Yaşlanmaya bağlı istenmeyen estetik değişimlerin genellikle göz çevresinde, özellikle göz altlarında başladığını gözlemliyoruz. Yapısal özellikler veya yaşlanma süreci, göz altlarında çökme, katlantı, oluklanma ve şişlik gibi sorunlara yol açmaktadır. Estetik cerrahi ve lazer uygulamaları bu tür problemler için sıklıkla kullanılmakta; ancak son yıllarda dermal dolgular ve yağ enjeksiyonları, cerrahi olmayan yöntemler arasında daha fazla tercih edilmektedir. Göz altlarındaki bu olumsuzlukların tanımlanması, gelişim nedenleri, sınıflandırılması ve spesifik tedavi protokollerinin seçimi son derece önemlidir.

 

Normalde, göz altı ile malar alan olarak bilinen orta yüz yumuşak dokularının geçişi son derece pürüzsüzdür; bu bölgede herhangi bir katlantı, doku çökmesi veya oluklanma gözlemlenmez. Göz çukuru kemiğinin alt sınırında (orbital rim alt sınırı) alt göz kapağı ile malar alanın birleşim noktasında ciltte, "göz altı cilt katlantıları" olarak adlandırılan çizgiler ve katlantılar oluşabilmektedir. Bu alanın anatomik yapısı ve komşulukları aşağıdaki resimde gösterilmektedir.

Göz ve çevresindeki dokular, anatomik olarak iki ana bölümde incelenebilir: orbital kompleks ve periorbital kompleks.

• Orbital kompleks, göz küresini, onu çevreleyen göz kaslarını ve en dışta yer alan yağ dokusunu içeren koni şeklindeki yapıdır. Orbital yağ, diğer vücut yağlarından farklıdır; bu yağ dokusu, göz çevresindeki kasların ve gözün hareket kabiliyetinin desteklenmesine yardımcı olur. Diyet veya egzersizle değişmez. Üst göz kısmında iki adet merkezi ve burun yağ pedleri bulunurken, alt gözde ise orta, burun ve dış olmak üzere üç yağ pedi mevcuttur. Bu yağ pedlerinin anatomik alanlarının dışına çıkması, alt ve üst kapaklarda yağ fıtıklarına, yani göz torbalanmalarına yol açmaktadır.
• Periorbital kompleks, göz kapakları ve diğer destek dokulardan oluşur ve orbital kompleksin sınırlarını belirleyen orbital kemik tarafından desteklenir. Bu kemik sınırı, orbital rim olarak adlandırılır. Göz kapaklarındaki deri, vücudun en ince anatomik yapısına sahiptir (1 mm'den daha ince). Epidermis, göz kapaklarında yaklaşık 0.4 mm kalınlığındayken, elde 1.6 mm'dir. Ayrıca, burun tarafındaki göz çevresi derisi, şakak tarafına göre daha incedir. Bu nedenle, göz çevresindeki renk değişiklikleri ve torbalanmalar genellikle göz altı ve iç kısmında başlar. Alt göz kapağı, burun yan duvarından ve gözün iç kantusundan başlayarak, göz altı kemiği sınırında gözün anatomik yapılarını örter ve dışa doğru uzanarak yanakların en belirgin olduğu alanda gözün dış kantusunda sonlanır.

Göz altında bulunan "malar ligament", "orbicularis retaining ligament" ve kemik yapılar, göz altı ve malar bölgedeki dokuları destekleyerek estetik bir görünüm sunar. Özellikle ligamentler, kemik ile cilt arasında uzanarak deri altındaki yağ dokularının bölümlere ayrılmasını ve estetik olarak normal konumda kalmalarını sağlar. Yaşlanma ile birlikte tüm destek dokular zayıflar ve yer çekiminin etkisiyle aşağı ve içe doğru kayar. Bu kayma sırasında, ligamentlerin üzerinde göz altı olukları oluşurken, bunların üst ve alt kısımlarında göz altı torbalanmaları ve malar bölgesinde doku torbalanmaları meydana gelir.

Göz altında "nasojugal fold" veya "tear trough deformity" olarak bilinen oluklar ve katlantıları görmekteyiz. Bu terimler sıklıkla birbirinin yerine kullanılsa da, aslında farklı anatomik bölgelerde oluşan cilt katlantılarını ifade eder. Ağlama oluğu, göz kapağı ile yanağın birleşim yerinde, orbital rimden 2-3 mm aşağıda yer alır. Bu oluk, orbicular kasın göz kapağı ve orbital bölümü arasında bulunur. Hemen altında malar yağ pedleri yer alır. Tear trough deformitesi, pupilla orta hattından geçen dikey bir çizgi ile ikiye ayrılır; dış kısımda kalan katlantı "palpebromalar" olarak adlandırılır. Palpebromalar oluk, orbital rimin dış kısmında bulunan "orbicularis retaining ligament (ORL)" kaynaklıdır. Bu ligament, orbital rimin iç kısmında devam eder ve "Tear trough ligament" olarak tanımlanır. Göz altında orbital rimin göz pupil orta hattının içinde kalan kısmı "ağlama oluğu" olarak tanımlanırken dışında kalan kısmı "palebromalar oluk" olarak tanımlanmaktadır. Ağlama oluğu erken yaşlardada görülebilirken palpebromalar oluk daha çok ileri yaşlarda yaşlanma sürecinde görülmektedir. 

Gözlerin hemen altında yer alan ağlama oluğu ile palpebromalar oluğun altında ona pararle olarak seyreden ikinci bir oluklanma gelişebilmektedir. Bunlar göz altından daha çok orta yüze aittir ve "mid cheek groove" olarak tanımlanmaktadır. Bu oluklanmanın göz pupil orta hattının içinde kalan kısmı "nasojugal groove" olarak tanımlanırken dışında kalan kısmı "malar bag" olarak tanımlanmaktadır. Her ikisi " malar festoon" olarak tanımlanır.  

Göz altı torbalanmaları ve olukların oluşmasında bir çok anatomik görüş ileri sürülmektedir. Aşağıdaki resimde normal göz altı ve anatomik kesiti görülmekte

 

• Göz altında yer alan yağ desteklerinin dışarı fıtıklaşması göz altlarında torbalanmalara neden olmaktadır. 

• Orbital septum ile orbital rim arasındaki bağlar, obital rimin kemik yapısının çok belirgin olması, göz altında deri, yumuşak destek dokuların zamanla azalması ağlama oluğu deformitesine neden olmaktadır. 

• Göz altında üst çene kemiği olan maksillanın zamanla desteğinin azalması göz altlarının çökük görünümün neden olmaktadır.

• Orbital retaning ligament, tear trough ligamentler ve göz altında malar fat gibi destek dokuların azalması nasojugal oluklaşmaya neden olmaktadır. 

• Orbicularis oculi kası, levator labii superior ala nasi kası arasındaki doğal boşluk ve orbicularis oculi kasının aşırı kasılması bu alanda deri yüzeyindeki çökmelere neden olmaktadır. 

Hastanın klinik muayene ve estetik değerlendirmesi sırasında, göz altı ve orta yüz bölgesinde oluklar ile torbalanmaların varlığı tespit edilmiştir. Bu durum, daha önce belirtilen nedenlere dayanarak önemlidir, çünkü uygulanacak yöntemler buna göre belirlenmektedir. Göz altı torbalanması olan hastalarda estetik cerrahiler tercih edilirken, oluklar için hyaluronik asit dermal dolgular ve yağ enjeksiyonları gibi seçenekler öne çıkmaktadır. Ayrıca, orbicularis kasının güçlü kasılmalarından kaynaklanıyorsa, botulinum toksin uygulaması da düşünülebilir.