Melazma, kloazma ve "gebelik maskesi" olarak da bilinir. Öncelikle yüzde düzensiz, kahverengi-gri renkte olabilen hiperpigmente lekelerle karakterizedir. Genellikle üreme çağındaki kadınları, özellikle koyu tenlileri (Fitzpatrick cilt tipleri III-V) etkiler. Melazmanın kesin nedeni ve gelişimi karmaşıktır ve tam olarak açıklanmamıştır. Ancak ultraviyole radyasyon, hormonal faktörler ve genetik yatkınlıklar, bu durumla ilişkili melanin üretiminin artışına önemli ölçüde katkıda bulunur. Çok faktörlü bir hastalık olması, çeşitli tedavi seçeneklerine direnç göstermesi ve yüksek tekrarlama oranı nedeniyle melazma tedavisi zordur. Güncel tedavi stratejileri ile hem fotokoruma hem de farklı patojenik mekanizmaları hedef alarak bir tedavi planı uygulanmalıdır. Bu tedaviler hastaya göre özelleştirilerek kullanılmaktadır.

Melazma, güneşe maruz kalan bölgelerde, özellikle de yüzde, simetrik olarak dağılmış düzensiz, hiperpigmente kahverengi-gri lekelerle kendisini gösteren, sonradan gelişen ve tekrarlayan pigmentasyon bozukluğudur. Genellikle üreme çağındaki kadınları, özellikle de Fitzpatrick cilt tipleri III-V 'i olanları etkiler. Bu nedenle çoğunlukla Doğu Asyalı, Orta Doğulu, Afrikalı ve Latin Amerika kökenli bireylerde görülür. Ciltte inflamasyon ya da güneşe maruz kalma sonucu hiperpigmentasyon gelişebilir; ancak tetikleyici faktör ortadan kalktığında pigmentasyon artışı doğal olarak kaybolurken, melazmadaki pigmentasyon kalıcı olma eğilimindedir.

Melazmanın gelişim süreci karmaşıktır ve tam olarak açıklanmamıştır. Ancak ultraviyole radyasyon, hormonal faktörler ve genetik yatkınlıklar melanin üretiminin artmasına önemli ölçüde katkıda bulunur. Ultraviyole (UV) radyasyon, melanositler üzerindeki melanosit uyarıcı hormon (MSH) reseptörlerini aktive eder, böylece hormon bağlanmasını artırır ve ardından melanin üretimini güçlendirir. Dahası, UV radyasyonuna uzun süre maruz kalma dermal inflamasyona neden olur ve fibroblast aktivasyonunu tetikler. Aktif fibroblastlar c-kit (kök hücre büyüme faktörü reseptörü) ve kök hücre faktörünü (SCF) salgılar. Bu etkileşim, melanogenezi başlatan tirozin kinaz yolunun aktivasyonuna yol açar. Ek olarak, bazal membrandaki UV kaynaklı değişiklikler, solar elastoz, mast hücre sayısında artış ve hipervaskülarizasyon durumun altında yatar.

Melazma gelişiminde hormonal etki hamile kadınlarda, menopoz nedeni ile hormon replasman tedavisi (HRT) ve doğum kontrol hapları kullananlarda daha sık görülmesiyle kanıtlanmıştır. Doğum kontrol hapları alan hastaların %10-20'sinde melazma gelişir. Melazma hamile kadınlarda yaygın bir bulgu olduğundan, genellikle "gebelik maskesi" olarak kabul edilir ve çalışmalarda gebelikte %36,4 ile %70 arasında değişen bir yaygınlık bildirilmiştir. Hamilelik sırasında, yükselen östrojen, progesteron ve melanosit uyarıcı hormon (MSH) seviyeleri çeşitli düzenleyici yollar aracılığıyla melanogenezi destekler. Melazma lezyonlarının epidermal tabakasının daha fazla sayıda progesteron reseptörü içerdiği, dermal tabakanın ise daha fazla miktarda östrojen reseptörü sergilediği gösterilmiştir. Östrojenin keratinositler ve melanositler üzerindeki reseptörleriyle etkileşimi tirozinazı aktive eder ve böylece melanogenezi destekler. Ek olarak, östrojen α-melanosit uyarıcı hormon (α-MSH) ve PDZK1 salınımını artırabilir. Böylece tirozinaz sentezi ve melanin üretimi artabilir. Progesteronun etkisi daha fazla açıklamaya ihtiyaç duyar. Ancak, seks steroid hormonları tek başına hiperpigmentasyona neden olamaz, UVB radyasyonuyla sinerjik olarak çalışırlar. "Gebelik maskesi" veya kloazma gravidarum, genellikle doğumdan sonraki bir yıl içinde kendiliğinden çözülür. Yine de, kadınların yaklaşık %30'unda kalıcı olarak devam edebilir.

Melazma gelişimine yönelik genetik yatkınlık, pozitif aile öyküsü ile vurgulanmaktadır. Melazmalı hastaların %55-64'üne aile hikayesi bildirilmektedir. Güneşe maruz kalmanın yanı sıra, erkeklerde pozitif aile geçmişi en yaygın risk faktörü olarak tanımlanırken, kadınlarda ise gebelik en yaygın risk faktörüdür. 

Simetrik olarak dağılmış ve düzensiz şekilli hiperpigmente lekeler  ile melazma öncelikle yüzü etkiler, boyun ve ön kollarda daha az sıklıkta görülür. Melazma yüzde tutulum alanlarına göre üç temel klinik desen göstermektedir; yüzün ortasına yerleşim(sentrofasiyal), yanaklara yerleşim(malar), çene çizgisine(mandibular) yerleşim. Sentrofasiyal melazma en yaygın tiptir ve burun, yanaklar, alın, çene ve üst dudağı etkilerken, nazolabial kıvrımları ve filtrumu etkilemez. Malar melazma, malar yanak bölgesiyle sınırlıdır; mandibular tip ise çene çizgisi boyunca görülür. 

Hastalığın yüz yerleşimi, kronik seyri, tedavilere dirençli olması ve tekrarlama eğilimi göz önüne alındığında, melazma hastaların duygusal ve sosyal yaşam kalitesini önemli ölçüde olumsuz etkileyebilir.

Çok faktörlü etiyoloji, tedavi seçeneklerine direnç ve yüksek tekrarlama oranı nedeniyle melazma tedavisi zorlu ve genellikle tatmin edici değildir. Geniş spektrumlu güneş kremi ve koruyucu giysiler kullanarak güneşten korunma, melazma tedavisinin önemli bir bileşenidir. İdeal olarak, çinko oksit ve titanyum dioksit gibi fiziksel engelleyiciler içeren güneş kremleri önerilir. Tedavi, cilt tipi, şiddet ve hasta uyumu gibi bireysel özelliklere göre uyarlanmalıdır. Çok sayıda yaklaşım mevcuttur ve optimum sonuçlar elde etmek için bir tedavi planı farklı patojenik mekanizmaları hedeflemelidir.

Hastalığın şiddetini ve tedavi seçeneklerinin etkinliğini belirlemek için çeşitli ölçekler kullanılır; en yaygın olarak uygulananlar Melazma Alan ve Şiddet İndeksi, modifiye Melazma Alan ve Şiddet İndeksi, Melazma Şiddet Ölçeği ve Melazma Şiddet İndeksidir.

Hidrokinon, melazma gelişiminde rol oyanayan tirozinazı inhibe etme yeteneği nedeniyle uzun zamandır melazma tedavisinde altın standart olarak kabul edilmiştir. Ancak yan etkileriyle ilgili endişeler nedeni ile son yıllarda daha az tercih edilmektedir. Mevcut tedavi stratejileri arasında farklı topikal ve sistemik terapiler, melasma alanına PRP ve ilaçların enjeksiyonları, mikroiğneleme, kimyasal peeling ve lazer tedavileri gibi müdahaleler veya bunların kombinasyonları yer almaktadır. 

Melazma tedavisi

Topikal melazma tedavisi 

Güneşten korunma, fotokoruma da dahil olmak üzere topikal preparatlar genellikle melazma için birinci basamak tedavi olarak hizmet eder. Monoterapi yerine farklı etki mekanizmalarına sahip çeşitli topikal tedavilerin bir kombinasyonu tercih edilir.

Fotokoruma

Tedavi yaklaşımından bağımsız olarak, melazma tedavisi için fotokoruma esastır. Mevcut hiperpigmentasyonun ilerlemesini önlemek, yeni lekelerin oluşumunu engellemek ve nüks riskini azaltmak için uzun süreli ve sıkı fotokoruma gereklidir. Fotokoruma, güneşe maruz kalmayı azaltmayı (özellikle gün ortasında), koruyucu giysiler, şapka ve güneş gözlüğü takmayı, gölge bulmayı ve dışarıdayken her 2 saatte bir yeniden uygulama yaparak Güneş Koruma Faktörü ≥ 30 olan geniş spektrumlu bir güneş kremi kullanmayı içerir. Uzun dalga UVA radyasyonu ve yüksek enerjili görünür ışığın son zamanlarda melazma patogenezine katkıda bulunduğu gösterildiğinden, inorganik filtreler ve demir bileşikleri içeren güneş kremleri önerilmektedir. Ancak, fiziksel güneş kremleri genellikle beyaz kalıntılar bıraktığından, kozmetik olarak çekici olmayabilir ve bu da daha az kullanıma neden olabilir. Bu nedenle, su bazlı ve uygulanması kolay formüllerin daha iyi uyum sağlama olasılığı daha yüksektir. Ek olarak, pigment demir oksitleri içeren renkli güneş kremleri kamuflaj sağlayabilir ve hastaların yaşam kalitesini olumlu yönde etkileyebilir. Kişiselleştirilmiş fotokoruma, genetik faktörleri, cilt fototipini, güneş kremi formülasyonu açısından kişisel tercihleri, yaşam tarzını, kirlilik seviyelerini, coğrafi konumu, çalışma ortamını ve altta yatan cilt rahatsızlıklarını hesaba katan önemli bir yaklaşımdır. Uyumu sağlamak için hasta danışmanlığı ve eğitimi gereklidir.

Hidrokinon

Hidrokinon melazma tedavisinin temelini oluşturan topikal bir depigmentasyon ajanıdır. L-tirozinin 3,4-dihidroksifenilalanin'e (L-DOPA) hidroksilasyonundan ve L-DOPA'nın dopakinona oksidasyonundan sorumlu bir enzim olan tirozinazı inhibe ederek melanin sentezini engeller. Ek olarak hidrokinon melanozom ve melanosit yıkımına katkıda bulunur. Tipik olarak %2-5 konsantrasyonlarında kullanılmıştır. Bununla birlikte özel bir karışım daha sık tercih edilmektedir. Kligman formülü olarak bilinen bu karışım değişmekle birlikte sıklıla % 4 hidokinon, %0,05 tretinoin  ve %0,01 fluosinolon asetonid içermektedir. Bu formül hidrokinon + retinoid + kortikosteroid üçlü bir kombinasyon oluşturmaktadır. Üçlü kombinasyon tedavisinin herhangi biriyle tekli yada ikili kombinasyon halinde kullanılmasına kıyasla biraz daha üstün olduğu gösterilmiştir. Bu tedavi, melazma hastalarının %60-80'ine kadar iyileşme gösterebilmektedir. Bu nedenle, birinci basamak tedavi seçeneğidir. Hidrokinonlar hem tahriş edici hem de alerjik kontakt dermatit, kolloid milium, guttat hipomelanoz, tırnak renginde değişiklikler, paradoksal post-hiperpigmentasyon ve kornea dejenerasyonu gibi yan etkilere sahiptir. Dahası, ekzojen okronozis olarak bilinen bir cilt rahatsızlığı, uzun vadeli HQ tedavisinin bir komplikasyonu olarak ortaya çıkmıştır. Siyah-mavimsi pigmentasyonla belirginleşen bu bozukluk, nadir olmakla birlikte, düşük HQ konsantrasyonlarında (%1-2) bile gözlemlenmiştir. Sonuç olarak ABD Gıda ve İlaç Dairesi (FDA) reçetesiz hidrokinon kullanımını yasaklamıştır(2020). 

Azelaik Asit

Azelaik asit, akne, rozasea ve hiperpigmentasyon bozuklukları gibi çeşitli dermatolojik rahatsızlıkların topikal tedavisinde kullanılan doymuş bir dikarboksilik asittir. %5 ila %20 içeren jel ve krem formunda hem reçetesiz hem de reçeteli ürünlerde bulunur. Antioksidan ve antiinflamatuar özelliklerinin yanı sıra, tirozinaz inhibisyonu onu melazma tedavisinde faydalı hale getirir. Monoterapi olarak veya oral traneksamik asit gibi diğer ilaçlarla kombinasyon halinde bir tedavi planına dahil edilebilir. Azaleik asit hidrokinonlara göre tek başına kullanımı melazma topikal tedavisinde üstün etkinliğini göstermiştir. Azaleik asit topikal kullanımları uygulam alanında batma, yanma, eritem ve pullanma dahil olmak üzere bildirilen benzer yan etkilere sahiptir. 

Retinoidler

Tretinoin, adapalen, tazaroten ve izotretinoin gibi retinoidler, keratinosit dönüşümünü hızlandırarak, tirozinazı inhibe ederek ve melanozom transferini azaltarak depigmente edici ajanlar olarak etki eder. Ek olarak, stratum korneum ve geçirgenlik bariyerini değiştirme kabiliyetleri, diğer depigmente edici ajanların transepidermal penetrasyonunu artırabilir. %0,05-1 oranında tretinoin veya all-trans-retinoik asit melazma tedavisinde yaygın olarak kullanılan bir retinoiddir. Monoterapi olarak kullanılabilir; ancak, fark edilir sonuçlar yaklaşık 6 aylık düzenli uygulama gerektirir.

Kortikosteroidler

Kortikosteroidler, melanin üretimini destekleyen endotelin-1  ve granülosit-makrofaj koloni uyarıcı faktör gibi sitokinleri ve prostaglandinleri inhibe eder. Ek olarak, anti-metabolik etkileri epidermisin yenilenmesini azaltarak hafif depigmentasyona neden olur. Ancak, cilt incelmesi, akne benzeri döküntüler, yüz hipertrikozu ve teleanjiektaziler dahil olmak üzere olası yan etkileri nedeniyle topikal kortikosteroidler melazma tedavisinde nadiren tek başına kullanılır. Diğer kortikosteroidlerle karşılaştırıldığında, flutikazon daha düşük atrofi yapma riski özellikler gösterir. Fluosinolon asetonid, hidrokortizon, deksametazon, flutikazon ve mometazon furoat hala üçlü kombinasyon tedavisinin tercih edilen bileşenleridir. 

L-Askorbik Asit, C vitamini

C vitamini olarak bilinen askorbik asit, çeşitli kozmesötiklerde bulunan bir antioksidandır ve depigmentasyon özellikleriyle iyi bilinir. Cilt bakım formülasyonlarındaki etkinliği, düşük geçirgenliği ve hızlı oksidasyona duyarlılığı nedeniyle sınırlıdır. Bu nedenle, magnezyum askorbil-2-fosfat gibi askorbik asidin esterleştirilmiş formları, daha yüksek stabiliteleri ve lipofilik yapıları nedeniyle sıklıkla kullanılır ve bu da sonuç olarak stratum korneumdan daha iyi penetrasyona yol açar. Askorbik asit, tirozinaz enzimin aktif bölgesindeki bakırla etkileşime girerek onu inhibe eder ve melanin öncüllerinin oksidatif polimerizasyonunu bloke ederek UV kaynaklı pigmentasyonu önler. Ayrıca, kolajen sentezini uyarır ve UV radyasyonunun emilimini önleyerek fotokoruma sağlar. Askorbik asidi hidrokinonun melazma tedavisine biraz daha üstün sonuçlar verdiğini gösterdi ve minimal yan etkilere sahipti. Melazma tedavisinde askorbik asidin kullanımı, özellikle Q-anahtarlı Nd:YAG lazer tedavisiyle birleştirildiğinde daha etkili olmuştur. Ayrıca, mezoterapi, iyontoforez, E vitamini, traneksamik asit veya fraksiyonel Q-anahtarlı yakut lazerle kombinasyonlar, yalnızca C vitamini kullanmaktan daha büyük tedavi başarısı göstermektedir. Topikal C vitamini tedavisinin yan etkileri arasında kontakt dermatit olabilir, ancak nadiren bildirilmektedir.

Kojik Asit 

Kojik asit depigmentasyon özellikleri nedeniyle melazma tedavisinde faydalar gösteren, doğal olarak elde edilen bir mantar metabolitidir. Antioksidan özelliklerine ek olarak, bakır iyonlarını şelatlar ve tirozinaz aktivitesini inhibe eder. Genellikle %1 ila %4 arasında değişen konsantrasyonlarda bulunur ve optimum sonuçlar genellikle kombinasyon tedavilieri elde edilir( %2 hidrokinon ve %10 glikolik asit kombinasyonunları). Kojik asitin kozmetik kullanımı genellikle birkaç olumsuz etkiyle ilişkilendirilir; bunlardan başlıcası tahriş edici kontakt dermatittir (çoğunlukla hassas cilt tiplerinde görülür). 

Traneksamik Asit

Traneksamik asit  topikal, oral ve enjekte edilebilir preparatlar yoluyla melazmayı tedavi etmek için yaygın olarak kullanılan sentetik bir lizin türevidir. Tedavi başarısı genellikle traneksamik asitin formülasyonuna ve konsantrasyonuna bağlıdır. Genellikle %2-5 içeren lipozomal formülasyonlar kullanılır ve etkileri 2 ila 3 aylık sürekli uygulamadan sonra belirginleşir. Hastalar daha yüksek memnuniyet seviyeleri ve daha az yan etki bildirmiştir. Olumlu sonuçlara rağmen topikal formu monoterapi için uygun değildir ve oral/enjekte edilebilir tedavilerinden daha az başarılıdır.

Niasinamid

B3 vitamininin amid formu olan niasinamid, anti-inflamatuar ve antioksidan özellikleri nedeniyle son zamanlarda çeşitli dermatolojik durumların tedavisinde incelenmiştir. Niasinamidin pigmentasyonu düzenlediği mekanizma tam olarak anlaşılmamıştır. Niasinamid ve metabolitlerinin melanozom transfer sinyalizasyonunda yer aldığı öne sürülmüştür. %4 niasinamid kremi kullanılarak cilt depigmentasyonunun etkisi, HQ %4 kremine neredeyse benzerdir. Fotokorumanın yanı sıra, diğer topikal ajanlar veya yöntemlerle kombinasyon, niasinamidin etkinliğini artırır. Genellikle iyi tolere edilen bir ajandır, ancak uzun süreli kullanımı kaşıntıya, eriteme ve hafif yanma hissine yol açabilir. Son zamanlarda yapılan bir araştırma, nikotinamid nükleotid transhidrogenazındaki değişikliklerin ciltteki melanin üretimini etkileyebileceğini buldu. Özellikle, nikotinamid nükleotid transhidrogenaz aktivitesinin inhibisyonu, UVB radyasyonundan bağımsız bir mekanizma olan artan cilt pigmentasyonuna yol açabilir. Yeni tanınan yollar, yeni terapötik müdahalelerin önünü açabilir.

Arbutin

Arbutin, farklı bitki türlerinde doğal olarak bulunan hidrokinona bağlı D-glikozdan oluşan bir bileşiktir. Cilt açıcı özellikleri nedeniyle çeşitli kozmesötiklerin bir bileşenidir. Çoğu çalışma, arbutinin tirozinazı rekabetçi bir şekilde inhibe ettiğini veya geri döndürülemez şekilde inaktive ettiğini, bu durumun melanin üretimini engellediğini öne sürmektedir. Arbutin, tirozinaza karşı hidrokinona benzer bir inhibe edici etkiye sahiptir; ancak, kojik aistten daha az etkilidir. Ek olarak, melanozom olgunlaşmasını önler. Hidrokinon ile karşılaştırıldığında, arbutin melanositler için daha az toksiktir. Deoksiarbutin doğal arbutinden daha kararlı ve daha güçlü olan sentetik bir arbutin formudur. Son zamanlarda daha güçlü etkinliği nedeni ile tercih edilmiştir. Ancak hidroksiarbutin hidrokinona metabolize olmasıyla ilgili bir endişe vardır ve bu potansiyel olarak toksisiteye yol açabilir. Son olarak, arbutin daha yüksek konsantrasyonlarda daha etkili olabilse de paradoksal hiperpigmentasyon riski vardır.

Sistemik melazma tedavisi 

Oral Traneksamik Asit

Ağız yolu ile traneksamik asit kullanımı, tek başına veya diğer tedavilerle birlikte kullanılabilen melazma için güvenli, etkili ve kullanışlı bir tedavi seçeneğidir. Plazminojenin plazmine (fibrin bozunmasından sorumlu bir molekül) dönüşümünü engellediği için değerli bir antifibrinolitik ajandır. Cerrahi ortamlarda kullanımının yanı sıra, keratinosit-melanosit etkileşimlerini engellemede faydalıdır. Esasen, UV radyasyonu ve hormonlar, keratinositlerde ve epidermal bazal hücrelerde plazminojen aktivatör sistemini aktive ederek plazmin oluşumuna yol açar. Bu da, melanosit tirozinaz aktivitesini artıran araşidonik asit (AA) ve prostaglandinler gibi inflamatuar mediatörler üretir. Ek olarak, plazmin kaynaklı α-melanosit uyarıcı hormon (α-MSH) ve fibroblast büyüme faktöründe (FGF) artış, melanin sentezine daha fazla katkıda bulunur. Bu nedenle, traneksamik asit melanositlerin UV radyasyonuna verdiği yanıtı azaltır. Dahası, vasküler endotel büyüme faktörünü inhibe ederek, melazma patogenezinde rol oynayan anjiyogenezi de azaltır. Günde iki kez 250 mg'lık bir dozda oral alınan traneksamik asit, hemostaz için kullanılan dozdan çok daha düşük dozlarda iyi bir tedavi seçeneği gibi görünmektedir. Oral traneksamik asitin etkisi Q-anahtarlı Nd:YAG lazer gibi diğer prosedürlerle eşleştirildiğinde artmaktadır. 

Oral traneksamik asit kullanım sonuçlarını görmek için en az 3 ay gerekebilir. Uzman görüşlerine göre, 6 aya kadar güvenli alınabilir. Orta ila şiddetli tekrarlayan melazma ve dirençli melazma için umut verici bir seçenektir. En sık bildirilen yan etkileri; gastrointestinal rahatsızlık ve adet düzensizlikleridir. Tedaviye başlamadan önce hastalar tromboz veya tromboembolizm için herhangi bir risk faktörü açısından değerlendirilmelidir.

Glutatyon 

Glutatyon  glisin, sistein ve glutamattan oluşan bir tripeptittir. Aerobik organizmalarda değerli bir antioksidandır. Tirozinaz inhibisyonu ve melanogenezi eumelaninden feomelanine kaydırma yeteneği nedeniyle cilt açıcı bir ajan olarak kabul edilmektedir. Topikal, oral veya intravenöz bir ajan olarak uygulanabilir. Ancak, intravenöz kullanımı ile ilgili son zamanlardaki çalışmaların sonuçları iyi olmadığı gibi anafilaksi ve Stevens-Johnson sendromu gibi ciddi yan etkiler rapor edilmiştir. Oral kullanımının mevcut pigmentten ziyade yeni melanin üretimini etkileyebileceğini düşünülmektedir. Topikal ve oral kullanımının önemli yan etkileri yoktur ve genellikle iyi tolere edilirler. Melazma tedavisinde gluyaytonun faydalarını değerlendirmek için daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır.

Girişimsel melazma tedavileri 

Prosedürel müdahaleler, topikal tedaviye yanıt vermeyen hastalar için ikinci basamak tedavi seçeneği olarak veya topikal tedavilere ek olarak kullanılır. Prosedürel tedaviler umut verici sonuçlar sunmaktadır. Etkili olmalarına rağmen, prosedürlerin biraz ağrı ve rahatsızlığa neden olmaları, geçici kızarıklığa, şişmeye, tahrişe ve nadir durumlarda alerjik reaksiyonlara ve enfeksiyonlara neden olabilir.

Trombositten Zengin Plazma, PRP

PRP ile yapılan tedaviler, rejeneratif potansiyelleri nedeniyle son yıllarda popülerlik kazanmıştır. Arttırılmış trombosit ve büyüme faktörü konsantrasyonları içeren otolog serum kullanımı kök hücrelerin yenilenmesine ve yumuşak dokuların yeniden şekillenmesine yardımcı olur. PRP'nin dermatolojideki uygulamaları geniştir; saç restorasyonu, yara izi, çatlak tedavileri ve cilt gençleştirme... gibi. PRP'nin melazma üzerine tedavi etkisini bildirilen iki mekanizma vardır. Birincisi cilt hacminin artmasına yol açan hücre dışı bileşenlerin artan sentezidir; diğeri ise melanin sentezinin azalmasıdır. Ayrıca, PRP'nin anti-inflamatuar özellikleri bu etkiyi artırabilir. PRP tedavisi genellikle PRP'nin mikroiğneleme veya deri içerisine enjeksiyonlar yoluyla verilmesiyle sağlanır. PRP ve mikroiğneleme kombinasyonuyla tedavi edilenler arasında en yüksek memnuniyet oranı yakalanmiştır. PRP tedavisinin yan etkileri küçüktür; az sayıda hastada geçici kızarıklık, renk değişikliği ve hiperpigmentasyon görülebilir. PRP sıklıkla diğer yöntemlerle birlikte kullanılır. Sonuç olarak, PRP yüksek hasta memnuniyetine sahip güvenli bir seçenektir. Melazmada kullanımı yeni bir kavram olduğundan, düzenli uygulamasını belirlemek için ek araştırmalar henüz yapılmamıştır.

İntralezyonel Traneksamik Asit enjeksiyonları

Melazma alanına cilt içerisine traneksamik asit transepidermal (mikroiğneleme kullanılarak) ve intradermal (lokalize mikroenjeksiyonlar kullanılarak) uygulanır. Bu yöntemler ile oral traneksamik asit sistemik yan etkilerinden kaçınır ve topikal traneksamik asite kıyasla ciltte daha yüksek konsantrasyonlar sağlar [ 38 , 93 ]. En yaygın olarak, intralezyonel uygulama için hazırlanan solüsyonlar 4 mg/mL konsantrasyonunda TXA kullanır. Mikroiğneleme, dermapen veya dermaroller kullanılarak genellikle 1,5 mm derinlikte gerçekleştirilir ve bu sayede topikal TXA'nın dermal tabakaya daha iyi emilmesine olanak tanır. Genellikle iyi tolere edilir ve sınırlı bir yan etki profiline sahiptir. Bazı hastalar tedaviden sonra eritem, ağrı, kaşıntı ve yanma hissi bildirir; bunların hepsi genellikle birkaç saat ila birkaç gün içinde geçer. Çalışmalar, mikroiğnelemenin tek başına melazmalı hastalarda faydalı olmasına rağmen, tedavi rejimine traneksamik asit eklenmesinin melsmada daha fazla azalmaya yol açtığını göstermiştir. İntradermal enjeksiyonlar veya mezoterapi, TXA'yı dermise iletmek için küçük iğneler kullanır ve enjeksiyonlar 1 cm arayla yapılır. Çalışmalar, bu uygulamanın özellikle diğer tedavilerle birleştirildiğinde önemli bir iyileşmeye yol açtığını göstermiştir. Sonuç olarak, bu tedavi protokolleri melazmayı iyileştirmek için etkili bir yöntemdir. Doğrudan etkilenen cilt bölgesine etki eder, güvenli ve minimal invazivdir. Hastalar, genellikle enjeksiyondan 1-2 saat sonra düzelen lokal eritem ve şişlikle birlikte enjeksiyon bölgesinde yanma ağrısı yaşayabilirler. Ek olarak, minimal ağrı, morarma ve tahriş meydana gelebilir. 

Kimyasal Peeling

Epidermal keratinositlerin dönüşümünü artırarak cilt yenilenmesini sağlamak için eksfoliatif ajanlar, kimyasal peelingler kullanır. Genellikle hem kozmetik hem de tedavi amaçlı kullanılırlar, örneğin akne ve akne izleri, pigmentasyon bozuklukları ve cilt yaşlanma belirtileri. Kimyasal peelingler, cilt katmanlarına nüfuz etme derinliklerine göre yüzeysel, orta derinlikte ve derin peelingler olmak üzere üç gruba ayrılabilir. Melazma düşünüldüğünde, bunlar genellikle birincil tedavi seçeneği değildir ve esas olarak ek bir terapi olarak kullanılır. Sık kullanılan ajanlar %15 veya %20 trikloroasetik asit, %30, %50 veya %70 glikolik asit, %20 veya %30 salisilik asit ve Jessner solüsyonudur. Genellikle tümü güvenli, etkilidirler ve hatta topikal ajanlardan daha hızlı sonuç verebilirler. Bununla birlikte, bunlar potansiyel olarak ciltte tahrişe, epidermal nekroza ve iltihap sonrası hiperpigmentasyona (PIH) neden olabilir. İltihap sonrası hiperpigmentasyonun, melazmadan daha sık muzdarip olan aynı grup olan koyu cilt tiplerine sahip kişilerde daha yaygın olduğunu belirtmek önemlidir. Daha koyu tenli hastalarda kimyasal peelinglerden sonra ortaya çıkan pigmenter komplikasyonlar genellikle TCA ile ilişkilidir. Ayrıca, bu grupta TCA kullanımı yara izi riski nedeniyle daha az tercih edilmektedir. 

Lazer ve Işık Bazlı Tedaviler 

Lazer ve ışık bazlı terapiler, çeşitli klinik ve kozmetik cilt rahatsızlıklarını tedavi etmek için ışık enerjisi kullanır. Klinik bir etki elde etmek için lazer ışığının ciltteki kromoforlar tarafından emilebilmesi için uygun dalga boyunu kullanması gerekir. Endojen kromofor melanin, yaklaşık 630 nm ile 1100 nm arasında değişen geniş bir emilim spektrumuna sahiptir. Bu nedenle, melazma dahil olmak üzere hiperpigmenter bozukluklarda uygun dalga boylarına sahip çeşitli cihazlar geliştirilmiştir. Melanin üretimini hedeflemek yerine, melaninin giderilmesini hızlandırırlar. Lazer tedavileri, melazma tedavisinde kullanılan daha yeni yöntemlerden biridir; ancak, genellikle birinci basamak tedavi olarak önerilmezler ve dirençli ,tekrarlayan vakalarda ve ayrıca kombinasyon tedavilerinde fayda sağlayabilirler. Lazer tedavisi eritem, pullanma, yanma hissi, ödem ve daha koyu cilt tiplerine sahip hastalarda PIH ve hipopigmentasyon ile ilişkili olabilir. Lazer tedavi rejimi ve gerekli seans sayısı konusunda henüz bir fikir birliği oluşmamıştır. 

Yoğun darbeli ışık (IPL), lazerlerden farklı olarak, 515 ila 1200 nm aralığında değişen farklı dalga boylarında tutarsız ve kolime edilmemiş ışık darbeleri yayan ışık tabanlı bir cihazdır. Bu, melanozomlarda seçici emilime ve epidermis ve dermisin birden fazla katmanının eş zamanlı hedeflenmesine olanak tanır. Ek olarak, IPL'nin darbe süresi milisaniyelerle ölçülür, bu da daha geniş bir ısı dağılımına olanak tanır ve PIH riskini azaltır. Yakın zamanda yapılan bir çalışma IPL ile kombine tedaviden sonra yüksek hasta memnuniyeti ve melasma kliniğinde önemli bir azalma olduğunu bildirdi. IPL tedavisinin üçlü kombinasyon tedavisiyle(hidrokinon + retinoid + kortikosteroid ) birlikte etkinliği daha yüksektir. Bu nedenle, IPL, etkili topikal tedavi ile birleştirildiğinde dirençli melazmalı hastalarda, tercihen daha açık cilt tiplerinde ve epidermal melazmada faydalı olabilir. Tipik yan etkiler arasında, her ikisi de genellikle bir gün içinde geçen hafif karıncalanma hissi ve eritem bulunur. Az sayıda hastada, artan enerji seviyeleri cildin hafif bir şekilde dökülmesine neden olabilir, ancak bu genellikle bir hafta içinde iz bırakmadan düzelir.

Q-anahtarlı lazerler, melazma tedavisinde en kapsamlı olarak incelenen lazerler arasındadır. Işınları melanini hedeflemede oldukça etkilidir ve farklı dalga boylarında bulunur. 694 nm (Q-anahtarlı yakut lazer), 755 nm (Q-anahtarlı aleksandrit lazer) ve 532 nm veya 1064 nm (Q-anahtarlı Nd:YAG lazer) kullanılır. Şu anda, en yaygın kullanılan Q-anahtarlı lazer, lazer tonlama olarak da bilinen düşük akışlı Q-anahtarlı Nd:YAG lazerdir. Bu teknik, hücre zarını ve çekirdeği korurken, keratinositler içindeki melanozomları ve melanini seçici olarak ısıtır ve yok eder. Bu lazerle yapılan tedaviler, özellikle diğer topikal ajanlar, oral treksenamik asit veya kimyasal peelinglerle birleştirildiğinde daha etkilidir. İyi bir klinik etki elde etmek için, kısa bir süre içinde, örneğin haftada bir birden fazla tedavi gerçekleştirilmelidir. Bununla birlikte, bu lazer tedavileri üç ay sonra benekli hipopigmentasyon ve melazma nüksetmesi riski taşır. Kombine tedaviler tekrarlamayı önlese de, uzun vadeli çalışmalara ihtiyaç vardır.

Fraksiyonel lazerler arasında ablatif olmayan ve ablatif fraksiyonel lazerler bulunur. Işınları su içeren dokular tarafından emilir ve etkilenmemiş cilt bölgeleriyle iç içe geçmiş termal yaralanma sütunları oluşturur. En sık kullanılanlar fraksiyonel ablatif 2940 nm Er:YAG lazer, fraksiyonel ablatif CO2 lazer ve fraksiyonel ablatif olmayan 1550/1540 nm lazerdir. Ablatif fraksiyonel lazerler hem yan etkileri hem de nükslerin yüksek insidansı nedeniyle genellikle melazma tedavisinde önerilmez. Tipik yan etkiler arasında yanma hissi, geçici eritem, şişlik ve yüzeysel kabuk oluşumu bulunur.

Melazma Tedavisinde nanoteknoloji topikaller

Melazma tedavisindeki devam eden zorluklar nedeniyle, nanoteknoloji gibi yenilikçi yaklaşımlar, topikal ajanların emilimini iyileştirmeyi ve ciltteki etkinliklerini artırmayı amaçlamaktadır. Nanopartiküller topikal tedavilerin kararlılığını ve kontrollü salınımını kolaylaştırır.

Lipid nanopartikülleri, katı lipid nanopartikülleri ve nanoyapılı lipid taşıyıcıları içeren yeni ilaç dağıtım sistemleri kullanılmaktadır. Bunlar klasik topikallere göre ciltte daha fazla ilaç birikimi sağlamakta. Ek olarak bu teknoloji topikal ilaçların sistemik emilimi azaltır ve dolayısıyla olumsuz yan etkiler en aza indirilmektedir. Klasik topikallere göre daha az  yerel yan etkielr gelişmektedir. 

Nanoemülsiyonlar ve mikroemülsiyonlar, hem hidrofilik hem de lipofilik molekülleri cilt katmanları boyunca taşıyabilen kolloidal dağıtım sistemleridir. Azaleik asit ve hyaluronik asit yüklü nanopartikülleri içeren topikaller melasmada kulanılmış. 

Lipozomlar, hücre zarıyla kolayca etkileşime giren ve hem hidrofilik hem de hidrofobik ilaçları dağıtan lipid çift katmanlarından oluşan veziküllerdir. Melazmalı hastalarda azaleik asit, retinol ve 4-n-bütilrezorsinol içeren bir lipozomal serum kullanılmıştır. 

Niozomlar iyonik olmayan yüzey aktif maddelerden oluşan tek katmanlı veya çok katmanlı veziküllerdir. Bunlar, lipozomlara kıyasla daha iyi kimyasal kararlılık, ilaç tutma ve uygun fiyat gibi çeşitli avantajlar sunan sert bir membran çift katmanıyla karakterize edilir. Kojik asit, hidrokinon niozomal formülasyonları, kademeli ve daha tutarlı bir ilaç salınımı gösterir.

Transferozomlar, bir lipit çift tabakası ve membran yumuşatıcı bileşenlerden oluşan oldukça deforme olabilen veziküllerdir. Bu son yenilik, transferozomların stratum korneuma kolayca girmesini sağlar ve transepidermal ilaç iletimini iyileştirir. Bu nedenle, transferozomlarda kapsüllenmiş depigmentasyon ajanları, melanogenezi daha etkili bir şekilde engellerken aynı zamanda güvenli görünmektedir.

Son yıllarda nanoteknolojinin uygulanması, özellikle kozmetik endüstrisindeki yaygın kullanımı önemli ölçüde dikkat çekmiştir. Özellikle nanaopartiküllerin karmaşık kimyasal ve fiziksel özellikleri, olası etkileşimleri ve şüpheli toksikolojik profilleri incelenmiştir. Bunların UV ışığına maruz kaldığında reaktif oksijen türleri (ROS) oluşturma yeteneği, olası uzun vadeli toksisiteleri konusunda korkuları artırmıştır. Ek olarak, ciddi sağlık ve çevre üzerindeki olumsuz etkileri yayınlanmıştır.

Melazmada korunma ve bakım

Melazma tekrarladığında ilk tedaviden sonra aynı ilçaların hasta tarafından kullanımı gerçek bir zorluktur. Ayrıca, tüm topikal ajanlar sıklıkla tahriş edici dermatitle ilişkilendirilir. Bu ciltte inflamasyon sonrası hiperpigmentasyon anlamına gelmektedir(post inflmatuar hiperpigmentasyon, PIH). 

Bakım tedavisinin temel taşı sıkı fotokorumadır. UVA, UVB ve görünür ışığa karşı koruma sağlayan, tercihen gelişmiş koruma için demir oksitler içeren SPF 50+ geniş spektrumlu bir güneş kremi kullanılmalıdır. Güneş kremi, mevsimden bağımsız olarak her gün tüm yüze uygulanmalı ve cildi güneşten daha fazla korumak için dışarıda geniş kenarlı bir şapka takılmalıdır. Isı melazmayı şiddetlendirebileceğinden, işte ve evde ısı kaynaklarına maruz kalma azaltılmalıdır.

Melazmayı kötüleştiren yada bilinen tetikleyicilerden uzak durulmalıdır. 

Melazma tedavisi sonrası bakım amaçlı azelaik asit, topikal retinoidler, niasinamid, hidrokinon ve kojik asit içermeyen topikal ajanlar koruyucu bakım tedavisi için önerilir. Tahriş edici dermatit ve okronozis potansiyel riski göz önünde bulundurularak, %2'lik bir hidrokinon kremi sınırlı bir süre için aralıklı olarak uygulanabilir. Hidrokinon + tretinoin ve fluosinolon asetonid içeren üçlü kombinasyon kremleri aralıklı olarak uygulanabilir(haftada iki kez). Melazmanın tekrarlamasını önlemede iki farklı 6 aylık bakım rejimleri önerilmektedir. Birinci rejim, hidrokinon + tretinoin ve fluosinolon asetonid içeren üçlü kombinasyon kremleri haftada iki kez uygulanması, diğeri ise hidrokinon + tretinoin ve fluosinolon asetonid içeren üçlü kombinasyon kremlerin haftada bir kez geniş spektrumlu bir güneş kreminin günlük uygulamasıyla birlikte uygulanmasıdır.

Melazma çoğu zaman tedaviye dirençlidir. Cilt tipleri koyu olanlar, genetik yatkınlığı bulunan veya ailesinde bu hastalığın öyküsü olan kişilerde tedavi edilmesi daha zordur. Prognozu kötüleştiren diğer faktörler arasında hastalığın iki yıldan uzun süredir iyileşme göstermeden devam etmesi, uzun süreli topikal steroid kullanımı, uzun süreli hidrokinon kullanımından kaynaklanan okronozis gelişmesi, lazer veya mikroiğneleme gibi birden fazla tedavi uygulanmış olması, karma tip melazmaya sahip olmak yer alır.