Botulinum toksin uygulamalarında uygulamayı yapan doktorun(mutlaka uzman bir hekim olmalı) yüz anatomisi ve kasları, mimikler ile yüz kasları arasındaki ilişki, mimik çizgileri(dinamik kırışıklıklar) ve yüz çizgileri(satatik kırışıklıklar) arasındaki farklar, botulinum toksin doz, enjeksiyon derinliği ve teknikleri hakkında bilgi ve deneyim sahibi olması gerekmektedir. Hasta beklentilerinin karşılanması ve doğru ve komplikasyonsuz bir botulinum toksin uygulaması için bunlar gereklidir.

Uygulamanın yapılacağı anatomik alan, hastanın cinsiyeti, uygulama alanındaki mimik kaslar ve bunların kitleleri, derinin kalınlığı, yüzün sağ ve solun arasındaki simetri gibi bir çok faktör botulinum toksinin nasıl uygulanacağını belirlemektedir. Kısaca hastaya özgü botulinum toksini uygulanmalıdır.

Burunda Bunny Line Botulinum Toksin Uygulaması

Burun yüzün ortasında yer alan en önemli estetik anatomik alandır. Mimikler sırasında stabil kaldığı düşünülsede aslında bazı kişiler tarafından fazla kullanılan bir bölgedir. Sıklıkla burun şaşırma, sinirlenme, gülme ve tiksinme gibi ifadelerde kullanılır.

Zamanla burun üzerinde kaş ortasında yatay ve burun sırtında oblik ince çizgiler, derin kırışıklıklar gelişirken burun ucu aşağı doğru düşmektedir. Bazı hastalarda mimiklerin kullanımı sırasında burun kanatları olması gerekendan daha fazla açılıp kapanabilmektedr. Daha genç ve dinamik bir yüz ifade beklentisi burunda botulunim toksin uygulamalarını gündeme getirmiştir.

Burun yüzün orta kısmında kompleks bir kas yapısına sahiptir. Bu kaslar mimik sırasında kullanılırken burun üzerinde ince çizgiler, derin kırışıklıklar, burun ucunda düşme, burun deliklerinde aşırı daralma yada genişlemeye neden olmaktadır. Kronolojik ve fotoyaşlanma ile bunlar zmanla kalıcı olmaya başlamakta. Kas guruplarına yapılacak botulinum toksin uygulamları ile bu problemleri ortadan kaldırmak yada hafifletmek mümkün.

 Burun kaslarını, fonksiyonlarını ve botulinum toksin uygulamalarını tek tek görmeye başlayalım.

Nasalis Kası

Burun kasları içerisinde en sık bilineni ve en iyi gelişmiş olanıdır. Bu kas temel olarak burun kanatlarının açılıp kapanmasını sağlamakta. Bu kas 2 bölümden oluşmakta;

• Nasalis kasının transvers bölümü; sağ ve solda üst çene kemiğinin köpek dişler hizasından başlayarak burun sırtında ince bir aponörotik fibröz yapı ile birleşmekte. Bu arada yukarıda procerus kasına aponörotik fibroz yapılar vermekte.

Bu kasın kasılması burunu oluşturan kıkırdaklara  baskı yaparken burun kanatların burun septumuna doğru iterek daralmasını sağlamakta. Burun deliklerinin daralmasında bu kas ile birlikte yukardaki resimde mor ile gösterilen "compresoor narium minor" kasıda rol oynamaktadır. 

Nasalis kasının üst parçasının kasılması;

• procerus kasını ile birleşme yerinde yatay çizgilere neden olurken(nasoglabellar kırışıklık)
• levator labii superioris kası ve orbicularis oris kasının iç kısmı ile birlikte; göz iç kısmından başlayan, burun kenarı boyunca burun kanatlarına ve burun sırtına doğru uzanan radial kırşıklıklara neden olmakta(nasoalar-bunny lines- tavşan çizgileri)

Burun üstünde gülme, kızgınlık ve tinsinme sırasında gelişen çizgilenmeler ve kırışıklıklar nasalis, orbicular oris, levator labii superior kaslarının kasılması ile ortaya çıkmakta.

Bu kasların farklı kullanımı bu alandaki çizgi ve kırışıkların farklı paternlerde ortaya çıkmasına neden olmakta. 

• Nasalis kırışıklıkları; burun üstünde sadece nasal kastan kaynaklanan kırışıklıkla var. Bu paternde sadece burun sırtı iki yan kısmına botuinum toksin uygulanması yeterli olmakta. Bu noktalara yapılan toksin nasalis kası dışında "labii superioris alaeque nasi" kasınıda hafif relax edecektir. Ancak bu alanda yanlış yada aşırı volümlü toksin uygulandışında labii superior kası etkilenebilmekte, nasolabial alanda çökme ve ağız köşesinde düşme gibi istenmeyen yan etkiler yaşanabilmektedir.  

• Nasoalar kırışıklıklar; burun üstünde ve burun kenarında burun kanatlarına uzanan kırışıklıkla bulunmakta. Bu kırışıklıklar nasalis ve levator labii superior kasının alar parçasında kaynaklanmakta. Bu paternde; burun sırtı iki yan kısmına nasalis kasına 2 adet ve burun kanatlarının iki yanına levator labii superior kasına 2 adet botulinum toksin uygulaması yapılmakta.

• Nasociliary kırışıklıklar; burun üzerinde tüm kırışıklıkların burun kökünden başlayarak göz iç kısmı, glabella ve kaşlara dağıldığı paterdir.  Bu paternde nasalis kası ve orbicularis kasının medial ve ciliar bölümleri ro oyanamakta. Bu olgularda botulinum toksin bu kas guruplarına sağ ve solda 3 noktadan uygulanmakta.

•  Naso-orbicular kırışıklıklar; sadece burun kökünde ve gözün iç kısmında kırışıklıkların olduğu paterndir. Bu paternde kırışıklıklardan orbicularis oculi kasının nasal parçası ve nasalis kası sorumludur. Bu olgularda botulinum toksini sağ ve solda orbicularis oris kasının nasal parçasına ve nasalis kasa 2 noktadan uygulanır. Orbicular kasın medial parçasına toksin uygulamalarında dikkatli olunmalıdır. Bu bölüm kasları "lacrimal saca" göz yaşının pompalanmasını sağlamakta. Gereğinden fazla toksin yapıldığında göz yaşarması gelişebilir. Yada toksin göze medial rectusa ulaştığında bulanık görme gibi yan etkiler gelişebilmektedir.

 

• Nasalis kasının alar(burun kanatları) bölümü; sağ ve solda üst çene kemiği olan maxillanın subnasal fossasında, üst kesici dişler hizasından başlamakta. Yukarı dışa doğru uzanarak alar kırıkırdağın alt bölümünde sonlanmakta.

Bu kasın kasılması dilator nasi, depresor septi nasi kası ile birlikte burun kanatlarının açılmasını yani burun deliklerinin genişlemesini sağlamakta. Sinirlenme, korkma, tiksinme gibi mimiklerde kullanıldığı gibi zorlu nefes alıp verirken burun deliklerinin genişlemesinde de kullanılmaktadır. 

Normalde yada stres altında(duygusal yada fiziksel stres) burun delikleri genişleyerek burun kanatları titreyebilir. Bunu burun kaslarını istemli kullanabilen kişiler bilinç olarak yapabilmektedir. Ancak bu durum kontrolsüz geliştiğinde kişiler için son derece utanç verici olabilir. Bu durum "nasal flutter" olarak tanımlanmakta. Sıklıkla kısa ve düz burun sırtı olanlarda ve burun kasları çok gelişmiş kişilerde görülmektedir.

Burun delikleri stres altında, tiksinme, korkma, sinirlenme ve yotgunluk duygu durumlarında genişlemekte. Bazı kişilerde burun deliklerinin sürekli bu gemiş hali olumsuz yüz ifadesine neden olmakta.

Yukardaki iki durumda botuinum toksin nasalis kasının alar bölümüne uygulanmakta. Bazı olgularda bu uygulamaya "depressor septum nasi" toksin uygulamasıda eklenmektedir. 

Burun Ucunun Kaldırılmasında Botulinum Toksin Uygulaması

Burun ucu yaşlanma ile birlikte yer çekimi altında maalesef aşağıya yer değiştirmekte. Ancak bazı kişilerde "depressor septi nasi" olarak tanımlanan burun kasının hiperaktivitesi aynı estetik probleme genç yaşlarda neden olmaktadır. Bu estetik problem normalde de görüldüğü gibi özellikle gülme sırasında daha belirgin hale gelmekte. Kişiyi daha yaşlı gösterdiği gibi, gülme sırasında burunun aşağıya kıvrılması "cadı yada şeytan burnu" gibi tanımlamalarıda getirmektedir.

Depressor septi nasi kası

Bu kas üst çene kemiği-maxillanın üst ön kesici dişlerin fossasından ve/veya orbicularis oris kasından başlayarak yukarı uzanmakta, burun deliklerini ayıran septumun iç kısımlarında crural kıkırdağın medialinde sonlanmakta. 

Bu kasın kasılması ile burun septumu/burun ucu aşağıya hareket ederken burun delikleri genişlemekte. Burun deliklerinin genişlemesinde nasalis kasının alar bölümü ve dilator naris anterior kası ile birlikte çalışmaktadır. 

Bazı kişilerde gülme sırasında burun ucu düşmekte, üst dudak kısalmakta, hatta üst dişler ve diş etleri fazla görünmekte. Gülme sırasında gelişen bu durum "burun-dişeti-dudak sendromu, rhino-gingivo-labial syndrome" olarak tanımlanamıştır.

Gülme sırasında bu dinamik hareketlenme depressor septi nasi ve levator labii superioris alaeque nasi den kaynaklanmakta. Depresor septi nasi kas hipertrofilerinde bu kasa yapılacak botulinum oksin uygulaması burun ucunun istirahat ve gülme sırasında düşmesini ortadan kaldırmaktadır.

Botulinum toksini depressor septi nasi kasının tam sonlanma noktası olan columella ya 1 noktadan uygulanmakta. Eğer bu kas çok hipertrofik ise bu nokta ile birlikte tam columellanın ortasına ikinci nir noktadan toksin uygulanır. Ancak bu uygulama sırasında toksinin bu kasla yakın komşuluğu olan orbicularis oris kasına ve levator labii superioris kasına yayılmasına izin verilmemelidir. Toksin bu kasları etkilediğinde üst dudakta uzama, üst dudak filtrumunda düzleşme, dudakların konuşma ve sıvı içimi sırasında yetersiz kapanması gibi istenmeyen yan etkiler gelişmektedir.

İyi bir burun ucu kaldırma için depresor septi nasi kası dışında her iki dilator naris kaslarınada uygulama yapılmalıdır.

Ancak burun ucunun düşmelerinde gelişme mekanizmasının çok iyi anlaşılması gerekmektedir. Çünkü burun ucunu oluşturan kıkırdak yapı(alar ve aksesuar kıkırdaklar), kas yapısı(depressor septi nasi ve levator labii superioris alaeque nasi) ve komşu yapılar (piriform fossa, lateral ve alar kıkırdakların valvular mekanizması, areolar doku, burun sırtı, membranous septum vb) çok iyi değerlendirilmelidir. Statik yani mimik olmaksızın burun ucu düşmelerinde problem kıkırdak kaynaklı ise bunu botulinum toksin ile düzeltebileceğimizi düşünmek yanlıştır.

Toksin daha çok dinamik, gülme sırasında burun ucu düşmelerinde yani depressor septi nasi kasının hiperaktif ve/veya hipertrofik olduğu durumlarda etkilidir.