Orta yüz, yüzün en temel alanı olarak kabul edilmekte ve estetik olarak değerlendirilmesi gereken ilk bölgelerden biri olarak tanımlanmaktadır. Yaşlanma, yüzün farklı katmanlarında ve yapılarında meydana gelen değişiklikleri içeren çok faktörlü bir süreçtir. Orta yüz, yaşlanma sürecinde o kadar önemli bir rol oynar ki, yüz gençleştirme için bir hedef haline gelmiştir. Orta yüzün estetik iyileştirme uygulamalarının komşu alanlar (alt yüz, göz altları gibi) üzerinde faydalı etkiler sağladığı görülmektedir. Örneğin, tüm yüz dolgu uygulamalarına orta yüz ile başlanmaktadır. Yüzün yumuşak doku katmanlarını alttaki yüz kemiklerine veya derin yüz fasyasına bağlayan "tutucu bağlar (retaining ligament, RL)" bulunmaktadır. Bu bağların gevşemesi ve bağların tutunduğu kemik ile diğer yapılardaki değişiklikler, yerçekimi nedeniyle yüzdeki yumuşak dokuların aşağı ve içe doğru yer değiştirmesine, yaşlanma sürecinin estetik olumsuzluklarına neden olmaktadır. Bu bağların destekleyici etkisinin artırılması, yumuşak dokuların orijinal anatomik pozisyonlarına geri dönmesi ve yüzün kaldırılması için son yıllarda dolgu uygulama tekniklerinde yeni öneriler sunulmakta; kalsiyum hidroksilapatit ve PLLA içeren dolguların tek başına ya da hyaluronik asitlerle birlikte kullanımı gibi.

Yüz estetik değerlendirmede üst yüz: saç çizgisinden glabelaya kadar; orta yüz, glabelladan subnazale kadar ve alt yüz, subnazalden submentalis'e kadar olmak üzere 3 bölüme ayrılabilir. Yüz güzellik ve estetik algısı dışında sosyal ilişkilerimizde, duygusal ifadelerimizi ve entelektüel algımızı da belirlemektedir. Yüz üst bölümü sosyal ilişkilerde entelektüel algıyı, orta bölüm sosyal ve duygusal algıyı, alt bölüm ise içgüdüsel algıyı sağlamaktadır. Yüzün yapısal ya da yaşlanma sürecinde gelişen estetik problemlerinde yüzün orta bölümü (özellikle elmacık kemikleri) yüzün önemli bir bileşeni olarak giderek daha fazla önem kazanmaktadır. Yüzün orta kısmında dokuların ideal volümü ve doku katmanlarının ideal anatomik lokasyonları yüze daha genç, dinamik ve canlı bir görünüm vermektedir. Son yıllarda trend olan V ya da kalp şeklinde yüz estetiğinin odak noktasını altta jawline-çene oluştururken, üstte yüz orta kısmı belirlemektedir. Sadece orta yüzün estetik olarak iyileştirmesi, göz altları, ağız köşeleri ve çene sınırı gibi komşu estetik alanlar üzerinde de yararlı etkiler sunmaktadır.

Yüzde ciltten kemik dokuya kadar 5 temel katmanda yerleşim gösteren yumuşak dokular "tutucu bağlar (retaining ligament, RL)" sistemiyle birbirine bağlanırken yüzün yumuşak doku katmanlarını alttaki yüz iskeletine ya da fasyalara bağlamaktadır. Tutucu bağlar cilt ile kemik üzerindeki periost, zar doku arasında uzanıyorsa bunlar "gerçek, true tutucu bağlar" olarak tanımlanırken cilt ile alttaki derin ve yüzeysel fasyalar arasında uzanıyorsa "sahte, false tutucu bağlar" olarak tanımlanmaktadır. Tutucu bağlar çapa noktaları gibi sabit, hareket etmeksizin cildi ile yüzeysel fasyayı (SMAS) alttaki derin fasya ve yüz iskeletine tanımlanmış anatomik konumlarda tutmaktan ve sabitlemekten sorumludur. Bu bağlar yüz yumuşak dokularının yer çekimi kuvvetlerine karşı direnmesini sağlayan güçlü ve derin lifli bağlantılardır. Mikroskobik olarak, periosteal veya derin fasyadan kalınlaşma ile başlayan bağlar SMAS'a (retinacula cutis) yaklaştıkça dallanan ağaç benzeri bir dağılım göstererek cilt altında dermiste sonlanmaktadır. Dermiste bu ağ tabakası "Retinaküler kutis" olarak bilinir. Bu cilt ve altındaki yağ dokusunda lifli septalar oluşturarak kompartımanlar oluşturmakta. Böylece yüzde estetik stabilite korunurken kişisel ifadeyi de sağlamaktadır. Cilde doğru uzanan bağlar cilt altı septalar oluşturarak yüz yağ bölmelerini de birbirinden ayırmaktadır. Yüz bağ yapıları, farklı anatomik bölgelerde yumuşak dokunun hareketliliğini kısıtlarken bu dokuların yerçekimine yanıt olarak nasıl yer değiştireceğini de belirlemektedir. Bu nedenle yüzün tutucu bağları, yüz yaşlanması ve gençleşmesi kavramlarını anlamakta son derece önemlidir. Tutucu bağların yüz üzerindeki anatomik lokasyonları sinirler ve kan damarları olan komşulukları nedeniyle de son derece önemlidir. Bu alanlarda damarlar ve sinirler derinden yüzeye doğru hareket ederler.

Orta yüzdeki en önemli tutucu bağlar; orbital tutucu bağ (Orbicularis Retaining Ligament, true ligament), malar ligament (Zygomatic Cutaneous Retaining Ligament, ZCL, true), maksillar septum (Buccal maxillary retaining ligament, true ve false), massterik ligament (Masseteric Cutaneous Ligament, false). Orta yüzde en dikkat çekici ligament ZCL'dir. ZCL, levator labii superioris kasının maksillada tutunduğu yerden başlayarak hilal şeklinde zigomatik kemiğin alt kenarı boyunca yüzün dışına doğru uzanmaktadır. Maksilla ve zigomatik kemiklerin periostundan başlayarak yağ ve kas kompartımanını geçerek orta yüzde ciltte dermise doğru uzanan gerçek bir tutucu bağdır. Yüz cilt ve yumuşak dokuların sabitlenmesinde önemli bir rol oynar.

Yüz dokularını birbirine ve anatomik pozisyonlarına bağlayan tutucu bağların yaşlanmayla birlikte gevşemesi veya bağların tutunduğu kemik ve fasyal yapılardaki değişiklikler bağların yorulmasına, uzamasına neden olmaktadır. Yerçekimi etkisi estetik alanların aşağı doğru yer değiştirmesine neden olurken, yağ kompartımanları yerleşim alanlarında sarkma gibi görünüme neden olmaktadır. Orta yüzde yaşlanmayla birlikte maksillar kemiğin ön ve alt kısımlarındaki aşınmalar, orta yüzün geri çekilmesine yol açarken, zigomatik tutucu bağların kemik desteğini daha da azaltır. Böylece yüz ortasında dokularda aşağı yer değişimi ile sarkmalar oluşurken, göz altında ağlama oluğu, göz altı torbalanmaları, malar bag gibi yanak torbalanmaları ortaya çıkmaktadır. Nasolabial fold gibi katlantılar daha fazla derinleşmektedir. Orta yüzde dokuların sarkması, alt yüzde ağız köşelerini aşağı doğru iterken, marionette çizgilerini derinleştirmekte ve zamanla jowl deformitesini artırmaktadır.

 

 

Orta yüzde yapısal ya da yaşlanma sonucu gelişen sarkık yüz görünümünde yumuşak dokuların anatomik pozisyonuna yeniden konumlandırılmasını sağlamak için yüz germe cerrahisi, iplik askı ve dolgu uygulamaları kullanılmaktadır. Dolgu uygulamaları, tutucu bağların destekleyici etkisinin artırılması, yumuşak dokuların anatomik pozisyonlarına geri döndürülmesine ve yüzde bir kaldırma etkisi elde edilmesine yardımcı olmaktadır. Dolgu uygulamalarında orta yüzde hedef tutucu bağ malar ligament (Zygomatic Cutaneous Retaining Ligament, ZCL) dir. Dolgu amacı sadece hyaluronik asit (HA) kullanılabilir ya da kalsiyum hidroksilapatit/PLLA içeren dolgular ya da bunların hyaluronik asit ile kombine kullanımları tercih edilmektedir. Diğer dermal dolgularla karşılaştırıldığında yüksek viskoelastisiteye sahip olan kalsiyum hidroksilapatit ve PLLA, tutucu bağların kemik periostu başlangıçlarına derin enjekte edilebilir. Bu malevela etkisi ile tutucu bağları yukarı kaldırırken, bağlarda kollajen ve hücreler arası matrisin yeniden şekillenmesini sağlayarak tonusunu güçlendirmektedir. Hyaluronik asit içeren dolgular ile benzer bir etkinin sağlanması zordur. Hyaluronik asit sadece enjeksiyon yerinde volüm artışı yaparak yüzün yukarı kaldırılmasını ve gençleştirilmesini sağlamaktadır. Kemik üzerine yerleştirilen ve üstteki deri altı tabakasına destek sütunları görevi gören yüksek yoğunlukta hyaluronik asitler kullanılabilir. Ancak bunun için daha yüksek volümlerde hyaluronik asit kullanılmalıdır. Aşırı hyaluronik asit kullanımına bağlı olarak "aşırı dolgu sendromu" gelişme riski artmaktadır. Bu sendrom aşırı orta yüz hacmine ve/veya doğal olmayan gülümsemeye yol açmaktadır. Tutucu bağları hedefleyerek orta yüz dolgu uygulamalarında kalsiyum hidroksilapatit ya da PLLA'lar, kişinin yaşlanma profiline göre daha yoğun ya da seyreltilmiş olarak hedef anatomik alanlara enjekte edilmektedir. Bu enjeksiyonlar zamanla periosteumu ciltte dermise bağlayan doğrusal bağ dokuları gibi yerleşecektir. Ayrıca kalsiyum hidroksilapatitler, kemik benzeri yapısal destek sağlayarak yaşa bağlı kemik doku desteklerinin azalmasına karşı da doğal bir hacim sağlarken tutucu bağlarda yeni kolajen oluşumunda destekleri ile yüzde yüksek bir kaldırma kapasitesi sunmaktadır.

Yüzü bütün olarak veya estetik bölümleri ile (burun, gözler, dudaklar, çene hattı…) tanımlayan, estetik olarak ideali belirleyen sayısal ölçümler geliştirilmiştir. Bunlar estetik uygulamalarda arzu edilen ideal sonuçlar için kullanılmaktadır. Ancak yüzün orta bölümünün genç, orta ve ileri yaş dönemleri için klinik ve estetik değerlendirmesinde elimizde kullanabileceğimiz nesnel kılavuzlar ve ölçüm yöntemleri oldukça azdır. Estetik açıdan hoş ve dengeli bir orta yüzü oluşturan tanımlar nelerdir? Hastalarımızın orta yüzünde yükseltme yapılıp yapılmayacağını nasıl belirleyeceğiz? Dengeli bir estetik sonuç elde etmek için orta yüze ne kadar volüm verilmelidir? Yüzün ortasında aşırı veya eksik düzeltmeyi neye göre tanımlayacağız? Bu ve benzeri sorular için açıklayıcı çok az nesnel değerlendirme aracı elimizde bulunmaktadır.

• Yüzün orta kısmının estetik olarak değerlendirilmesinde kullanılan birkaç yöntem bulunmaktadır (daha detaylı bilgi için...).
• Bunlardan birisi de hastanın "yaşlanma profillerinin" çıkarılmasıdır. Orta yüzde dokularda sarkmaları olan hastalarda "yaşlanma profillerini" çıkarırken orta yüzde cilt ve deri altı yağ dokusunun yoğunluğu değerlendirilir. Bunların sonucuna göre;
  • normovolümetrik orta yüz yaşlanma profili: cilt yoğunluğu ve yağ dokusu volümleri normal
  • atrofik orta yüz yaşlanma profili: daha düşük cilt yoğunluğu ve yağ dokusunda azalma, atrofiler var.
  • ağır, sarkık orta yüz yaşlanma profili: düşük cilt yoğunluğu ve yağ dokusu normal ancak tutucu bağlarda aşırı gevşeklik kaynaklı sarkmalar, eşlik eden torbalanmalar ve derinleşmiş cilt katlantıları vardır.

• Orta yüzde zygoma apeksinin ve maksimum malar projeksiyonun (MMP) belirlenmesi. Bu sıklıkla orta yüzde dolgu ve otolog yağ enjeksiyonlarından kullanılan bir tanımlamadır ve enjeksiyon için referans oluşturmaktadır. Bu nokta orta yüzün en önemli tutucu bağı olan malar ligament (Zygomatic Cutaneous Retaining Ligament, ZCL) kaynaklı malar oluğun üzerinde yer alır. Bu nokta etnik-ırksal ve cinsiyete bağlı olarak değişiklikler göstermektedir. Gözün dış köşesi (dış kantus) ile ağız köşesini birleştiren hat ile burun kanadı (alar base) ile kulakta tragusu birleştiren hattın orta yüzde, malar alanda kesişim noktası ile belirlenir. Bu noktanın üst dışında kalan üçgen alan orta yüzün malar projeksiyonunda, orta yüze volüm amaçlı uygulamaların daha fazla tercih edildiği alandır.
• Orta yüzde göz altı palpebromalar ve malar oluğun işaretlenmesi yapılır. Malar oluk, göz iç alt kısmında ağlama oluğundan başlayarak zygoma apeksine ulaşmakta; buradan zygoma (elmacık kemiği) alt sınırından yüzün orta dış kısmına doğru uzanmaktadır.

• Kalsiyum hidrosiyapatit (CaHA) tutucu bağların desteğini arttırmak için % 2'lik lidokain 0,5 ml ile hazırlanarak konsantre (seyreltilmemiş) veya % 2'lik lidokain + serum fizyolojik 1,5 ml ile seyreltilmiş olarak kullanılmaktadır.
• Zigoma apeksi kalsiyum hidroksiapatit ve PLLA içeren dolgular için giriş referans noktası olarak seçilir. Bu noktadan kanül ile girilerek malar oluk boyunca ciltte derin katmanlara, maksiller kemik düzleminde ağlama oluğu ilerletilerek, kanül çekilirken birden fazla küçük bolus tarzında dolgu enjeksiyonları yapılır (inci dizisi tekniği olarak tanınan). Böylece bu alanda minimal hacim kazandırma sağlanırken daha çok malar tutucu bağlar hedeflenerek orta yüz yumuşak dokularının yeniden konumlandırılması, orta yüzün yukarı kaldırılması hedeflenmektedir. Bu nedenle bu alanlarda konsantre kalsiyum hidroksiapatit ve PLLA tercih edilir.
• Aynı giriş noktasından, tüm malar projeksiyon, zigoma alanına volüm amaçlı uygulamaya geçilir. Bunun için kanül ile zygoma alanı içerisinden kalacak şekilde hidroksiapatit ve PLLA enjekte edilir. Enjekte edilecek dolgu miktarı hastanın ihtiyacına ve volüm eksikliğine göre belirlenmektedir. Volüm amaçlı bu uygulamadan seyreltilmiş halde kullanılmaktadır. Ciddi volüm kayıplarında zygoma alanda birkaç noktada supraperiosteal bolus uygulamaları yapılabilir.

• Zygoma alanının volüm uygulaması, hastanın cinsiyetine ve yaşlanma profiline göre değişiklik göstermelidir.

Zigomatik ark boyunca, zigomal alana enjekte edilen dolgular bu alanın uzunluğu ve genişliği boyunca uzanan malar tutucu bağları desteklerken yumuşak dokunun hacimlenmesi ve orta yüzün kalkması sağlanmaktadır. Bu amaçla sıklıkla kalsiyum hidroksiapatit tercih edilmektedir. Kalsiyum hidroksiapatit, benzersiz reolojisi ve çok yönlülüğü nedeniyle tercih edilen üründür. Tutucu bağlarda daha fazla destek ve yumuşak dokuların yeniden konumlandırması için seyreltmeden kullanılabilirken, ya da cilt kalitesini iyileştirmek ve/veya yüz dokularının vektörel kaldırılması için farklı seyreltmeler ile kullanılabilir. Ayrıca yüksek viskoelastisiteye sahip olduğu için tutucu bağlarda yüksek manivela etkisi sağlarken, çevre dokuya göç etmez. Kalsiyum hidroksiapatitler biyo-stimülasyon, kolajen-elastin üretimi ve anjiyogenezi uyardıkları için cilt ve cilt altı destek dokuların fizyolojik yeniden şekillenmesini ve dermal hücre çoğalmasını sağlamaktadır. Son olarak, hyaluronik asidin (HA) hidrofilik özelliklerine sahip olmaması nedeniyle uygulama alanında ekstra hacim artışına neden olmadığı için bazı olgular için idealdir. Özellikle hasta gülümsediğinde yüzün orta kısmındaki yumuşak dokuların öne doğru çıkıntı yaptığı aşırı dolu yüz sendromunun oluşmaması ile ilk seçenek olmalıdır.

Uygun hastalarda yüzün orta kısmındaki yaşlanmanın tedavisinde kalsiyum hidrokisapatit güçlü bir kaldırma kapasitesine, hyaluronik asit ise daha fazla hacim kazandırıcı etki için kombine kullanılabilmektedir.