Deri bütünlüğünün bozulmasıyla başlayan yara iyileşme süreci son derece karmaşık ve dinamik bir süreçtir. Yara iyileşme süreci, birbirini takip eden üç farklı aşamadan oluşur: inflamasyon, proliferasyon ve olgunlaşma. Yara iyileşmesi her aşamada çok sayıda nedenle etkilenebilir; kronik iyileşmeyen yaralar, istenmeyen skar, hipertrofik skar ve keloid ile sonuçlanabilir. Bu nedenle yara pansumanları ve pansumanın doğru kullanımı son derece önemlidir. Yara bakımında yeni ve etkili tedavilerin geliştirilmesi hâlen yoğun bir araştırma alanı olmayı sürdürmektedir. Ürün çeşitliliği de oldukça zengindir: çok sayıda yara bandı, hazır pansumanlar, kremler... "İdeal bir yara pansumanı nasıl yapılmalı?", "Doğru pansuman malzeme ve ilaçları nelerdir?", "Geleneksel ve modern yara pansumanları ne zaman ve nasıl kullanılmalıdır?" en sık karşılaştığımız sorulardır. Bunlara rehber olması için "yara pansumanları" konusunu özetlemeye çalıştık. Yara bakımında pansuman, daha hızlı ve ideal yara iyileşmesi için son derece önemlidir. Doğru pansumanın seçimi; yaranın tipine, enfeksiyon varlığına, yarada akıntının varlığına, yaranın vücuttaki yerine, yaranın şiddetine... birçok faktöre bağlıdır. Öncelikle, basit olmayan bir yaranın pansuman şekli ve kullanılacak tüm ilaç ve malzemeler bir doktor tarafından belirlenmelidir.

Yaklaşık 2 metrekarelik yüzey alanıyla insan vücudunu bir bütün olarak kaplayan deri, varlığımız için hayati önem taşıyan çok çeşitli karmaşık görevleri yerine getirir. Derinin birincil rolü, bir bariyer görevi görerek iç organları mikrobiyal istilaya ve ultraviyole radyasyona karşı koruması ve aynı zamanda vücut ısısını da kontrol etmesidir. Bağışıklık sistemi ve vücudun duyusal algılama süreci de cilt tarafından desteklenir. Deri; epidermis, dermis ve hipodermis olmak üzere farklı katmanlardan oluşmakta olup bunlar doğal olarak kendini yenileyebilir ve/veya onarabilir.

Yara, basitçe ısı, UV radyasyon, kimyasal, biyolojik, fiziksel travma sonucu deri veya mukozanın bütünlüğünde/devamlılığında bir bozulma olarak tanımlanabilir. İyileşme süresi uzun ise "kronik yara", kısa ise "akut yara" olarak tanımlanır. Bir kaza, yanık veya cerrahi müdahale sonucu oluşan deri yaraları akut yaralara örnek verilebilir. Derideki doku hasarının boyutuna, derinliğine ve derecesine bağlı olarak bir yara normalde 8 ila 12 hafta arasında iyileşir. Ancak bir yarada bu zamanda düzenli ve tam iyileşme olmadığında iyileşme kronikleşir. Yanıklar, bacak ülserleri ve bası ülserleri kronik yaralara örnek verilebilir.

Hasar görmüş deri dokusunda aşağıdaki ardışık ve örtüşen dört aşama gerçekleşir:

• Pıhtılaşma ve hemostaz aşaması (yaralanmanın hemen ardından),

• Doku hasarından kısa bir süre sonra ortaya çıkan ve şişme ile karakterize edilen inflamatuvar faz,

• Yeni kan damarlarının ve dokularının üretildiği çoğalma dönemi (proliferasyon) ve

• Yeni dokuların yeniden şekillenmesinin meydana geldiği olgunlaşma aşaması.

Bu kompleks süreç aşağıda örnekleri verilmiş birçok faktörden etkilenmektedir. Böylece kronik iyileşmeyen yara ya da yara iyileşmesinde skar (nedbe) gelişmektedir.

Yara bakımı ve pansuman ile ilgili ilk yazılı tarihsel tıbbi belge bir Sümer kilinde bulunmuştur: "Yara bakımı: Yarayı yıka, pansuman uygula ve pansumanı yara üzerinde tutmak için bandajla." İnsan var olduğundan beri yaralanmış, kanamayı durdurmak ve yara iyileşmesini hızlandırmak için yaralarına çeşitli maddeler uygulamıştır: bal, hayvansal yağlar, örümcek ağları, çamur, yapraklar, yosun ve hayvan dışkısı... Antik Yunan'da Hipokrat döneminde yaraların şarap ve sirke ile yıkandığı, üzerine bal ve yağlar sürüldüğü, bandaj olarak ise şarap veya suda kaynatılmış yünlerin kullanıldığı anlaşılmaktadır. Ancak günümüz standartlarına yakın pansumanların 19. yüzyılda, antibiyotiklerin ve antiseptiklerin geliştirilmesinden sonra kullanılmaya başlandığı görülmektedir.

Yaraların bakımında yara temizlik ürünleri, yara temas ürünleri, geleneksel ve modern yara örtüleri, yara ve çevre dokular için bariyer ürünler ve bunların yara yüzeyinde kalması için bandajlar kullanılmaktadır. Yara pansuman ürünleri çok geniş bir yelpaze sunmaktadır. Bu durum, doğru pansuman malzemesini seçme konusunda çok fazla kafa karışıklığına neden olmaktadır. Unutulmaması gereken, hiçbir ürünün diğerine üstün olmadığıdır. Her şeyden önemlisi, doğru pansuman malzemesinin seçimi yaranın türüne göre yapılmalıdır. Pansuman malzemesinin uygun maliyetli, kolay bulunabilir ve basit uygulanabilir olması gerekmektedir. Bu ürünlerin sadece iyileşmeye yardımcı araçlar olduğu unutulmamalıdır!

İdeal yara iyileşmesi için; yarada nekrotik doku bulunmamalı, kontaminasyon ve enfeksiyon önlenmeli, nemli ortam sağlanmalı, yara yüzeyinde dengeli bir eksüda olmalı ve yara çevresi sağlıklı kalacak şekilde korunmalıdır. Bu nedenle ideal pansuman malzemesi şu özelliklere sahip olmalıdır:

• Korumalı: Yarayı bakteri ve yabancı maddelerden korumalıdır.

• Kayıpları önlemeli: Isı ve sıvı kaybını önlemeli, sıcak ve nemli bir ortam oluşturmalıdır.

• Eksüda: İdeal oranlarda eksüdayı tutabilmelidir.

• Toksik ve alerjik olmamalıdır.

• Uygulama sonrası yapısını korumalı, uygulama yüzeyinde sabit ve stabil olmalıdır.

• Kolay değiştirilebilmeli: Yarayı ve çevre deriyi travmatize etmeden kolaylıkla uygulanabilmeli ve değiştirilebilmelidir.

• Minimal sayıda pansuman değişimini sağlamalıdır.

• Yara kokusunu azaltmalıdır.

• Düşük maliyetle malzeme ve bakım sağlamalıdır.

• Hastaya iyi bir yaşam kalitesi sağlamalı ve estetik olmalıdır.

İşte tıbbi metninizin sadece imla, noktalama ve gramer hataları düzeltilmiş ve gerekli minimal değişiklikler yapılmış hali:

Buna göre, aslında en ideal yara örtüsünün insanın kendi derisi olduğu söylenebilir. Bu her zaman mümkün olamayacağından, çeşitli yara örtüleri geliştirilmiştir. Tüm yara örtülerini bilmek olanaksızdır; ancak, yara örtüsü gruplarını ve bu grupların genel özelliklerini bilmek yol gösterici olacaktır.

Günümüzde yara örtüleri, farklı özelliklere göre biyolojik / non-biyolojik, aktif / pasif ve kapatıcı-oklüzif / açık-non-oklüzif olarak sınıflandırılır. Ancak, ülkemizde sıklıkla "Yara Bakımı ve Doku Onarımı Derneği’nin" yaptığı sınıflama kabul görmektedir. Bu sınıflamaya göre yara örtüleri:

• Pasif yara örtüleri

• Aktif yara örtüleri

olmak üzere iki grupta tanımlanmaktadır.

Aktif yara örtüleri, yaranın örtülmesi dışında negatif basınç, elektrostimülasyon, hiperbarik oksijen, ozon, ışık-lazer, ultrasound ve kök hücre uygulamaları ile kombine edilen daha gelişmiş sistemlerdir. Burada, yarada lokal kan akımında artış, fibroblast proliferasyonu, granülasyon dokusunun oluşması, yarada ödem ve eksüdanın kontrol altına alınması ve bakteriyel kolonizasyonun kontrolü amaçlanmaktadır.

Pasif yara örtüleri ise:

• Geleneksel yara örtüleri

• Modern yara örtüleri

olarak iki grupta sınıflandırılmaktadır.

Geleneksel Yara Örtüleri

Geleneksel yara örtüleri, yaranın çevresel kontaminasyondan korunması amacıyla kullanılmıştır ve hâlen kullanılmaya devam edilmektedir. Bu yara örtüleri gazlı bez veya tüller ile bandajlardan oluşur. Ayrıca, daha ekonomik bir maliyet sunarlar.

Gazlı bez

Pamuk, suni ipek, polyester ve elyaflardan oluşur. Pansumanda yara üzerini örterek bakteriyel enfeksiyona karşı bir miktar koruma sağlar. Steril gazlı bezlerdeki lifler, yaradaki sıvıların ve eksüdaların emilmesiyle yara yüzeyinden uzaklaştırılmasına yardımcı olur. Sağlıklı bir yara iyileşmesi için ve yara dokusunda maserasyonu önlemek amacıyla bu tür pansumanların sık sık değiştirilmesi gereklidir. Ancak, sulu ve akıntılı yaralarda bu pansumanlar yaraya yapışmakta ve değiştirilmeleri yara doku bütünlüğünü bozarak hastada rahatsızlığa neden olmaktadır. Gazlı bezler kuru ya da likit/katı vazelin emdirilmiş olarak kullanılabilir. Islak gazlı bez kullanılarak yapılan pansumanlar; yanık, atopik egzama ve kuru cilt rahatsızlıklarının hafifletilmesinde yaygın olarak kullanılır.

Bandajlar

Doğal pamuk, selülozdan yapılan bandajlar veya poliamid malzemelerden yapılan sentetik bandajlar olarak kullanılmaktadır. Bunlar, pansumanı yerinde tutmayı sağlamaktadır. Elastik ve elastik olmayan bandajlar, venöz yetmezliklerde kompresyon (baskı) amaçlı da kullanılmaktadır.

Tül pansumanlar

Temiz ve düşük akıntılı yaralarda ve kuru yaralarda tercih edilmektedir.

Modern Yara Örtüleri

Daha sofistike formülasyonlara sahip modern pansumanlar, başta yara yüzeyine optimum nemli bir ortam sağladıkları için geleneksel pansumanların yerini almıştır. Bunlar da içeriklerine ve özelliklerine göre alt gruplara ayrılmaktadır:

• Film örtüler

• Hidrojeller

• Hidrokolloid (Absorban)

• Aljinat

• Fiber

• Köpük

• Antibakteriyel-antimikrobiyal içeren örtüler

• Diğerleri

Filmler (Film Örtüler)

Bu modern pansumanlar çoğunlukla transparandır, bazen pedli de olabilirler. Yaradan su ile oksijen-karbondioksit gibi gazların değişimine izin veren yarı saydam, yapışkan poliüretandan yapılmışlardır.

Filmler, naylon türevlerinden yapıldıkları ve yapışkan bir polietilen çerçeve ile desteklendikleri için akıntılı (sulu) yaraların başlangıç aşamasında kullanımından kaçınılmalıdır. Bunun nedeni, sıvı ve eksüdaları yetersiz emme kapasiteleri ve yara/yara çevresinde maserasyona (yumuşama/çözülme) neden olma eğilimleridir.

Bununla birlikte, bu pansumanlar uygulama yüzeyinde oluşturdukları film tabakası ile yarayı örterken, elastik ve esnek yapıları sayesinde hareket özgürlüğü sağlayarak bandaj kullanımına gerek bırakmamaktadır. Filmler şeffaf olduğundan yaranın izlenmesi kolaydır. Film yapıları nedeniyle yarı-tıkayıcıdırlar (yarı-oklüzif) ve nemi tutarak nekrotik yaraların otolitik debridmanına (vücudun kendi enzimleri ile temizlenmesi) ve granüle yaralar için nemli bir iyileşme ortamı yaratılmasına olanak tanırlar.

Filmlerin pansumanda kullanılan sprey ve yapışkanlı farklı ölçülerde çeşitleri bulunmaktadır. Bu ürünler sadece yara pansumanında değil, aynı zamanda steril bir deri alanı yaratılıp üzerinin kontamine olmasının önlenmesi ya da bir ilacın deri üzerinde istenilen süre kalması için de kullanılmaktadır.

Hidrojeller

Hidrojeller; polimetakrilatlar, agar, gliserol, pektin, nişasta polimerleri ve polivinil pirolidin gibi sentetik polimerler (çözünmeyen hidrofilik malzemeler) ile yüksek oranda sudan üretilir. Hidrojellerin yüksek su içeriği (yaklaşık %70-90), granülasyon dokularına ve epitelyuma sağladığı nemlendirici özellik ile yara iyileşmesine yarar sağlar.

Hidrojeller; yanık yaralarını, nekrotik yaraları, bası ülserlerini ve kuru kronik yaraları tedavi etmek için kullanılır. Hidrojel pansumanlar, dermabrazyon alanlarına, küçük yanıklara ve deri transferi yapılan bölgelere uygulanabilir. Bu yara örtüsü, sahip olduğu nemlendirme özelliğiyle kabuklu veya nekrotik doku içeren yaralarda otolitik debridman gerçekleştirmek için de kullanılır.

Bu örtüler; enfekte ve şiddetli eksüda drenajı gösteren yaralar dışında yara iyileşmesinin her aşamasında kullanılabilir. Hidrojel pansumanlar tahriş edici (iritan) veya alerjik değildir.

Dezavantajları ise, bu pansumanların absorpsiyon (emme) özelliklerinin olmaması nedeniyle eksüda biriktirmesidir; bu durum da maserasyona ve bakteri gelişimine yol açabilir. Ayrıca, hidrojellerin mekanik dirençleri zayıftır ve işlenmesi zordur. Özel boyutlu tabakları, gazlı bezleri ve su bazlı jel formları bulunmaktadır. 

Hidrokolloidler

Bu yara örtüleri iki katmanlı (su geçirmez bir dış katman ve altında koloidal bir iç katman) yapıya sahiptir ve en sık kullanılan yara pansuman örtüleridir. Koloidal yapı; jelatin, pektin, aljinat, sodyum karboksimetilselüloz ve jelleşen diğer bileşenleri içerir.

Bu polimer yapılar, yara yüzeyinden eksüdayı alarak şişmekte ve yapısında hapsetmektedir. Böylece hidrokolloidler yara akıntılarını emebilir. Yara eksüdası ile temas ettiğinde bunu yapısında tutmakta ve bu yapı yara yüzeyinde optimum nemli bir ortam oluşturmaktadır. Yara yüzeyindeki mikroplara karşı geçirimsiz ancak su buharına karşı gözeneklidir.

Dış geçirgen olmayan katmandan dolayı bu örtüler oklüziftir (tıkayıcıdır), yani su ve atmosferik gazların yaraya ulaşmasını önlerler. Bu durum, yarada granülasyon ve anjiyogenezin (yeni damar oluşumu) kolaylaşmasını sağlayabilir. Ayrıca hidrokolloidler, yara yüzeyinin pH'ını azaltır ve bu asidik ortam sağlayarak birçok bakterinin çoğalmasını engeller.

Bu yara örtülerinin diğer önemli bir faydası, vücut anatomisine uyum sağlayan yapışma özellikleridir (kuyruk sokumundan topuklara kadar). Basınç yaraları, küçük yanıklar ve travmatik yaralar gibi hafif ila orta derecede akıntılı (eksüdalı) lezyonlarda kullanılırlar. Çıkarılırken kolay olmaları ve ağrıya neden olmamaları nedeniyle aynı zamanda pediatrik yara bakımında da önerilirler. Eksüdaları emerek ve onlara tutunarak granülasyon dokusunu korurlar.

Hidrokolloidlerin dezavantajı ise aşırı eksüdalı veya nöropatik ülserli yaralar için önerilmemesidir.

 

Köpükler

Köpüklerin hidrofilik (suyu seven) veya hidrofobik (suyu sevmeyen) yapıları bulunmaktadır. Hidrofobik dış katman, yara yüzeyinde gaz ve su buharı değişimini mümkün kılarken, yara yüzeyini dışsal sıvılara karşı korumaktadır. Gözenekli hidrofilik yapıları ise yara yüzeyinden eksüda ve sıvıların emilmesini sağlamaktadır.

Silikon esaslı kauçuk köpük (silastik), yara uygulamalarında dokularla yüksek bir uyum sağlar. Bunların direkt yara yüzeyine uygulanan köpük formları olduğu gibi, ölçeklendirilmiş ve kenarları yapışkanlı çeşitleri de mevcuttur.

Granülasyonlu yaralarda, bacak ülserlerinde ve hafif-şiddetli eksüdalı yaraların pansumanında tercih edilmektedir. İyileşme için eksüdaya ihtiyaç duyan kuru yaralarda tercih edilmemelidir.

Köpük pansumanların dezavantajlarından biri, kuru yara izleri için yetersiz olmasıdır ve ayrıca sık değiştirilmesi gerekmektedir.

Aljinatlar

Biyolojik olarak parçalanabilen ve emici olan aljinatlar deniz yosunundan elde edilir. Aljinat pansumanları, mannuronik ve guluronik asit birimlerinin sodyum ve kalsiyum tuzları kullanılarak hazırlanmaktadır. Pansuman yüzeyinde, bakteriyel kontaminasyonu ve yara sızıntılarını azaltan sağlam bir hidrofilik jel oluşumu sağlarlar.

Klinik çalışmalarda aljinatın bir dezavantaj olarak keratinosit göçünü durdurduğu gösterilmiştir; ancak, inflamatuar sinyalleri başlatan tümör nekroz faktörü alfayı (TNF-$\alpha$) üretmek için makrofajlar üzerindeki aktivasyonu tetiklediği bilinmektedir ve bu da yara iyileşme sürecini hızlandırabilir.

Aljinat yara örtüleri, yara yüzeyinde kan iyonları ile etkileşime girerek koruyucu bir tabaka oluşturur. Bu nedenle aşınma, yırtılma ve ameliyat sonrası hemostaz (kanamayı durdurma) özellikleri ile yaraların erken döneminde tercih edilmekle birlikte; kronik bacak ülserleri, bası ülserleri ve mantarlaşan karsinomlar dahil olmak üzere önemli ölçüde sızıntı yapan yaraların tedavisinde birincil pansuman olarak da tercih edilmektedir.

Kemik dokunun ortaya çıktığı derin yaralar, üçüncü derece yanıklar veya kuru yaralar için önerilmez. Yara yüzeyinde kurumaya neden olabilmesi sebebiyle ek pansumanlar da gerekebilir.

Yüksek düzeyde emilim, biyolojik olarak parçalanabilirlik, jelleşme ve biyolojik uyumluluk, aljinat liflerinin sahip olduğu özelliklerden birkaçıdır. Aljinatın jelleşme eğilimi, pansumanların ağrısız bir şekilde çıkarılmasını kolaylaştırır. Aljinat, ağırlığının 15-20 katı kadar sıvıyı emebildiği için orta ila ağır eksüdalı yaraları tedavi etmek amacıyla pansuman olarak kullanılır. Aljinatın son derece biyolojik olarak uyumlu olması, toksik ve tahriş edici (iritan) olmaması ve kullanımının kolay olması pansumanda ön plana çıkmasını sağlamaktadır.

Hidrofiberler

Sodyum karboksimetil selüloz (CMC) içeren hidrofiberler, yüksek oranda eksüda ve sıvı absorbe etmektedirler. Başlangıç ağırlıklarının 25 katına kadar emilim sağlayarak pansumanda daha etkili bir absorpsiyon sunarlar. Yara yüzeyinden eksüda ve suyun emilimi, birçok mikroorganizmanın sayısının azalmasına neden olabilir.

CMC, yara yüzeyinde yumuşak ve rahat bir his verirken, uyumluluğu ve yüksek su emilimi sayesinde yara iyileşmesinde en iyi sonuçları sağlamaktadır. Bu özellikleriyle aljinatlara benzer. Yara yüzeyinde eksüda ve sıvı emilimi ile nemli bir jel örtüsü yaratmaktadırlar. Bu jelleşme özellikleri, pansumanın yara yüzeyinden kolay alınmasını sağlar.

Bu pansuman materyali; sıyrıklar, yırtılmalar, kesikler, deri greftlerinde donör alanları ve birinci ve ikinci derece yanıklarda erken dönemde kullanılabildiği gibi, bacak ülserleri ve basınç ülserleri gibi kronik yaralarda da tercih edilmektedir. Gümüş içeren hidrofiber pansumanlar ise dermatolojide immünobüllöz bozukluklarda tercih edilmektedir.

Biyoaktif Yara Pansumanları

Bu pansumanlar, yara iyileşme süreci için gerekli olan biyomateryalleri içermektedir. İçeriklerinde; kollajen, hyaluronik asit, kitosan, aljinat ve elastin gibi doğal ve sentetik malzemeler bulunmaktadır. (Bu malzemeler biyolojik olarak uyumlu, biyolojik olarak bozunabilir ve toksik değildirler.)

Yaranın türüne bağlı olarak, bu malzemelerin bir veya daha fazla polimeri kullanılabilir.

Doku Mühendisliğiyle Üretilmiş Deri Eşdeğerli Yara Örtüleri

Bu pansumanlar, insan derisi veya dermisi örnek alınarak hazırlanır. Keratinosit ve fibroblastları içeren hücresel kollajen matris ve hücre içermeyen yalnızca kollajen matris olmak üzere iki türü mevcuttur (Sellüler ya da Asellüler).

Biyomühendislik ürünü bu pansumanlar, biyolojik olarak uyum sağlama ve yara yüzeyinde büyüme faktörlerini ve sitokinleri serbest bırakma yeteneğine sahiptir.

Hem venöz bacak ülserleri hem de diyabetik ayak ülserleri pansumanlarında tercih edilmektedir.

Venöz ülserler için; keratinositler, fibroblast ve kollajenden oluşan yapay deri formları, kollajen ve kondroitin sülfat matrisinden yapılan ince bir silikon tabaka formları ve fibroblast dışında hücresel bileşenleri olmayan formları bulunmaktadır. 

İlaçlar İçeren Pansumanlar

Bu pansumanlar, yara iyileşme sürecini destekleyen ve nekrotik dokuları ortadan kaldıran çeşitli ilaçlar (büyüme hormonları, enzimler ve antibakteriyel maddeler) ve debridman kimyasalları içerir.

Antimikrobiyal olarak gümüş ve antiseptik iyot kullanılmaktadır.

Büyüme ve yara iyileşmesini düzenleyici faktör olarak trombosit türevli büyüme faktörü (PDGF) kullanılır. Ek olarak, fibroblast büyüme faktörü, epidermal büyüme faktörü ve otolog trombosit trombin üzerinde çalışmalar yapılmaktadır.

Günümüzde nekrotik dokuyu parçalamak (debridman) için kollajenaz ve papain içeren merhemler kullanılmaktadır. Özellikle enzimatik debridman için bakteriyel kollejenaz ve hyalüronik asit içeren Hyalo4 Start şu an kullanımda olan bir üründür.

 

3 Boyutlu (3D) Baskılı Yara Pansumanları

Bir yara pansumanı temelde yara bölgesinin mümkün olduğunca kapatılmasını gerektirir. Kulak, burun ve çene gibi belirli vücut parçaları için bu kapanmanın özelleştirilmesi şarttır. Bu özelleştirme, yaranın anatomik alanının 3D taramasının yapılmasıyla modellerinin oluşturulması ve bu model üzerinden yara pansumanının şeklinin baskısının yapılmasıyla gerçekleştirilmektedir.

Özetle

• Her yaraya uygun tek bir ideal pansuman malzemesi yoktur.

• Yaranın gereksinimlerine göre seçilecek ürün ile yara uygun şekilde eşleştirilmelidir.

• Yara bakımında önemli olan; nekrotik dokulardan temizlenme, enfeksiyondan korunma ve uygun nemli ortamın sağlanması unutulmamalıdır.

• Yaraların, özellikle kronik yaraların, dinamik ve değişken olabileceği unutulmamalı, ürün yaranın evresine göre seçilmelidir.

• Yaranın ve hastanın izlenmesi, değişen süreçlere göre tedavinin düzenlenmesi gereklidir.