Antropologlar ve psikologlar insan yüzünde güzellik ve çekicilk algısının gözler ve ağız çevresi tarafından belirlendiğini ifade etmekte. Bu karşımızdaki insana bakışımızın merkezde yüz bölgesine(burun, gözler ve dudaklar başta olmak üzere ağız çevresi) odaklanmasından kaynaklanmakta. Estetik uygulama isteklerinde bu alanlar açık ara önde. Yüz dolgu uygulamaları içerisinde en fazla tercih edilen estetik alan yine ağız çevresi. Bu alanda özellikle kadınlar tarafından en yoğun dolgu talebi dudaklar için olmakta; dolgun, simetrik ve yumuşak hatlara sahip dudaklar. Ancak yaşlanma ve yapısal özelliklere bağlı olarak dudaklar ile birlikte ağız çevresinde estetik problemler ortaya çıkmakta. Problemlerin gelişiminde ağız çevresindeki estetik alanları yerinde tutan bağların zayıflaması ve yerçekimi ile birlikte dokuların aşağı doğru yer değişimi, üst ve alt çene kemiklerinde(maxillomandibular) ve dişlerde değişimler, deri altı yumuşak dokuda azalmalar, mimik kasları(orbicularis oris, depressor anguli oris kasları gibi) ve boyun platysmal kasın aşırı aktiviteleri gibi birçok faktörde rol oynamakta.

Ağız çevresi estetik problemleri; 

Ağız köşelerinde düşme aşağı doğru yer değiştirme

Estetik olarak güzel ve çekici ağız çevresi tanımında ağız köşeleri son derece önemli. Ağız köşelerinin yukarıda olması yüz ifadesine sevimli, daha genç, dost canlısı, mutlu gibi pozifif anlamlar katarken aşağı doğru olması depresif, üzüntülü, öfkeli ve yaşlı gibi negatif anlamlar yüklemekte. Ayrıca ağız köşesi düşüklüğü ağız köşelerinde sürekli tükürük salgısının birikmesine ve "angular chelitis" olarak problemin gelişmesine neden olmakta. 

Ağız köşelerinde düşüklüğün klinik tanımı için; dudaklar kapatıldığında dudakların orta hatta birbirine temes noktası "stomion" olarak adlandrılır. Bu noktadan geçen yatay hatta göre ağız köşelerinin konumuna bakılır,  estetik ve klinik olarakta ağız köşesindeki bu düşüklük ve oluşan katlantı skorlanarak problem tanımlanır. 

Ağız köşesinin hemen dış yanında "modiolus" olarak tanımlanan yoğun ve hareketli bir fibromüsküler yapı bulunmakta. Bu yapı ağız çevresi yerleşimli ve ağız köşesine ulaşan kas liflerinin bu alanda iç içe geçmesinden oluşmakta. Bu kaslar; buccinator, risorius, orbicularis oris, depressor anguli oris, depressor labii inferioris, zygomaticus major, platysma kasının pars modiolaris bölümü, levator anguli oris ve mentalis. Bu kasların bir kısmı sadece modulusla birlikte deride dermistede sonlanmakta.Modiolus özellikle nasolabial katlantının doğrudan şeklini ve oluşmasını etkilemekte. Modiolusun yaşlanma ile hacmini kaybettiği ve ağız köşeleri ile birlikte aşağı doğru yer değiştirdiğini biliyoruz. Erkeklerde modiolus volüm azalması kadınlara göre daha fazladır, bu erkeklerde daha fazla ağız köşesindeki düşmeyi açıklayabilir.

 

Modiolusta sonlanan kaslar tonusları ile ağız ve çevresindeki dokuları yerinde tutarken fonksiyonel olarak kasılmaları dudakları, modiolus ve ağız köşesini yukarı ve aşağı ve dışa hereketini sağlamakta. Bu hareketleri bazı kaslar direkt sağlarken bazıları diğerleri ile birlikte indirekt sağlamakta. Yaşlanma sürecinde ağız köşelerinin düşmesinde bu kaslar içerisinde "depressor anguli oris" kası hiperkaitivesi sorumlu tutulmakta. Bu kasa uygun lokasyon ve dozlarda yapılacak botulinum toksin - botox uygulamaları 6-9 aylık sürelerde etkin sonuçlar vermekte. Bu kas modiolus yapılanmasınada katılmakta. Son yıllarda ağız köşelerinde botox ve dolgu uygulamaları yanında modiolusun desteklenmesi gerektiği düşünülmekte. Bu amaçla modiolusa hyaluronik asit yada PRP uygulamaları yapılabilir. 

Ağız köşeleri düşmelerinde estetik cerrahi uygulamalar( mouth corner lifting ) ve cerrahi olmayan uygulamalar kullanılmakta. Cerrahi olmayan uygulamlar arasında botox , dolgular, otolog yağ dokusu SVF gel ve kombine kullanımları yer almakta.  

Dudaklarda derin çizgiler ve kırışıklıklar

Üst dudaklarda daha belirgin olmakla birlikte yaşlanma sürecinde dudak kenarlarından bvaşlayarak ışınsal doğrultuda yerleşimli ince çizgiler ve derin kırışıklıklar oluşmakta. Bunlar sigara içen kişilerde daha fazla görüdüğü için sigara çizgileri olarak tanımlanmakta. Ağızı çevreleyen orbicularis oris kasının tekararlayan kasılmaları ve deri altı destek dokuların azalmasından kaynaklanmakta. Hastadan dudakları büzmesi istendiğinde daha belirgin omakta.

Üst dudaklarda burun altında özellikle gülme sırasında daha belrginleşen yatay derin çizgiler gelişebilmekte. Bu çizgiler daha erken yaşlarda üst dudağın kısa ve filtrum bölgesindeki dudağın içbükey olması gibi özelliklerde erken yaşlarda görülebilmekte. Yaşlanma ile bunlar derinleşmekte. 

Dudaklardaki kırşıklıkların klinik tanımı için bunların varlığına, yoğunluğuna ve derinliğine bakılarak skorlanarak problem tanımlanır. 

Bu çizgiler için botulinum tokisin, hyaluronik asit dolgular, otolog yağ dokusu SVF gel, lazer resurfacing ve fenol deep peelingler kullanılmakta. 

 

Ağız köşesinden jawline uzanan kukla çizgisi, marionette çizgisi 

Ağız alt alanı oluşturan anatomik yapıları hatırlamaya çalışır isek; yüzün alt kısmında en önemli anotomik kemik yapısı ve yumuşak doku desteği olan alt çene kemiği-mandibula bulunmakta. Sağ ve solda mandibula önde birleşerek çeneyi oluşturur iken, gövde bölümleri jaw line belirleyecek şekilde alt çene sınırında yer almakta, sağ ve solda arka köşede mandibular köşe ve açılanmayı yaparak yukarı ramus bölümünü oluşturmakta. Yüz alt kısmında deri mandibular köşelerde daha ince iken önde çeneye doğru kalınlaşmakta. Yüz alt kısmında ağız köşesi dış kısmından mandibulaya uzanan "superior ve inferior jowl fat pad" yağ dokuları yer alamakta. leri görmekteyiz. Mandibulanın alt sınırında ise "submandibular fat" yer almakta ve üzerini  parotid-masseteric fasya örtmekte(bu yağ dokusu tanımları ve yerleşimleri önemli çünkü dolgu uygulamları deri altı bu yağ dokularına içerisine uygulanmakta. Ağız köşesinden yüzün alt sınırına doğru uzanan "labiomandibular sulcus" un jawline ile kesişim noktası önemli( bu katlantı ve komşulukları yüz alt kısmının estetik uygulamalarında önemli refransları vermekte ve gerisinde marionette line yerleşmekte). Bu katlantı yaşlanma ile daha belirgin hale gelmekte, katlantının önüne doğru prejowl çöküntü gerisinde ise jowl deformitesi gelişmekte.

Ağız köşesinden daha geniş bir açılanma ile seyreden marionnete çizgisi ile A şeklinde çöküntüyü oluşturmakta.  

 

Bu alandaki çökme ve marionnette çizgilerin varlığına, yoğunluğuna ve derinliğine bakılarak skorlanarak problem tanımlanır.

Ağız köşesini aşağı doğru çeken depressor anguli oris kası, mentalis kası ve platysmal kasların mimikler ve yüz ifadesi sırasında tekrarlayab kasılmaları zamanla marionette çizgilerinin ve labomental çizginin  oluşmasına neden olmakta.Yaşlanma ile birlikte bu çizgiler derinleşerek derin kırışıklıklara-katlantılara neden olmakta. Bu hiperaktif kaslar için botulinum toksin uygulmaları tercih edilmekte.

Botox enjeksiyon alanları için; 

• jawline işaretlenir,
• ağız köşesi kulak memesini birleştiren hattın 45 derecelik açısının jawline kestiği nokta belirlenir(hemen hemen depresor abguli oris kasının en dış noktası),
• açı kesişim noktasından mandibula köşesine kadar jawline üzerinde 2 cm aralıklar ile noktalar belirlenir,
• bu noktalara paralel ve jawline hattının 1 parmak altında(2 cm) noktalar belirlenir,
• mentos kası için çenede nokta belirlenir ve bu noktanın 1 parmak altında simetrik nokta belirlenir, 

Botulinum tokisin mentalis kasına kas içerisine uygulanır iken diğer noktalarda deri altına uygulama yapılmakta. Uygulama dozları hastanın klinik muayenesinde belirgin platysmal kas hiperaktivitesi olan noktalarda daha yüksek olacak şekilde boyox enjeksiyonları yapılır.

Ağız köşesinde deri altı destek dokuların atrofisi ve yerçekimi etkisi ile aşağı yer değişimi  "A"defromitesi şeklinde doku kayıplarına neden olmakta. Bu doku volüm kayıpları için hyaluronik asit dermal dolgular ve otolog yağ dokusu SVF gel ebjeksiyonları yapılabilir. Yüz alt bölüm dolgu uygulamalarında öncelikle yüzün orta kısmının volüm kayıplarının değerlendirmesi ile başlanması ilk basamak olmalı. Yukarıda anlatıldığı bu alanda volüm amaçlı yapılacak dolgu uygulamaları yüzün alt bölümünü uygulamaları öncesi tercih edilmelidir. Bu arada hastanın klinik ve estetik ihtiyacına göre göz altı Y deformitesi, nasolabial katlantı, labiomandibular katlantı, marionette çizgisi ve labiomental katlantı için yüzeysel hyaluronik asit dolguları kullanılabilir.

Yüz alt bölümünde dolgu yapılırken uygulam yapılacak alanın işaretlendirilmesi ve bölümleri ayrılması son derece önemli.

• mandibula alt sınırı ve üst sınırı işaretlenir. 
• kadınlarda burun kanatlarından erkeklerde ağız köşesinden çeneye bir dikme inilerek mandibula üzerinde işaretlenir(çene genişliği refrans çizgileri)
• labiomandibular katlantı mandibulaya doğru uzatılır ve işaretlenir
• labiomental katlantı işaretlenir
• mandibula köşesi işaretlenir

 

Ağız köşesi ve merionetta katlantısı restorasyonunda prejowl alanı son derece önemli. Özellikle bu alanda yaşlanma sürecinde gelişen doku çökmesi-depresyon ve bu alanın arka komşuluğunu oluşturan jowl deformitesi alt çene kontru düzensizliklerinin en önemlileri. Bu alanda yapılacak volüm artışlarının ön kısmında yer alan çene genişliğini ve volüm alanını değiştirebileceği unutulmamalıdır.

Yukarıda tanımlanan enjeksiyon noktasına(maaseter kasının ön sınırı ve facial arterin önünde) lokal anesteiz uygulaması sonrası 22G ve 40-50 mm uzunlukta kanüller girilerek derin ve yüzeysel dolgu uygulamaları yapılmakta.