Gözler, yüzün üst kısmının en önemli estetik unsurlarından biridir ve sosyal etkileşimlerde karşımızdaki kişinin en dikkat çekici anatomik bölgesidir. Bu nedenle, göz altındaki estetik sorunlar—torbalanmalar, morluklar, oluklanmalar ve kırışıklıklar—büyük bir öneme sahiptir. Bu problemler, yüze yorgun ve daha yaşlı bir görünüm kazandırır. Yaşla ilgili olmaksızın, hem kadınlarda hem de erkeklerde, her yaş grubunda ve farklı etnik kökenlerde görülebilir. Estetik bir sorun olmanın ötesinde, bu durum özgüven kaybı, sosyal uyumsuzluk ve psikolojik sorunlara yol açabilir. Göz altındaki bu değişiklikler, alt göz kapağında gölgeler, koyu halkalar ve yorgun, hatta yaşlı bir yüz ifadesine neden olur. Özellikle fotoğraf ve selfie çekimlerinde bu etkiler daha belirgin hale gelir. Göz altlarında oluklanma ve çökmeler hakkında daha detaylı bilgi için...

Kozmetik ve estetik sorunlar yaşayan bireyler için bu deformitelerin tedavisinde estetik göz kapağı cerrahisi ve lazer uygulamaları tercih edilmektedir. Ancak son yıllarda hyaluronik asit içeren dolgular ve yağ transferleri daha yaygın hale gelmiştir. Göz altı dolgu ve yağ enjeksiyonları uygulanırken, bölgenin anatomik yapısının iyi bir şekilde anlaşılması büyük önem taşır. Aşağıda göz altındaki önemli damar ve sinir yapıları gösterilmektedir.

Göz altı dolgu uygulamalarında öncelikle hastanın klinik ve estetik değerlendirmesi gerçekleştirilir. Bu değerlendirme sırasında, hastanın göz pupillasında geçen dik bir hat kullanılarak göz altı bölgesi iç-medial ve dış-lateral olarak iki kısma ayrılır.

Göz altındaki doku kayıpları, çökmeler, oluklanmalar ve göz torbalanmalarının varlığı ve şiddeti dikkate alınarak puanlamalar yapılmaktadır.

 

Göz altı bölgesinin klinik değerlendirmesi ve puanlamasında, daha basit ve kullanıcı dostu bir yöntem olarak Hirmand sınıflaması da tercih edilebilir.

Göz altındaki yukarıda belirtilen sorunlar için sıklıkla hyaluronik asit içeren dolgular veya yağ enjeksiyonları tercih edilmektedir. Ancak bu uygulamaların yapılamayacağı bazı durumlar, yani kontrendikasyonlar şunlardır: Hastanın uygulama sonrası beklentilerinin gerçekçi olmaması, göz çevresinde aktif bir enfeksiyonun bulunması, hastanın kullanılan dolgu maddesine (hyaluronik asit ve lidokain) karşı alerjik bir yapıya sahip olması, eğer hasta kadınsa gebelik veya emzirme durumu ve göz altı derisinde şiddetli elastozis (dermatoloşalozis veya aşırı göz altı torbalanması) varlığı.

Uygulama öncesinde yapılması gerekenler: Uygulama sırasında doku altı kanama ve morlukların oluşumunu önlemek için, vitamin E, ginkgo biloba, aspirin ve nonsteroidal anti-inflamatuar ilaçların (NSAID) 5 gün önceden kesilmesi gerekmektedir. Daha önce göz kapağı cerrahisi (blefaroplasti) geçiren hastalar için ise dikkatli olunmalıdır.

Göz altı dolgu uygulamalarında hyaluronik asit, en güvenilir ve etkili seçenek olarak öne çıkmaktadır. Homojen yapısı sayesinde, göz altındaki ince deri ve yumuşak dokuda mükemmel bir dağılım ve estetik sonuçlar elde edilir. Ayrıca, hyaluronik asidin hyaluronidaz enzimi ile gerektiğinde yok edilebilmesi önemli bir avantaj sunar. Hyaluronik asidin serum fizyolojik ve lidokain ile karıştırıldığında yapısının değişmemesi de başka bir olumlu özelliktir. Göz altı uygulamalarında, düşük moleküler ağırlığa sahip seyreltilmiş hyaluronik asit dolgularının tercih edilmesi ana prensiptir. Konsantre hyaluronik asit ise derin doku uygulamalarında kullanılmaktadır.

Hyaluronik asit uygulamaları için genellikle 29 gauge, 12-14 mm uzunluğunda iğneler veya 25 gauge, 40 mm uzunluğunda kanüller tercih edilmektedir. Uygulama derinliği, dermis altı ile orbicularis oculi kasının üst kısmında yapılırken, ince bölgelerde iğneler kullanılır. Orbicularis oris kasının altına, yağ dokusuna ve ligament seviyesine uygulama yapılacaksa kanüller tercih edilmektedir. Kanüllerin künt ucu, kanama riskini azaltırken derin dokularda iğne hasarını en aza indirir. Uygulama alanı, enjeksiyon için sterilizasyon solüsyonları ile hazırlanır.

Uygulama, 25 gauge, 40 mm kanül ile başlatılır. Deformite tarafında, gözün tam pupillasından geçen orta hattan, göz alt kemiği sınırının alt orbital riminden 1,5 cm aşağıda A noktası belirlenir. Bu noktadan, özel kanül veya iğnelerle, aşağıdaki resimde gösterildiği gibi 1. yönde trough deformitesine, 2. yönde malar alana ve 3. yönde palpebromolar çökme alanına uygulama yapılmaktadır.

 

Hyaluronik asit, orbicularis oris kasının altına, supraperiosteal yani kemik üzerine derin dokulara uygulanmaktadır. Uygulama sırasında bir el, orbital rim ve uygulama alanını sınırlayarak dolgunun doğru anatomik bölgelere yerleştirilmesini kontrol eder. Uygulama sonrasında hafif masajlarla dolgunun alana eşit şekilde dağılması sağlanır. Uygulamanın yetersiz kaldığı bölgelerde veya hafif durumlarda, 29 gauge 12-14 mm iğnelerle nokta enjeksiyonları yapılır.

Yüzün orta bölgesi ve göz altı estetiği ile anatomisi üzerine yapılan çalışmalarda, tüm dikkat sub-orbicularis oculi yağı (SOOF) ve elmacık yağına(malar fat) yönelmiştir.

Yüzün göz altı, orta-ön kısmını oluşturan bu anatomik bölge estetik açıdan son derece önemlidir. Gülme gibi yüz mimikleri sırasında oldukça dinamik bir yapı sergiler. Levator kasları bu alanı yukarı doğru çekerken, üzerindeki malar yağ pedleri ve çevresindeki estetik alanlar (örneğin, nazolabial kıvrım) da değişim göstermektedir.

Yaşlanma sürecinde, bu anatomik bölgede yağ dokularının artması ve yer değiştirmesi, kaslar ile ligamentlerin zayıflamasıyla birlikte anatomik ve estetik yapıyı değiştirmektedir.

Yüzdeki deri ve deri altı yumuşak dokunun anatomik stabilitesi, kemik, kas ve deri arasında uzanan ligamentler sayesinde sağlanmaktadır. Aşağıdaki temsili resimde, bu ligamentlerin yerleşimi ve yüzle olan açılarının nasıl olduğu gösterilmektedir. Yüzü anatomik ve estetik açıdan iç-medial ve dış-lateral bölümlere ayırıyoruz. Bu ayrım önemlidir çünkü yüzün dış kısmına bu ligamentler boyunca yapılan volüm uygulamaları (dolgu veya otolog yağ enjeksiyonları), yüze sadece volüm kazandırmakla kalmayıp, aynı zamanda lifting (kaldırma) etkisi de sağlamaktadır. Öte yandan, yüzün iç kısmına yapılan volüm uygulamaları yalnızca volüm etkisi yaratmaktadır.

Bu nedenle, yüzün ortasında göz altı ve yanaklara dolgu ve otolog yağ enjeksiyonlarına, öncelikle bu alanın dış kısmına uygulama yaparak başlanmalıdır. İlk uygulama, bu bölgenin yukarı kaldırılmasını (lifting) sağlar. Ardından, iç-medial alana hacim artırıcı uygulamalarla devam edilmelidir. Lifting etkisi önemlidir çünkü bu işlem sonrasında iç kısma ihtiyaç duyulan dolgu veya otolog yağ miktarı azalır.

Medial alanda bulunan yüzeysel malar yağ pedleri ve SOOF'a yapılacak dolgu ve otolog yağ enjeksiyonları, estetik görünüm açısından %95 oranında katkı sağlamaktadır. Ancak, bu alandaki daha derin dokulara (derin malar veya cheek yağ dokusu gibi) yapılan dolgu ve otolog yağ enjeksiyonları, estetik görselliğe yalnızca %25 oranında katkıda bulunmaktadır. Bu nedenle, uygulanacak işlemin derinliğinin belirlenmesi son derece önemlidir. Eğer göz altı ve yanakta dolgu ve otolog yağ enjeksiyonu yapılacaksa, algoritma şu şekilde olmalıdır:

1. Basamak;

İlk olarak, göz altı ve yanak bölgesinde lift-kaldırma etkisi için uygulama yapılır. Bunun için, yüzün uygulama yapılacak tarafında burun kanadı ile kulaktaki tragus arasında birinci hat çizilir. İkinci hat ise ağız köşesi ile gözün dış köşesi (lateral canthus) arasında oluşturulur. Bu iki hattın açı ortasından üçüncü bir hat çizilir. Üçüncü hattın elmacık kemiği üzerinde, gözün dış kenarından ilk uygulama noktası belirlenir. Bu nokta G noktası olarak adlandırılmaktadır.

Nasolabial fold'un tam ortasının 1 cm dış üst kısmından dermise dik bir açıyla girilir. Blunt-tip kanül kullanılarak supraperiosteal planda G noktasına dolgu veya otolog yağ enjeksiyonu yapılır. Daha sonra, bu anatomik bölgenin özellikleri nedeniyle kanül, dokularda önce yüzeysel, ardından derin bir şekilde ilerleyecek şekilde yerleştirilir. Bu işlem sırasında göz altı sinir ve damar yapıları ile angular ven korunur. Sub-orbicularis oculi yağ dokusunun dış kısmına dolgu uygulanır (aşağıdaki resimde sarı ile gösterilen alan). Aynı prensipler kullanılarak SOOF'un orta kısmına üst, orta ve alt bölgelere dolgu yapılır (aşağıdaki resimde mavi ile gösterilen alanlar). Son olarak, SOOF'un iç kısmına dolgu uygulanır (aşağıdaki resimde kırmızı ile gösterilen alan).

Göz altı için bu aşamaya kadar kullanılan dolgular yüksek viskoziteye sahip ürünler olmalıdır. Son aşamada, göz altındaki palpebral groove, orbicularis retaining ligamentin altı ve tear trough (ağlama oluğu) bölgesine supraperiosteal düzeyde dolgu uygulanmaktadır. Aşağıdaki resimde pembe ile işaretlenmiş alana bu uygulama yapılır. Bu bölgede kullanılan dolgu ise düşük viskoziteye sahip olmalıdır.

Uygulama sonrasında, uygulama alanlarında 1-3 gün süren hafif şişlik, kızarıklık, hafif morluklar ve deri yüzeyinde düzensizlikler görülebilir. Bu tedavi yöntemi, yüzün orta kısmında lifting etkisi sağlarken, göz altı ve gözyaşı oluğu gibi deformasyonları da düzeltmektedir.

Göz altı dolgu uygulamaları sonrası soğuk kompresler uygulanarak hastanın konforu sağlanırken, ödem ve doku altı kanama gelişmesi engellenir. Hastanın uygulama alanına 1 hafta masaj yapmaması istenir.Göz altı uygulamalarında her zaman 70% lik bir düzeltme prensibi ile uygulama yapıması önemidir. Bu uygulama sonrası yüksek su tutma özelliği olan hyaluronik asite bağlı aşırı ödem gelişmesini sınrılamakta. Hasta 2-3 hafta sonra kontrole çağrılarak gereken alanlara uygulama tekrarlanır.

Uygulama sonrasında, ilk 1-3 gün boyunca hafif bir ağrı hissedilebilir. Ayrıca, eritem yani kırmızılık oluşabilir, ancak bu durum 1-3 gün içinde geçecektir. Hyaluronik asidin yüksek su tutma kapasitesi nedeniyle, 3-7 gün süren ödem gelişebilir. Uygulama sonrası hyaluronik asidin asimetrik bir şekilde uygulanması veya simetrik dozların uygun olmayan anatomik alanlara verilmesi, estetik açıdan asimetriye yol açabilir. Bu durum, ikinci haftada hyaluronidaz enzimi uygulaması veya tekrarlanan işlemlerle düzeltilebilir. Bazı hastalarda 1-3 gün boyunca migren tarzında baş ağrısı görülebilir. Uygulamanın iğne ile yapılması, doku altı kanama ve morluk riskini artırır; bu durum sonrasında turuncu-sarı renk değişimi de gözlemlenebilir. Bu etkiler 1-2 hafta içinde kendiliğinden geçecektir. Hyaluronik asidin çok yüzeysel uygulanması, "tyndall etkisi" olarak bilinen bir duruma yol açarak derinin cam mavisi görünmesine neden olabilir.

Dolgu uygulamaları sonrasında, uygulama bölgesinde ödem ve deri altı kanamasına bağlı morluklar sıkça karşılaşılan sorunlardır. Ancak, göz altı bölgesi, diğer uygulama alanlarına göre bu problemlerin daha fazla görüldüğü bir yerdir. Ödem genellikle uygulama sonrası ilk hafta içinde ortaya çıkar ve 1-2 hafta içinde kaybolur. Bu durum, hyaluronik asidin yoğun su tutma özelliğinden kaynaklanmaktadır. Ödemin önlenmesi için her alana 0.5 ml'den daha az hyaluronik asit uygulanması önerilmektedir. Morluk oluşumunu engellemek için ise kanüller kullanılabilir.

Gereğinden fazla dolgu kullanılmamalıdır. Her bir alana 0.2-0.3 ml hyaluronik asit yeterli olacaktır; gerekirse, 2 hafta sonra tekrar uygulama yapılması önerilmektedir. İstenmeyen hyaluronik asit dolgusu, hyaluronidaz ile ortadan kaldırılabilir. Her 0.1 ml hyaluronik asit dolgusunu yok etmek için 10 ünite hyaluronidaz gerekmektedir. Hyaluronidaz uygulamasından sonra 24-48 saat içinde etki gözlemlenmektedir.

Homojen olmayan dolgu uygulamaları sonucunda görünür veya elle hissedilebilen nodüller oluşabilir. Bu nodüller genellikle birkaç ay içinde kaybolur. Eğer nodüllerde inflamasyon yoksa, yani ödem, hassasiyet, kızarıklık ve ağrı bulunmuyorsa, hyaluronidaz enjeksiyonu ilk tercih olarak uygulanır. Ancak nodülde inflamasyon varsa, 2 hafta boyunca ciprofloxacin 500 mg günde iki kez ya da amoksisilin/klavulanik asit 1 g günde iki kez kullanılabilir. İki hafta sonra inflamasyon ve nodül geçmezse, nodülden iğne aspirasyonu ile örnek alınarak kültür ve antibiyogram yapılır. Eğer bakteri üremesi tespit edilirse, spesifik antibiyotik tedavisi uygulanır. Üreme yoksa, hyaluronidaz enjeksiyonu ve sistemik kortikoterapi (günlük 4 mg betametazon, 2 hafta boyunca kullanılıp doz yavaşça azaltılarak kesilir) yapılır.

Orta ve ileri yaşlardaki bireylerde uygulama sonuçları estetik açıdan oldukça tatmin edicidir.

Genç hastalarda ve klinik olarak hafif olgularda yüze inanılmaz bir canlılık ve fresh bir görüntü vermektedir.