Güzel bir yüz; bakan kişide beğeni ve hoşlanma etkileri bırakan, haz duyumlarını uyaran yüz özelliği nesnelerin özelliği olarak tanımlanabilir(nesnel güzellik kavramı; fenomenolojik estetik-estetik gerçekcilik düşüncesi ile).  Öte yandan güzel bir yüz güzellik duyumunun, yüzün özelliği olmaktansa, bakan kişinin duyumsayış şekli ile ilintili olduğu varsayımı vardır(öznel güzellik kavramı; psikolojik estetik-estetik öznelcilik düşüncesi ile). Yüzde güzellik kavramının nesnel mi yoksa öznel temelli mi olduğu süregiden bir tartışma konusudur.

Yüzün güzel tanımı öznel estetik kavramınında toplumların beğenilerine bağlı olarak ırksal-etnik antropometrik özelliklerin ortalama değerlerine(bir Türk kadınının ortalama güzel yüz güzellik tanımı ile  bri Japon kadınının tanımı rasındaki farklılıklar) ve zamana göre(geçmişte güzel güzel yüzlü erkek tanımı ile günümüzdeki erkek tanımının farklıkları) değiştiğini gösmekte. Yüzün güzel tanımı nesnel estetik kavramında yüzde simetri, matematiksel oranlar(altın oran, Fibonacci serisi gibi) ve estetik fromüller ile tanımlanır.

Günümüzün güzel yüz tanımı matemetiksel fromüller yerine simetri ve harmoniyi kullanmakta. Estetik olarak güzel bir yüzü(mutlaka bireye göre kişileştirilmiş) ideal yüz kemik oranları, deri altı destek dokularının ideal yerleşimi-volümü ve ideal deri kalitesi olarak tanımlarken, göz, burun, dudak, çene ve boyun gibi estetik alanların simetrik ve harmoni içerisinde olmasını zorunlu kılmakta.

Yüzde nesnel güzel tanımının değerlendirmesinde sıkılıkla yüz üst, orta ve alt estetik alanları olarak 3 bölüme ayrılır. Bu bölümler kendi içerisinde arasında simetrik ve harmonik olmalı.

Alt bölüm yüzün genel şeklinin berilenmesinde(uzun, yuvarlak, köşeli gibi), cinsiyet ayrımında(erkeksi ve kadınsı yüz yapısı), yüzün güzel hatta genç algısında son derece önemli.

Kadın ve erkekte yüzün alt sınırını oluşturan alt çene kemiği mandibulanın arka açılanmasından önde çeneye kadar belirgin hattı ile simetrik ve harmonik olması istenmekte.  Mandibular hat erkeklerde kadınlara göre daha köşeli-keskin hatlara sahip ve arkada açılanması daha belirgin iken kadınlarda mandibular hat daha yumuşak, oval yada V şeklinde ve mandibular köşe daha az belirgindir. Erkeklerde yüz alt kısmı daha keskin ve sert hatlara sahip iken kadınlarda daha yumuşak ve yuvarlak hatları görmekteyiz. Yüzün alt-ön kısmında yer alan çenenin erkeklerde hafif geniş ve köşeli olması beklenirken kadınlarda daha yuvarlak-sivri ve yumuşak hatlı olması istenmekte.

Yüzün yaşlanmasını yüz kemiklerinden deriye kadar tüm dokularda gelişen süreç olarak düşündüğümüzde yüzün orta ve alt bölümlerindeki dokular volümlerini kaybetmekte ve yer çekimi ile aşağı-içe doğru yer değiştirmekte.  

Yaşlanma sürecinde yüzün alt kısmını oluşturan alt çene kemiği-mandibula zamanla aşağı ve öne doğru yeniden konumlanmakta(alt çene dişlerin dökülmesi bunu daha belirginleştirmekte). Mandibula alt sınırının silinmesi ile mandibula köşe açısı artmakta, çene daha önde ve kısa görünmekte.

Alt yüz bölgesinde mandibula üzerindeki deri altı yağ dokusunun yer yer artışları ve azalması(atrofisi) bu dokuların çene sınrından boyuna doğru yer değişimi olması gerekn mandibular sınırın silinmesine neden olmakta. Deri altı yağ dokusu ve destek dokulardaki değişimlere derinin yaşlanma sürecinin(atrofi ve tonusnun kaybı) eklenmesi ile yüz alt sınırını belirleyen jaw line iyice silinmekte, jaw lineüzerinde ve ağız çevresinde üzerinde jowl, prejowl sulcus, labiomental sulcus, marionnette çizgisi, ağız köşesinden çeneye doğru imnen A şeklinde çöküntü, nasolabial katlantı gibi estetik olarak istenmeyen deformiteler gelişmekte.

Yüzün alt estetik bölümünde yapısal harmoni ve simetri düzensizliklerinde, yaşlanma sürecinde gelişen bu deformitelerde, kişinin daha kadınsı/erkekesi yüz şekline sahip olma beklentilerinde, yüzün sitlinin değiştirilmesinde(uzun bir yüzün ovalleştirilmesi gibi) bu alanda estetik uygulamalar8estetik cerrahi ve kemik cerrahisi protezler gibi) başarı ile yapılmakta. Cerrahi olmayan uygulamalar microfocused ultrasound, lazerler, radyofrekans, iplik askı uygulamaları, botulinum toksin, dolgu uygulamaları...son yıllarda uygun hasta seçimlerinde etkin sonuçları ile daha fazla tercih edilmekte. 

Özellikle dolgular jawline yeniden şekillendirilmesi, yüz orta dokularının liftinin sağlanması, yüz kontur ve estetik alanlarının harmonisinin sağlanmasında daha fazla öne çıkmakta. Etkin ve güvenilir içerikleri, enjeksiyon şeklinde kolay uygulanabilir olmaları dolguları kullanımını desteklemekte.

Burada dolguların özellikle jawline ve çenenin yeniden şekillendirilmesinde kullanım teknikleri, güvenlikleri ve optimum sonuçları üzerinde bilgi vermeye çalışacağız. 

Yüz alt bölümünde dolgu uygulamaları öncesi;

• yüzün genel şeklinin, estetik alanların dengesinin ve simetrisinin değerlendirilmesi önemli
• yukarıda ön bilgi olarak verildiği gibi yüzün orta bölümünün estetik değerlendirilmesi belkide ilk adım olmalı. Bu bölümün restorasyonu, volüm verilmesi ve dokuların yukarı liftingi yüzün alt bölümünde uygulama öncesi yapılmalı.
• yüzün normal ve emikler ile değişimi, ayakta ve yatarken volüm değişimleri iyi gözlenmeli.
• yüzün farklı açılarda fotoğrafları çekilmeli
• Yüz alt bölümünde iyi bir klinik muayene ile diş, alt çene kemiği, yumuşak doku ve derinin değerlendirilmesi 
• mandibula köşesi, jawline ve çenenin klinik maueyenesi ve bu alanda var olan estetik deformitelerin; jowl, prejowl sulcus gibi değerlendirilmesi
• hasta beklentilerinin beklenen sonuca göre optimze edilmesi önemli. Dolgu uygulamaları yüzün alt bölümünün hafif-orta volüm kayıpları ile defromitelerinde etkili. Dolgu uygulamlarından estetik ve kemik cerrahisi yada protez sonuçlarını beklemek son derece yanlış olacaktır.
• uygulama hastanın cinsel ve sosyal kimliğine uygun olarak yapılmalı.
• dolgu uygulamları uygun hastalarda botulinum toksin, lazer ve iplik askı sistemleri ile kombine kullanılmalı. 
• dolgu uygulama öncesi hastanın tıbbi öyküsü, alerjileri, daha önce yapılan dolgu sonrası öyküsü, kullanılan ilaçları iyi sorgulanmalıdır. 

Yüz alt kısmında dolgu uygulamalarında bu alanı oluşturan anatomik yapıları hatırlamaya çalışır isek;

• yüzün alt kısmında en önemli anotomik kemik yapısı ve yumuşak doku desteği olan alt çene kemiği-mandibula bulunmakta. Sağ ve solda mandibula önde birleşerek çeneyi oluşturur iken, gövde bölümleri jaw line belirleyecek şekilde alt çene sınırında yer almakta, sağ ve solda arka köşede mandibular köşe ve açılanmayı yaparak yukarı ramus bölümünü oluşturmakta.

 

• yüz alt kısmında deri mandibular köşelerde daha ince iken önde çeneye doğru kalınlaşmakta
• Yüz alt kısmında deri altında mandibula üzerine yerleşen "superior ve inferior mandibular fat pad" leri görmekteyiz. Mandibulanın alt sınırında ise "submandibular fat" yer almakta ve üzerini  parotid-masseteric fasya örtmekte. Bu yağ dokusu tanımları ve yerleşimleri önemli çünkü dolgu uygulamları deri altı bu yağ dokularına içerisine uygulanmakta.
• Ağız köşesinden yüzün alt sınırına doğru uzanan "labiomandibular sulcus" un jawline ile kesişim noktası önemli. Bu katlantı ve komşulukları yüz alt kısmının estetik uygulamlarında önemli refransları vermekte.
• Ayrıca bu sulcusun ön ve arka kısmında deri altı nataomik dokularda farklıdır. Bu katlantının arka kısmında deri ve deri altı katmanları sırası ile; deri, yüzeysel mandibular yağ dokusu, platysma, derin yağ dokusu, parotideomasseteric fasya, masseter kası ve mandibular kemiğin periosteumu şeklinde yerleşmekte. Bu katlantının ön kısmında ise sırası ile; deri, deri altı yağ dokusu, depressor anguli oris, platysma, depressor labia inferioris ve mentalis gibi yüz mimik kasları, derin labiomandibular ve mental yağ dokusu ve çene kemiğinin periosteumu şeklinde yerleşmekte. Bu katlantı yaşlanma ile daha belirgin hale gelmekte, katlantının önüne doğru prejowl çöküntü gerisinde ise jowl defromitesi gelişmekte. Ağız köşesinden daha geniş bir açılanma ile seyreden marionnete çizgisi ile A şeklinde çöküntüyü oluşturmakta. 
• Yüz alt bölümünün damar-sinirlerinin anatomik olarak lokasyonları-derinlikleri özellikle dolgu uygulamaları açısından son derece önemli. Facial arter ve ven yüz alt bölümü dolgu uygulamalarında en önemlisi. Bu arter ve ven boyunda "external carotid arter" dallanarak masseter kasın ön sınırından mandibulayı çapralayarak derin yağ dokusu içerisinde buccal fat ve ağız köşesine ulaşarak nasolabial sulcus komşuluğunda yukarı uzanmakta. Bu süreçte daha yüzeyselleşmekt ve angular arter adını almakta. Çenede ise önemli damarsal yapı mental arter. Bu arter ise alt çene 2. premolar diş hizasında çenede önde mental foramenden çıkarak yanlara doğru mandibulanaın orta hattında seyretmekte. çene ön kımsının ve alt dudağın arterleri ise inferior labial arter ve labiomental arterdir. Facial arterin bpyunda verdiği bir dal, submental arter çene altının beslenmesini sağlamakta. 
• Çenede yer alan trigeminal sinirin dalı olan "mental sinir" çene ve prejowl sulcusa yapılan dolgu uygulamlarında ağrıyı taşımakta. Yüz-facial sinirin kasların motor fonksiyonlarını sağlayan buccal ve marginal mandibular dallarıdır. Özellikle marginal mandibular sinir dalları masster ön sınırında mandibular kemiğin üzerinde seyretmekte. 
• Yüz alt bölümüne dolgu uygulamlarında komşuluğu ve kanalı ile önemli olan diğer anatomik yapı parotid bezidir. Bu bez kulak ön kısmında masseter kasının üst-arka kısmında yerleşim göstermekte. Bu bezin kanalı ise önde kulak memesi ile ağız köşesi arasında çizilen hat üzerinde seyrederek ağız içerisine açılmakta. 

Yüz alt bölüm dolgu uygulamalarında öncelikle yüzün orta kısmının volüm kayıplarının değerlendirmesi ile başlanması ilk basamak olmalı. Yukarıda anlatıldığı bu alanda volüm amaçlı yapılacak dolgu uygulamaları yüzün alt bölümünü uygulamaları öncesi tercih edilmelidir. Bu arada hastanın klinik ve estetik ihtiyacına göre göz altı Y deformitesi, nasolabial katlantı, labiomandibular katlantı, marionette çizgisi ve labiomental katlantı için yüzeysel hyaluronik asit dolguları kullanılabilir.

Yüz alt bölümünde dolgu yapılırken uygulam yapılacak alanın işaretlendirilmesi ve bölümleri ayrılması son derece önemli.

• mandibula alt sınırı ve üst sınırı işaretlenir. 
• kadınlarda burun kanatlarından erkeklerde ağız köşesinden çeneye bir dikme inilerek mandibula üzerinde işaretlenir(çene genişliği refrans çizgileri)
• labiomandibular katlantı mandibulaya doğru uzatılır ve işaretlenir
• labiomental katlantı işaretlenir
• mandibula köşesi işaretlenir

 

Böylece yüzün alt bölümünde mandibula sınırı ve çenede volüm amaçla dolgu uygulamasını klinik ve estetik amaçları karşılayacak ve uygulamanın güvenliğini arttıracak alanlar oluşturulmakta; çene, prejowl, jowl-jawline, mandibular köşe. Bu alanlara göre dolgu uygulama volümü ve uygulama derinliği planlanmakta. 

Çene  Dolgu Uygulaması

Çenenin estetik tanımında kullanılan ideal çene genişliği, çene projeksiyonu ve çene volüm alanı kavramlarını hatırlar isek; 

İdeal çene genişliği; cinsiyete, yaşa, mandibulanın yapısal özeliklerine ve ırksal özelliklere göre değişmekle birlikte yüze karşı bakışta idealçene genişliği kadınlarda burun kanatları genişliği, erkeklerde ağız genişliği kadar olmalı. 

Çene projeksiyonu yüze oblik yada yan bakışta çenenin ne kadar önde yada geride olmasını tanımlar. Bunun için bir çok değerlendirme yöntemi kullanılsada en pratik olanı yüze yan bakışta alt dudak ön sınrından geçen dik hatta çenenin uzaklığının değerlendirilmesidir. erekeklerde çene tam bu hat üzeridne yer alır iken kadınlarda çene bu hattın 1-2 mm gerisinde yer almalı. 

 

 

Çene volüm alanı ise çene alt sınırı-çene genişliği-labiomental katalntı arasında kalan alanı tanımlar. Bu alanın sınırı dolgu uygulaması için kullanılacak enjeksiyon noktasınıda tanımlar.

İdeal çene genişliği, volüm alanı ve projeksiyonun değerlendirilmesi çenede ideal dolgu planlamasını sağlamakta.  

Volüm amaçlı hyaluronik asit + calcium hydroxylapatite(7 / 1 oranlarda) dolgu mikstleri tercih edilmekte. Yüzeysel ince çizgiler-katlantılar, düzensizliklerde ise hyaluronik asit dolgular kulanılmakta. 

Yukarıda tanımlanan enjeksiyon noktasınan lokal anesteiz uygulaması sonrası 22G ve 40-50 mm uzunlukta kanüller girilerek derin ve yüzeysel dolgu uygulamaları yapılmakta. 

Prejowl Dolgu Uygulaması

Jawline restorasyonunda prejowl alanı son derece önemli. Özellikle bu alanda yaşlanma sürecinde gelişen doku çökmesi-depresyon ve bu alanın arka komşuluğunu oluşturan jowl deformitesi alt çene kontru düzensizliklerinin en önemlileri. Bu alanda yapılacak volüm artışlarının ön kısmında yer alan çene genişliğini ve volüm alanını değiştirebileceği unutulmamalıdır.

Volüm amaçlı hyaluronik asit + calcium hydroxylapatite(7 / 1 oranlarda) dolgu mikstleri tercih edilmekte. Yüzeysel düzensizliklerde ise hyaluronik asit dolgular kulanılmakta. 

Yukarıda tanımlanan enjeksiyon noktasına(maaseter kasının ön sınırı ve facial arterin önünde) lokal anesteiz uygulaması sonrası 22G ve 40-50 mm uzunlukta kanüller girilerek derin ve yüzeysel dolgu uygulamaları yapılmakta. 

 

Jawline ve Mandibular Köşe Dolgu Uygulaması

 Yaşlanma sürecinde jawline gelişen jowl katlantısı-deformitesi dolgular ile restore edilememekte. Ancak bunun gerisinde jawline ve prejowl alanına yapılacak dolgular ile görünebilirliğinin maskelenmesi söz konusu. Bunu için jawline boyunca mandibula köşesine kadar enjeksiyon alanı işaretlenir. Bu işaretleme sırasında hastanın arka dişleri sıktırılarak masseter kasının ön sınırı ve mandibula üzerinde bu sınırın hemen önünde yer alan fasiayal arterde işaretlenir. Enjeksiyon için prejowl alanda enjeksiyon noktası kullanılır.

Volüm amaçlı hyaluronik asit + calcium hydroxylapatite(7 / 1 oranlarda) dolgu mikstleri tercih edilmekte. Yüzeysel düzensizliklerde ise hyaluronik asit dolgular kulanılmakta. Yukarıda tanımlanan enjeksiyon noktasına(maaseter kasının ön sınırı ve facial arterin önünde) lokal anesteiz uygulaması sonrası 22G ve 40-50 mm uzunlukta kanüller girilerek yüzeysel dolgu uygulamaları yapılmakta. 

Mandibula köşesinden ykarı kulak ön kısmnında bulunan ramus alanı işaretlenir. Bu işaretleme sırasında üst sınır olarak kulak tragunsun seçimi önemli(hemen yukarısında superficial temporal arter seyretmekte). Enjeksiyon noktası olarak mandibular köşe seçilmekte. 

Volüm amaçlı hyaluronik asit + calcium hydroxylapatite(7 / 1 oranlarda) dolgu mikstleri tercih edilmekte. Yüzeysel düzensizliklerde ise hyaluronik asit dolgular kulanılmakta. Yukarıda tanımlanan enjeksiyon noktasına(mandibular köşe) lokal anesteiz uygulaması sonrası 22G ve 40-50 mm uzunlukta kanüller girilerek yüzeysel dolgu uygulamaları yapılmakta( superficial temporal arter ve facial transverse arter nedeni ile). 

Son olarak mandibula köşesine uygulama yapılır. Volüm amaçlı hyaluronik asit + calcium hydroxylapatite(7 / 1 oranlarda) dolgu mikstleri tercih edilmekte. Bu alana anatomik özelikleri nedeni kermik doku üzerine derin normal enjektör ile bolus tarzında uygulama yapılabilir.