Yaşlanma belirtilerinin azaltılması, estetik kusurların ve yüz asimetrilerinin giderilmesi, yüzün stilizasyonu veya bireysel güzelliğin artırılmasında dolgu uygulamaları dünya çapında kabul görmüş ve en popüler uygulamalar arasında yer almaktadır. Ancak yüde dolgu uygulamalarında yeni bir fenomenden bahsedilmeye başlandı: yüz aşırı dolgunluk sendromu. Bu sendrom, farklı klinik bulgularla ortaya çıkabilir. Aşırı dolgun, genişlemiş ve çıkıntılı bir alın - flowerhorn forehead, yukarı doğru yer değiştirmiş aşırı küçük görünen gözler - sunset eyes, Avatar film karakterlerine benzer bir burun, aşırı şişkin orta yüz, genişlemiş yanaklar - sincak yanaklar, uçan dairelere benzeyen bir yüz görünümü veya yastık yüz görünümü, aşırı volümlü dudaklar, sosis dudaklar, ördek dudaklar, dolgun, sivri bir çene yapısı - cadı çene gibi. Hastalar yukarıda tanımlanan olumsuzluklar dışında sıklıkla doğal olmayan gülümseme, çökük şakaklar ve ağız çevresinde azalmış hareketlilikten şikayet ederler.

Yüz anatomisinin dengesiz bir şekilde değişmesine yol açan dolgu sonrası istenmeyen bir durum olmasına karşın, sanki istenen bir fenomen gibi ünlülerin estetik uygulamaları sonrasında daha fazla görünmeye başladı. Belkide daha olumsuzu hasta dolgu uygulama istekleri bu olumsuz yüzlere odaklanmakta.  

Dolgular ve yüz anatomisi ile ilgili bilgilerimiz derinleştikçe, bu sendromun sadece aşırı dolgu volümlerinin kullanılmasından kaynaklanmadığını düşünmeye başladık.

• Yüzde estetik kaygılarla yapılan dolgu uygulamalarında doku volümlerine aşırı vurgu yapılması, hasta beklentilerinin bu yönde olması ve uygulamayı yapan doktorun dramatik volümlerde dolgu kullanması en sık nedenler arasında görülmektedir.
• Yüzün yaşlanma sürecini ele alışımızda hâlâ bir hata yapmaktayız; yüz gençleştirmeyi sadece cildin sıkılaştırılması ve volüm verilmesi olarak değerlendirmekteyiz.Yaşlanma sürecine anatomik olarak baktığımızda, yüz kemiklerinden deriye kadar tüm katmanlarda dinamik, aynı zamanda kümülatif yapısal değişimler olmaktadır; yüz kemiklerinin erimesi, yumuşak dokuları estetik alanlarda tutan bağların (anchoring bağlar, retaining ligamentler) zayıflaması, yüz mimik ve çiğneme kaslarında davranış değişiklikleri, yumuşak dokuların yerçekimi ile yer değiştirmesi vb. Bu olumsuzlukların erken yaşlarda gözlendiği, yüzün orta bölümünde gerçek hacim kaybından ziyade çoğunlukla yağ dokusunun yer çekimiyle aşağı anatomik alanlara yanlış konumlandırılmasından kaynaklandığı görülmektedir. Yanak bölgesinde derin yağ dokusu, 30 yaşından sonra her yıl ancak volümünde % 1-2 oranında azalma göstermektedir. Bu yeni konumlanma, anchoring bağların zayıflamasından kaynaklanmaktadır. Bu bağlar, yüz yumuşak dokularını estetik anatomik alanlarında yüz kemiklerine bağlayan karmaşık yapılardır. Bu bağlar, kemiklerin periostundan başlayarak örümcek ağları şeklinde yüz kaslarına, yağ dokularına, yüzeysel kas-aponevroz sistemine (SMAS) hatta yer yer deriye kadar uzanmaktadır. Bunlar yaşlanmayla birlikte zayıfladığından, sarkmaya ve yumuşak dokunun yanlış konumlanmasına neden olmakta; göz torbaları, gözyaşı olukları, nazojugüler çizgiler, nazolabial kıvrımlar ve gıdı gelişmektedir.Dolgu maddeleri bu yapısal değişimleri tamamen düzeltemez. Dolgular bu amaçla sık ve fazla volümlerde kullanıldığında bu fenomen ortaya çıkmaktadır. Cildi sıkılaştıran ve hacmi hızla artıran, dramatik değişikliklere neden olan dolgu tedavileri gibi sloganlar bu fenomeni desteklemektedir. Yüzdeki tüm estetik problemleri sadece dolgu maddesine güvenerek çözmeye çalışan hekimlerin hastalarında aşırı dolum sendromu sıklıkla görülmektedir. Bu amaçla kullanılan dolgu tedavilerinin yaşlanma belirtilerini daha da kötüleştirebileceği göz önünde bulundurulmalıdır.
• Normal volümlerde ancak uygulama sırasında kötü tekniklerin kullanımı bu sendromun gelişmesine neden olmaktadır; uygunsuz dolgu seçimi, bir anatomik alan yüksek boluslarda uygulanması, uygun sürelerden daha sık yapılması, uygunsuz derinliklerde dolgu uygulaması, uygunsuz enjeksiyon teknikleri...
  • MRI ve ultrason kullanılarak yapılan son çalışmalar, dolguların eskiden bildiğimiz gibi 6-12 ay içinde kolayca parçalandığı inancını ortadan kaldırdı. Son çalışmalar, dolguların yağ dokusunda 27 aya kadar kalabildiğini ortaya koydu. Ek olarak, ultrason çalışmaları, dolguların 7 yıl önce enjekte edildikten sonra bile görünürlüğünün devam ettiğini gösterdi. Bunlar inaktif granülomlar şeklinde bulunabilir. Bu inaktif granülomlar, kapalı ve kapsüllenmiş oldukları için hyaluronik asidin çözülmesinde zorluk oluştururlar. Dolguların bu yeni kalıcı etkileri, yüz gençleştirmede sadece dolgu uygulamalarının bu fenomenin zamanla oluşumuna katkıda bulunabileceğini desteklemektedir.
  • Doğru dolgunun, doğru anatomik katmanlara ve doğru tekniklerle uygulanması gerekmektedir. Dolgu içeriğinin enjeksiyon ve dokuya yerleşmesi sonrası basınç, gerilme ve sıkıştırılma kuvvetlerine maruz kaldıklarını biliyoruz. Dolguların bu kuvvetlere karşı gösterdiği yapısal özellik ve enjeksiyon konumunu koruması, vizkoelastik modül olarak ifade edilmektedir. G', dolgunun yanal kayma geriliminin neden olduğu deformasyona direnme yeteneğini ifade eder; gerilimlere karşı direncini veya sağlamlığını belirtir. Dolgu uygularken hedeflenen deri katmanlarına uygun vizkoelastik modülü olan dolgular kullanılmalıdır. Yüzeysel enjeksiyonlarda, özellikle dış kuvvetlerden kaynaklanan kayma gerilimi ve sıkıştırmaya karşı daha yüksek bir duyarlılık vardır. Bu, altında mimik kaslarının bulunduğu anatomik alanlarda dolgunun cilt katmanları arasında dayanıklılığını tanımlar. Yüzeysel ya da derin yağ dokusuna dolgu uygulanırken farklı basınçlar uygulanır. Örneğin, deri altı retiküler dermise dolgu uygulanırken derin yağ katmanlarına kıyasla daha yüksek bir basınçla uygulama yapılmaktadır. Dolgu maddelerinin yüksek basınçla uygulanması, göç etme riskini artırmaktadır. Bu nedenle, basıncı düşürmek ve uygun basınç kontrolünü sağlamak için uygun dolgu ve teknikler kullanılmalıdır. Yüze doğru dolgu uygulamalarında farklı dolgu türlerinin aynı anda kullanılması bu nedenle yapılmaktadır.

 

 

• Dolgu uygulaması öncesi hastanın değerlendirilmesinin yetersiz yapılması ve uygulama miktarlarının hastaya göre değil, belirli matematiksel oranlara göre belirlenmesi, bu sendromun ortaya çıkmasında diğer bir nedendir.
  • Dolgu öncesi yüzün ilk değerlendirmesinde; kişinin kemik yapısına, yumuşak doku-yüz hacim dağılımlarına, derin ve yüzeysel yağ doku alanlarına, yumuşak doku malpozisyonu bölgelerine, yumuşak dokuların simetrisine, hastanın cinsiyet ve etnik kökenine, sosyal kimlik, kültürel tercihlerine ve dolgu sonrası beklentilerine dikkat edilmelidir. Dolgu uygulaması öncesi hastanın yüzeysel ve derin yağ katmanlarının kalınlığının değerlendirilmesinde, gerekirse ultrason ya da MR görüntüleme yapılması önemlidir.
  • Dolgu tedavileri uygulanırken, yalnızca görünür çizgileri veya yumuşak dokuları hedeflemek değil, aynı zamanda altta yatan kemik değişikliklerini de ele almak önemlidir. Bu yaklaşım, yalnızca kaslara ve yumuşak dokulara destek sağlamayı değil, aynı zamanda yaşlanma sürecinden etkilenen kemik yapısına odaklanmayı da sağlamaktadır.
  • Sendromun sıklıkla daha küçük ve brakisefalik (mezoprosopik) kafa şeklinde, yüz konveks yapıların daha sığ olanlarda ve belirgin elmacık kemiği çıkıntısı olan yüzlerde daha kolay gelişebileceği hatırlanmalıdır.
  • Dolgu enjeksiyonları uygulanmadan önce her hasta için özel bir değerlendirme ve tedavi planı oluşturulmalıdır. Örneğin, ön yanak volüm artışı ve büyütme düşünülen bir hasta için öncelikle bu alandaki "zygomaticus major" kasının fonksiyonları ve kasılma derecesinin değerlendirilmesi önemlidir. Dolgu uygulanırken, hastanın aktif yüz hareketlerinin dikkatli bir şekilde gözlemlenmesi sağlanmalıdır. Dolguların enjeksiyonları kas aktivitesini değiştirebilmektedir. Zigomatik alan çıkıntısının önde ve geniş olduğu hastada yanak ön kısımda yapılacak aşırı hacimli dolgu uygulaması abartılı veya sincap benzeri bir görünümle sonuçlanabileceği unutulmamalıdır. Ayrıca, geniş ve belirgin zigomatik kemiği olan kişilerde bu bölgeye aşırı hacimli dolgu enjeksiyonları "uçan daire-yastık yüzü" olarak tanımlanan olumsuz yüz görünümüne neden olabilmektedir. 
    • Son yıllarda dolguların yüz mimik kasları üzerinde miyomodülasyon etkilerinden bahsedilmeye başlandı. Bu, özellikle yüz mimik kaslarının yoğun olduğu alanlarda dolgu uygulamaları için daha önemlidir. Dolgular yüksek volümlerde deri altı retiküler dermise uygulandığında bu dokunun yoğunluğu artmaktadır (yağ dokusunun yoğunluğu yaklaşık 0,9 g/mL iken, hyaluronik asit dolgusunun ağırlığı 1 g/mL'dir). Örneğin, ön yanak bölgesine yüzeysel aşırı dolgu enjekte edilmesi, üst dudakları yukarı kaldıran kaslara bir ağırlık yükü bindirebilir. Daha derin katmanlara aşırı hacimli dolgu yapıldığında ise üzerlerinde yer alan kasların uzamasına neden olarak etkin kasılmalarını zorlaştırmaktadır. Sonuç olarak, yüz dokularının doğal dinamiklerini bozmamak için bu dolguları anatomik özellikleri göz önünde bulundurarak uygulamak çok önemlidir. Ayrıca, yüz kaslarının yaşlanma sürecinde aktivitelerinin bazılarının azalmış, bazılarının ise artmış olduğu unutulmamalıdır. Örneğin, üst dudak ve ağız köşesini yukarı kaldıran kasların aktiviteleri azalırken, aşağı çeken kas aktiviteleri artmıştır. Yüz dolgu uygulamaları sonrası yüz dinamiğinin ve gülme estetiğinin değişimi de bu sendrom başlığı altında değerlendirilmektedir.
    • Genç kişilerde dolgu sonrası bu fenomen fark edilmezken, gülümsediklerinde veya yüz ifadelerini kullandıklarında ortaya çıkmaktadır. Normalde gülme, yanakların yana doğru çıkıntı yapması, yüzün genişlemiş görünümü ve bu genişleme nedeniyle gözlerin daha küçük veya hatta çökük görünmesine neden olabilir. İleri yaşlarda ise bu fenomenin etkisi daha olumsuz bir estetikle sonuçlanabilir. Yanaklardaki dolgunun ağırlığı, ön yanak bölgesini aşağı çekerek daha derin nazolabial kıvrımların gelişimine katkıda bulunur. Daha genç hastalar bu fenomeni yaşadıklarının farkında olmayabilirken, daha yaşlı hastalar bu durumu yaşlanma süreçlerinin doğal bir parçası olarak yanlış anlayabilir. Çoğu vakada tespit edilmesi zor olan bu fenomen, doğal olmayan gülümseme olarak ortaya çıkar.

 

• • • Klinik ve anatomik çalışmalar, orta yüz yapısında aşağıdaki resimde gösterilen enine yüz septumunu tanımlamıştır. Bu septum, hamak şeklinde ağız köşesinden yukarı doğru uzanır. Kırmızı oklar zygomaticus major kasının şematik konumunu, gri oklar ise enine fasiyal septumun yüzeysel ve derin yağ bölmelerinin alt sınırını şematik olarak gösterir. Bu septum, orta yüz superfisyal muskuloaponörotik sistemi (SMAS) ile birlikte doğal yüz ifadeleri ve hem yüzeysel hem de derin yağ kompartımanlarının fizyolojik hareketi için önemli olduğu tanımlanmıştır. Zygomaticus major kası, ön yanakta yumuşak dokular için destek sağlar. Bu kasın kasılması, gülümseme ve diğer yüz ifadeleri sırasında bu septumun, derin ve orta yüz yağ bölmelerinin yerleşimini değiştirmektedir. Böylece orta yüzün öne projeksiyonu artmaktadır. Yanak bölgesi dolgu uygulamalarında hastanın gülmesi istenerek dolgu volümünün aşırı uygulanması ve fenomenin gelişmesinin önlenmesi sağlanabilir. Orta yüze aşırı dolgu ürünü uygulanmasının, lokal hacmi artırarak ve böylece transvers yüz septumunun, zygomaticus major kasının ve orta yüz SMAS'ın normal hareketlerini etkileyerek orta yüz yumuşak dokularının fizyolojik hareketliliğini etkileyebileceği düşünülmektedir.

• • Ayrıca yanak ön kısmına uygun olmayan dolgular sonrası gülme sırasında zygomatika major kasının fonksiyonlarının zayıflması bunun desteklenmesi için göz çevresi ve alın kaslarının fazla çalışması gözlenebilir. Bu gülme sırasında yüz ifadesini değiştirdiği gibi alında, göz çevresinde ve göz altlarında daha fazla mimik çizgilerinin oluşmasına neden olmaktadır.

• • Yüze dolgu uygulamalarını tasarlarken gülümseme gibi dinamik bir ifadenin doğal güzelliğinin korunması son derece önemlidir. Bu nedenle dolgular ile ideal yüz yapılandırması, gülümseme sırasında doğal olarak oluşan yapı ile uyumlu olmalıdır. Özellikle yanak dolgu uygulamaları sırasında hastanın arada gülmesi sağlanarak dolgu miktarı ve gülme estetiği kontrol edilmelidir.
  • Yaşla birlikte cildin ve yumuşak dokuların elastikiyeti azalmakta, deri altı yağ ve diğer destek dokular yerçekimi kuvvetine maruz kalarak aşağı doğru yer değiştirmektedir. Yerçekiminin bu etkisi dik otururken ve ayakta dururken daha belirgin şekilde görünmektedir. Ancak sırt üstü yatıldığında yerçekimi etkisinin yönelimi değiştiğinde gevşek dokuların pozisyonu değişir ve yüzde sanki yüz germe prosedürü yapılmış gibi bir görünüm oluşur. Bu nedenle dolgular ile yüze volüm verme çalışmalarında hasta dik oturtularak ve sırt üstü yatırılarak volümler kontrol edilmelidir.
  • Dolguların tek başına ve yüksek volümler kullanılarak yaşlanma belirtilerini tamamen tersine çeviremeyeceği düşüncesi unutulmamalıdır. Dolgu miktarlarının en aza indirilmesi için botoks, lazer, iplik uygulamaları ve kemik protezleri gibi alternatif yaklaşımların kombine kullanılması düşünülmelidir.

Dolgu enjeksiyonlarını takiben oluşan yüz aşırı dolgunluk sendromu, aşırı yüz hacmi olarak ortaya çıkabileceği gibi aynı zamanda doğal olmayan bir gülümseme olarak da kendini gösterebilir. Bu fenomen, ilk dolgu uygulandıktan hemen sonra, haftalar sonra veya aylar sonra fark edilebilir. Problemli alanlara hiyalüronidaz enjeksiyonları, bu fenomenin neden olduğu aşırı yüz hacmini azaltmanın yanı sıra doğal bir gülümsemeyi yeniden sağlamaktadır. Hastalar, yüz aşırı dolgunluk sendromu tanısı ile doğrulandıktan sonra, hyaluronik asit bazlı dolgu içeriği ile hiyalüronidaz enjeksiyonu yapılabilir (US muayenesi kontrolleri altında).Bu tedavilerle yüzde istenmeyen hacim azaltılabilir, yüz hatları düzeltilebilir ve gülme sırasında oluşan yüz çizgileri giderilebilir. Hiyalüronidaz enjeksiyonu gülümsemenin doğal görünümünü geri kazanılabilir. Özellikle gülme sırasında ağız köşelerinin dikey ve yatay yönde istenilen hareketleri sağlanmakta. Bu uygulama ile gülümseme sırasında daha geniş, daha açık ve daha yüksek bir gülümseme sağlanmakta.  

Dolgunun aşırı yapıldığı alanların elle muayenede anlaşılabilir olduğu düşünülebilir; ancak dolgu yerlerinin net sınırlarını tespit etmek çoğu zaman çok zordur. Bu alanın US görüntülemesi detaylı bilgi verebilir. Hyaluronidaz enjeksiyonları, bu zorluklar nedeniyle birden fazla biyofilm veya kapsülasyona nüfuz etme umuduyla birden fazla derinlik ve açıda gerçekleştirilmelidir. Önemli hacim değişiklikleri elde etmek için birden fazla seans hyaluronidaz tedavisine ihtiyaç duyulabilir. Ancak dolgu uzun süredir mevcutsa ve dolgu migrasyon gösterdiyse,yer değiştirdi ise birden çok seansa rağmen hyaluronidaz etkisiz olabilir.