Kaş kaldırma ve yeniden şekillendirme, estetik pratiğinde ele alınan, tıbbi bir zorunluluğu olmakla birlikte son yıllarda sadece kozmetik endişelerle tercih edilen uygulamalardır. Hem cerrahi hem de cerrahi olmayan çeşitli yöntemler kullanılmaktadır. Tercih edilen yöntem, hastanın beklentileri, uygulanabilirliği, finansal bütçesi ve tolere edilebilir iyileşme süreci gibi çeşitli faktörlere bağlıdır. Burada genel bir bakış açısı sağlamak için cerrahi olmayan kaş kaldırma ve şekillendirme yöntemleri hakkında bilgiler verilmeye çalışılmıştır. Cerrahi olmayan ve minimal invaziv estetik prosedürler, daha az iyileşme süresi, daha yüksek estetik sonuç ve daha düşük yan etki riski gibi avantajlara sahiptir. Botulinum toksini, dermal dolgular, iplik askı uygulamaları, yüksek yoğunluklu odaklanmış ultrason, fraksiyonel radyofrekans ve lazerler dahil olmak üzere kaş kaldırma ve yeniden şekillendirme için farklı yöntemler anlatılmaya çalışılmıştır.

Kaş kaldırma ve şekilendirmede iplik askı uygulamaları ile botoks enjeksiyonları etkin tedaviler olarak öne çıkmaktadır. Botoks, en popüler ve en ekonomik cerrahi olmayan kaş kaldırma tekniği olarak ön plana çıkmaktadır. Dermal dolgular, botoks enjeksiyonlarının sonuçlarını önemli ölçüde iyileştirebilir. Son yıllarda kaş kaldırma için iplik kullanımı popülerlik kazanmıştır. İşlem, botoks ve dolgu enjeksiyonlarından daha invaziv olsa da, sonuçlar daha etkileyici ve daha uzun süre kalıcı olmaktadır. Kaş kaldırma için diğer anlatılan yöntemlerin (HIFU hariç) sonuçları halen tartışmalıdır. Bazı çalışmalar kaş kaldırmada istatistiksel olarak anlamlı farklılıklar bulsa da, hasta memnuniyeti düşük kalmıştır. Bu yöntemlerde birden fazla tedavi seansı gerekmekte; bu da maliyeti artırırken hasta beklentilerini zaman açısından karşılamamaktadır. Ayrıca, bu yöntemler günümüzde yüksek maliyetler gerektirmektedir.

Kaşlar, yüzün başlıca estetik özelliklerinden biridir. Yüz, duygu durumu ve mimik ifadelerinde önemli bir rol oynar. Kaş, cinsiyete ve yaşa göre farklılıklar gösterirken dinamik yapısı ile karmaşık bir yapıdır. Erkek kaşı, kadın kaşına göre daha geniş, yoğun başlayarak yatay bir düzlemde küçük bir açılma ile göz üstünde dışa doğru uzanırken, kadın kaşı hafif geniş ve erkeklere göre daha ince başlayarak yatay düzlemde belirgin bir açılanmama ile dışa doğru daralarak göz üstünde konumlanmaktadır.

Kaşın anatomik olarak yerleştiği göz üstü kemik yapısı olan supraorbital kemik, kolajen gibi cilt destek dokusu ve cilt altı yağ dokusu yaşlanma sürecinde azalırken kaşın volümü ve destekleri kaybolmaktadır. Dahası, dokusal kalite ve elastikiyetin azalması yerçekimi ile kaşın aşağı doğru yer değiştirmesine, kaşların düşmesine neden olmaktadır. Bu durum, bireye yorgun, üzgün ve daha yaşlı bir görünüm vermekle kalmaz, aynı zamanda görmeyi engelleyebilmektedir.

Kadınlarda kaş şekilleri yıllar içinde sürekli değişim göstermiştir. Son yıllarda, 1990'larda popüler olan ince, martı kanadı gibi kaşların aksine, daha doğal görünümlü kaşlara doğru bir eğilim olmuştur. Toplum ve yaşanılan döneme göre değişmekle birlikte popüler kültür, ikonlaştırılan kadınlar, medya trendleri ve makyaj sanatçıları; kaş şekil ve formu dahil olmak üzere kaş estetiği normlarını ve tanımlarını önemli ölçüde etkilemektedir. 1970'lerde makyaj sanatçısı Westmore, mükemmel kadın kaşlarına dair modern kavramları tanımlamıştır. Ancak hâlâ kaşın kalınlığı ve şekli ile ilgili tartışmalar devam etmektedir. Bireysel kaş şeklinin seçiminin yaşa göre tercih edildiği gözlemlenmiştir. 30 yaşına kadar genç kadınlar daha doğal ve düz kaşları ve kaşın dış kısmının kalkık olmasını tercih ederken, 50 yaş üstü kadınlar ince ve yay şeklinde açılanmış kaşları tercih etmektedir.

Güzellik, kültürel bir konsept olduğu için kaş şekil ve stilleri kültüre, ırksal ve etnik özelliklere göre değişmektedir. Kaşlar için yüz şekline göre belirlenmiş standartlar olmakla birlikte, global bir estetik kaş şeklinden bahsedilememektedir. Örneğin, Uzak Doğu'da daha çocuksu, yuvarlak bir yüz, ince ve düz kaşlar, büyük gözler, yuvarlak ve ince bir çene kadın için etnik özellikler iken, batıda belirgin elmacık kemikleri, çene hattı, dolgun dudaklar, doğal ve daha kalın kaşlar etnik özellikleri tanımlamaktadır. Asyalı kadınlar genellikle "öfkeli bakış" olarak kabul edilen "Samuray kaşı" olarak bilinen kaşın dış kısmının daha yukarıda olmasını tercih etmemektedirler.

Kültürel farklılıklar, yüz duygu durum ifadelerini ve mimiklerin kullanımını da etkilemektedir. Örneğin, Uzak Doğu'da kadınlarda sinirlenince kaşların çatması yerine dişlerin sıkılması kullanıldığı için kaş ortası mimik kırışıkları yerine masseter kasının büyümesi görülmektedir.

Kaş, dinamik yapısı ve yerleşimi nedeniyle alın anatomisi içerisinde değerlendirilir. Alında deriden frontal kemik dokusuna kadar sekiz katmanlı bir yapılandırma tanımlanmıştır.

Frontal kemik periostundan başlayarak deriye kadar uzanan üst, orta ve alt frontal septumlar, bu katmanları kompartımanlar ayırırken, orbicularis retaining ligament ve supraorbital ligamentöz yapışma alanı altında süt ve alt bölmeler için sınır sağlamaktadır.

Yaşla birlikte kaş şeklinde değişiklikler, kaşın düşmesi olarak tanımlanır. Ancak son çalışmalarda bazı kadınlarda yaşla birlikte paradoksal olarak kaşın iç kısmında yükselmesinin görülebileceğine dair giderek artan kanıtlar bulunmaktadır. 20 ila 30 yaşlarındaki kadınlar ile 50 ila 60 yaşlarındaki kadınlar karşılaştırılarak yapılan çalışmada, yaşlanmayla birlikte kaşın iç ve orta kısmının dış kısmına kıyasla yükseldiği gösterilmiştir. Bunun, yaşlanma sürecinde üst göz kapağında doku fazlalığı ve düşmeye bağlı azalan görme alanını genişletmek için frontalis kasının sürekli aktivasyonundan kaynaklanabileceği düşünülmektedir. Frontal kasın aktivasyonu şakak sınırına kadar belirgin olacak, ancak sonrasında olamayacağı için kaşın dış kısmının düşmesine yol açacaktır.

Cerrahi Olmayan Kaş Kaldırma Uygulamaları

Botulinum Toksini, Botox

Botulinum toksini cerrahi olmayan kaş kaldırma tedavisinin en yaygın olanıdır ve kimyasal kaş kaldırma olarak da bilinmektedir.

Kaşın altta kemiğe doğrudan bir bağlantısı olmaması nedeniyle son derece dinamik bir yapıya sahiptir. Kaşlar, yüz duygu durumunun sözel olmayan ifadesidir ve mimikler sırasında çevre kasların etkileşimine duyarlıdır. Botox tedavileri bu kasları hedeflediği için kasların dengesini ve etkileşimini anlamak kritik öneme sahiptir. Kaşlar dört kas tarafından kontrol edilir. Kaşların yukarı kalkmasını sağlayan ana kas occipitofrontal kas iken, kaşların aşağı hareketinden bir grup kas sorumludur ve bunlar depressor supercilii kasları (orbital orbicularis oculi, procerus, corrugator supercilii ve depressor supercilii kaslarının kaş iç kısmına uzanan demetleri) olarak tanımlanır. Kaş ortası, glabella ve göz dışı kaz ayağı bölgelerine botox yapıldığında, kaşları yukarı kaldıran frontal kasın aktivitesi devam edeceği için kaşların yukarı kalktığı ve kaşın böylece yeniden şekillendirilebileceği gösterilmiştir. Farklı basitlik derecelerine ve enjeksiyon noktalarına sahip çeşitli protokoller önerilmiştir; ancak standart bir tedavi protokolü yoktur. Botox uygulamaları hastaya spesifikleştirilerek bireylerde kasların fonksiyonlarına göre olmalıdır.

 

Önemli olan botoks uygulanması sırasında enjeksiyon derinliğidir.

• Depressor supercilii yüzeysel bir kastır ve kaşları aşağı doğru çeker. Bu nedenle, botoks enjeksiyonu daha yüzeysel olmalıdır.
• Procerus kası da kaşı aşağı çeker ve depressor supercilii kasının altında seyreder. Bu nedenle, botoks enjeksiyonu orta derinlikte olmalıdır.
• Corrugator supercilii kaşı aşağı ve içe doğru çeker. Corrugator derin bir yerleşim gösteren bir kas olduğu için botoks enjeksiyonu derin olmalıdır.
• Orbital orbicularis oculi'nin göz dış kısmı yüzeysel yerleşim gösterir ve kaşı aşağı ve içe doğru çeker. Bu nedenle, botoks enjeksiyonu yüzeysel olmalıdır.
• Frontal kas kaşı yukarı doğru çeker ve orta derinlikte yerleşim gösterir. Bu nedenle, botoks enjeksiyonu orta derinlikte olmalıdır.

 

Kaş şekilleri, kaşların alınması veya yarı kalıcı kaş makyajları nedeniyle özellikle kadınlarda nispeten yanıt verici bir referans olabilir. Botox tedavi tekniği, hastanın bireysel mimik kaslarını kullanma alışkanlığına, kas kütlesine, kas şekline, kas aktivite örüntüsüne ve tüm yüz yapısıyla birlikte değerlendirilerek belirlenmelidir. Uygulama öncesi deri ve deri altı dokularının (yumuşak destek dokuların) incelenmesi yararlı bir yardımcıdır. Her hasta için kullanılacak botox enjeksiyon ünite ve sayıları kişiselleştirilmelidir. Botox 3-4 ay içinde metabolize olduğu için uzun vadeli önemli yan etkiler nadirdir. Sonuç olarak, kısa vadeli küçük sorunlar daha olasıdır; enjeksiyonla ilgili yan etkiler, toksinin farmakolojik özelliklerine özgü yan etkiler ve uygulanan belli alanlarda istenmeyen yan etkiler gibi. Ağrı, şişlik, morarma, ağır his ve baş ağrısı yaygın enjeksiyonla ilgili sonuçlardır.

 

Dermal Dolgular

Cerrahi olmayan kaş kaldırma ve şekillendirme amaçlı botoks enjeksiyonlarına ek olarak, dermal dolgular da kullanılmaktadır. Dolgular genellikle botoks uygulamalarını desteklemek için botoks uygulamaları ile aynı zamanda ya da botokstan 2-3 hafta sonra kullanılır. Dermal dolgular, kaş kaldırmaya ek olarak, kaşların şekillendirilmesi ve hacminin artırılmasını da sağlamaktadır. En yaygın dolgu içeriği olarak hyaluronik asit ve kalsiyum hidroksiapatit kullanılmaktadır. Kaşları estetik olarak geliştirmek ve kaldırmak için düşük ve yüksek yoğunluklu hyaluronik asit dolguları farklı alanlarda tercih edilmektedir.

Dermal hyaluronik asit dolguları, kaşın dış kuyruğuna düşük yoğunluklu tercih edilirken, şakak ve temporal alan için yüksek yoğunluklu tercih edilmektedir.

Kaş şekillendirme ve yükseltme amacıyla dermal dolgusu enjekte edilirken dikkat edilmesi gereken üç ana faktör vardır: enjeksiyonun giriş noktaları, uygulama derinliği ve genişliği, kullanılan enjeksiyon teknikleri gibi.

Enjeksiyonun giriş noktalarının belirlenmesi, morarma ve diğer damarsal olumsuzlukların riskini en aza indirmek için kritik öneme sahiptir. Uygulama sırasında kanül kullanıldığında, iyi planlanmış bir giriş noktası seçildiğinde ve giriş noktası sayısı azaltıldığında tedavi daha konforlu hale getirilebilir.

Enjeksiyonların derinliği ve genişliği; dolguların pre-periosteal düzleme yerleştirilmesinin daha az dolgu hacmi gerektirdiği sonuçlarla ilişkili olduğu gösterilmiştir. Ayrıca, deri altı yağ dokuları arasında retro-orbicularis oculi yağ (ROOF) dokusuna enjeksiyon yapılması son yıllarda daha fazla tercih edilmektedir. ROOF yağ bölmesi yaklaşık 1,2 cm derinliğinde olup, ortalama kalınlığı sırasıyla göz bebeği hizasında 1,40 ± 0,2 mm, dış göz köşesi hizasında ise 1,30 ± 0,2 mm'dir. Bu yağ bölmesi, orbicularis retaining ligament ile supraorbital ligamentöz yapışma arasında uzanmaktadır ve ortaklama 13-14 mm'dir.

Enjeksiyon tekniği; göz çevresi yoğun bir şekilde damarsal yapılara sahiptir. Bu nedenle dolguların damar içi enjeksiyonu ya da damar basısı nedeniyle gelişebilecek yumuşak doku nekrozu ve görme bozuklukları düşük risk oranları ile gelişebilmektedir (3-9/10.000 enjeksiyonda). Bu risklerin kaş ortası, glabella ve burun bölgesinde en fazla görüldüğü bilinmekle birlikte, bir atardamarın geçtiği her yerde ortaya çıkabilirler. Bu riski önlemek için alınabilecek önlemler vardır; ancak iskemik sonuçları önlemede hiçbir strateji %100 etkili değildir. Uygulama öncesi göz çevresi anatominin hasta üzerinde işaretlenmesi ve tüm prosedürün planının yapılması önemlidir. Enjeksiyon sırasında atardamarların daralmasını sağlamak için soğuk uygulaması ve adrenalin içeren lokal anesteziklerin kullanılması, dolgu her zaman kanül geri çekilirken uygulanmalı, iğnenin veya kanülün ucunu sabit tutmamak, her noktada az miktarda enjeksiyon yapmak, enjeksiyondan önce aspirasyon yapmak (ancak iğnenin uzunluğu, dolgunun doğası ve atardamarın boyutu nedeniyle aspirasyonda her zaman yeterli olmayabilir, yeterli aspirasyon süresi (5–7 sn) uygulanmalıdır) gereklidir, düşük enjeksiyon basıncı kullanmak, yara izi olan bölgelerden kaçınmak ve 25-G künt uçlu kanül kullanmayı düşünmek gerekir; ancak bunların riski ortadan kaldırmadığı unutulmamalıdır. Keskin uçlu iğne kullanılacaksa 23-G iğne tercih edilmelidir. Üst alın enjeksiyonları için iğneyi 45 derece açıyla kullanmak, iğnenin veya kanülün ucunun her zaman enjeksiyon yapmayan elle palpe edilerek atardamar varlığı kontrol edilmesi, uygulamaların ultrason ile yapılması etkili olabilecek bazı stratejilerdir. Bunların dışında uygulama sırasında hyaluronidaz enzimi hazır olmalı, gelişebilecek atardamar risklerinde tedavi protokolleri geliştirilmelidir.

Dolgu uygulamalarında son yıllarda iplik uygulamalarında da kullanılan "çek ve sıkıştır" prosedürü kullanılmaktadır. Bu teknikte enjeksiyon yapılacak yüzeysel hareketli doku katmanları (bu doku katmanları içerisinde damarsal yapıların korunması sağlanmaktadır) daha derin katmanlardan ayırılabilir. Bu tekniğin uygulanması ancak alnın üst üçte ikisinde kullanılabilir. Alnın alt üçte birindeki kaş bölgesine "çek ve sıkıştır" manevrası uygulanamamaktadır.

İplikler ile kaş kaldrıma ve şekillendirme

İplikler ile kaş kaldırma minimal invaziv bir tekniktir. Hafif ve orta dereceli kaş düşmelerinde çok iyi kozmetik sonuçlar sağlamaktadır. Ayrıca kaşı yeniden konumlandırmak ve bakışı iyileştirmek için mükemmel bir seçenektir. İplikler, bu yazıda anlatılmaya çalışılan diğer kaş kaldırma yöntemlerine göre gerçek mekanik süspansiyon sağladıkları için önemli bir avantaja sahiptir.

1993 yılında başlayan ip askı uygulamaları günümüzde iplerin malzeme içeriği, fiziksel özellikleri ve uygulama prosedürleri açısından önemli ölçüde iyileşmiştir. Günümüzde yaygın olarak kullanılan ipliklerin çoğu ya emilebilir (polilaktik asit, kaprolakton iplikler, polidioksanon) ya da emilmeyen, kalıcı (polipropilen) ipliklerdir. İpliklerin fiziksel dış yüzeyleri de değişmektedir; tek yönlü/çok yönlü dikenli iplikler, dış yüzeylerinde konilerin bulunduğu iplikler ya da düz iplikler gibi. İplikler tek ya da çift iğneye bağlı ya da bir kanül içerisinde bulunur. İpliklerin bu çeşitliliği uygulama prosedürlerini de belirler.

Fraksiyonel Radyofrekans ve Radyofrekans Fraksiyonel Mikroiğneleme

Radyofrekans (RF) cihazları, rejenerasyonu ve sıkılığı sağlamak için dokularda kontrollü ısı üretirler. Deride retiküler dermiste rejenerasyonda kolajen, elastin ve hyaluronik asit üretimi için ideal sıcaklık, üç saniye boyunca sürdürülen 67 santigrat derece olarak belirlenmiştir. Bu amaçla RF mikroiğneler ile bipolar ve fraksiyonel olarak uygulanmaktadır. RF mikroiğneleme uygulama alanında retiküler dermis dışında mimetik kaslara da uygulanmaktadır. Özellikle deri ile mimik kaslarının yakın komşuluk gösterdiği alt göz kapağı, kaz ayakları, üst dudak ve ağız köşelerinde. Klinik çalışmalar, kaş kaldırma ve şekillendirme konusunda etkinliklerinin beklendiği kadar yüksek olmadığını göstermiştir.

Yüksek Yoğunluklu Odaklanmış Ultrason (HIFU)

Akustik enerji, 60 °C ila 70 °C aralığında ısı oluşturarak cilt altında derin dermisi ve yüzeysel muskuloaponörotik sistemi (SMAS) hedef alır. Uygulama alanında kolajenin parçalanmasına, yeni kolajen sentezine, cilt sıkılığına ve hacim artışına neden olur. Birçok çalışma, HIFU tedavisinden sonra özellikle kaşlarda düşmelerde önemli iyileşmeler olduğunu ifade etmektedir. Ancak sonuçlar beklendiği kadar iyi değildir. Bu nedenle botulinum toksini, dolgu maddeleri ve mikro odaklı ultrason uygulamaları birleştirilmiştir.

Lazerler

Lazer tedavileri; ablatif ve ablatif olmayan fraksiyonel lazerler, yüzde cilt gençleştirme için en popüler seçeneklerden birisidir. Bu tedaviler kırışıklıklar, ince çizgiler, lekeleri ve daha fazlası problemleri hedef alarak klinik cevaplar sunmaktadır. Ancak bu lazerler kaş kaldırma yerine öncelikle üst göz kapağı ve göz çevresinde cilt periorbital gençleştirme için kullanılır.