Kadın ve erkeklerde androgenetik saç dökülmesi, uzun tedavi süreleri ve tedavilerin olası yan etkileri nedeniyle zorlu bir süreçtir. Etkinliği artırmak, yan etkileri en aza indirmek ve hasta uyumunu sağlamak için son yıllarda kombinasyon tedavileri ve rotasyonel tedaviler önerilmektedir. Kombinasyonel ve rotasyonel tedaviler, uzun süren ve tedavilere yanıt alınamayan durumlarda yaygın olarak kullanılan bir kavramdır. Rotasyonel tedavi, hastalıklarda farklı dönemlerde farklı ilaçların veya bunların kombinasyonlarının kullanılmasından oluşur. Rotasyonel tedavi ile yan etkileri en aza indirmek, tedavinin etkinliğini optimize etmek, hastalığın tedaviye direnç geliştirmesini önlemek, maksimum hasta konforu ve faydasını sağlamak, tedavi maliyetini azaltmak ve hasta uyumunu artırmak hedeflenmektedir. Farklı etki mekanizmalarına ve farmakolojik özelliklere sahip birden fazla tedavi seçeneğinin bulunduğu hastalıklarda kullanılmaktadır. Kombinasyonel ve rotasyonel tedaviler, dermatolojide sedef hastalığı, pemfigus ve lupus eritematozus gibi çeşitli hastalıklara uyarlanmıştır.

Kadın ve erkeklerde androgenetik saç dökülmesi androjenlerin kontrolü altında saç kök hücre sayısının azalması nedeniyle minyatürleşme ile karakterizedir. Minyatürleşme basitçe kalın saçların ince saçlara dönüşmesi olarak tanımlanabilir. Saçların sürekli ve ilerleyici minyatürleşmesi klinik olarak alevlenmeler ve remisyonlar göstermektedir. Genellikle klinik olarak saç dökülmesinin hızlı ilerleme ve durma/yavaşlama dönemleri bulunmaktadır.

Androgenetik saç dökülmesinde saçlı deride temel özellikler olarak saçların yaşam döngülerinde değişiklikler, saç foliküllerinde minyatürleşme, inflamasyon ve kalıcı folikül kayıplarını görmekteyiz.

• Saçların anajen evreleri her döngüde azalırken, telojen evre uzunluğu sabit kalır veya uzar. Bu anajen/telogen oranının azalması, saç dökülmesinde artışa neden olmaktadır. Normal saçlı deriden farklı olarak kenogen fazda saç folikülleri daha fazladır ve daha uzun sürmektedir. Bu, anajen evresinin çok kısalmasından kaynaklanmaktadır; anajen evre süresi o kadar kısalır ki büyüyen saç, cildin yüzeyine ulaşmak için yeterli uzunluğa ulaşamaz ve dökülür. Böylece saç folikülünde saçların döküldüğü ancak erken anajen evreye ait yeni saçların olmadığı boş saç folikülleri gözlemlenir. Kenogen evredeki boş saç folikülleri, androjenetik saç dökülmesinde saçların olmadığı, kellik alanlarının klinik görünümüne katkıda bulunmaktadır.

 

• Saç folikülü minyatürleşmesi, folikülleri oluşturan tüm yapıların boyutlarında ve fonksiyonlarındaki gerilemeyi tanımlar. Bu gerileme, kalın (terminal) saçların ince kıllara (velluslara) dönüşmesi ile sonuçlanmaktadır. Minyatürleşme, folikülün etrafına çevresel olarak bağlanan arrector pili kası foliküllerden ayrıldığında saç dökülmesi geri döndürülemez, kalıcı hale gelmektedir. Androgenetik saç dökülmesinde foliküler minyatürleşmenin aşamalı bir şekilde gerçekleştiği düşünülmüştür; ancak son çalışmalarda terminal saçların velluslara dönüşümünün ani, büyük adımlı bir süreç olarak da gerçekleşebileceği gösterilmektedir. Foliküler minyatürleşmenin, anagen evre içinde değil, anagen döngüleri arasında gerçekleştiği düşünülmektedir. Antiandrojen tedavilerinin klinik yanıt ile tedavi başlangıcı arasında yaşanan uzun gecikme bundan kaynaklanmaktadır. Çünkü herhangi bir tedavi, minyatürleşme evresindeki folikülleri etkilemekte ve bunun da klinik cevabı geç ortaya çıkmaktadır.

• Androgenetik saç dökülmeleri genetik ve androjenlere bağlı olarak karmaşık bir süreçte gerçekleşmektedir. Son çalışmalarda androjenlerin saç döngüsündeki etkilerinde anahtar olabilecek doğuştan gelen bağışıklık sisteminin tetiklediği inflamasyonun rol oynadığı düşünülmektedir. Androgenetik saç dökülmelerinde saçlı deri biyopsilerinde, saç foliküllerinin orta ila alt segmentleri çevresinde inflamatuar hücreler saç foliküllerini çevreler. Ancak androjenlerin inflamatuar süreci etkileyip etkilemediği tam olarak bilinmemektedir. Saç folikülünü oluşturan keratinositler, sebositler, dermal papilla ve epidermal hücreler doğuştan gelen bağışıklık tepkisinin (IIR) bir parçası olarak bağışıklık hücreleri olarak hareket edebilirler. Foliküler savunma olarak bu hücreler proinflamatuar sitokinler üretirler ve bunlar enfeksiyon ve doku hasarında inflamasyonu düzenler. Folikül bu IIR'yi oluşturamıyorsa veya enfeksiyon ya da hasar çok büyükse, T ve B hücreleriyle adaptif bağışıklık tepkisi (AIR) devreye girer. IIR ile AIR arasındaki ilişki androgenetik alopesi de tam olarak bilinmiyor. Son araştırmalar, IIR'nin AIR'yi yönetiyor olabileceğini göstermektedir. Foliküllerde gelişen inflamasyon, saç dökülmesine neden olurken, inflamasyonun tedavilerle düzenlenmesi (düzenleyici T lenfositler ve onarımı destekleyen makrofajlar gibi) saç dökülmesini durdurabileceği gibi yeni folikül oluşumunu da sağlayabilmektedir.

Androgenetik alopesi, yukarıda basitleştirilen çok yönlü nedenleri nedeniyle birden fazla tedavi yönteminin kullanılma zorunluluğu ve tedavilerin uzun sürmesi nedeniyle rotasyonel ve kombine tedaviler tercih edilmektedir. Bu amaçla, androjenler üzerinden etkili tedaviler, folikül kök hücrelerini uyaran/aktive eden tedaviler, büyüme faktörleri ve foliküllerde anagen evreyi uzatan tedavi protokolleri rotasyonel tedaviler ve kombinasyonlar ile kullanılmaktadır. Bu tedavilere, saç dökülmesini artıran sistemik hastalıkların elimine edilmesi, sağlıklı beslenme, yaşam tarzının düzenlenmesi ve stresin azaltılması gibi diğer unsurlar da eklenmektedir.

Son zamanlarda yapılan bir çalışma, androgenetik saç dökülmesinde tedavilerin ardışık ve dönüşümlü olarak ancak sürekli kullanılmasının gerekliliğini desteklemektedir. Bu çalışmada saç dökülmesi yaşayan saçlı deride minyatürizasyon ile dermal papilla hücre kayıp oranları ve tedavilere verilen yanıtlar değerlendirilmiştir. Minyatürizasyon sırasında dermal papilla hücrelerinde üçte ikiden daha az bir azalma olması durumunda bile (velluslar) etkin bir tedavi uygulandığında saçların orijinal boyutlarına (terminal saçlar) geri dönebileceğini göstermiştir. Bu çalışma, androgenetik alopesi için de erken tedavi protokollerinin başlanması gerektiğini desteklemektedir. Ayrıca başka bir çalışmada androgenetik saç dökülmesinde saçlı deride dermal papilla hücrelerinin dört farklı formda olduğu ifade edilmiştir.Androgenetik saç dökülmesinde rotasyonel ve kombine tedaviler, minyatürleşmeye en yatkın ve tedavilere en uygun olan tip 2 ve 3 foliküllerde yanıt vermektedir. Bu tedavi protokolleri standartları ile kullanıldığında klinik düzelme sağlarken minyatürleşmeyi önleyerek sonuçların sürdürülmesine yardımcı olmaktadır.

• Tip 1: Dihidrotestosteron'a duyarsız dermal papilla hücrelere sahip foliküller, bunlar androgenetik saç dökülmesi sırasında minyatürleşmez.
• Tip 2: Dihidrotestosteron'a duyarlı dermal papilla hücrelere sahip foliküller, bunlar androgenetik saç dökülmesi sırasında henüz minyatürleşmemiş ancak gelecekte minyatürleşecek olanlar.
• Tip 3: Dihidrotestosteron'a duyarlı dermal papilla hücrelere sahip foliküller, bunlar androgenetik saç dökülmesi sırasında minyatürleşmişleri velluslara dönüşmüşler ancak tedaviler ile yeniden terminal saçlara dönüşebilecek olanlar. 
• Tip 4: Dihidrotestosteron'a duyarlı dermal papilla hücrelere sahip foliküller, bunlar androgenetik saç dökülmesi sırasında ileri düzeyde(dermal papilla hücrelerinin üçde ikisinden daha fazlasını kaybetmiş olalar) minyatürleşmiş ve tedaviler ile yeniden terminal saçlara dönüşemiyecek olanlar.

Androgenetik saç dökülmesi için birçok tedavi protokolü geliştirildiğini görmekteyiz. Bu protokollerde kullanılan ilaçları ve tedavileri farklı gruplarda toplayabiliriz:

• Tedavinin merkezinde yer alan temel tedaviler; klinik çalışmalar ile etkinlikleri kanıtlanmış, androgenetik saç dökülmesinde onamları olan ve yaygın olarak kullanılan ilaçlar ve tedaviler:
  • Sistemik finasterid kullanımı
  • Topikal minoksidil kullanımı
  • PRP
• Temel tedaviler arasında yer alan, klinik çalışmalar ile etkinlikleri kanıtlanmış, onamları olan klinik duruma göre tercih edilen tedaviler:
  • Düşük enerji seviyeli lazer/ışık tedavileri
  • Saç ekimleri
• Tedavinin merkezinde yer almayan tedaviler; klinik çalışmalar ile etkinlikleri kanıtlanmış ancak androgenetik saç dökülmesinde kullanım onamları olmayan, endikasyon dışı kullanılan ilaçlar ve tedaviler:
  • Topikal finasterid; %1'lik jel formu kullanılmakta, klinik çalışmalar ile etkinlikleri çok net değil. Saçlı deri emilimi şüpheli ancak yan etkiler daha tolere edilebilir ya da yok.
  • Minoksidil topikal kullanımı ve bunun etkinliğinin artırılması için topikal finasterid %0,1, azelaik asit ve tretinoin ile kombine kullanılması. Bu kombine protokoller "minoksidil güçlendiriciler, booster" olarak tanımlanmaktadır. Minoksidil bu amaçla dermaroller ile birlikte kullanılmaktadır.
  • Sistemik olarak 1.25–5 mg/gün dozlarda minoksidil kullanımı. Bu kullanım şeklinin onamı yok yani endikasyon dışı. Sistemik toksisiteye ilişkin güvenlik endişeleri bulunmaktadır. Yalnızca seçili vakalarda kullanılmalıdır.
  • Dutasterid haftada iki gün, günde 0,5 mg dozlarda kullanılmaktadır. 5 Alfa redüktaz üzerindeki minyatürizasyon kontrolü ile etki sağlamaktadır. Finasteridden daha güçlüdür. Dutasteridin vücuttan eliminasyon yarı ömrü daha uzundur; 5 hafta. Dutasterid yan etki profili finasterid ile aynıdır. Bu kullanım şeklinin onamı yok yani endikasyon dışı.
• Tedavinin merkezinde yer almayan tedaviler; merkezde yer alamamakla birlikte klinik çalışmalar ile etkinlikleri kanıtlanmış bu tedaviler her aşamada saç dökülmelerinde destek amaçlı kullanılmaktadır:
  • Sistemik olarak amino asitler, vitaminler (biyotin, niasin), eser elementler (çinko ve bakır) ve proteinlerin kullanımı. Oral destek tedavileri olarak tanımlanır.
  • Peptit solüsyonlarının kullanımı. Bunlar özellikle topikallerin kullanımı sırasında eklenerek rotasyonel tedaviler oluşturulabilir.

 

Finasterid

Finasterid, 5 alfa redüktaz enzimini seçici olarak baskılayarak saç foliküllerinde androjen kaynaklı minyatürizasyonu engellemektedir. Androgenetik saç dökülmesinin temel patofizyolojisi üzerindeki kanıtlanmış etkinliği nedeniyle belki de en önemli tedavi yöntemidir. Ancak erkek hastalarda gözlemlenebilen yan etkileri ve yan etki korkusu nedeniyle reçete edilmesi en zor tedavidir. Finasteridin özellikleri:

• Finasterid, 1992'de prostat büyümesini önleyici ilaç olarak onay alırken (5 mg tabletleri), 1997'de androgenetik saç dökülmesi tedavisinde onay aldığını (1 mg tabletleri) görmekteyiz.
• Androgenetik saç dökülmesinde finasterid, 0,2 mg ile 5 mg arasında değişen çeşitli dozlarda kullanılmıştır. Erkeklerin tedavisi için günde 1 mg optimum dozdur. 1 mg ve 5 mg finasterid dozları arasında klinik etkililik açısından bir fark yoktur. Ancak ülkemizde 5 mg tablet içeren ilaçlar, 1 mg tablet içerenlerden neredeyse 50 kat daha ucuzdur. Bu nedenle 5 mg tablet bölünerek kullanılırsa ekonomik bir tedavi maliyeti sağlanmaktadır.
• Klasik finasterid tedavi protokollerinde günde 1 mg olacak şekilde süresiz olarak düzenli kullanılması önerilmektedir.
• Finasteridin diğer tedavilerle birlikte kullanımı (minoksidil veya ketokonazol ile kombinasyon halinde) daha yüksek bir klinik yanıt vermektedir.
• Bu dozlarda uygulanan tedavi protokollerinde saç sayısında ciddi düzeyde bir artış ve minyatürizasyonda gerileme sağlanmaktadır.
• Klinik yanıt için minimum 3 aylık tedavi süresi gereklidir.
• İlacın klinik yanıtı, tedavinin kesilmesinden sonraki 12 ay içinde tersine döner.
• Dihidrotestosteron düzeylerinin baskılanması, uygulanan dozajdan bağımsız olarak ilacın bırakılmasından sonra 14 gün boyunca devam eder ve ardından normale döner.
• Finasteridin en büyük dezavantajı, erkeklerde cinsel işlev üzerindeki yan etkileridir. Bu, ilacı alan hastalar için en büyük caydırıcı etkendir ve düşük tedavi uyumundan sorumludur. Bu durum, internette ve sosyal medyada çok fazla ilgi görmüştür ve bu nedenle hasta ile çok iyi tartışılmalıdır. Finasteridin yan etkileri arasında libido azalması, erektil disfonksiyon, sperm sayısında geçici azalma, testis ağrısı, depresyon ve jinekomasti yer alır. Merkezi yan etkiler arasında depresyon ve ruh hali değişiklikleri bulunmaktadır. Bu da yan etkilerin gelişmesi için birkaç aylık bir ilaç kullanımının yeterli olduğunu göstermektedir. Hastanın finasteridin yan etkileri hakkında tam olarak bilgilendirilmesi gerekir ve ilacı kullanım kararı tamamen hastaya aittir.
  • Birçok çalışma, yan etkilerin önemli olmadığı sonucuna varmıştır. Bu çalışmalar, cinsel yan etkilerin %2,1-3,8 oranında (plaseboya benzer) meydana geldiğini ortaya koymaktadır. Bu etkiler, tedavinin erken dönemlerinde ortaya çıkmakta ve ilacın kesilmesiyle veya bir süre daha ilacın kullanımına devam edilmesiyle normale dönmektedir. Bu çalışmalar, finasteridin cinsel işlev üzerindeki etkisinin çoğu erkek için asgari düzeyde olduğu ve finasterid reçete etme veya alma kararını etkilememesi gerektiği sonucuna varmıştır.
  • Bununla çelişen aykırı bulguları belgeleyen birkaç yeni çalışma bulunmaktadır. Bunlar, finasterid alan hastaların bir kısmında tamamen geri döndürülemez cinsel yan etkiler gelişebileceğini ileri sürmektedir. Bunun ciddi şekilde hasta ile değerlendirilmesi gerektiği belirtilmektedir. Ancak bu çalışmalarda birçok sınırlama bulunmaktadır.
  • Birçok çalışma, ilacın uzun vadeli kullanımında güvenli olduğunu göstermiştir ve ilaç ile cinsel yan etkiler arasında nedensel bir ilişki doğrulanmamıştır. Hastaların etkinlik ve yan etkiler konusunda uygun danışmanlığa ihtiyaçları vardır. Hastalar, herhangi bir yan etki yaşamaları durumunda ilacı keserek doktorlarına başvurmalıdırlar. Androjenetik saç dökülmesinin kozmetik bir durum olduğu unutulmamalıdır. İlacı alıp almamak tamamen hastanın kendi kararında olmalıdır.
  • Oligospermi veya kısırlık öyküsü olan hastalarda, özellikle yeni evlilerse ve çocuk isteniyorsa, ilaç kullanmaktan kaçınmak gerekmektedir.
• 0,2 mg'lık finasterid dozlarının hem kafa derisi hem de serum DHT seviyelerini baskılamak için yeterli olduğu yönünde klinik çalışmalar bulunmaktadır. Günlük 0,2 mg dozları %55 dihidrotestosteron baskılanmasına neden olurken, 5 mg dozları %69 dihidrotestosteron baskılanmasına neden olmaktadır. Bu nedenle, yan etkiler nedeniyle ilaç kullanımında tereddüt yaşayan hastalarda 1 mg yerine düşük dozlarla başlanarak dozlar kademeli olarak artırılabilir. İlacın başlangıçta kısa bir süre için günlük 0,5 mg dozunda uygulanması önerilebilir. Bu, hastanın güvenini kazanacaktır ve hasta rahatladığında günde 1 mg'lık doza başlanabilir.
• Finasteridin plazma yarı ömrü altı ila sekiz saattir ve dokuya bağlanarak etkinliğinde devamı dört ila beş gündür. Bu nedenle, finasteridin periyodik kullanımı ile yapılan tedavilerin etkili olduğu gösterilmiştir. İlacın aralıklı olarak kesilmesi etkinliğin kaybolmasına yol açmaz. Bu nedenle, ilacın uzun süreli kullanımında ilaç kesilme periyotları kullanılabilir; ilaç aralıklı olarak kullanılabilir.
• Finasteridin topikal formları da bulunmaktadır. Topikal %1 finasterid jel, iki kez kullanımı ile günde 1 mg oral finasteridin klinik etkinliklerinin nispeten benzer olduğunu göstermiştir. Topikal finasterid, oral finasterid ile ilk iyileşmeden sonra saç yoğunluğunun korunması için tercih edilebilir veya oral finasteridin kesildiği dönemlerde kullanılabilir. Finasteridin topikal formülasyonları için kanıtlar hâlâ yetersizdir.
• Kadın tipi saç dökülmesinin yönetimi zordur ve kesin etiyopatogenezi henüz belirlenmemiştir. Finasteridin kadın tipi saç dökülmesi hastalarında etkili olduğu gösterilmiş olsa da klinik etkinliği tartışmalıdır. Konuyla ilgili sınırlı veri mevcuttur ve aşağıda tartışılmaktadır.
• Finasteridin kadın tipi androgenetik saç dökülmesindeki etki mekanizması ve etkinliği belirsizdir. Erkek tipi saç dökülmesinde belirtildiği gibi, günlük 1 mg finasterid, minoksidil tedavisi başarısız olan veya bu tedaviyi uygulayamayan kadınlarda önerilebilir. Saç dökülmesinin stabil hale gelmesini değerlendirmek için bir yıllık bir tedavi süresi gereklidir ve saçların yeniden çıkması iki yıl veya daha uzun sürebilir. Finasteridin 1 mg günlük dozlarının yeterli olmaması nedeniyle, günde 2,5 ila 5 mg'lık daha yüksek dozlar kullanılmıştır. Günde 2,5 mg veya daha fazla dozda oral finasteridin, hiperandrojenizmin klinik veya laboratuvar belirtilerinin yokluğunda, menopoz sonrası kadınlarda androgenetik saç dökülmesinin tedavisinde etkili olabileceği düşünülmektedir. İlaç genellikle kadınlarda iyi tolere edilmektedir. Erkeklerde olduğu gibi cinsel yan etkileri yoktur. Çocuk doğurma potansiyeli olan kadınlar finasterid alırken güvenilir bir doğum kontrol yöntemine uymalıdır. İlacın kullanımına başlamadan önce gebelik testi zorunludur. Teratojenite nedeniyle gebelikte kontrendikedir.
• Çocuklarda, özellikle erkek çocuklarda kullanılmamalıdır.

Minoksidil, minoksil

Minoksidil, saçlı deride kan dolaşımını artırarak saçların anagen evrelerini uzatırken anagen/telogen oranının anagen lehine artmasını sağlamaktadır. Androgenetik saç dökülmesinde klinik olarak etkinliği kanıtlanmış ve güvenli tek topikal ilaçtır. Minoksidilin özellikleri:

• Minoksidilin % 2-5'lik topikal formlarının 2006 yılında androgenetik saç dökülmesi tedavisinde onay aldığını görmekteyiz.
• Klasik minoksidil tedavi protokolleri % 2'lik losyon ya da köpük formları günde iki defa olacak şekilde süresiz olarak düzenli kullanılmasını önermektedir.
• Bu dozlarda uygulanan tedavi protokollerinde saç gövdesinin uzama hızında bir artış sağlanmaktadır. Saç foliküllerinin minyatürizasyonu üzerine etkisi bulunmamaktadır. Bu nedenle androgenetik saç dökülmesinde tek başına etkili bir tedavi sağlamaz. Minoksidilin diğer tedavilerle birlikte kullanımı (finasterid ile kombinasyon halinde) daha yüksek bir klinik cevap vermektedir.
• Minoksidilin kullanımının klinik cevabı yaklaşık 8 hafta sonra fark edilirken, maksimum etki 4 ay sonra ortaya çıkar. Klinik etkileri 12. ayda zirveye ulaşır.
• Tedaviye son verildiğinde saç uzaması üzerindeki olumlu etki 4-6 ay içinde kaybolur.
• Sürekli olarak 3-4 yıl kullanıldığında klinik etkinliği azalır.
• Minoksidil, tahriş, baş ağrısı, başlangıçtaki geçici saç dökülmesi ve kuruluk gibi sık görülen ancak genellikle hafif yan etkilere neden olur. Bu yan etkiler hastanın tedaviye uyumunu zorlarken sistemik yan etkiler olmadığı için kabul edilebilir yan etkilerdir. Saç peptit tedavileri ile kombine kullanımıyla birlikte günde bir kez uygulamaya başlanarak yan etkiler en aza indirilebilir.
• Minoksidil sıklıkla % 2'lik formu ile başlanır. 8 hafta sonunda klinik cevap yetersiz ise % 5'lik formlara geçilir ya da minoksidil güçlendiriciler olarak bilinen tretinoin, dermaroller ve azalderm topikal tedavileri eklenir.
• Minoksidil veya propilen glikol gibi bileşenlere karşı duyarlılık öyküsü olan hastalarda kullanılmamalıdır.
• Gebe ve emziren annelerde kullanımı önerilmez.
• Saçlı deride aktif enfeksiyonlarda topikal minoksidil kullanılmamalıdır.

PRP

PRP, androgenetik saç dökülmesinde kabul görmüş ve güvenli bir yöntemdir. Son yıllarda hazırlanmasında ve uygulanmasında elde edilen yüksek standartlar, PRP'yi androgenetik saç dökülmesinde birincil temel tedaviler arasına sokmuştur.

• PRP içeriğindeki büyüme faktörleri, saç gövdesinin büyüme hızını artırmaktadır. Saç foliküllerinin minyatürizasyonu üzerine etkisi bulunmamaktadır. Bu nedenle, androgenetik saç dökülmesinde tek başına etkili bir tedavi sağlamaz. Diğer tedavilerle birlikte kullanımı (finasterid ve minoksidil ile kombinasyon halinde) daha yüksek bir klinik yanıt vermektedir.
• PRP'nin saç uzaması üzerindeki etkisinin başlangıcı hızlıdır. Uygulamadan yaklaşık 2-3 hafta içinde görülmektedir; bazı uygulamalarda klinik etkiler 5 gün kadar erken görülebilir. Tek bir PRP seansının etki süresi işlemden sonra 6 aya kadar devam edebilir.
• Saç yoğunluğunda belirgin bir artış için minimum üç-altı seansın gerekli olduğu düşünülmektedir; ardından 3-6 aylık aralıklarla bakım tedavileri gerçekleştirilmelidir. Sıklıkla bir ay arayla üç seans önerilmektedir. Altı ay sonra aynı protokol tekrarlanmaktadır. PRP seanslarının sürdürülmesinin altı ayda bir yapılması önerilmektedir.

Düşük enerji seviyeli lazer/ışık tedavileri, LLLT

LLLT ev kullanımı için geliştirilmiş tarak ve bone gibi cihazlarla uygulanır. Etki mekanizması tam olarak açıklanmamıştır; ancak saç folliküllerinde protein sentezinin ATP üretimini artırdığı, reaktif oksijen türlerinin modülasyonu ve transkripsiyon faktörü üzerinden inflamasyonu azalttığı, ayrıca NO ile ilişkili saçlı deride vazodilatasyon ile kan dolaşımını artırdığı düşünülmektedir. Yukarıda tanımlanan tedavilerin uygulanamadığı durumlarda veya hasta tarafından kabul edilmediğinde iyi bir seçenektir. Ayrıca evde hasta tarafından uygulanması nedeniyle hasta kabulü yüksek olduğu için uzun süreli tedaviler için de bir seçenektir. En yaygın kullanılan tedavi protokolü, rejim 4 aylık bir süre boyunca gün aşırı kullanılarak sonuçların görülmesi ve süresiz kullanımıdır. Diğer tedavilerle birlikte kombine kullanılabilir.

Saç ekimi

Saç veya vücut kıllarıyla FUT veya FUE yöntemleri kullanılarak yapılan saç ekimleri, kozmetik açıdan kabul edilebilir ve kalıcı sonuçlar veren güvenli, tercih edilen bir seçenektir.

Androgenetik saç dökülmesinde tedavi protokolleri

Androgenetik saç dökülmesinin merkezinde yer alan ve farklı klinik etkinlikleri olan bu ilaç ve tedaviler, protokollerin farklı zaman dilimlerinde kullanılıp kesilerek ya da kombine kullanılarak özel protokoller hazırlanmıştır. Bunların dışındaki alternatif tedaviler, tedavinin klinik ihtiyaçlarına göre eklenip çıkarılmaktadır. Tedavi protokolleri her hastaya özel düzenlenmekle birlikte, belli aşamalar ile uygulanması hastanın tedaviye olan uyumunu ve yan etkilerin takibini kolaylaştırmaktadır.

Tedavinin ilk 1-2 ayı, başlangıç aşaması

Bu aşama, hastanın uzun tedavi protokollerine uyumunun sağlanması, hastanın tedavilere olan endişelerinin azaltılması, hastanın tedaviyi bırakmasının önlenmesi ve hastanın bilgilendirilmesidir. Tedavinin bu başlangıç aşamasında hastada saçlı deride kuruluk, tahriş, geçici saç dökülmeleri, tedavi protokollerinin yaşam rutini ve kalitesi üzerine olan olumsuz etkilerini en aza indirmek için %5'lik topikal minoksidil günde bir kez olarak başlanmaktadır. Buna günde bir kez saç peptit serumları eklenmektedir. Hastaya vitaminler, besin ve protein açısından zengin diyet takviyeleri önerilmektedir. Finasterid bu aşamada başlanmaz. Hastaya finasterid ve alternatif tedaviler hakkında bilgiler verilir, hastanın farklı tedavi yöntemleri hakkında bilgi edinmesi istenir. Bu ilk 1-2 aylık süreçte hastaya tedavi protokolleri hakkında iyi bir danışmanlık yapılmalıdır.

Tedavinin 2-5 ayları, tedavinin ikinci aşaması

Bu aşamada hastalar erken klinik cevabı gözlemlemeye başladığı ve protokollere alıştığı için saç peptit serumları kesilir ve %5'lik topikal minoksidil günde iki kez (ideal dozu) kullanılmaya başlanır. PRP ayda bir kez olacak şekilde 3-4 seans uygulanmaya başlanır. Bu aşamada hasta ile finasterid kullanımı tekrar tartışılır. Hasta kabul ediyorsa günlük sistemik 1 mg finasterid başlanır. Hasta finasterid kullanımı konusunda endişe duyuyorsa, kabul etme ve güven artırımı için finasterid için alternatif kullanımlar başlanır. Gün aşırı kullanma, düşük doz (günde 0,5 mg) veya topikal finasterid kullanımına başlanır. Hastanın güveni sağlandığında 1 mg sistemik finasterid ile devam edilir. Hasta finasterid kullanımını kabul etmiyorsa, LLLT bir seçenek olarak topikal minoksidil ve PRP tedavilerine ek olarak kullanılabilir.

Tedavinin 6. ayı, tedavinin değerlendirme aşaması

Bu aşama, başlanan tedavi protokollerinin klinik cevabının ve yan etkilerin değerlendirilebildiği aşamadır.

• 6. aya kadar topikal minoksidil + sistemik 1 mg finasterid günlük kullanan hastalarda klinik cevap ve finasterid kaynaklı yan etkiler bu dönemde daha iyi değerlendirilebilir. Finasterid, 3-4 ayda bir 1 ay kesilerek bu 1 ayda PRP uygulanmaktadır.
• 6. aya kadar topikal minoksidil + sistemik ya da topikal finasteridi alternatif protokollerle kullanan hastalarda klinik cevap ve finasterid kaynaklı yan etkiler değerlendirilir. İdeal kullanımı olan sistemik 1 mg finasteride geçilir; günlük 1 mg kullanıldıktan sonra 3-4 ayda bir 1 ay kesilerek bu 1 ayda PRP uygulanmaktadır. Aynı alternatif protokollerle devam edilmesi kararı verilirse arada PRP uygulamaları eklenebilir.
• Finasterid kullanılmayan hastalarda aralıklı PRP ve LLT uygulamalarına devam edilir.
• Her üç durumda da hastanın ihtiyacına ve beklentilerine göre saç ekimleri yapılabilir. 

Tedavinin 6-18 ayı, tedavinin devam aşaması

Bu aşamada zayıf klinik cevaplarda sistemik minoksidil veya dutasterid kullanımı değerlendirilmelidir (ancak her iki ilaç da potansiyel olarak ciddi yan etki riski taşır ve bu nedenle uygun danışmanlık alındıktan sonra kullanılmalıdır) veya saç ekimi yapılmalıdır.

Tedavinin 18–24 ayı ve sonrası. Tedavinin sonraki devam aşaması

Hasta klinik cevabı iyi yanıt vermeye devam ediyorsa ve yan etki toleransı iyi ise 6-18 aylarda uygulanan protokollere devam edilir. Bu aşamada minoksidilin etkisinin azalmaya başlayabileceği ve hastaların sonuçlarında gerileme görebileceği unutulmamalıdır. Bu nedenle alternatif seçeneklere ihtiyaç duyulabilir. Alternatif olarak minoksidil güçlendiriciler eklenebilir (retinoidler, dermaroller, azelaik asit gibi). Bu alternatiflerde cevap alınmadığında saç ekimleri düşünülebilir. Saç ekimi düşünülmüyorsa sistemik dutasterid ve oral minoksidil kullanımı tekrar gözden geçirilmelidir.

Bu aşamalı tedavi protokolleri androgenetik saç dökülmesinde etkinlikleri kanıtlanmış ilaçların dönüşümlü ve kombine kullanılmalarını sağlarken yan etkileri en aza indirmekte, hastalar için tedavi protokollerini daha kabul edilebilir hale getirmekte ve tedavi maliyetlerini en aza indirmektedir. Ancak bu protokoller standart değildir ve hastanın ihtiyaçlarına bağlı olarak uyarlanması veya değiştirilmesi gerekmektedir.