Nevus Flammeus-NF,Porto şarabı lekesi-PWS, Sturge Weber ve Klippel Trenaunay sendromu doğumla birlikte pembe, koyu yada açık kırmızı renklerde ve deri seviyesinde lekeler şeklinde görülmektedir. Hayat boyu kalmaktadır. Hemanjiyomlarda olduğu gibi yaşla birlikte azalmaması-kaybolmamasıi hayat boyu kalması  nedeni ile kozmetik bir problemdir. Daha detaylı bilgi için...

Tedavi

Porto şarabı lekesinin tedavisinde bir çok protokoller kullanılmaktadır.

• Cerrahi tedaviler
• Radium gibi radyoaktik maddelerin lezyonlara yerleştirilmesi
• X ray tedaviler
• Kriyotedavi
• Eelektorcerrahi tedaviler
• Sklerotedaviler
• Lezyon alanına tattuaj yapılması ve kozmetik kamuflaj kullanılması gibi.

Tüm tedavilerin etkinlikleri ile birlikte komplikasyonları yani istenmeyen yan etkileri ve olumsuz estetik sonuçları bulunmaktadır.

Bu nedenle lazer tedavileri geliştirilmiştir. CO2, copper vapor lazer(CVL), argon lazer gibi. Bunlar ilk geliştirilen lazer sistemleridir.

Ancak kullanımlarının sınırlı olması, iz kalma risklerinin yüksekliği ve sonuçlarının yetersizliği nedeni ile yeni lazer sistemleri geliştirilmiştir.

Bu lezyonlarda en sık kullanılan etkin olan Pulse Dye Lazer - PDL ve IPL sistemleridir. Bu sistemlerin seçici ısı hasarı ile PWS ve benzer lezyonlarda klinik sonuçları iyi olmakla birlikte lezyonun tamamının silinmesi mümkün değildir.

PDL ve IPL Sistemleri

Son yıllarda 595-600 nm daha uzun dalga boyları PWS tercih edilmektedir. Burada amaç daha derindeki damarlarda da etkili olabilmektir.

Bu sistemler epidermisin iyi soğutulması ile daha iyi klinik sonuçlar vermektedir. 577 nm de lazer damarlardaki oksihemoglobin tarafından en yüksek absorbe edilmekte. 577 nm üzerindeki dalağa boylarında absorbsiyon azalmakta. Örneğin 585 nm de 577 nm den 3 kat daha düşük bir absorbsiyon var. Dolayısı ile 590 nm de daha düşmekte. Bunun anlamı 595 nm de daha derin damarsal yapılara ulaşılabilmektedir.

595-nm PDL günümzde en fazla kullanılan dalga boyudur.

Erken çocukluk döneminde uygulandığında klinik ve estetik sonuçları daha mükemmeldir. %70-80 oranında renkte açılma sağlanmaktadır.

NF da deride dermiste subpapiller seviyede kapiller genişlemeler söz konusudur.Çocukluk dönemi NF da damarsal anomalilerin daha yüzeysel olması, damar genişlemelerinin daha az olması ve damar duvarının erişkin dönem NF göre ince olması nedeni ile PDL tercih edilmektedir.

Çocukluk dönemi (14 yaş altı) NF de PDL klinik etkinliği yüzde yüze yakındır ve erişkin döneme göre ortalama 2 seansla seans sayısı daha azdır. Çocukluk döneminde NF de PDL yapılmasının avantajları; daha az seans gerekmesi, seanslarda az atışın yapılması( 2 yaş altında NF boyutu 8 yaş döneminde 2 katına çıkmaktadır), anestezi gerektirmemesi.

Erken çocuk döneminde PF de PDL sonrası hemoglobinin yıkılma ürünlerin fazla oratay çıkması ve bunun özelikle böbrek yetmezliklerine yol açması şüpheyle yaklaşılmasına neden olmuştur. Ancak yapılan çalışmalarda vücut yüzey alanının %3 ünden bile daha geniş alanlarda NF nin varlığı ve bunlarda yapılan PDL sonrası hemoglobinemi gözlenmemiştir.

Bu yaş döneminde çocuklarda NF de PDL lokal anestezik kremler, soğuk hava ve sedasyon anestezisi ile rahatlıkla yapılabilmektedir. Ayrıca çocuklarda hafızanın 2-3 yaşta gelişmesi nedeni ile bu yaş öncesi yapılacak PDL girişimim çocukta daha az psikolojik travmaya neden olduğuda bilinmektedir.

Erken çocukluk dönemi yani 12 yaş altında PDL kullanımı sırasında hafif purpura geliştirecek enerjilere ihtiyaç duyulması gerektiği unutulmamalıdır. Bu dönemde PDL de 10-12 mm gibi daha büyük spotlar tercih edilmelidir.

PDL lazer sonrası epidermis hasarının olmayışı, damarsal yapılarda koagülasyonun gelişimi, damar içerisinde PDL sonrası hava kabarcıklarının-vakuollerin oluşumu gösterilmektedir

PDL uygulama sonrası kızarıklık-eritem ve hafif ödem gelişmektedir. Özellikle göz çevresinde bu sık gözlenmektedir. Bu 24-48 saat içerisinde gerilemektedir. Geçici hiperpigmentasyon olamkta bu 2-3 ay içerisinde gerilemektedir. Hipopigemntasyonda olmaktadır. Buda kendiliğinden 3-6 ay içerisinde kaybolmaktadır.

Yanlış ve yoğun kullanılmadığı sürece skar ve nedbe gelişmemektedir.

Erişkinlik yaş döneminde PDL kullanımı çocukluk dönemi ile aynıdır. Erişkinlerde lezyonlarda damarsal genişlemeler daha fazla olduğu ve deride daha derin yerleşim gösterdiği için daha büyük spotar(10-12 mm gibi) ve daha yüksek enerjiler tercih edilmektedir. Genelde 5.0 – 5.5J/cm2 enerjilerle başlanmakta seans aralıkları 2-4 ay ve seans cevabına göre enerji 0.5 J/cm2 arttırılmaktadır. İlk 4-6 seansta her seansta % 10 luk düzelmeler hedeflenmektedir.

Seanslar 2-4 haftada bir yapılmaktadır. 2 hafta ara ile yapıldığında klinik etkinlik daha iyi olarak kabul edilmiştir.

PDL sistemleri sistemlere entegre IPL sistemleri ile kombine kullanılabilmektedir.

IPL sistemleri seçimide hastanın deri rengi önemlidir. Koyu tenlilerde daha yüksek dalga boylu IPL filtreleri, 2-3 lü pulse uygulamları ve pulse arasında aralığın-delat time daha uzun olması tercih edilmektedir.

PDL ve IPL sistemlerinde tedavilerde istenmeyen yan etkiler nadirdir ve geçicidir.

Uygulamadan hemen sonra uygulama alanında hafif morumsu bir renk değişimi olmaktadır. Çok nadiren pupura yani doku altı kanamalar gerçekleşmektedir. Bir kaç gün içerisinde uygulama alanında deri yüzeyinde epidermiste hafif bir kepeklenme olmaktadır. bazı hastalarda deride hafif kabuklanma gelişebilmektedir. Bu kabuklanma ilk seanslarda sıklıkla olmaktadır. Sonraki seanslarda kabuklanma nadir gözlenmektedir. Bu deri değişimleri 7-14 gün sürmektedir.

PDL kullanımında yan etkilerin azaltılması için soğuk hava-soğuk ped sistemleri kullanılmaktadır. Bu sistemler deriye uygulam alanına 500–1000 L/dakika soğuk hava uygulamaktadır. 1-6 arasında değişen seviyelerde soğu hava vermektedir. 6 seviyesinde soğuk uygulandığında 32 C lik deri ısısını 1 saniyede 28 C 8 saniyede 15 C kadar düşürmektedir. Bu PDL uygulaması sırasında derinin özellikle epidermisin korunmasını sağlamaktadır. PDL sonrası purpura gelişimini azaltmaktadır.

Uzun süren problemler daha çok geçici renk değişimleridir. Özellikle Fitzpatrick deri tipi III ve daha yüksek olanlarda yan koyu tenlilerde derideki melaninde uygulamadan etkilendiği için geçici renk azalmaları-hipopigmentasyon gelişebilmektedir. Buna dama tahtası görünümü ismi verilmektedir. Bazı hastalarda renk koyulaşması-hiperpigmentasyon gelişebilmektedir. Bu renk değişimleri ortalama 6 ay devam edebilmektedir. Hiperpigmentasyon %1 hipopigmentasyon %2.1 oranında gözlenmektedir.

Daha nadir ancak ciddi olabilen yan etkiler skar hatta keloid gelişimidir. Bu daha çok eski kullanılan argon gibi lazerler sonrası gelişmektedir. PDL ve IPL sistemlerinde bu yan etki oldukça nadirdir. Bu yan etkilerin sıklıkla akne tedavisinde kullanılan isotreionine bağlı olduğu gösterilmiştir. İsotretionin kesildikten sonraki 1 hatta 2 yıl ideal PDL ve IPL yapılma zamanıdır.

Uygulama sırasında hafif bir ağrı olmakta ancak bu ağrı düzeyi tedavinin kesilmesini engelleyecek kadar fazla değildir. Topikal anestezikler yada soğuk hava ile hasta konforu daha da arttırılabilmektedir.

PDL ve IPL sistemlerine NF verdiği cevap NF nin anatomik yerleşimine göre değişebilmektedir. Yüzün orta anatomik alanlarında (yanakların iç kısımları, üst dudak ve burun gibi) klinik cevap diğer yüz bölgelerine(göz çevresi, alın, şakak, yanakların yan kısımları, çene ve boyun) göre daha azdır.NF nin trigeminal sinir dağılım alanlarından V2 de PDL ve IPL sistemlerine cevap V1, V3, C2 ve C3 alanlarına göre daha azdır.

NF nin vücutta özellikle kol ve bacaklarda hatta parmaklarda yerleşen formları yüze göre daha fazla seanslarla cevap vermektedir. Bunda kol ve bacaklarda özellikle parmaklarda damarlarda daha çok deoksi-hb varlığı ve yerçekimi suçlanmaktadır. Ayrıca bu alanlarda damar duvarları yüz ve boyuna göre daha kalındır. Bu alanlarda daha yüksek enerjiler 9 J/ cm2 gibi kulanılması gerebilmektedir. Bu yüksek enerjide isteneyen ayan etkilerin riskini arttırmaktadır. />NF boyutları cevapdan daha çok uygulanması gereken seans sayısını etkilemektedir. Örneğin 60 cm2 NF da 6-15 seans gerekli iken 100 cme2 lik bir NF de en az 17 seans gerekmektedir.

PDL de son yıllarda özellikle 595 nm yerine 585 nm tercih edilmektedir. 7 mm spot size 7–10 J/cm2 dozlarda kullanılmaktadır. 595 nm 20 msn olarak tercih edilmektedir. Damar çapları 40, 80 ve 120 mikron olduğunda pulse süreleri sırası ile 1.5, 6 ve 20 ms olamalıdır.

PDL ve IPL tedavilerine başlanmadan önce lezyon alanına farklı enerjilerde test uygulaması yapılmaktadır. Etkin enerjinin seçimi uygulama sonrasında uygulama alanında renk koyulaşmasının oluşmasıdır. Eğer renk koyulaşması yok ise düşük enerjiler kullanıdığını göstermektedir. Eğer uygulama alanında ödem, su toplaması ve renkte çok fazla bir koyulaşma var ise bu enerjinin fazla yüksek seçildiğini göstermektedir.

Genellikle test amacı ile 4-6 farklı enerji seçilmektedir. Test alanı 6 hafta sonra değerlendirilmektedir. hangi test alanında yeterli ve istenmeyen yan etkisiz sonuç alındı ise bu enerjiler tercih edilmektedir.

Test uygulamaları hastanın yapılacak tedaviye olan güven duygusunun da oluşması içinde tercih edilmektedir.

Uygulama sırasında PDL ve IPL sistemlerinde lazer ışınım uygulama alanları-spot size mutlaka % 10 oranında üst üste gelmelidir. Bu uygulama alanında ayak izi olarak tarif edilen olumsuzluğun oluşmasını engellemektedir.

NF da nodüler yapıların varlığı, derinin kalın olması ve lezyonun renginin koyu olması durumunda 2-3 pulselar tercih edilmektedir.

NF da damarsal anomalilerin derinliği son derce önemlidir. Örneğin 585 nm PDL 6-8 J/cm2 enerjilerde ancak 0.65 mm derine inebilmektedir.

Erken çocukluk dönemi NF da damarsal anomalilerin çapı 10-50 mikrondur ve bunların TRT 1.2 msn dir. Buna karşın yaşla birlikte damarların çapları artmaktadır. Erişkin NF da damar çapı 300 mikrondur ve bu damarların TRT ise 10 msn dir.

PDL tedavileri NF de bazen sonuç vermeyebilir yani NF tedaviye direnç gösterebilir. BU NF lerde PDL dalga boyu 595 nm den 585 nm geçilmeli, pulse süreleri 0.45msn den 1.5-20 msn çıkarılması ve bir kaç pas geçilerek tedavi uygulanmalıdır. Tek pulse yerine 2-3 lü pulse kullanılabilmektedir.

Pembe ve açık kırmızı NF lerde 585 nm, morumsu ve koyu kırmızı NF lerde 595 nm PDL tercih edilmektedir.

Diğer bir yöntem ise damarsal yapının çapının azaltılması için damarın üst kısmına turnike gibi bir basıncın uygulanmasıdır.

NF uygulaması sonrası 1-4 yıl sonra NF tekrarlayabilmektedir. Bunlarda PDL yerine IPL kullanılmalıdır.

Yüzün yan kıısmlarında orta kısmına göre PDL sonuçları daha iyidir.

Yüzde kol ile bacaklar ile gövdeye göre sonuçları daha iyidir.

Yumuşak doku ve kemik büyümelerinde cerrahi tedaviler kullanılmalıdır. Özellikle makrosefali gibi baş büyümelerinde yada çene kemiklerindeki büyümelerde.

NF üzerinde gelişen nodüller cerrahi olarak alınabilir.

Kalınlaşmış ve düzensizliği artmış NF lerde deri greftleri cerrahi olarak uygulanabilir.

PDL ve CO2 Lazer Birlikte Kullanımı PDL lazer sonrası NF yapısı üzerinde kalabilecek nodül olarak tanımladığımız yapılar için CO2 lazer kullanılabilmektedir.

Nd YAG Lazer Sistemleri

PWS lezyonları 3-5 mm derinliğe yerleşebilmektedir. PDL (585 -595 nm) ancaka 1-2 mm derinliğe inebilmektedir. Bu nedenle PWS de PDL bazı olgularda yetersiz etkinliğe sahiptir. Yapılan çalışmalarda 585 nm PDL ile 1064 nm Nd YAG lazerin melanin ve Hb absorbsiyonu aynıdır. 1064 nm Nd YAG lazer daha derine penetre olabilmektedir.

Nd:YAG Long-pulse Lazer Çok derine inebilmesi NF etkinliğini arttırmaktadır Ancak skar gelişme riski oldukça yüksektir.

PWS Bu nedenle 7-mm spot, 100 J / cm2 fulence 3-15 msn pulse sürelerinde yada 5-mm spot, 100 J/cm2 fulence 3-15 msn pulse sürelerinde kullanılmaktadır. Tedaviden önce uygulama PWS tedavi test alanları belirlenir. Bu alanlara 30 J /cm2 enerjiler ile başlanarak ve % 30 bu enerji arttırılarak tek atışlar yapılır. Bu test alanlarında minimal purpurik doz (MPD) bakılır. Bunun gözlendiği dozların yani MPD un o.8 ile 1.7 katları kullanılmaktadır.

7 mm spot kullanımında fuence 100 J/cm2 düşük, 5 mm spot kullanımında ise fulence 100 J/cm2 yüksek olmalıdır.

PWS pembe, kırmız ve mor olması içerdiği damarsal yapıların yoğunluğuna, çapına ve derinliğine bağlı olarak değişmektedir. Örneğin damarsal yapılar ne kadar yüzeysel o kadar pembe görünmektedir.

PWS lerde 7 mm spot kullanılacak ise 40-100 J/cm2 fulence kullanılırken, 5 mm spot kullanılacak ise 100-250 J/cm2 fulence kullanılmaktadır.

Uygulama ağrılı olduğu için lokal anestezik topikaller uygulamadan 30-60 dakika önce kullanılabilir. Uygulama sırasında soğuk hava ve sonrasında soğuk kompresler uygulanmaktadır.

Sonrasında hasta mupirosin içeren antibakteriyal kullanmaktadır.

PDL ve Nd YAG Lazer Birlikte Kullanımı

PDL ve Fotodinamik Tedavi

PDL ve Imiquimod Birlikte Kullanımı

PDL NF uygulandıktan sonra günde 1 defa % 5 lik imiquimod 1 ay kullanılmaktadır. Bu tedavi birlikteliğinde sonuçlar daha yüksektir.

Diğer Lazerler

CO2 lazer

NF de yüzeyinde nodüller var ise bunlarda CO2 lazer kullanılabilir.

KTP-Potassium Titanyl Phosphate Lazer

2 – 50 msn pulse süresi, 4 mm spot alanı ve 38 J/cm2 enerjilerde kullanılmaktadır. KTP lazer 532 nm dalga boyuna sahiptir. Bu dalga boyu HbO2 için iyi bir emilime sahiptir. Ancak bu dalga boyu PDL in 585-595 nm dalga boyu ile kıyaslandığında melanin tarafından daha fazla emilmektedir. Uzun pulse süreleri ile kullanıldığında 200 mm kadar kalın damarsal yapılarda etkili olmaktadır.

Uygulama alanında purpura mutlaka gelişmektedir.