Teknolojik ilerlemeler ve klinik deneyimlerin artmasıyla birlikte, dermal dolgular yalnızca kırışıklıkların ve kıvrımların düzeltilmesine odaklanmaktan öte, yüz estetiğini iyileştirme ve gençleştirme konusunda daha geniş bir klinik kullanım alanı bulmuştur. Günümüzde, yüzün hacim artırma ve kontur verme uygulamalarında dermal dolgular öncelikli bir rol oynamaktadır. Neredeyse yüzün her bölgesine dermal dolgu enjekte edilmiştir. Özellikle orta yüz olarak bilinen malar alan, dolgu enjeksiyonları için en önemli ve dikkat çekici hedef bölgelerden biridir. Orta yüz, göz altlarıyla birlikte değerlendirildiğinde, dolgu uygulamalarının son derece dikkatli bir şekilde yapılması gereken bir alandır. Malar alan dolgu uygulamalarının estetik ve klinik sonuçları oldukça tatmin edici olsa da, malar ödemi gibi önemli ve uzun süreli komplikasyon risklerini de beraberinde getirmektedir.

Malar alan, orta yüz estetik analiz ve uygulamalarında kritik bir rol oynamaktadır. Bu bölge, nasolabial katlantı ile elmacık kemikleri arasında yer alan üçgen şeklindeki alanı tanımlar. Nasolabial katlantı, bu üçgenin tabanını oluştururken, elmacık kemiklerinin en belirgin noktası tepe noktasını temsil eder ve yüzün ortasında göz altlarıyla komşuluk yaparak konumlanır. Malar alanda, cilt altında kalın bir yağ dokusu bulunur; bu doku "malar yağ yastığı" olarak adlandırılır. Bu yağ dokusu, üstteki deriye sıkı bir şekilde bağlıdır ve yüzeysel muskuloaponörotik sistemden (SMAS) cilde kadar uzanan birçok lifli septal bağ ile desteklenir. Bunun altında ise "derin medial malar yağ yastığı" yer alır.

Yaşlanma sürecinde cilt elastikiyetinin azalması ve bu septaların zayıflaması, derin medial malar yağ yastığının hacim kaybına yol açar. Bu durum, cildin ve malar yağ yastığının aşağı ve öne doğru kaymasına neden olur. Sonuç olarak, yüzün ortasında hacim kayıpları, yüz konturlarının belirsizleşmesi ve nazolabial kıvrımın üzerinde şişkinlik oluşur. Ayrıca, alt göz kapağının uzaması, orbiküler kasın daha belirgin hale gelmesi, gözyaşı oluğu deformitesi ve malar alanda çeşitli çöküntülerin gelişmesi gibi sorunlar ortaya çıkar. Burun kanatları ile yanak birleşim yerinin belirginliğinin azalması da yaşanır; bu durum, yüzün ortasında konkav ve konveksite arasındaki dengeyi bozar.

Yaşlanma süreci nazolabial kıvrımların derinleşmesine, yanakların volüm kaybederek giderek çökmesine, elmacık kemiklerinin belirginliğinin azalmasına, göz altlarında oluklanmalar ile birlikte "Y" harfi şeklinde defromitelere ve nasolabilal katlantının alt köşesinden elmacık kemiklerine doğru hilal veya "V" şeklinde deformitelerin oluşumuna neden olmaktadır. Gelişen bu eststeik olumsuzluklar malar bölgeye yapılacak dolgular ile etkin bir şekilde hafifletilerek esteteik çözümler sunmaktadır. Orta yüz bölgesine yapılan dermal dolgu uygulamları volüm verme ve yüz gençleştirme uygulmlarının en yi sonuçlarının alnabilediği esteteik alandır. 

Göz altı olukları ve ağlama oluğu deformitelerinin hafifletilmesi amacıyla orta yüzün üst-orta bölgesine yapılan dolgu uygulamaları, malar alanda ödem oluşumuna yol açabilir. Bu ödem, 6-8 ay sürebilir ve masaj, tuzsuz diyet ve kortikosteroid enjeksiyonları ile azaltılabilir. Malar ödemin gelişimini önlemek için alt göz kapağı anatomisinin iyi anlaşılması gerekmektedir. Anatomik çalışmalar, alt göz kapağı ve yanakta "malar septum" adı verilen bir yapıyı tanımlamıştır. Bu septum, göz çukurunun alt kısmında periosteum arcus marginalisinden başlayarak, lateral kantusun 2,5 ila 3 cm altında yanak derisinde sonlanmaktadır. Malar septum, göz altındaki suborbicularis yağ dokusunu (SOOF) üst ve alt olarak ikiye ayırır; alt suborbicularis yağ dokusu, yanak yağ dokusu ile iç içe geçmiş durumdadır. Malar septum, orbicularis kasının alt sınırında yanak yağ dokusuna ve ciltte dermise fibröz septalar gönderir. Bu anatomik özellikleri sayesinde, malar septum nispeten geçirgen olmayan bir bariyer oluşturur. Bu bariyer, doku ödemi ve kanama kaynaklı hemoglobinin septumun üst kısmında birikmesine neden olur. Dolayısıyla, septum malar ödemi, malar torbalar, festoonlar ve göz altı ekimozları gibi klinik durumların alt anatomik sınırını belirler. Malar septumun anatomisi, yaşa bağlı olmaksızın kişiden kişiye farklılık gösterir. Malar septumun üst kısmına yapılan dolgu uygulamaları, dolgunun septum üzerinde birikmesine yol açar; bu da lenfatik dolaşımın bozulmasıyla ödemin gelişmesine neden olur.

Dolgular, hacimleri büyük olduğunda lenfatiklere doğrudan baskı yaparak ödem oluşumuna neden olabilir. Ayrıca, bir dolgunun elastikiyeti veya elastik modülü (G', kaldırma kapasitesi) ne kadar yüksekse, lenfatikleri etkileme olasılığı da o kadar artar ve bu durum ödemi tetikler. Malar ödem, bu nedenlerden dolayı enjeksiyonun yapıldığı yer, enjekte edilen dolgunun hacmi, dolgunun reolojisi, enjeksiyon derinliği ve hastanın malar ödem gelişimine yatkınlığı gibi faktörlere bağlıdır.

Malar ödemi azaltmak için dolgu uygulamaları, kemik düzeyinde periost üzerinde gerçekleştirilmelidir. Bu seviyede yapılan uygulama, malar ödemini önlemenin yanı sıra, cilt seviyesinde yapılan küçük miktardaki enjeksiyonların dolgunun topaklanma, nodül oluşumu ve görünürlüğünü azaltarak daha doğal ve estetik bir sonuç elde edilmesine yardımcı olur. Ayrıca, alttaki kemik dokusunun desteği, dolgunun istenen hacmi kazanmasına ve lifting etkisi yaratmasına katkı sağlar. Bu bölge, daha az damar ve sinir yapısı içerdiği için istenmeyen yan etkilerin riski de azalır. Alternatif bir dolgu seçeneği olarak, görünürlük oluşturmadan ve Tyndall etkisi yaratmadan subdermal düzleme yerleştirilebilen, partikül içermeyen, monofazik ve daha az refraktif hyaluronik asit dolgularının daha yüzeysel kullanımı tercih edilebilir.

Orta yüz malar alan derin dolgu uygulama tekniği

Uygulama öncesinde, mutlaka orta yüz bölgesinin dikkatli bir klinik muayenesi yapılmalıdır. Hastanın malar ödemi ve malar torbalarının varlığı muayene ile kontrol edilmelidir. Ayrıca, aşırı tuz veya alkol alımından sonra ya da uyandıktan sonra yanak ödemi öyküsü olup olmadığı hastaya sorulmalıdır.

Malar alanda uygulanacak dolgunun etkisinden emin olmayan hastaların tedavi planına uyumunu değerlendirmek amacıyla, dolgu enjeksiyon simülasyonu için serum fizyolojik ile bir "deneme uygulaması" gerçekleştirilebilir.

Malar alan uygulamalarında hyaluornik asit yada kalsiyum hidroksi apatit(CaHA) + hyaluornik asit kombinasyonları tercih edilmekte. 0,2 mL %2'lik lidokain epinefrin + 1,5 mL 'lik CaHA ve 0,8 mL  hyaluronik asit kalsiyum hidroksi apatit(CaHA) + hyaluornik asit kombinasyonu için sık kullanılan formülasyondur. 

Enjeksiyonlar aşağıdaki resimde olduğu gibi malar alanda 3 bölgeye derin kemik periostu üzerine uygulanır. Dolgu enjeksiyonları sonrası nazikçe masajlar yapılarak dolgunun homjen dağılımı sağlanır. Enjeksiyon sonrası buz torbaları uygulanarak başın yükseltilmesi uygulanır.

Yanak uygulamalarında konforu artırmak amacıyla lokal anestezi kullanılabilir. Aşağıda belirtilen alanlara yapılacak küçük bir lokal anestezi, tüm yanağın yanı sıra alın ve çenenin de rahat bir uygulama için hazır olmasını sağlar.