Yüzün orta, yanak bölümüne hacim kazandıran ve estetik alanları tanımlayan deri altı destek dokularıdır. Bu destek dokuların en önemlisi olan yağ dokusu; yanaklarda yüzeysel ve derin yerleşimli olarak ikiye ayrılmakta. Her bir katmanın birleşik bir yağ dokusu olmadıkları yüzün anatomik alanlarında farklı kompartımanlarda bulunduğu gösterilmiş.  Bu kompartımanların ayrımı yüzeysel fasyadan derinin dermisine yerleşen fasyal membranlar tarafından belirlenir. 

Yanakların volüm ve hacmini önde bukkal yağ arkada masseter kası oluşturmakta. Buccal fat-Bichat fat(anatomik olarak ilk kez tanımlayan kişinin adı) yüzde şakaklardan başlayarak elmacık kemik köprüsü altından aşağı yanağa ağız köşesine uzanan,  yanak dolgunluğunu ve estetik formunun korunmasını sağlayan yüzün derin yerleşimli yağ dokularından birisidir. Estetik olarak yüzün şekillenmesinde önemli bir rolü olan "bukkal yağ yastığının, buccal Fat Pad-BFP" kesin rolü ve işlevi uzun süre tartışılmakla birlikte emme(buccinator) ve çiğneme( (emme) fonksiyonunda destek olduğu aynı zamanda dış kuvvetlerden kaynaklanan fasiyal sinirin hasarlanmasına karşı korunma gibi önemli görevler üstlendiği görebilir. Bebeklik döneminde bu yağın yanaklarda alt çene sınırına inecek kadar büyük hacimli olduğunu ve bebeksi tombul yüzü sağladığını görmekteyiz(emme fonksiyonun desteği için). Büyüme sırasında normal anatomik boyutlarına ve lokasyonuna çekilmekte. Ancak bazı erişkinlerde büyük kalarak "sincap yüzü" olarak adlandırılan yanak görünümüne neden olmakta. Ortalam 6 mm kalınlığında 3.9 g ağırlığındadır. Sıklıkla sağ ve sol buccal fat arasında volüm olarak asimetri görülebilmekte. Bu yağ dokusu yapısal olarak normalden fazla yada az olabilmekte. Göz çevresi yağ dokuları gibi vücut metabolizmasından etkilenmez(kilo artışı ve azalması volümünü değiştirmez).  

Geleneksel olarak ağız ve çene cerrahisinde, rekonstrüktif cerrahide bu yağ dokusu kullanılmakta. Yüzün estetik olarak şekillendirllmesinde, stilizasyonunda da bu yağ dokusuna cerrah olarak olarak müdahale edilebilir, bu uygulamalar "bichectomy-bişektomi" olarak tanımlanmakta. Son yıllarda estetik amaçlar ile yukarıda tanmlanan yüz yağ dokularına uygulamalar yapılmakta(lazer lipoliz, enjeksiyon lipoliz, liposakşınlar ve yağ enjekesiyonları...vb). Bunlar "Facial lipoplasty" olarak tanımlanmakta. Bişektom bu tanım içerisinde yer almakta.

Buccal yağ dokusunun anatomik olarak şakalarda yer alan "temporal", zygomatic kemik altında "body", yanaklarda ağız köşesi ve alt çene kemiğine doğru uzanan "mandibular" ve arkaya kulağa doğru uzanan "pterygoid" parçaları bulunmakta. Bişektomi gibi cerrahi uygulamalar sıklıkla bu yağ dokusunun mandibular ve pterygoid bölümlerine yapılabilmekte.   

Bişektomi çiğneme sırasında yada geçe diş sıkmalarına bağlı olarak yanak iç mukozasında dişler tarafından yaratılan tekrarlayan travma koşullarıda gelişen "morsicatio buccarum" durumlarında fonksiyonel amaçlar ile yaplabilmektedir.  

Bişektomi doğru hasta seçimleri ile uygulandığında alt çene sınırı-jaw line ve alt çene köşesini daha belirginleştirirken, elmacık kemiklerinin vurgusunu arttırmakta, alt yüz ön-orta kısımının volümünün azalmasını sağlamakta. 

 

Bişektomi sırasında ağız içerisinde yanak mukozasında yapılan bir kesi(cerrahi, elektrocerrahi, CO2 lazer ile) ile bu yağ dokusuna ulaşılmakta. Lokal anestezi altında ağız içerisinde küçük bir kesiden uygulanbilir olmasının pratikliği yanında, yakın komşuluğu nedeni ile cerrahi sırasında parotis kanalı, buccal yüz sinirlerinin hasarlarından kaynaklanan ciddi komplikasyon riskleri( sialocele, salivary fistul, buccal paralizi ....) bulunmakta. Cerrahi sonrası estetik sonuçları 4-6 ay sonra daha net görülebilmekte(yumuşak doku ödeminin ve dokuların yeniden yapılanmasının süresi). 

Bu yağ dokusunun kendisini onarma-yenileme yeteneği olmadığı için esteteik amaçlar ile bişektomi doğru seçilmiş ve objektif olarak ihtiyacı olan hasta için uygulanmalıdır. Bişektomi uygulama kararı sıklıkla klinik ve esteteik muayene ile verilmekte. Ancak klinik muayenenin yetersiz kaldığı durumlarda ultrasound-US yada CT ile değerlendirme son derece anlamlı olmakta(bişektomi öncesi ve sonrasının objektif değerlendirmesi için).

Bukkal yağ yastığının bişektomi ile alınacak kısmı ile bunun yüz şekli ve hacmi üzerindeki etkisi çok iyi değerlendirilmelidir. Bu değerlendirme sonrasında hangi yaklaşımının kullanılacağına karar verilmekte.

Bişektomi öncesi hastada bukkal yağ volümlerinin yüzün sağ ve solunda iyi değerlendirmesi ve asimetrilerin belirlenmesi gerekmektedir. Bişektomi simetrinin korunması için sağ ve solda farklı oranlarda tercih edilebilmekte

Bişektomide önemli olan bukkal yağın konumu, bunun yüz şekli ve hacmi üzerindeki etkisi, bukkal yağın hangi parçasının çıkarılacağı kararının verilmesidir. 

Bişektomi 2 gurup hastada tercih edimekte;

•  objektif olarak yağ yastığının yapısal olarak fazla olduğu, yüzün alt kısmının daha geniş ve dolgun olduğu hastalarda. Bu yüzler sincap, armut yüz yada "buttom heavy face" olarak tanımlanır. Yüzün genel şekli ve estetik özelliklerini stilize edilmesi düşünüldüğünde tek başına yada diğer uygulamalar ile kombine edilerek bişektomi yapılmakta. Bişektomi yanakların ön alt kısmındaki ağırlık ve hacim yükünü azaltarak yaşlanmaya dönük gelişebilecek estetik problemlere karşı koruyucu olmakta. 

Bu yağ dokusu büyük ve hacimli olduğunda, yaşlanmanın ve yerçekimin etkisi ile aşağı alt çeneye doğru iner ve masseter kasının ön alt kısımında yer alan premasseterik boşluğa yerleşir. Bu çene boyun geçişinde jawline sınrının silimesine ve jowl defromtesine neden olmakta.

• bukkal yağ dokusu yapısal olarak normal bile olsa yaşla birlikte normal anatomik alanından daha aşağıda, ağız köşesine doğru konumlanabillmekte. Bu alt çene sınırında jowl deformitesini oluşturabilir. Bu nedenle bişektomi yaşlanan yüzde jowl defromitesinde popüler bir yöntem haline geldi.

 

Bişektomi ağız içerisinden uygulanmakta ve 2 teknik kullanılmakta. Bunlardan birincisi Stuzin yaklaşımı olarak tanımlanır. Bu bişektomi yaklaşımında bukkal yağ dokusuna ulaşabilmekte için ağız içerisinden parotis kanalları üzerinden maksiller gingivobukkal sulkusa kesi yapılır. Bu yaklaşım bukkal yağ dokusunun proksimal kısmına ulaşma için kullanılır. Daha çok yukarıda tanımlanan birinci gurup hastalar için tercih edilmekte. İkincisi ise Matarasso yaklaşımıdır. Bu bişektomi yaklaşımında ise ağız içerisinden parotis kanallarının altından kesi yapılır. Daha çok yukarıda tanımlanan ikinci gurup hastalarda uygulanır. 

 

Bişektomide girşiminde ilk olarak ağız içerisinde parotis bezi kanalının ağız içerisine açıldığı nokta(parotid papille) ve kanalın izlediği trase işaretlenmekte. Parotid papila sıklıkla, ağız mukozasında üst 1. ve 2. molar(büyük azı dişler) dişler hizasında yer almakta ve parotis kanalı bu papilladan geriye düz bir hat halinde uzanmakta. 

Bu anatomik yapılar cerrahi kalem ile işaretlenir. 

Matarasso yaklaşımında bu işaretli alanın hemen altına ağız içerisinden lokal anestezi uygulanır. 

Hastanın 45 derece açı ile oturur pozisyonda olması yağ dokusuna daha kolay ulaşımı sağlamakta. Lokal anestezi sonrası 2. ve 3.molar dişler hizasında ve parotis kanalının hemen altından ve buna dik l 0.5-1 cm uzunluğunda mukozada cerrahi kesi yapılmakta( cerrahi bistüri, elketrocerrahi yada CO2 lazer ile). Mukozal kanama kontrolü için daha çok elektrocerrahi yada CO2 lazer tercih edilmekte. 

Bu mukozal kesi alanından atravmatik forsepsler ile(çevre anatomik yapılar korunacak şekilde; facial arter ve sinir dalları, parotid kanal ...) dikkatli bir diseksiyon yapılarak buccinator kasa ulaşılır. Bu kasın fiberlerine paralel ve atravmatik forsepsler açıklık yaratılarak fibröz bir kapsül içerisinde bulunan buccal yağ dokusuna ulaşılır. 

Forseps ile yağ dokusu tutularak ağız içerisine alınır. Forcepsler ile dikkatli bir şekilde bichat yağ dokusu çevresinde yukarı ve arkaya doğru (elmecık kemik arkı ve kulağa doğru) diseksiyona devam edilir. Bu sırada yanak dış kısmından parmaklar ile yaplacak içeri doğru manevralar bichat yağ dokusnun daha belirgin görünür olmasını sağlamakta.  Hedeflenen yağ dokusu diseksiyonu sonrası elektrocerrahi ile kanama kontrolü altında yağ dokusu çıkarılır. Bir şırınga içerisine konularak alınan yağ dousu volümü ölçülebilir. Bu ölçüm sağ ve sol bişektominin değerlendirilmesinde önemlidir. Alınan volüm sıklıkla yağ dokusunun 1/3 üne(özellikle  aittir.

Bişektomide özellikle gurup iki hastalarda yağ dokusunun fazla alınmamasına dikkate edilerek kontrollü yapılmalı.Fazla alındığında "sıska yüz"  olarak tanımlanan olumsuz yüz ifadesi ortaya çıkmakta. Bu olumsuzluğu gidermek için; bukkal yağ forseps ile çekildiğinde çok direnç ile karşılaşmadan geliyor ise almaya devam edilir. Çekmeye karşı direnç yağ dokusunun çevre doku ile güçlü bağlarını göstermekte. Bişektomi sırasında geri çekme kuvveti güçlendiğinde bişektominin sonlanma işaretidir.

Mukozal kesi ve buccinator kasın diseksiyonu için kendiliğinden eriyebilir dikiş iplikleri dikiş atılarak kesi alanı kapatılır.

Cerrahi sonrası 20-30 dakika soğuk kompresler uygulanmakta.  

Ekimoz hematom ve ödem gelişebilmekte ve bunlar 1-2 hafta içerisinde kendiliğinden kaybolmakta.

Estetik sonuçlar ancak 4-6 ayda ortaya çıkmakta. 

Bişektomi sonrası hematom istenmeyen bir komplikasyondur. Bişektominin iyi planlanmadığında, çevre damarsal dokulara dikkat edilmediğinde ve yağ dokusu alınırken hemostaz sağlanmadığında hematom gelişebilir.  Hematomdan kaynaklanan doku hasarı beklenilen iyileşme sürecini bozmakta, doku hasarına neden olmakta. Bu yüzde kontur deformitesine ve yanakta daha fazla doku azalması ile sıska yüz görünümü neden olabilir. Kanama hafif-orta şiddette olduğunda hematom genellikle müdahaleye gerek kalmadan birkaç hafta içinde çözülebilir. Ancak kanama şiddetli ise kronik hematoma neden olabilir ve bunun tamamen iyileşmesi bir ay sürebilir. Diğer kompliakasyonlar yüz sinirlerinin ve parotis kanalının hasarlanması, enfeksiyon ve yoğun ödemdir. Parotis bezinin (Stensen kanalı) yaralanması bu ameliyatın bir diğer önemli komplikasyonudur ve tükürük salgısındaki tıkanıklık nedeniyle ciddi şişlikler meydana gelebilir. Önceki bölümde tartışıldığı gibi bişektomi kanalın 1 cm üst ve altından uygulandığı için parotis kanalından uzağa gittiği için parotis kanalının yaralanması son derece nadirdir.