Cilt hastalıklarında  güneş ve yapay güneş ışık kaynakları geçmişten beri kullanılmaktadır. Bu tedaviler “Foto-tedavi”  başlığı altında sınıflandırılmıştır. Foto-tedaviler  dalga boyları belirlenmiş özel lambalar ile  gerçekleştirilmektedir. Klasik UVB fototerapisi, PUVA, Dar bant UVB fototerapisi gibi. Ancak bu tedavilerde hastalıklara spesifik bir ışınım dalga boyunun  olmaması ve tüm vücudun ışınıma maruz kalması temel sıkıntılardı. Bu tedavileri gören hastaların uzun sureli takiplerinde deride erken yaşlanma, cilt kanserleri gelişme riskinde atışlar gözlenmiştir.

Bu sonuçlardan yola çıkılarak “Hedefe Yönelik Fototerapi” geliştirilmiştir. Hedefe Yönelik Fototerapi “mikro-fototerapi” veya “seçici fototerapi” olarak da isimlendirilmektedir. Bu yöntemle klasik fototerapilerde  verilebilenden çok daha yüksek ultra viyole-UV dozları kısa süre içinde, sadece tedavi edilmek istenen hastalıklı alana uygulanabilmektedir.

Bu tedaviler 4 alt başlık altında değerlendirilmektedir.

308 Nm MEI Sistemleri

Bunlar sadece UVB nin 308 nm dalga boyunu hastalıklı alan uygulama imkanı sağlamaktadır.

Dar Bant UVB Mikrofototedavi

Bu fototerapi yonteminde, klasik darbant UVB aletine benzer 314 UVB, fiberoptik bir kablo aracılığı ile 2.56 cm çapında bir uygulama ucuna iletilir. Bu uç ile sadece lezyonlu deri tedavi edilmiş olmaktadır.

Genişbant UVB Mikrofototedavi

Genisbant UVB nin sadece hedef lezyona ulastırabilen UVB sistemi ile yapılmaktadır.

UVB/UVA1 Mikrofototedavi

Bu sistem UVB (296-315 nm), UVA1 (360-370 nm) ve mavi işık (405-420 nm) şeklinde 3 farklı dalga boyunda uygulama yapılabilmesi imkanı sunmaktadır. Buna ek olarak UVB ve UVA1 aynı anda hastalıklı alana verebilmektedir.

280-315 nm dalga boyundaki UVB ile fototerapi, 75 yıldan daha fazla süredir geleneksel olarak uygulanmaktadır. Goeckerman tarafından sedef hastalığının tedavisi için kullanılan deriye ham kömür katranı ve takiben UV uygulanması yöntemi, tüm dünyada yarım yüzyıl boyunca sedef için standart tedavi olmuştur. 1970’lerde tek başına geniş bant UVB tedavisi hafif sedefli hastalarda kullanılmıştır. Asıl büyük gelişme, 1980’lerin ortalarında 311-313 nm dalga boyunda dar bant UVB lambalarının keşfi ile olmuştur. Bu dar spektrum, özellikle başta sedef, vitiligo ve egzama olmak üzere birçok cilt hastalığında kullanılmaktadır.

UVB tedavileri, 280-315 nm aralığında ışınım sağlayan yapay ışık kaynakları ile uygulanmaktadır. Bunlar, tüm vücut kabinleri ya da lokal kabinler şeklinde kullanılmaktadır.

UVB tedavileri, geniş dalga boyları - geniş bant UVB (BBUVB; 280–320 nm) ya da UVB'nin belli bir dalga boyu - dar bant UVB (NBUVB; 310-315 nm) şeklinde kullanılmaktadır. BBUVB, seçici bir dalga boyunun olmaması nedeniyle hastalıklı alanda istenilen etkinin az ve istenmeyen etkinin fazla olmasına neden olmaktadır.

UVB fototerapinin başlangıcında, hastanın UV duyarlılığı fototest ile değerlendirilmesi önerilir; bu, sadece hastanın deri tipinin ışığa olan duyarlılığını yansıtmamaktadır. Bununla birlikte, fototerapide deneyimli doktorlar için fototest uygulamak zorunlu değildir.

Test sırasında hastanın bel ya da kalça gibi güneş görmeyen alanları seçilir. 1 cm çapında 6 adet alana UVB doz artımı yapılarak uygulama gerçekleştirilir. Doz artımı, son test dozunun %40’ı şeklindedir. Test uygulama alanına 24 saat sonra tekrar değerlendirme yapılır. Minimal eritem - kırmızılık olması, minimal eritem dozu (MED) olarak kabul edilmektedir. (Testin okunması: 0 eritem yok, +/- minimal eritem, + pembe eritem, ++ keskin sınırlı eritem var, ödem ve ağrı yok, +++ parlak kırmızı eritem, hafif ödem ve hafif ağrı, ++++ morumsu eritem, belirgin ödem, şiddetli ağrı, yer yer büller.) MED bulunduktan sonra bunun %70'i ile ilk seans yapılmaktadır. Seanslar haftada 2-3 kez olmak üzere uygulanır. Uygulama alanında reaksiyonel cevaplar değerlendirilir. Bu değerlendirme eritem ile yapılır. Minimal eritemde dozlar aynı kalmakta, eritem çok düşük ise dozlar her seansta MED sağlanana kadar %5-20 oranında artırılmaktadır. Uygulama alanında aşırı eritem ve reaksiyon gelişmesi durumunda seanslara 1-2 hafta ara verilmektedir. Sonra son seans dozunda %20-50 oranında azalma yapılarak tekrar başlanmaktadır.

UVB Fototedavilerinin Yan Etkileri

Erken gelişen yan etkiler

• Eritem-kızarma ve yanma; bu etkiler NBUVB de azaltılmıştır.
• Su toplamsı ve yanıklar; sık gözlenmektedir.
• Kaşıntı; cilt kuruluklarında daha fazla ortaya çıkmaktadır. Nemlendiriciler ile desteklenmelidir.

Geç gelişen yan etkiler

• Hücrelerde DNA hasarına bağlı foto-yaşlanma gelişebilmektedir. Klinik olarak deride kırışıklıklar, deride kuruluk ve kabalaşma, çillenmeler, telenjektaziler, sarımsı lekelenmeler ve siyah noktalar şeklinde görülmektedir.
• Kanser gelişme riski; kanser riskinde artışa neden olduğu gösterilmiştir. Özellikle 300 nm den daha düşük dalga boyuna sahip UVB nin kanserojen riskinin yüksek olduğu görülmüştür.
  
  
  

Normal deride UVB, deri hücreleri olan keratinositlerde transforming growth factor (TGF)-α sentezini artırmaktadır. Bu da keratinositlerin çoğalmasını ve epidermisin kalınlığını artırmaktadır. Normal deriye UVB uygulandığında deride bazı sitokinlerin; TGF-α, interferon (IFN)-γ, tumor necrosis factor (TNF)-α, interleukin (IL)-1, IL-6 ve IL-8 yapımı artmaktadır. UVB ayrıca deride lökositlerin dokuya geçişini ve aktivitelerini de artırmaktadır. UVB'nin bu tüm etkileri sedefte kliniğin daha da kötüleşmesini beklerken tam tersi olmaktadır. UVB, sedef olan deri bölgesine uygulandığında epidermal kalınlığı azaltmakta, lezyonda aktif IL-6 varlığını azaltmakta ve IFN-γ eliminasyonu ile bunun neden olduğu HLA-DR ve ICAM-1 proteinlerini azaltmaktadır. Bu etkisini uygulandığı alan dışında vücutta T lenfositlerin fonksiyonlarını baskılayarak yaptığı bilinmektedir. Gerçekten de UVB'nin uygulandığı deride lenfositlerin %5-10 oranında etkilendiği gösterilmiştir. Aslında deride UVB ışınımı, deri yüzeyinden büyük ölçüde dağılmakta ve emilenler ise deri hücreleri olan keratinositlerin hücrelerindeki proteinler tarafından emilmektedir. Keratinositler üzerinde UVB hücre hasarı etkisi lenfositlere göre 10 kat daha düşüktür. UVB, keratinositlerden daha çok lenfositler üzerinden etki göstermektedir. UVB, derinin temas eden irritan ve alerjen maddelere karşı duyarlılığını da azaltmaktadır. Bu nedenle egzamalarda etkin olarak kullanılabilmektedir. Bunu deride keratinositlerin çoğalmasını baskılayarak, egzamada rol alan deri Langerhans hücreleri ve T lenfositlerini baskılayarak göstermektedir. Bu etki, UVB'nin yüksek doz kullanımlarında uygulanmayan deri bölgelerinde de ekzemanın baskılanması ile etkin olarak kullanımını sağlamaktadır.

Günümüzde UV ışınımının deriye uygulanması sonrası keratinositlerden IL-10 salınımına neden olduğu ve bunun da vücut dolaşımına katılarak vücudun immün sistemini baskıladığı gösterilmiştir. UV, "trans-urocanic acid (UCA)"'yı "cis-UCA"ya dönüştürmektedir. Bu da immün sistemi baskılamaktadır. Bu özellikleri alopesi (saç kıran) gibi hastalıklarda kullanımını da sağlamaktadır. UVB'nin bu olumlu etkilerine karşın uzun süreli immün sistemin (vücut savunma sistemi) baskılanmasının ikincil problemi kanser gelişme riskini artırmasıdır. Bu riskin azaltılabilmesi için son yıllarda UVB'nin 280-320 nm gibi geniş bir dalga boyunda kullanımı yerine 310-315 nm gibi daha dar bir dalga boyu aralığında kullanılması tercih edilmektedir. Bu tedavilere dar bant UVB; NBUVB fototerapileri denilmektedir. Bu dalga boylarının seçilmesinin nedeni, bu dalga boyunda eritem yani deri hasarının daha az gelişmesidir.

NBUVB tedavilerinde ilk olarak hastada deride oluşturulacak minimal eritem (kızarıklık) dozu saptanmaktadır. Buna minimal eritem dozu (MED) denilmektedir. Tedavilere bu saptanan MED'in %50-70'i ile başlanmakta, sonra klinik cevaba göre dozlar yavaş yavaş artırılmaktadır.

NBUVB geniş bant tedavilerden daha farklı uygulanmaktadır. MED, kullanılan bantın UVB dalga boyuna göre belirlenmektedir. Uygulama yine haftada 2-3 kez ile başlanmaktadır. Tedaviye ara verildiğinde dozlar tekrar değerlendirilmektedir. Örneğin, tedaviye 1 hafta ara verilmesi durumunda son UVB dozunun %20’si, 2 hafta ara verilmesi durumunda son UVB dozunun %25-50’si azaltılmalıdır. Tedaviye 3 hafta ara veriliyorsa, tedavi yeni başlanıyormuş gibi uygulanmalıdır.

Her seansta klinik cevap değerlendirilmeli ve minimal eritem prensibi ile doz artırılmalıdır. Günlük %10-20’lik artış, haftalık sabit %30-40'lık artış ya da 0,01-0,05 J/cm²/gün artış önerilmektedir. Bu konuda henüz uluslararası bir ortak fikir sağlanmamıştır.

Son yıllarda ise NBUVB'de daha agresif tedaviler kullanılmaktadır. Bunlarda MED'in %70-90 ile başlanmaktadır.

NBUVB öncesi derinin yağlanması, UVB'nin deriden yansımasını azaltmakta ve bu etkinliği artırmaktadır. Ancak bu ürünler seçilirken UVB emebilecek salisilik asit gibi ürünler tercih edilmemelidir.

Bazı cilt hastalıklarında nadir de olsa UV tedavilerine intolerans olabileceği unutulmamalıdır. Bu hastalarda UV tedavisi ile birlikte sistemik tedaviler de uygulanmalıdır.

Darbant UVB fototerapisinde en önemli yeniliklerden biri, daha dar dalga boyuna sahip UVB lambalarının kullanıma girmiş olmasıdır. Darbant UVB tedavisinin daha eski fototerapi yöntemlerinden ve PUVA tedavisinden üstünlüğü, ağızdan ilaç alımı ve gözlük kullanımı gerektirmemesi; geniş bant UVB (290-320 nm) tedavisine üstünlüğü ise pek çok deri hastalığını daha etkili bir biçimde tedavi edebilmesidir.

Eski UVB tedavilerinde hastalıksız alanların UV maruz kalması, tüm klasik fototerapi yöntemleri için geçerli olumsuz yönleridir.

UVA-1 Fototerapisi

UVA-1 fototerapisinin derideki başlıca temel etkileri şunlardır:

Deride inflamatuar sitokinleri azaltarak antiinflamatuar etki sağlar, T hücrelerinde apoptoza yol açar, derideki kollajenaz aktivitesini artırır, dermisteki Langerhans ve mast hücre sayısını azaltır.

İlk defa 1981 yılında geliştirilen UVA1 lambaları 340-400 nm dalga boyunda ışınım yayarlar ve geniş bant UVA1 tedavisi olarak isimlendirilmektedir. Günümüzde çeşitli kaynaklardan UVA1 tedavi amaçlı olarak elde edilebilmektedir. Floresan lamba kabinleri düşük ve orta dozlarda farklı uygulamalar için kullanılabilir. Bununla birlikte, yüksek doz radyasyon verebilen yüksek çıkışlı kaynaklar da bulunmaktadır. UVA1 düşük doz: 10-30 J, orta doz: 40-70 J, yüksek doz: 70-130 J olarak kullanılmaktadır.

UVB olduğu gibi hastanın altı alanına UVA artan dozlarda uygulanır. UVA'da 24 saat sonra eritem değil, pigment değerlendirmesi yapılır. Minimal pigmentasyon dozu, minimal bronzlaşma dozu (MBD) olarak tanımlanır. Ayrıca eritem, su toplaması ve deriden kabarmalara bakılmaktadır. (0: pigmentasyon yok, +/- keskin sınırı ile minimal fark edilebilir pigmentasyon (=1 MBD), + hafif pigmentasyon, ++ belirgin pigmentasyon, +++ yoğun pigmentasyon şeklinde) UVA'nın riskleri nedeniyle seans sayısı ve yıllık kullanımı sınırlandırılmalıdır. UVA-1 tedavisinin en önemli kronik yan etkisi ise fotoyaşlanma ve deri kanseridir. UVA-1 uzun dalga boylarında ışık yaydığından, bazal hücreli kanser ve skuamöz hücreli kanserden çok melanom ile ilişkili olduğu düşünülmektedir.

PUVA Tedavisi

Hastalara ışık duyarlılığı yapan Psoralen adı verilen ilaç verildikten sonra UVA ışığı uygulanmaktadır. Eski Mısır’da psoralen içeren bitkilerin güneşle birlikte sedef tedavisinde kullanıldığını görmekteyiz. 1951'de Pinkus, psoraleni ilk kez sedef tedavisinde kullanmış, fakat yine bir fotoduyarlandırıcı olan 8-MOP ile ilk PUVA tedavisi 1974 yılında Parrish tarafından yayınlanmıştır. Psoralen ağız, banyo ya da krem yolu ile uygulanabilmektedir.

Ağız yolu ile PUVA tedavisi; 8-methoksipsoralen (MOP) veya 5-MOP kullanılır. Her ikisi de hastanın vücut ağırlığına göre verilir. UVA uygulaması 8-MOP'ta 1 saat, 5-MOP'ta 2 saat sonra uygulanmaktadır. (8-MOP: 0.6 mg/kg, 5-MOP: 1.2 mg/kg)

Banyo PUVA: 8-MOP ve 8-trimetilpsoralen (TMP) kullanılır. 8-MOP'un banyo suyundaki konsantrasyonu 1 mg/L olacak şekilde çözdürülür. Hastalar 8 MOP içeren banyo küvetinde 15-20 dakika kalmakta ve hemen ardından UVA almaktadır. (Banyo ile UVA uygulaması arasında en fazla 15 dakika olmalıdır. Işık duyarlılık artırıcılar çabuk bozuldukları için.) El ve ayak için konsantrasyon ise banyo suyunda 3-5 mg/L olmalıdır.

Krem PUVA: 8-MOP kullanılır. Tüm vücut tedavisinde %0.006, 8-MOP içeren yağ içinde su emülsiyonu (%30 H2O) kullanılabilir. %0.1-0.15 losyon, jel ya da krem bazında da uygulanabilir. Ülkemizde, topikal 8-MOP, %0.1 ile %1 olmak üzere iki farklı konsantrasyonda ve jel formunda mevcuttur. Uygulamadan sonraki 30 dakika sonra UVA uygulanmaktadır.

UVA dozları hasta cilt tipine göre seçilmektedir. (Tip I: 0.75 Joule/cm², Tip II: 1.0 Joule/cm², Tip III: 1.25 Joule/cm², Tip IV: 1.5 Joule/cm².)

Haftada 0.5-1 J/cm² artışlar yapılmaktadır.

Haftada 2-3 seans uygulanmaktadır. Ortalama 25 tedavide yani 2 veya 3 aylık bir periyotta tedavi sağlanmaktadır. Yılda 30-40 tedavi ile sedef hastalığı kontrol altında tutulabilmektedir. Psoralen göz lensinde biriktiği için psoralen alındığı günler ultraviyoleyi kesen gözlük takılmalı ve güneşe çıkılmamalıdır. PUVA tedavisi uzun vadede sürekli uygulanırsa deri yaşlanması, lekeler ve deri kanserini artırabilmektedir. Bu yüzden dermatoloğun dikkatli bir şekilde takip etmesi gereklidir. Ek olarak “Banyo PUVA” olarak isimlendirilen yöntem de uygulanabilmektedir. Bu tedavi, ağızdan psoralen alamayacak hastalar için geliştirilmiştir. Hasta psoralen maddesi ile yıkanmakta ve sonra UVA ışığı almaktadır.