text{-2}$ ve $\text{DSC}\text{-2}$ ise deri epidermisinde ve epitelinde daha yoğun olarak $\text{St.}$ Basale'de yapılmaktadır. Bu ikisi tüm iç organ epitelilerinde de yapılmaktadır (perikard, plevra, periton, alveol epiteli gibi).

• $\text{DSG}\text{-4}$ ise deride başlıca saç foliküllerinde yapılmaktadır.

 

 $\text{BMZ}$ + Keratinosit Yüzeyi ($\text{CS}$) Antikorları ile İlişkili Otoimmün Deri Hastalıkları

• ELISA hasta serum testlerinde IgG envoplakin otoantikorları PNP için son derece tanısal değeri yüksektir. 

Diğer otoimmun deri hastalıkları

Dermatitis Herpetiformis (Duhring Hastalığı, $\text{DH}$)

Dermatitis Herpetiformis ($\text{DH}$), genellikle besinlerle gluten alınmasına bağlı olarak deride gelişen, yoğun kaşıntılı, simetrik yerleşimli, kol ve bacakların dış kısımlarında (dizler, dirsekler, kalça gibi) lokalize plaklar, veziküller ve kaşıntıya bağlı ekskoriasyon ile karakterize bir otoimmün deri hastalığıdır.

Deri belirtileri ile birlikte, gluten duyarlılığına bağlı Çölyak Hastalığı gibi inflamatuar bağırsak hastalığı belirtileri de görülebilir; bazen bu belirtiler, deri lezyonlarından çok daha önce başlayabilir.

Buradaki temel antijen, keratinositler tarafından yapılan endomysiumda bulunan Epidermal Transglutaminaz ($\text{eTG}$ / $\text{TG}3$) proteinidir. Otoantikorların hedefi Endomysial Otoantikorlara ($\text{EMA}$) karşıdır.

Tanısal testler: 

• Direkt İmmünofloresan ($\text{DIF}$) testi: subepidermal alanda granüler ve fibriler $\text{IgA}$ birikimi görülmektedir. Bu birikim, normal görünümlü deri örneklerinde bile $\%90$ oranında saptanabilmektedir. $\text{IgA}$ birikimi aynı zamanda dermal damarsal yapılar çevresinde de görülür.

• İndirekt İmmünofloresan ($\text{IIF}$): $\text{DH}$’de $\text{IgA}$ otoantikorlar, Epidermal Transglutaminaz ($\text{eTG}$) / Transglutaminaz $3$ ($\text{TG}3$)’e karşı gelişmektedir. $\text{IIF}$ ile $\text{IgA}$ yapısında $\text{TG}3$ gösterilebilir. $\text{DH}$ lezyonlarında $\text{IgA}$ gibi granüler ya da agregat patern tarzında fibrinojen birikimi de görülmektedir. Endomysial Antikorlar ($\text{EMA}$), $\text{IIF}$ ile gösterilebilmektedir. Bu testin duyarlılığı $\%100\text{-}52$ ve spesifisitesi $\%100$'dür.
• ELISA testleri: $\text{IgA}$ Doku Transglutaminaz ($\text{tTG}$) / Transglutaminaz $2$ ($\text{TG}2$) ve $\text{IgA}\text{ eTG}/\text{TG}3$ otoantikorlarına bakılabilir. $\text{DH}$ spesifik doku antijenleri endomysium ve $\text{eTG}/\text{TG}3$'tür. Gliadin otoantikorlarına da bakılabilir. Bu antikorlar özellikle spesifik $\text{HLA}\text{-DQ}2$ (yaklaşık $\%95$) veya $\text{HLA}\text{-DQ}8$ (yaklaşık $\%5$) $\text{HLA}$ tipleri ile birliktelik göstermektedir.
  • $\text{ELISA}$ testleri ile $\text{IgA}\text{ tTG}/\text{TG}2$ otoantikorları, özellikle Çölyak Hastalığının tanısı ve hastalığın aktivite takibinde kullanılabilir.
  • $\text{ELISA}\text{ IgA}\text{ eTG}/\text{TG}3$ otoantikorları, $\text{DH}$ için daha güçlü bir belirteçtir.
  • $\text{ELISA}\text{ IgA}$ anti $\text{tTG}$ testlerinin $\text{DH}$'de $\%95\text{-}47$ duyarlılık ve $\%100\text{-}98$ spesifite gösterdiği bilinmektedir. $\text{ELISA}$ ile Epidermal Transglutaminaz Antikorları ($\text{anti}\text{-eTG}$) için de benzer oranlar görülmekte

Direkt İmmünofloresan ($\text{DIF}$) testi, ekonomik, kolay ve hızlı olması nedeniyle $\text{DH}$ tanısında altın standart olarak kabul edilmektedir. $\text{DIF}$ testinin titresel değerleri, hastalığın bağırsak tutulumunu değerlendirmede de kullanılabilmektedir. Ancak, glutensiz diyet sonuçları fazlasıyla etkilediği için, test yapılmadan önce hastanın diyeti değiştirilerek bir miktar gluten verilmesi gerekmektedir.

Liken Planus ($\text{LP}$) ve Likenoid Reaksiyonlar

Liken Planus ($\text{LP}$)'ta son derece kaşıntılı papüller ve plaklar deri ve mukozada yer almaktadır. Lezyonlarda Wickham’s striae (ağsı beyaz çizgiler) belirtisi son derece anlamlıdır.

$\text{DIF}$ (Direkt İmmünofloresan) testinde iki önemli tanısal kriter görülür:

1. Fibrinojen Depolanması: Bazal tabaka boyunca fibrinojenin tüyümsü paternde depolandığı (dermis-epidermis bileşkesinde enflamasyonu tanımlar) görülmektedir.

2. Sitoit Cisimler (Cytoid Body): Bu alanda "sitoit cisim" olarak tanımlanan, büyük, gruplar oluşturan floresan ile boyanmış yapılar görülmektedir. Bu yapılar, ölü keratinositleri ve hasarlanmış $\text{BMZ}$ (Bazal Membran Zonu) yapılarını tanımlar.

Bu $\text{LP}$'ye benzer reaksiyonlar likenoid reaksiyonlar olarak tanımlanır ve $\text{LP}$ dışında; epidermal premalign ve malign lezyonlarda, ilaç reaksiyonlarında, eritema multiforme, Steven’s Johnson Sendromu / Toksik Epidermal Nekroliz, Lupus Eritematozus ($\text{LE}$), dermatomiyozit ve diğer destek doku hastalıklarında da görülebilmektedir.

Kutanöz Lupus Eritematozus ($\text{LE}$)

Bullous $\text{LE}$ (Büllöz Lupus Eritematozus) klinik formunda otoantikorlar Tip $\text{VII}$ kollajene karşı gelişmektedir.

• Genel Bulgular: $\text{DIF}$ testinde, kaba, granüler antikor + kompleman birikimi $\text{BMZ}$ boyunca görülmektedir.

• Subakut Kutanöz $\text{LE}$ ($\text{SCLE}$): $\text{SCLE}$'de $\text{DIF}$ testinde $\text{IgG}$ otoantikorların epidermal birikimi görülür ve aynı zamanda $\text{SCLE}$'de de likenoid floresans boyanma görülebilmektedir.

• Örnekleme: Lupusta $\text{DIF}$ için mutlaka tam deri lezyonunun kenarından sağlam deriyi de içine alacak şekilde örnek alınmalıdır. $\text{BMZ}$ boyunca bant şeklinde floresan boyanmaya Lupus Bandı adı verilir ve bunun normal deride devam edip etmediğine bakılmalıdır. Sistemik Lupus'ta, deri lezyonunun çevresindeki normal deride dahi lupus bandının devam edebileceği unutulmamalıdır.

Vaskülitik Otoimmün Deri Hastalıkları

$\text{DIF}$ testleri vaskülitik otoimmün deri hastalıklarının tanısında kullanılmakla birlikte, tüm vaskülitlerde $\text{DIF}$ pozitif olmayabilir. Bu durumlarda, sonraki bölümlerde anlatılacak olan ANCA testleri yapılmaktadır.

• Küçük Damar Vaskülitleri: Deri tutulumu belirgindir; palpabl purpura (elle hissedilen kanamalı döküntü), eroziv hemoraji ve ürtikeryal plaklar gibi klinik tablolar görülür.

• Orta ve Büyük Çaplı Vaskülitler: Deri belirtileri daha az görülür.

• $\text{DIF}$'te dermiste damarlar çevresinde $\text{Ig}$ (immünoglobulin) görülmesi vaskülit tanısı için anlamlıdır. Buna ek olarak, damar çevresinde $\text{C}3$ birikimi ve fibrinojen birikimi de görülebilmektedir.

• Dermisin daha yüzeysel damarsal yapılarında vaskülitik $\text{IgA}$ boyanması, $\text{IgA}$ vaskülitlerini destekler veya Henoch–Schönlein Purpura Sendromları ile ilişkili olabilir. Diğer paternler vaskülitler için spesifik değildir.

• Vaskülit $\text{DIF}$ çalışmaları mutlaka taze doku örneklerinde yapılmalıdır.

Otoimmun hastalıkların kliniklerinde suçlanan ilaçlar

Otoimmun deri hastalıkları tanısında DIF, IFF ve ELİSA testlerinin özet tabloları

 

$\text{DIF},\text{IIF}$ ve $\text{ELISA}$ Testlerinde Dikkat Edilmesi Gereken Özel Durumlar

Otoimmün dermatolojik hastalıkların tanı ve takibinde kullanılan $\text{DIF},\text{IIF}$ ve $\text{ELISA}$ testlerinin sonuçlarını etkileyebilecek ve yanlış yorumlanmaya yol açabilecek çeşitli özel durumlar ve etkenler bulunmaktadır:

Diyet, İlaçlar ve İmmünoglobulin Seviyelerinin Etkisi

• Biyotin Kullanımı: Yüksek doz biyotin takviyesi, ELISA test sonuçlarını etkileyebilir ve yanlış pozitif/negatif sonuçlara yol açabilir.

• İlaçlar: Kortikosteroidler gibi ilaçlar $\text{Ig}$ (immünoglobulin) seviyelerini düşürürken, Rituksimab gibi ilaçlar doğrudan $\text{B}$ hücre seviyesini azaltır. Bu durumlar, test sonuçlarını olumsuz etkileyebilir.

• Düşük İmmünoglobulin Seviyeleri: Sınırda veya düşük immünoglobulin seviyeleri, özellikle $\text{IgA}$ eksikliğinde olduğu gibi, spesifik otoantikorların saptanmasını güçleştirebilir. Dermatitis Herpetiformis ($\text{DH}$)'te $\text{IgA}$ seviyelerinde düşüklük olabileceği unutulmamalıdır.

• Spesifik Antikor Etkileşimi: Düz kas antikorları gibi spesifik antikorlar içeren serumlar, $\text{IgG}$ endomisyal antikorlarının saptanmasını engelleyebilir.

• Hipergamaglobulinemi: Sistemik Lupus Eritematozus, sarkoidoz, miyelom ve diğer paraproteinemilerde gelişebilen $\text{Ig}$ düzeylerindeki artış (hipergamaglobulinemi), tanısal testlerde ($\text{DIF}$ ve $\text{IIF}$) floresans boyamada artışa neden olabilir. Bu artış, görülmesi gereken zayıf floresan boyanmasını ve spesifik floresan patern boyanmasını maskeleyebilir.

Spesifik Olmayan Dokusal Bulgular

• Ürtiker ve Ürtiker Reaksiyonları: Doku örneklerinde bağ dokusu lifleri ve kan damarları çevresinde immünoglobulin veya kompleman birikimi, çevresinde eozinofil infiltrasyonu ile fibrinojen birikimi görülmektedir. Eozinofiller, floresanlı konjugatlarla spesifik olmayan floresan gösterdiği için belirginleşebilir.

• Kronik Aktinik Değişiklikler ve Fiziksel Hasar: Güneş hasarı gibi kronik aktinik değişiklikler veya diğer fiziksel hasarları olan deri, kutanöz $\text{LE}$'yi taklit eden bazal membran bölgesi boyunca tanecikler gösterebilir. Ayrıca bu durum, porfiri ve psödoporfirideki bulguları taklit eden kalınlaşmış bazal membran ve perivasküler alanların homojen boyanmasına, $\text{BMZ}$ antikoru ile ilişkili hastalık veya vaskülitte spesifik bulguların gizlenmesine ve elastozun spesifik olmayan floresanla vurgulanmasına neden olabilir.

• Kalın $\text{BMZ}$ ve Perivasküler Boyanma: Kalın lineer $\text{BMZ}$ ve kalın perivasküler boyanma, porfiri, psödoporfiri, diğer metabolik durumlar ve güneşe maruz kalma gibi fiziksel faktörlerden etkilenen deride gözlenen spesifik olmayan bulgulardır.

• Psödoporfiri: İlaç kullanımına, bronzlaşma yataklarından ultraviyole ($\text{UV}$) radyasyona maruz kalmaya, $\text{P}\text{-UVA}$ tedavisine, kronik böbrek yetmezliğine, hemodiyaliz ve aşırı kola tüketimine atfedilen, fotodağılımlı büllöz bir erüpsiyon olup, tanısında porfirin testi endike olabilir.

Laboratuvar Süreç Hataları ve Yeni Gelişmeler

• Fiksatör Etkisi: Formalin de dahil olmak üzere, dokularda proteinleri denatüre edici fiksatörler ile çok kısa temas bile $\text{DIF}$ bulgularını yanlışlayabilir. $\text{DIF}$ çalışmaları için numuneler mutlaka taze olarak gönderilmelidir.

• Boyanma Yoğunluğunun Yorumlanması: $\text{DIF}$ ya da $\text{IIF}$'te yoğun doku boyanması, hipergamaglobulinemiyi yansıtabilirken; düşük doku boyaması, düşük $\text{IgA}$ veya $\text{IgA}$ eksikliği olan hastalarda görülebilir.

• Vasküler Boyanmanın Yorumlanması: Dokuda pozitif vasküler boyanmanın etiyolojisini yorumlamak zor olabilir. $\text{DIF}$ ile vasküler boyanma, hastalık aktivasyonu ile ilişkili anatomik lokalizasyonlarda ve belirgin enflamasyon alanlarında spesifik olmayan bir şekilde gözlenebilir. Vaskülitte vasküler boyanma, lezyonun yaşına ve biyopsi yapılan lezyonun içindeki lokalizasyonuna bağlı olarak değişken olabilir.

Gelecek Vaat Eden Tanı Kaynakları

Günümüzde doku biyopsi ve serum örnekleri otoimmün hastalıkların tanısal testleri için ana kaynak olarak kullanılmaktadır. İmmünolojik gelişmeler ve testlerin duyarlılığı arttıkça, tükürük, bül sıvısı, idrar ve saç gibi doku bütünlüğünü bozmadan alınabilen örnekler, tanısal amaçlı ve tedavi takibinde kullanımı umut vaat etmektedir.

• Örneğin, son yıllarda Müköz Membran Pemfigoidi ($\text{MMP}$) hastalığında tükürükte $\text{ELISA}\text{ BP}180\text{ NC}16\text{A}$ $\text{IgA}$ ve $\text{IgG}$ antikor seviyelerine bakılabilmekte, bu da $\text{MMP}$ için yararlı bir tanısal biyobelirteçtir.

• Topikal antikor reaktanları veya diğer hastalık belirteçleri ile cildin konfokal mikroskopisine benzer şekilde bant sıyırma analizleri ve "bakım noktası" (point-of-care) testi de dahil olmak üzere yerinde analizler geliştirilebilir.

Otoimmün Deri Hastalıklarında ANA Testi

Otoimmün deri hastalıklarında en yaygın kullanılan test ANA (Antinükleer Antikor) testidir. Otoimmün hastalık düşünülen hastanın serumu, $\text{HEp}\text{-2}$ hücreleri ve dokusu içeren slaytlar üzerine konulur.

Test Prosedürü

1. Hasta serumunda otoantikorlar mevcut ise, slayt üzerindeki antijenlere (hücre veya doku) bağlanır.

2. Daha sonra, antikor spesifik ve floresan ile işaretlenmiş antikorlar ($\text{IgG}$) eklenir. Bunlar, slayt üzerindeki antijen-antikor kompleksine bağlanır.

3. Bu slaytlar floresan mikroskop ile incelenerek floresanın boyanma paterni ve titresi değerlendirilir.

Boyanma Paternleri

$\text{ANA}$ floresan boyanma paterni, hücre üzerindeki yerleşimine göre üç ana gruba ayrılır:

1. Nükleer (Çekirdek)

2. Sitoplazmik

3. Mitotik (Hücre bölünmesi sırasındaki)

Bu boyanma paternleri ve yoğunlukları, hastalıklar için spesifiktir. Ancak mitotik boyanma henüz hastalıklarla doğrudan ilişkilendirilmemiştir.

Aşağıdaki ilk grafikte ($\text{anapatterns.org}$'dan alınmış), bu paternler; ikinci grafikte ise bu paternler ile klinik arasındaki korelasyon için örnekler görülmektedir.

 

ANA (Antinükleer Antikor) testi ile seri titrasyon oranları kullanılarak farklı dilüsyonlarda (seyreltme) sonuçlar elde edilmektedir. Bu dilüsyonel test sonuçları, otoimmün deri hastalıklarının takibinde ve uygulanan tedavilerin kontrolünde kullanılmaktadır.

• Sağlıklı Bireylerde Pozitiflik: Otoimmün bir hastalık olmaksızın, sağlıklı kişilerin $\%20\text{-}30$ oranında ANA pozitif sonuç verebileceği unutulmamalıdır.

• Anlamlı Pozitiflik: Titrasyon değerlerinin $1:160$ ve üzerinde olması, daha anlamlı bir pozitif sonuç olarak tanımlanmaktadır.

Otoimmün Deri Hastalıklarında Multiplex İmmünoassay Testleri

Otoimmün deri hastalıklarında kullanılan diğer bir test, hasta serumunda aynı anda çok sayıda otoantikorun saptanmasını sağlayan "Multiplex İmmünoassay" testleridir.

• Bu testler sayesinde, otoimmün hastalıklarda en sık gözlenen otoantikorlar tek seferde saptanabilmektedir.

• Duyarlılık: Multiplex testlerin hastalıklara göre duyarlılıkları $\%58\text{-}79$ arasında değişmektedir.

• Maliyet: Laboratuvar maliyetleri ve ücretlendirmeleri, diğer testlere göre daha pahalıdır.

Hasta şikayetleri ve muayene bulgularından yola çıkılarak otoimmün bir deri hastalığından şüphe duyuluyor ise, izlenmesi gereken laboratuvar test adımları şunlardır:

• İlk olarak $\text{ANA}$ testi yapılmalıdır. $\text{ANA}$ testi için İmmünofloresan ($\text{IFA}$) yöntemi altın standart olarak kabul edilir.

• Ancak, $\text{IFA}$ $\text{ANA}$ testlerinin (laboratuvarlar arasında standartları değiştiği için) sadece yüksek klinik $\text{SLE}$ şüphesi olan bir hastada, multiplex immunoassay testleri negatif ise yapılması önerilebilir.

• Yine de İmmünofloresan $\text{ANA}$ testinin, multiplex immunoassay test sonuçlarından daha değerli olduğu unutulmamalıdır. Örneğin, anti-$\text{dsDNA}$ testi pozitif iken $\text{IFA}$ $\text{ANA}$'nın negatif olması, daha anlamlı (gerçek negatif) bir sonuçtur.

• $\text{ANA}$ pozitif ise, ayırıcı tanı için $\text{ANA}$'nın alt grubunda yer alan spesifik antikor testleri ($\text{ENA}$'lar) istenmelidir.

• $\text{ANA}$ test tekrarları, sadece titrasyonu ile hastalığın aktivitesinin takibinde yaptırılabilir.

• $\text{SLE}$ klinik aktivitesinin takibinde kompleman (özellikle $\text{C}3$ ve $\text{C}4$) çalışmaları yapılabilir. Ancak enfeksiyon ve diğer otoimmün durumlarda $\text{C}3$ ve $\text{C}4$ seviyelerinde düşüklük olabileceği unutulmamalıdır.

Antinötrofil Sitoplazmik Antikor ($\text{ANCA}$) Testleri

Otoimmün deri hastalıkları, klinik ve patolojik etkileriyle küçük-orta çaplı damarların enflamasyonundan (vaskülit) kaynaklanabilir. Vaskülitik deri hastalıkları; deriden kabarık ya da deri seviyesinde purpura, papülonekrotik lezyonlar ve atipik ülserasyon gösteren purpuralar ile seyreder. Vaskülitik hastalıkların tanısı, klinik ve tedavi takiplerinde $\text{ANCA}$ testleri kullanılmaktadır.

ANCA İmmünofloresan Test Prosedürü

$\text{ANCA}$ İndirekt İmmünofloresan ($\text{IIF}$) testleri için hasta serumu, etanol ile fikse edilmiş nötrofiller ile inkübe edilir. Floresan ile işaretlenmiş $\text{IgG}$ eklenerek floresan mikroskop altında nötrofillerdeki boyanmaya, bu boyanmanın paternine ve titresine bakılmaktadır.

ANCA Floresan Paternleri ve Klinik Korelasyonları

1. Sitoplazmik ANCA ($\text{c}\text{-ANCA}$)

• Patern: Pozitif $\text{c}\text{-ANCA}$, nötrofilin sitoplazmasında diffüz floresan boyanma paterni gösterir ve sıklıkla $\text{PR}3$ (Proteinaz $3$) antikorları ile birliktedir.

• Spesifite/Duyarlılık: $\text{c}\text{-ANCA}$ testleri, Granülomatozis ve Polianjitis hastalığı için $\%77\text{-}65$ oranında duyarlı ve $\%97\text{-}98$ oranında spesifiktir.

2. Perinükleer ANCA ($\text{p}\text{-ANCA}$)

• Patern: Pozitif $\text{p}\text{-ANCA}$, nükleus çevresinde ve nükleusa doğru boyanma paterni gösterir ve sıklıkla $\text{MPO}$ (Miyeloperoksidaz) antikorları ile birliktedir.

• Duyarlılık: $\text{p}\text{-ANCA}$ testleri, Mikroskobik Polianjitis için $\%85\text{-}89$ oranında daha yüksek bir duyarlılık göstermektedir.

• Maskelenme: İmmünofloresan $\text{ANA}$ boyanmaları, özellikle $\text{p}\text{-ANCA}$ paternini maskeleyebilir.

3. Atipik Perinükleer ANCA (Atipik $\text{p}\text{-ANCA}$)

• Patern: Atipik $\text{p}\text{-ANCA}$'da boyanma nükleus çevresinde görülür ancak nükleusa uzanmaz.

• İlişkili Antikorlar: Bu patern, nötrofil antijenleri olan katalaz, elastaz ve lizozimlere karşı gelişen antikorlar ile birliktedir.

• Klinik Korelasyon: Atipik $\text{p}\text{-ANCA}$, sistemik vaskülitik hastalıklarda $\text{p}\text{-ANCA}$'ya göre daha az birliktelik gösterir. Buna karşın, Ülseratif Kolit gibi İnflamatuar Bağırsak Hastalıklarında ($\text{IBD}$) daha sık görülmektedir.

ANCA Testlerinin Kullanımı ve Takip

• Ön Tarama: $\text{ANCA}$ testleri öncesinde Proteinaz $3$ ($\text{PR}3\text{-ANCA}$) ve Miyeloperoksidaz ($\text{MPO}\text{-ANCA}$) test taraması yapılmalıdır.

• Vaskülit Dışı Durumlar: Vaskülit ile seyretmeyen bazı otoimmün hastalıklarda (SLE, otoimmün artrit ve $\text{IBD}$) $\text{ANCA}$'lar pozitif olabilir.

• Hastalık Takibi: $\text{ANCA}$ titreleri hastalığın aktivitesi ile korelasyon gösterdiği için, klinik ve tedavi takiplerinde seri titre takipleri yapılabilir.

Miyozit İle Birlikte Olan Derinin Otoimmün Hastalıklarında Testler

Otoimmün hastalıklar olan Dermatomiyozit ve Polimiyozit gibi hastalıkların tanısı ve klinik alt gruplarının saptanmasında, kas dokusu tutulumu ile birlikte Miyozit Spesifik Antikor ($\text{MSA}$) testleri yapılabilir. $\text{MSA}$ antikor profili, aynı zamanda hastalığın klinik sürecindeki malignite ve organ-sistem tutulum risklerini de göstermektedir.

Örneğin, Anti-$\text{MDA}\text{-}5$ paterni, dermatomiyozitte klinik olarak papüller ve hızla ilerleyen ülserasyonları tanımlarken, aynı zamanda akciğer intersitisyel tutulum riskinin yüksekliğini de ifade etmektedir.

Başlıca MSA Antikorları ve Klinik Korelasyonları

1. Anti-Jo1:

• Bu antikor, Antisintetaz Sendromları ile birliktedir. Bu sendrom; artrit, miyozit ve intersitisyel akciğer tutulumunun standart olarak bir arada olduğu bir tablodur.

• Bu antikorun pozitif olduğu hastalarda klinik olarak deri lezyonları Gottron papülleri ve heliotrop döküntülerdir.

• Önemli Not: Bu test sonucu, miyozit spesifik antikorlar içinde hastalık tanı kriteri olarak kullanılan tek $\text{MSA}$'dır.

2. Anti-Mi2:

• Bu antikorun pozitif olduğu hastalarda klinik olarak deri lezyonları; Gottron papülleri, heliotrop döküntü, şal belirtisi (shawl sign) ve fotosensitivitedir.

• Kas tutulumu simetrik, proksimal kas grubunu etkileyen ve kortikosteroidlere cevap veren özelliktedir.

• Prognoz genellikle iyidir; malignite ve intersitisyel akciğer tutulumu düşüktür.

3. Anti-TIF1 (Eski adı $\text{anti}\text{-}\text{P}155/140$):

• $\text{MSA}$ antikorları içerisinde beyaz ve Batı ırklarında en sık görülen, Asya ırklarında nadir görülen tiptir.

• Bu antikor pozitifliği, klinik olarak deri bulgularının şiddetli olacağını göstermektedir (fotoeritem, psoriazis benzeri lezyonlar, palmar hiperkeratozis, verrü benzeri papüller).

• Antikorun varlığı, aynı zamanda $\%78$ oranında malignite gelişme riskini tanımlamaktadır.

4. Anti-MDA5 (Eski adı $\text{CADM}\text{-}140$):

• Pozitifliği genellikle amiyopatiyi (kas tutulumu olmadan deri tutulumu) destekler (mukokutanöz ülserasyonlar, palmar papüller, pannikülit, diffüz alopesi).

• Antikorun pozitifliği, deri lezyonlarında ülserasyonların kolay gelişebileceğini ve intersitisyel akciğer tutulum riskinin yüksek olduğunu gösterir.

5. Anti-NXP2:

• Sıklıkla Jüvenil Dermatomiyozit ile birliktedir.

• Pozitifliği kalsinozis kutis (calcinosis cutis), şiddetli miyopati ve kötü prognozu işaret eder. Erişkinlerde pozitif olması malignite riskini desteklemektedir.

6. Anti-SAE:

• Pozitifliği ileri yaşlarda geç ve şiddetli başlayan dermatomiyoziti desteklemektedir. Bu hastaların deri bulguları neredeyse hiç yoktur.

 İnflamatuar Bağırsak Hastalıkları ($\text{IBD}$) ve İlişkili Testler

İnflamatuar Bağırsak Hastalıklarında ($\text{IBD}$) deri ve mukozal belirtiler sık görülmektedir. Bunlar arasında piyoderma gangrenozum, eritema nodozum, Sweet sendromu, aftöz stomatit ve piyostomatitis vejetans gibi durumlar yer alır. Bu belirtilerin varlığında $\text{IBD}$ düşünülüyorsa, tanısal olarak endoskopi altın standarttır.

Serolojik Belirteçler

Anti-Saccharomyces Cerevisiae Antikorları ($\text{ASCAs}$)

• $\text{ASCAs}$, Crohn hastalığında serolojik bir belirteç olarak saptanmıştır.

• Bu antikorlar, genç Crohn hastalarında ve hastalığın ileum tutulumunda görülmekte olup, sıklıkla darlık (striktür) risklerini tanımlamaktadır.

• $\text{IgG}\text{ ASCA}$ $\text{ELISA}$ testleri $\%84\text{-}41$ duyarlılık ve $\%96\text{-}86$ spesifiklik gösterir.

• $\text{IgA}\text{ ASCA}$ $\text{ELISA}$ testleri ise $\%84\text{-}34$ duyarlılık ve $\%95\text{-}84$ spesifiklik gösterir.

• İki test birlikte yapıldığında duyarlılık $\%51\text{-}92$ aralığına yükselmektedir.

• $\text{ASCA}$ pozitif ve $\text{p-ANCA}$ negatif kombinasyonu, $\%55$ duyarlılık ve $\%93$ spesifikliğe sahiptir.

Fekal Belirteçler

Crohn ve Ülseratif Kolit gibi $\text{IBD}$'lerde fekal (dışkı), moleküler ve serolojik testler kullanılmaktadır. Bunlar içerisinde en çok kullanılan test, Fekal Kalprotektin'dir (fecal calprotectin).

• Fekal Kalprotektin, düşük ekonomik maliyeti, yüksek duyarlılığı ve spesifikliği ile öne çıkmaktadır.

• $\text{IBD}$'de, nötrofiller tarafından bağırsak içerisine kalprotektin salınır (kolitlerde de görülür).

• Kalprotektin, $\text{IBD}$ aktivasyonunun değerlendirilmesinde kullanılmaktadır. Hastalığın aktivitesi sırasında feçeste $7$ gün boyunca saptanabilmektedir.

• Bu test, $\%76$ duyarlılık ve $\%92$ spesifite ile değerli bir test olup, invaziv bir işlem olan endoskopi yapılmadan önce tarama testi olarak kullanılmaktadır.