Fraksiyonel mikroiğneli RF deride etkinliğine geçmeden önce derinin yapısını hatırlayabiliriz.

Deri önemli bir destek dokusuna sahiptir. Bu destek dokusu derinin dolgunluğunu ve genç görünümünü sağlamaktadır. Bu destek dokusu fiberler ve ara matrisk maddelerinden oluşmaktadır.

Derinin yapısındaki fiberleri-lifleri

Keratin lifleri; epidermal hücrelerde bulunur. Dış ortama karşı alt tabakaları korumaktadır. Ayrıca su tutucu özellikleri nedeni ile derinin nemini de korumaktadır.

Kollajen lifleri; dermis temel bileşenleridir . Dermisin kuru ağırlığının yaklaşık% 70 ini oluşturaktadır. dermiste oluşturduğu ağ ile deriye güç, gerginlik vermektedir. 3 kollajen lifi birleşerek bir kollajen paketi oluşturmaktadır. Kollajen 30 yaşında yıkılarak azalmaya başlamaktadır. Kollajen yaşlanma, güneş ve sigara ile deride azalmaktadır. Bunun sonucu olarak deri elastikiyetinin azalması ile ince çizgiler ve kırışıklıklara neden olmaktadır. Deride kollajenin büyük bir kısmıda I ve III kollajenden oluşmaktadır. Tip I kollajen deride dermis kollajen içeriğinin 80- 85% oluşturmaktadır. Tip III kollajen ise dermişte daha çok papiller dermiste yer almakta ve dermis kollajenlerinin 10-15% ini oluşturmaktadır.

Elastin lifleri; dermiste daha düzensiz yer alan daha ince liflerdir. Elastin lifler dermiste mevcut rastgele sarmal proteinlerdir. Bu lifler dermisin kuru toplam ağırlığının sadece % 2-4 ünü oluşturmaktadır. Dermiste kollajen derinin gerginliğini sağlamaktadır. Elastin deriye elstikiyetini vermektedir. Bu ikisi dermisin fibriller destek dokusudur.

Fibriller dışında proteoglikanlar, glikoperoteinler, glikozaminoglikanlar, su ve hyaluronik asit diğer destek yapılarıdır. Bulardan ön plana çıkanı glikozaminoglikanlardır. Bunlar proteinlerin proteoglikanlara bağlanmış formlarıdır. Proteinler kondrotin sülfat, dermatan sülfat, keratin sülfat, heparan sülfat ve heparindir. En önemli proteoglikan ise versican(deri gerginliğini sağlamaktadır) ve perlecan(epidermis ve dermis arasındaki bazal tabakada yer almaktadır)Glikoproteinler laminis, matrilin, fibronektin, tenascin gibidir. Bunlar hücrelerin birbirlerine tutunmasını, hücrelerin yer değiştirmesini, hücreler arası ilişkiyi düzenlemektedir.

Deri destek dokusunun nemli bir bölümü dermiste yer almaktadır.

Dermis fiziksel ve fonksiyonel olarak iki katmandan oluşmaktadır.

1. Papiller tabaka; epidermisin hemen altında yer almaktadır ve bu tabaka gevşek bağ doku, sinir lifleri, kılcal, su ve büyük miktarda fibroblastlardan oluşmaktadır. Kolajen lifler daha ince bir ağ tabakası içermektedir.
2. Retiküler tabaka; dermisin alt kısmını oluşturmakta ve hypodermise geçiş alanıdır. Daha yoğun ve kalın bir lif ağına sahiptir ve daha az sinir lifleri ve kılcal içerir. Bu alt katmanda kollajen lifleri kalın demetler halinde toplanır ve çoğunlukla cilt yüzeyine paralel hizalanmıştır. Dermiste ana hücreler fibroblastlardır ve deri destek dokusu fibroblastlar tarafından yapılmaktadır.

Derinin yaşlanma sürecinin büyük bir kısmı bu destek dokuda yaşanmaktadır.

• Yaşlanma ile birlikte dermiste suda eriyebilen kollajen azalmakta, suda eriyemeyen kollajen artmaktadır. Bu değişim kollajen fiberleri arasında çapraz bağlanmayı arttırmakta, derinin elastikiyetini azalmaktadır.
• Yaşlanma ile deride fibroblastlar arafaından yapılan kollajen azaltmaktadır.
• Özellikle Tip I kollajen azalmaktadır.
• Deride kollajenin azalmasında deride kollajen yıkımını sağlayan kollajenaz enzimlerinin artışından da kaynaklanmaktadır.
• Kollajenin yıkılması ve yeniden yapılmasına deride “kollajen turn-over” denilmektedir. Yaşlanma ile kollajen turn-over da azalmaktadır.
• Bunların sonucu olarak deride kalın kolajen fiberleri ve organize olmayan kollajen arası bağlar gözlenmektedir. Bu süreç dermişin zamanla incelmesi anlamına gelmektedir.
• Dermis dışında epidermiste incelmekte ve epidermisteki rete ridgeslerde silinmektedir.
• Yaşlanma dışında güneş gibi UV etkisi ile dermisin alt ve orta kısımlarında elastotik materyal birikmektedir. Buna güneş kaynaklı olması nedeni ile “solar elastozis ” denilmektedir.
• UV deride kollajenazları aktive ederek kollajenin yıkımını arttırmaktadır.
• Dermiste damarsal yapılar azalmaktadır.

Fraksiyonel mikroiğneli RF sistemleri deride kollajende ısı ile modifikasyon yaparak etki göstermektedir.

• Isı etkisi kollajen arasında ısıya duyarlı çapraz bağlarda kırılmalara neden olmaktadır. Bu arada ısıya duyarlı olmayan bağlar kalmaktadır.
• Bağlardaki bu değişim kollajen moleküler yapısında; kısalmalara, kollajen boyutlarında artışa, kollajen fibrillerin bazılarının birbirleri üzerine katlanmasına neden olmaktadır. Kollajendeki bu yapısal değişimler 4 hafta kadar sürebilmektedir.
• Isının uygun düzeyleri fibroblastlarda yeni kollajen yapımını uyarmaktadır. “neokollajenezis” Bu ısı uygulanmasından 6 ay sonra gözlenmektedir. Isı hasarına uğrayan kollajenin % 50 si bu süreçte yenilenmektedir.
• Isı istenmeyecek kadar yüksek ise kollajende geriye dönüşsüz moleküler yıkım ile jelatine benzer bir yapısal değişim olmaktadır.
• Elestotik materyal azalmaktadır.
• Bu arada epidermis kalınlaşmakta ve reteler belirgin hale gelmektedir. Bu ısı uygulamasının 3 ayında daha iyi gözlenmektedir.

Dermiste mikroiğneli fraksiyonel RF ın kollajen üzerinde ısı etkisi

• Dermiste kollajen tipine
• Hastanın yaşına yani kollajen konsantrasyonuna
• Kolajenin dermiste yerleşim şekline
• RF pulse süresine
• RF enerjisine
• Kullanılan mikro iğnelerin sayısına
• Dermisin hidrasyonuna-su içeriğine bağlıdır.

Yapılan bir çok klinik çalışmada dermiste kollajen üzerinde istenilen etkinin sağlanması için 45°C -65°C ısının gerekli olduğu ifade edilmektedir.

Mikroiğneli Fraksiyonel Radyofrekans deriye uygulandığında dokuda radyofrekans ısıya neden olmakta. Bu ısı mikroiğneler çevresinde en yüksektir ve çevreye doğru ısı azalmaktadır.

Yukarıdaki resimde görüldüğü gibi mikro iğneler dokuda ısı etkisini 3 farkı alanda yapmakta;

1. Etki Alanı. Bu alana lazerdeki etki alanına benzediği için lazer alanı yada fraksiyonel alanda denilmektedir. Bu alanda ısı 85 °C den yüksektir. Bu yüksek ısı tam mikro iğnenin çevresindedir. Uygulama sırasında ağrıdan sorumlu alandır. Dokuda ısı karbonizasyon ve buharlaşma yapmaktadır. Dokunun iyileşme süresi birkaç haftadır. Bu düzeyde doku ısısı iyileşme döneminde problem hatta skar yapabilmektedir. Yukarıdaki resimde kırmızı alanlar bu etki alanını göstermektedir.
2. Etki Alanı. Bu alana eski monopolar radyofrekansta kullanılan tanım olan “Thermage alan”da denilmektedir. Bu alan dokuda koagülasyonun geliştiği alandır. Bu alanda ısı 40 ~ 85 °C arasındadır. Bu alanda doku hasarı sonrası iyileşme süresi birkaç gündür. Hafif ağrıdan sorumludur. Bu düzeyde doku ısısı iyileşme döneminde minimal probleme neden olmaktadır. Yukarıdaki resimde kırmızı alanlar ile sarı alan arasındaki turuncu alanlar bu etki alanını göstermektedir.
3. Etki Alanı. Bu alan dokuda ısının biyolojik olarak tekrar dokunun yapılanmasına neden olduğu alandır. Doku yenilenmesi-rejuvination alanı da denilmektedir. Bu alanda ısı 40°C düşüktür. İyileşme süresi yok, ağrıdan sorumlu değil, iyileşme sürecinde probleme neden olmaz. Yukarıdaki resimde sarı alan bu etki alanını göstermektedir.

Mikro iğneli fraksiyonel RF da klinik olarak kullanımında bu etki alanları kullanılmaktadır. Bu etki alanlarını belirleyen ise RF ın pulse süresi ve RF enerjisidir.

Aynı güçte RF farklı pulse sürelerinde uygulandığında deride etki alanı değişmektedir. Aşağıda resimde etki alanı ve pulse sürelerinin etkisi gösterilmektedir.

Mikroiğneli RF fraksiyonel doku hasarı önemlidir. Fraksiyonel doku hasarının uygulama alanında % 20 yi geçmemesi anlamına gelmektedir. Bu nedenle RF uygulama parametrelerinde pulse süresi ve RF gücü fraksiyonel amaca dönük düzenlenmelidir. Aşağıdaki resimde sağda olduğu gibi fraksiyonel uygulama düşük oulse süresi ve yüksek yoğunluklarda RF ile mümkündür.

Klinik uygulamalrda RF gücü ile pulse süresi arasındaki seçimlere örnekler aşağıdaki tabloda gösterilmektedir.

RF uygulaması sonrası deride gelişen reaksiyonlar RF gücü ve RF pulse süresine bağlıdır. RF sonrası deri reaksiyonları 3 grupta renklendirilmekte ve tanımlanmakta.

Bu gruplama ile gelişen deri reaksiyonları ise;

Bu deri reaksiyon gruplarının RF gücü ve pulsed süresi arasındaki ilişki ise;

Mikroiğneli Fraksiyonel RF da iğne sayıları değişmektedir. Liftron DeFrax RF sisteminde 25 iğne kullanımaktadır. İğne sayısı arttığında RF deride etkisi fraksiyonel olmamakta. Bu aşağıdaki resimde gösterilmektedir. Resimde solda Liftron 25 iğne ile sağda 49 iğne aynı RF gücünde ve Pulse süreleri ile kullanılmıştır.

Liftronda iğnelerin fiziksel özellikleri

300 mikron 34 Gouge iğne kalınlığına eşittir.

Mikroiğnelerin uygulanması sırasında epidermis etkilenmekte. Özellikle iğnenin yukarı çıkışı sırasında epidermis RF etkilenmekte. 1.5 mm den derin iğne uygulamalarında epidermisin etkilenmesi daha fazladır.

Epidermal hasar 3-4 günde epitelizasyon ile kapanmakta. Dermiste ise RF neden olduğu dokuda koagülasyon, hücresel infiltrasyon, yeni kan damarlarının yapımı başlamaktadır. Ayrıca dermişte fibroblastlar çoğalmakta, elastogenezis ve neokollajenogenezis başlamaktadır.

2 hafta ise dermişte fibroblast aktivasyonu ve hücresel infiltrasyon devam etmekte. Koagülasyona uğramış kollajen yerine yeni kollajenler yapılmakta.

Dermiste kıl folliküleri üzerine olan etkisi 3.5 mm derinlikte kullanılan mikroiğnelerde ve yüksek RF enerji seviyelerinde olmaktadır.

RF dermiste kontrollü ısı artışı ile sıcak şok proteinleri “heat shock proteins (HSPs)”, metalloproteinazlar”metalloproteinases (MMPs)”, ve inflamatuar sitokinler; HSP47, HSP72, interlökin -1b, tümör nekrozis faktör alfa, tümör büyüme faktör beta, MMP-1, MMP-3, MMP-9 ve MMP-13 gibi. Bunlar dermal yapılanmadan sorumludur.

RF mikiğneler ile uygulanmasında yapılan çalışmalarda gösterilen önemli bir sonuç bulunmakta;

• Dermisin papillar tabakası yapısal özellikleri nedeni ile RF akımından retiküler dermiş ve deri alt yağ dokusna göre daha az etkilenmektedir. Dermal kollajen dışında, kıl, yağ ve ter bezlerinin evresindeki kollajen ve damarların çevresindeki kollajende RF etkilenmektedir. BU yapılarda en fazla retiküler dermistedir.
• Bu sonuçla dermiste etki için önemli olan RF enerjisinden daha çok mikro iğnelerin derinliği ve pulse süresidir.

Aşağıdaki resimde farklı derinliklerde mikroiğneler ile yapılan RF sonrası dokuda değişimler gözlenmektedir. Mikro iğne derinliği arttıkça dokuda etkide artmaktadır.

Aşağıdaki resimde 2 mm derinlikte RF artan enerjilerde kullanılmış ve dokudaki hemen, 4 gün ve 2 haftadaki etkileri görülmektedir.

Bir diğer yaklaşım şu RF enerjisi iğne yüzeyi boyunca dokuya dağılmakta. Bu nedenle RF enerjisi aynı kalmak koşulu ile mikro iğne derinliği azaltıldığında (mikro iğne yüzey alanı azaldığı için RF dokuda daha yoğun olacak) dokuda ısı etkisi daha fazla olmaktadır. Aşağıdaki resimde bu gösterilmektedir.