Botulinum toksin (botoks), boyun estetiğinde platysmal bantları gidermek, servikomental açıyı optimize etmek, yatay boyun çizgilerini ve dekolte çizgilerini gidermek/önlemek, submandibular bez hipertrofisini ve trapezius kasının üst bölümünün hipertrofisini yönetmek gibi amaçlarla kullanılmaktadır.

Estetik olarak "ideal ve genç boyun" kavramı için kriterler tanımlanmıştır; servikomental açının 105 ila 120 derece arasında değişmesi, submental alanın iyi tanımlanmış olması ve boyun ile 90 derecelik bir açı oluşturması, alt çene sınırının (jaw line) kesintisiz ve belirgin olması, sternocleidomastoid kasının ön kenarının belirgin olması gibi. Boyun bölgesindeki yapısal ve yaşa bağlı değişiklikler boyun konturlarının bozulmasına neden olabilir; submental yağ birikimi, servikomental açının azalması, platysmal bantlar, boyun yatay çizgileri, dekolte bölgesi çizgileri, submandibular bez hipertrofisi, alt çene sınırının (jaw line) konturunun silinmesi, hipertrofik üst trapezius kası gibi. Botulinum toksini, daha genç bir boyun görünümü için hedefe yönelik çok yönlü bir yaklaşım sunmaktadır.

Boyun bölgesinde deri altında yüzeysel olarak bulunan ve oldukça ince olan platysma kası, altta sağ ve sol pektoral major ile anterior deltoid kaslarının fasyal bağlantılarından başlayarak yukarı boynun ön kısmından yüz alt kısmına doğru uzanır. Yüzde yüzeysel muskuloaponörotik sistemle (SMAS) bütünleşerek boynu yan ve önden örterek önemli bir anatomik alanı kaplar. Platysma kas lifleri yukarıda alt çene (jawline) sınırında deri ile deri altı destek dokularda, mandibulokutanöz ligamentte ve alt yüz kaslarında sonlanmaktadır. Kasın üst bölümü yanakların aşağı doğru hareketini ve dudakların genişlemesini kolaylaştırırken, alt bölümü boyun derisinin yükselmesine katkıda bulunarak yüz ifadesi dinamiklerinde önemli bir rol oynamaktadır. Temel olarak boyun derisinin aşağı ve dışa çekilmesini sağlamaktadır.

 

Platsymal kasın ön kısmında yer alan liflerin büyük bir kısmı mandibulanın alt sınırında sonlanmaktadır. Bu arada bu liflerden bir kısmı depressor anguli oris ve depressor labii inferior kaslarının arasından yukarı uzanarak alt dudak dış kısmına ve ağız köşesinde yer alan modiolusa ulaşmaktadır. Platysmal kas bu özelliği ile depressor anguli oris (DAO) ve depressor labii inferior ile sinerjik çalışarak ağız ve alt dudak köşesinin aşağı-dışa çekilmesini sağlamaktadır. Platysmal kas çenede DAO, depressor labii inferior ve mentalis kası ile birlikte “M” şeklinde bir kas yapısı oluşturmaktadır. Bazı kişilerde platysmal kasın ön lifleri risorius kası ile birlikte ağız köşesinde modiolus yapısına kadar uzandığı görülmüştür. Risorius kası ile sinerjik çalışarak ağız köşesinin dışa çekilmesini sağlamaktadır.

Platysmal kasın çene, alt dudak, ağız köşesi ve alt çene sınırındaki etkinliğinin değerlendirilmesi son derece önemlidir. Bunun için hastadan ağız köşelerini maksimum aşağı çekmesi ve "e" sesini çıkarması istenmektedir. Bu sırada platysmal kasın kasılmasına bakılarak, boyunda platysmal bantların oluşumuna ve çene ile alt çene sınırında ne kadar etkili olduğuna gözlemlenmektedir. Bu sırada platysmal kas ile birlikte; mentalis, depressor anguli oris, labii inferior ve risorius kasları da maksimum çalışmaktadır. Platysmal kas sıklıkla korkma ve şaşırma mimiklerinde kullanılmaktadır.

Platysma kasının anatomik özellikleri ve platysmal bantların oluşumundaki rolü ultrasonografi kullanılarak araştırılmıştır. Platysmanın kasılması sırasında kasın ön ve arka kenarlarının, orta kısma kıyasla daha kalın olduğu ve kasıldığında dışbükey bir kontur oluşturduğu gösterilmiştir. Ancak, platysma kalınlığı kasın dinlenmesi sırasında nispeten sabit kalmaktadır. Bu da platysmal bantlarda botoks uygulamalarının kasın ön ve arka sınırlarına yoğunlaşması gerektiğini düşündürmektedir. Platysma kasının aktivitesi ile birlikte boyunda gelişen platysmal bantlar ve çenede gelişen değişimlerin şiddetini değerlendirmek için bir sınıflama yapılmıştır.

Yaşlanma sürecinde platysmal kasın özellikle ön fiberleri tonuslarını kaybetmekte, kısalmakta ve incelmektedir. Hatta kasın orta hattan sağ ve solda 2-3 cm geriye çekildiği gözlenmiştir. Yaşlanma sürecinin bu olumsuzlukları boyunda platysmal bandların oluşmasına neden olmaktadır. Bunlar genç yaşlarda sadece platysmal kasın kasılması ile ortaya çıkarken, ileri yaşlarda kas kasılmadan da görülebilmektedir.

Boyun bölgesinde platysmal bantların klinik şiddetinin değerlendirilmesi için bir skorlama sistemi geliştirilmiştir. Kas kasılmadan bantların varlığı puanlanmaktadır.

• Skor 0 da boyunda hiç bant yok.
• Skor 1 de hafif platysmal bantlar var ancak tüm boyun uzunluğunca devam etmemekte.
• Skor 2 de hafif platysmal bantlar var ancak tüm boyun uzunluğu boyunca devam etmekte. Ancak platysmal bantların kalınlığı 5 mm den az.
• Skor 3 de orta platysmal bantlar var. Bunlar tüm boyun uzunluğu boyunca devam etmekte ve platysmal bantların kalınlığı 5 mm dir.
• Skor 5 de şiddetli platysmal bantlar var. Tüm boyunda 5 mm den kalın platysmal banatların varlığı ve deri tonusunun ileri düzeyde bozulduğu görülmekte. 

Botulinum toksini, platysmal bantların tedavisinde cerrahi olmayan bir yöntem olmasıyla ön çıkmaktadır. Ancak yapısal ve yaşlanma ile ortaya çıkan yatay boyun çizgilenmelerinde klinik başarıları daha zayıftır. Sıklıkla platysmal kas aktivitesinde kaynaklanan çene ve jawline konturlarında aşağı doğru bir yer değiştirme gözleniyorsa, yaşlanmayla ilişkili servikomental açıda artış varsa, toksin enjeksiyonları bu problemleri azaltabilmekte ve yatay boyun çizgisinin kötüleşmesini önlemek amacıyla uygulanabilir. Ayrıca platysmal kas aktivitesi dekolte bölgesinde dekolte çizgilerinin ortaya çıkmasına katkıda bulunur; toksin enjeksiyonları bunları da iyileştirebilir. Erkeklerde platysmal kas kitlesi daha gelişmişken, kadınlarda daha ince hatta atrofiktir. Bu nedenle boyun platysmal kas kaynaklı problemlerde toksin dozları cinsiyete göre de düzenlenmelidir.

Platysmal kasta yaşlanma sürecinde disfonksiyon(kasın hiperkinezisi yada tonus kaybı) gelişmektedir. Bu disfonksiyon, platysmal bantlara, boyunda enlemesine ince çizgilere ve kırışıklara neden olmaktadır. Platysmal kası ve çene kasları disfonksiyonu, ağız ve alt dudak köşelerinin düşmesine, çene alt konturunun bozulmasına ve jowl alanında yumuşak dokudan aşırı birikmeye neden olmaktadır. Bu olumsuz estetik görüntü "bulldog" belirtisi olarak tanımlanmaktadır. Kasın tonusundaki zayıflama, hemen altında yer alan subplatysmal yağ dokusuna desteğinin azalması anlamına gelmektedir. Bu süreç, özellikle çene altında ileri yaşlarda gözlenir. Çene altında boyun derisinin aşağı doğru sarkması (sıklıkla yağ dokusu ile birlikte olabilir). Platysmal kasın disfonksiyonu sürecinden kaynaklanan estetik problemlerde botulinum toksin kullanılmakta.

Platysmal bantlara ve boyun yatay çizgilere botoks uygulaması

Platysmal bantların belirgin olması için hastanın platysmal kasını güçlü kullanması istenmektedir. Bunun için hastadan ağız köşelerini aşağı doğru çekerken "e" sesini çıkarması ve çenesini kaldırması istenir. Bantların belirgin olmasıyla sağda ve solda bulunan bantlar işaretlenir. Bantlar belirgin iken parmak arasında kas alınarak hafif sıkılır; bu şekilde toksin platysmal kas bantları içerisine enjekte edilir. Her banta 1.5-2 cm aralıklarla alt çene sınırından maksimum 3-4 noktadan botulinum toksin uygulanır. Bazı çalışmalarda yutma kaslarının (potansiyel olarak disfajiye yol açma riski) ve sternokleidomastoid kasının etkilenmesini önlemek için kas içerisine uygulama yerine intradermal veya subdermal enjeksiyon önerilmektedir. Platysmal bantlar sağda ve solda asimetrik yerleşebilir. Hastaya modifiye uygulamalar geliştirilmelidir. Zamanla boyunda yeni platysmal bantlar oluşabilmekte, bunlara da sonraki botoks uygulamalarında enjeksiyonlar yapılmaktadır.

Boyunda platysmal bantlar dışında en sık ikinci toksin uygulama alanları boyundaki enlemesine çizgilerdir. Bu çizgiler çoğu zaman belirgin olarak fark edilirken, kapsamlı bir değerlendirme için çenenin geri çekilmesi istenir. Yatay çizgi alanları işaretlenerek, çizgiler boyunca 1,5-2 cm aralıklarla intradermal veya subdermal enjeksiyon uygulanır.

Sıklıkla boyun toksin uygulamalarında cilt altı kanama kaynaklı morarma gelişebilmektedir. İki hafta içerisinde kaybolmaktadır. Toksinin platysmal kas komşuluklarına yayılmasına bağlı olarak disfoni, disfaji ve boyun kaslarında güçsüzlük de gelişebilmektedir. Toksinin submandibular tükrük bezine yayılması ağızda kuruluğa yol açabilmektedir. Botulinum toksininin boynu destekleyen kaslara yayılması, boyun hareketini kontrol etmede zorluğa neden olabilir. Özellikle boyun diski sorunları olan hastalarda uygulama önerilmemektedir (zayıflamış boyun destek kasları nedeniyle disk problem kaynaklı semptomların kötüleşmesine yol açabilir). İlk dört hafta, özellikle sabahları başın yastıktan kaldırılmasında zorlanma şeklinde kendini gösteren boyun kas zayıflığı ortaya çıkmakta ve daha sonra kaybolmaktadır.

Çene hattı(jawline) botoks uygulaması

Çene hattını (jawline) geliştirmek için bu alana yapılacak botoks uygulamaları “Nefertiti lift” olarak tanımlanmaktadır (Antik Mısır kraliçesi Nefertiti'nin mükemmel boyun ve çene konturunu gösteren heykelinden esinlenilmiştir). Enjeksiyon noktalarını belirlemek için; jawline hattı, ağız köşesini kulak memesi ile birleştiren hat ve her ikisinin orta hattı çizilir. Ağız köşesi-kulak memesi hattına 45 derece açı ile ağız köşesinden çizilen hat, botoks uygulamalarının ön sınırını belirler. Uygulama, bu ön hattın 1.5-2 cm gerisinden 1.5-2 cm aralıklarla jawline ve orta hat boyunca intradermal veya subdermal enjeksiyonlar yapılır. Uygulama ön sınırı, depressor labii inferioris kasının korunması için iyi belirlenmelidir.

Bu uygulama ile birlikte özellikle çene alt sınırı, bulldog deformitesi, jowl alanı konturu düzelmekte.

Submandibular beze botoks uygulaması

Botulinum toksini çene hattı ve boyun konturunun estetiğini sağlamak için submandibular beze uygulanabilmektedir. Ağız içerisine özel kanallar ile boşalan 3 çift tükrük bezi bulunmaktadır. Yanaklarda bulunan tükrük bezlerinin en büyüğü olan parotis bezi, çene hattı altında submandibular üçgen içerisinde yer alan submandibular bez ve dil tabanında yerleşim gösteren sublingual bezdir. Submandibular bez anatomik alanında fark edilmezken yapısal olarak büyük olduğunda, hipertrofileri (aşırı tükrük salgısına neden olabilmektedir) ya da yaşlanma sürecinde belirgin olarak çene altı hattını ve boyun konturunu bozabilmektedir. Bu durumlarda beze yapılacak toksin uygulaması, bezin fonksiyonlarını baskılayarak aşırı tükrük salgısını dengeleyebileceği gibi bezin hacmini de küçülterek boyun kontur estetiğine katkı sağlamaktadır.

Yutma kasları, damar-sinirsel yapılara yakınlığı, bezin derin yerleşim göstermesi ve küçük hacmi nedeniyle botulinum toksin enjeksiyonları dikkatli bir değerlendirme ile yapılmalıdır. Göz dış köşesinden, lateral kantustan geçen dikeyin mandibular hattı kestiği noktanın 1,5-2 cm altı güvenli uygulama noktası olarak ifade edilmektedir. Ancak mümkünse ultrason eşliğinde bezin içerisine toksin enjeksiyonu yapılmalıdır; özellikle bez dışarıdan fark edilemiyorsa.

Trapezius kasının üst bölümüne botoks uygulaması

Botulinum toksini boyun kontur estetiğinde kullanıldığı diğer bir hedef trapezius kasıdır. Botoks, vücut şekillendirme amaçlı bazı kas gruplarına enjekte edilmektedir; üst kolda triseps, bacak üst kısmında kuadriseps ve baldırda gastroknemius kasları. Trapezius kası sağ ve solda C7–T12 omurlarının oksipital çıkıntısından, nükal ligamentinden ve ligamentum nuchae'den başlayarak köprücük kemiğinin dış üçte biri, akromiyon ve kürek kemiğinin omurgasında sonlanmaktadır. Anatomik olarak üst, orta ve alt bölümlerden oluşan trapezius kası, duruşun korunmasını sağlarken kürek kemiği hareketlerine de yardımcı olmaktadır. Hipertrofik, genişlemiş bir üst trapezius kası boyun-gövde geçişinde daha kısa bir boyun ve aşırı kaslı omuz görünümüne neden olabilmekte, özellikle kadınlar arasında kozmetik bir problem olarak ifade edilmektedir. Özellikle dekolte giysi seçimlerinde kadınlar arasında ifade edilen sık estetik endişelerden birisidir. Üst trapezius kasının hiperaktivitesi ve zamanla gelişen hipertrofisi genellikle gövdenin kambur duruşu (uzun süreli bilgisayar ve akıllı telefon kullanımı gibi yaşam tarzı faktörleri) ile ilişkilidir.

 

Üst trapezius kaslarının hipertrofisinde botulinum toksin enjeksiyonları, estetik olarak boyun konturlarını düzenlediği gibi boynun hafif uzamış izlenimini de vermektedir.