Paronişi ya da sık bilinen adı ile "dolama"; parmaklarda tırnak çevresindeki yumuşak destek dokunun (perionychiumun) inflamasyonunu (iltihaplanmasını) tanımlamaktadır. En yaygın el enfeksiyonlarından biri olarak kabul edilir. Kadınlarda erkeklerden üç kat daha fazla görülmektedir.

 

Sıklıkla erişkin kadınlarda, dominant kullanılan elde, işaret ile orta parmakta gözlenmektedir. Karbonhidrat içeren yiyecekler ile uğraşan işçilerde, parmakların yoğun ve uzun süreli ıslak, nemli ve kapalı kaldığı koşullarda, ellerde aşırı terleme durumlarında ve akrosiyanoziste sık görülmektedir. Tırnak yeme ve parmak emme alışkanlıklarında paronişi sık gelişir. Diyabet hastalığında, kortizon tedavilerinde, sitotoksik ve antibiyotik kullanımında özellikle Candida kaynaklı paronişi daha kolay gelişmektedir.

Paronişinin gelişimindeki ilk süreç kutikulanın hasarlanmasıdır.

Paronişi Nedenleri

• Temas eden kimyasal alerjenler: topikal ilaçlar, kauçuk, lateks, vb.

• Temas eden duyarlanmaya neden olan yiyecekler: sarımsak, soğan, vb.

• Kandida enfeksiyonlarına karşı yatkınlık: Bu hastalarda paronişi ile birlikte vajinal ve bağırsak sisteminde kandidiazis sık görülmektedir.

• Bakteriyel enfeksiyonlar: Staphylococcus aureus gibi.

• Yabancı cisimlerden kaynaklanabilir: berber ya da kuaförlerde saç ve kılların tırnak çevre dokularda yabancı cisim gibi davranması.

• Pemfigus vulgaris, Reiter sendromu, püstüler psoriasis ve reaktif artrit de paronişi nedenleri arasındadır.

• Epidermal büyüme faktörü reseptör inhibitörleri dahil olmak üzere immünomodülatör ilaçlar, tedavilerinin ilk 1-3 ayı içinde paronişiye neden olabilmektedir.

• Sitotoksik kemoterapötik ajanlar (taksanlar, doksorubisin, metotreksat, kapesitabin), sistemik retinoidler ve antiretroviral ilaçlar diğer paronişi nedenleri arasında görülmektedir.

• Sekonder sifiliz veya konjenital sifilizde tırnak çevresi dokunun tutulumu paronişiyi taklit edebilir.

• Tırnak ünitesindeki tümörler (glomus tümörü gibi), tırnak çevresi dokuda maligniteler, metastaz ve paraneoplastik durumlar paronişi olarak ortaya çıkabilir.

Paronişi kliniği 6 haftadan kısa ise akut, 6 haftadan uzun ise kronik paronişi olarak tanımlanır.

Akut Paronişi

Akut paronişi; tırnak yeme, tırnaklarla sık oynama alışkanlıklarında, parmaklarını emenlerde, sert manikür işlemlerinde, travmalar sonrası ya da yabancı bir cisme bağlı olarak gelişmektedir. Son yıllarda sık kullanılan takma tırnaklar da akut paronişi nedenleri arasındadır.

Akut paronişide en sık görülen mikroorganizmalar, bir travma ile tetiklenen ve koruyucu bariyerinin bozulmasının ardından cilt florasında bulunan Staphylococcus aureus bakterilerinin tırnak kıvrımlarına yerleşmesiyle oluşur. Diğer aerobik bakteriler (hemolitik streptokoklar ve Klebsiella pneumoniae) vakaların kabaca %25'ini oluştururken, anaerobik organizmalar diğer %25'i oluşturmaktadır.

Ağız salgılarıyla temas eden parmaklarda; Eikenella corrodens gibi aerobik bakteriler ve anaerobik bakteriler (Fusobacterium, Peptostreptococcus, Prevotella ve Porphyromonas spp.) de paronişi nedenleri arasındadır. Çiftlik hayvanları ile kronik temas, Pasteurella multocida'nın paronişiye neden olmasına yol açar. Paronişinin bakteriyel nedenleri arasında ayrıca Pseudomonas aeruginosa, coliforms ve Proteus vulgaris de izole edilmiştir. Pseudomonas, tırnak yatağının yeşilimsi rengiyle tanımlanabilir.

Bakteriyel olmayan nedenler arasında Candida albicans ve herpes simpleks virüsünü (HSV) görmekteyiz. Özellikle çocuklarda akut paronişi sıklıkla ağız florasından kaynaklanmaktadır.

Herpetik paronişi, eritematöz (kızarık) bir taban üzerinde ağrılı gruplanmış vezikül-püstüller olarak ortaya çıkar ve bunlar yavaş yavaş büyük, bal peteği benzeri büllere (su toplamış kabarcık) dönüşerek birleşir; absenin irin akıntısı görülmez. Parmaklarını emen kişilerde ağız herpesi, otoinokülasyon (kendi kendine bulaşma) ile parmaklara bulaşabilir. Özellikle diş hekimlerinde ve yardımcı sağlık çalışanlarında gözlenebilir. Tedavisi farklı olduğu için dikkatli olunmalıdır.

Akut paronişi, tırnak çevresinde hızla gelişen hassasiyet, ağrılı şişme ve gerginlikle başlamaktadır. Bu alan kırmızı (eritemli) olur. Tedavi yapılmadığında bu alanda apse gelişebilir ve tırnak yatağında birikebilir. Tırnak kıvrımı boyunca basınç uygulanması, pürülan (irinli) absenin boşalmasına neden olabilir. İnflamasyonun ve absenin derin yerleşimi, tırnak matrisine zarar verebilir ve bu da tırnak şekil düzensizliklerine yol açmaktadır.

Ayak parmaklarında sıklıkla tırnak batması ile ilişkili olarak ortaya çıkar ve tırnak batıklarının erken klinik belirtisi olarak görülebilir. 

Tedavi, akut paronişide absenin varlığına göre başlanmaktadır. Eğer apse yok ise, inflamasyonun şiddetine göre aşağıdaki basamaklar uygulanır.

Apse gelişimi söz konusu ise lokal anestezi altında bunun cerrahi boşaltılması yapılabilir. Apse boşaltımı sonrası 48 saat kapalı pansuman uygulanır. Sonrasında, günde 4 defa 15 dakika ılık su kompresleri ve sistemik (ağızdan veya damardan) ve topikal (yerel) antibiyotikler kullanılmaktadır.

Akut paronişi sonrası selülit, osteomiyelit, tırnak plağı kayıpları ve distrofi nadir görülen komplikasyonlardır. Çok nadiren periungual fibrokeratom gelişebilir.

 

Kronik Paronişi

Klinik tablo akut paronişiye benzer ancak enfeksiyonlu veya enfeksiyonsuz inflamasyonun geliştiği çoklu nedenlerden kaynaklanmaktadır. Akut paronişiye göre inflamasyon alanında apse gelişimi nadirdir ve tedavisi akut forma göre daha zordur.

Çevresel alerjenlere maruz kalmanın önemli bir rol oynadığı bir el egzaması türü olarak kliniği devam ederken, bakteriyel ve Kandida kaynaklı akut paronişi atakları görülebilir.

Kronik paronişide tırnak çevresi paronişiyal doku şiş, kırmızı ve gergindir; genellikle birden fazla tırnağı tutar. Zaman zaman akut paronişi atakları gelişerek semptomlar artabilmektedir. Su ile temas ve nemli ortamda bulunma, klinik bulguların artışına neden olmaktadır.

Zamanla tırnak kalınlaşmakta ve rengi değişerek üzerinde enlemesine çizgilenmeler gelişmektedir. Kutikula proksimal tırnak katlantısından ayrılmakta hatta yapısal olarak kaybolmaktadır. Kutikulanın doğal savunma sisteminin ortadan kalkmasıyla dış kimyasalların ve mikroorganizmaların yerleşimi kolaylaşmaktadır.

Bu kısır döngü devam ettikçe kütikülü onarma kapasitesi azalır, iltihaplı ve fibrotik (kabalaşma gösteren) tırnak çevresi dokuların vasküler beslenmesi (damar yoluyla beslenme) ilerleyici bir bozulma göstermektedir. İlişkili tırnakta matriks hasarına bağlı olarak tırnakta şekil ve renk değişikliği olmakta, Beau çizgileri ve onikomadezis gelişebilmektedir. Tırnak çevresi dokularda fibrozis ile geri çekilmeler görülmektedir. Tırnak plağının yeşil renk değişikliği ise Pseudomonas kolonizasyonunu düşündürmelidir.

Kronik paronişi; suyla, tahriş edici/alerjenlerle ve alkali kimyasallarla temas eden kişilerde daha sık görülmektedir. Bu nedenle, aşçılar, barmenler, temizlik görevlileri, sağlık çalışanları, ev hanımları, bulaşıkçılar ve yüzücüler risk altındadır.

İmmün sistemi baskı altında olanlarda daha sık görülmektedir. Bu nedenle diyabet, kemoterapi alan kişiler, HIV pozitif hastalarda risk daha yüksektir. Bunlarla birlikte metastatik kanserler (meme kanseri ayak başparmağının yan kısmına metastaz yapabilmektedir), melanoma ve Skuamöz Hücreli Karsinom (SCC) gibi durumlarda kronik paronişi gelişebileceği unutulmamalıdır.

Kronik paronişide atipik mikobakteriler ve gram negatif bakteriler dışında %95 oranında etken olarak Candida albicans'ı görmekteyiz. Çok nadir olarak kronik paronişi; sekonder veya konjenital sifilizde, tüberkülozda, kutanöz leishmaniasiste klinik tutulum alanı olarak karşımıza çıkmaktadır. Periferik vasküler hastalıklar ve Raynaud fenomeni nadiren kronik paronişi ile ilk klinik bulgularını verebilir.

Çeşitli ilaçların kronik paronişiye veya periungual piyojenik granülom gibi gecikmiş bir komplikasyona neden olduğu bilinmektedir. Bunda retinoik asit konsantrasyonlarında artış ve EGFR'nin inhibisyonu (Epidermal Büyüme Faktörü Reseptörü) sorumlu tutulmaktadır.

Pemfigus, psoriasis, Reiter hastalığı ve reaktif artrit kronik paronişi ile birlikte olabilir.

Tekrarlayan ve tek tırnak tutulumlarında tedavilere yanıt alınamıyorsa SCC düşünülerek biyopsi yapılması gerekmektedir.

Tedavide Dikkat Edilmesi Gerekenler

Tedavide; tahriş edici maddeler ve uzun süreli su temasları mutlaka kesilmelidir. Manikür, tekrarlayan tırnak travmaları, tırnak yeme ve parmak emme engellenmelidir. Su temaslarının azaltılması için pamuklu eldiven üzerine vinil eldiven giyilebilir.

Tedavide topikal kortikosteroidler temel dayanak olarak kabul edilmektedir (antibiyotikler ve antifungaller gerekirse eklenmektedir).

Kronik paronişide, 6 aydan uzun süren ve tıbbi tedaviye yanıtsızlık/başarısızlık olduğunda cerrahi tedaviler uygulanmaktadır. Cerrahi yaklaşımlarda amaç; kronik iltihaplı-fibrotik tırnak çevre dokunun ortadan kaldırılması, topikal ilaçların emiliminin sağlanması ve kütiküllerin yeniden oluşmasına yardımcı olmaktır.

Kronik paronişinin cerrahi tedavisinde farklı teknikler kullanılır. Ameliyat edilecek parmak klorheksidin ile temizlenir. Lidokain ile lokal anestezi yapılır ve ameliyat sırasında aşırı kanamayı önlemek için turnike uygulanır. Tırnağın proksimal tırnak katlantısına hilal şeklinde cerrahi kesi yapılarak etkilenen tüm doku çıkarılır (eponişyumun distal kenarından 1 mm uzaktan, 6 mm proksimale kadar, matriks korunacak şekilde). Çıkarma sonrası bölge gazlı bez parçalarıyla doldurulur. Bazı tekniklerde proksimal tırnak katlantısının aynı genişlik ve şekilde tamamen alınması önerilmektedir.

Ameliyat Sonrası Dönem

Ameliyat sonrası dönemde; günde bir kez antibiyotikli solüsyonla temizlik yapılması, topikal antibiyotik uygulanması ve günlük pansuman yapılması tavsiye edilir. Oral antibiyotikler 5-7 gün süreyle uygulanır ve sağlıklı granülasyon dokusu görülene kadar pansuman 1-2 hafta devam ettirilebilir. Tam iyileşmenin 2 hafta içinde gerçekleşmesi beklenirken, kütikülün yeniden büyümesi ameliyattan sonra yaklaşık 6 hafta sürer.