Derinin yaşlanma süreci dış ve içsel faktörlerin kontrolündedir. Ekstrinsik yani dış faktör kaynaklı yaşlanma, güneş ve/veya ışık kaynaklıdır. Bu yaşlanma foto-yaşlanma olarak tanımlanmaktadır. Foto-yaşlanma, uzun süreli güneşe maruz kalan cildimizde gelişen değişikliklerin bütünüdür. 1986 yılına kadar derinin güneş kaynaklı yaşlanması “dermatoheliosis” olarak tanımlanmış, ancak bu yıldan sonra bu tanımlama yerine foto-yaşlanma; photoaging tanımı kullanılmaya başlanmıştır. Foto-yaşlanma, fizyolojik yaşlanmanın aslında ultraviyole kaynaklı hızlandırılmış biçimidir. Güneşe maruz kalma düzeyine göre yaştan bağımsız olarak daha erken yaşlarda ortaya çıkabilmektedir. Foto-yaşlanma, normal yaşlanma gibi aslında kaçınılmaz bir süreçtir. Ancak neden olduğu olumsuz cilt değişiklikleri; estetiğimizi, öz benlik algımızı, sosyo-kültürel ve kişisel ilişkilerimizi etkilemektedir. Estetiğin güzellik iddiaları değişmekle birlikte temeli daha genç görünmeye dayanmaktadır. Foto-yaşlanma bu noktada son derece önem kazanmaktadır.

Cildimizin güneş başta olmak üzere ışık kaynaklarına verdiği olumsuz yaşlanma cevabı bireysel farklılıklar göstermektedir. Bu fark, cilt tipimizden, genetik ve etnik deri özelliklerimizden, bulunduğumuz coğrafi bölgenin güneş yoğunluğundan, güneşlenme ve açık alan aktivitelerimizden ve güneşten korunma yöntemlerimizin yeterliliğinden kaynaklanmaktadır. Fotoyaşlanmadan güneş ışınlarının ultraviyole (UV) bölümü sorumludur. UV'nin yüksek rakımlarda ve ekvatora yakın olan coğrafi alanlarda daha yoğun olduğunu biliyoruz. Dünya üzerinde anakaraların kuzey yarım kürede olması ve insan nüfusunun yoğunluğu nedeniyle fotoyaşlanma daha çok kuzey yarım kürede görülmektedir. Neden başlıca güneş olduğuna göre açık tenlilerin fotoyaşlanmanın daha yoğun bir problemi olması doğaldır. Fotoyaşlanmada derideki melanin miktarı önemlidir. Derideki melanin UV'yi absorbe eder ve UV ışınlarının zararlı etkilerinden deriyi korumaktadır. Bu nedenle açık tenlilerde foto-yaşlanma daha belirgindir. Ancak toplumların kültürel özellikleri de foto-yaşlanmada etkendir. Örneğin, Asya ırkları açık tenlidir ancak Asya kültürlerinde kadının açık tenli olması gerekmekte, Asyalı kadınlar günlük hayatlarında güneşten uzak kalmaktadır. Bu da açık tenli olmasına karşın foto-yaşlanmanın az olması anlamına gelmektedir. Asya kültüründe beslenme alışkanlığında antioksidanların kullanımının foto-yaşlanmayı engellediği de gösterilmiştir. Foto-yaşlanma, tüm yaşam boyunca güneşe maruz kalınan toplam süre ile ilişkilidir ve yaş ile birlikte artmaktadır. Mesleki nedenlerle açık alanda çalışan kişilerde (denizci, çiftçi, inşaat işçileri, uzun yol şoförleri gibi) ya da dış alan aktivitesi yoğun kişilerde foto-yaşlanma daha sık gözlenmektedir. 100 yıl önce üst sosyo-ekonomik sınıflarda güneşleme ve bronzlaşma istenilmezdi. Bu nedenle vücut kapalı giysiler ve büyük şapkalar ile güneşten korunulmaktaydı. İkinci Dünya Savaşı'ndan sonra bu kültürel alışkanlık hızla değişti. Sağlıklı görünme, hatta estetik görünüm bronz bir tenle tanımlanmaya başlandı. Son 50 yılda hızla değişen yaşam şekli, kışın daha güneşli yerlere yapılan turizm seyahatleri, açık alan aktivite ve işlerin artışı, hatta solaryum merkezlerine olan talebin artışı daha fazla foto-yaşlanmayı getirdi. Diğer taraftan dünya iklim ve atmosfer değişiklikleri, yeryüzünde daha fazla UV'ye maruz kalınmasına neden olmaktadır.

Fotoyaşlanma, sıklıkla kronik UV maruz kalınan vücut alanlarında; yüz, ense, dekolte alanı, önkol ve el sırtında gözlenmektedir. Aşağıdaki klasik resimde, uzun yol şoförü olan kişinin sol yüzünde, uzun süreli güneşe maruz kalma sonucu gelişen foto-yaşlanma görülmektedir.

Fotoyaşlanmanın mekanizması

Foto-yaşlanma kümülatif yani birikim sürecidir ve deri tipi ile maruz kalınan UV sürecine bağlıdır. Cilt tipi fotoyaşlanmada son derece önemlidir. Tipi I-II olanlar; sarışın ve mavi gözlüler, koyu tenlilere göre fotoyaşlanma açısından daha şansızlar. 

Güneş ve yapay ışık kaynaklı UV-A (320–400 nm) ve UV-B (290–320 nm) foto-yaşlanmadan sorumludur. UV deriye ulaştığında bunun %5'i yansımakta, geriye kalanı deriyi geçmekte, dağılmakta ya da deri yapıları tarafından emilmektedir. UV deride asıl etkisini deri destek dokusu üzerinde göstermektedir. UV deride serbest oksijen radikalleri oluşmasındaki en önemli uyarandır. Deriye gelen UV ışınları, dalga boyları ile ilişkili olarak farklı derinlikteki yapılar tarafından emilir ve bu yapılarda hasar yapmaktadır. Özellikle hücre DNA'sı, membranı ve hücre proteinlerini etkilemektedir. Bu proteinler kromofor olarak tanımlanır. Deride başlıca kromoforlar ise nükleik asitler, aromatik amino asitler ve melanindir. UV-A, uzun dalga boyu ile deride daha derin dokulara inebilmekte, UVA'nın %20-30'u dermise ulaşabilmektedir. UVA ışınları epidermis ve dermisteki fibroblastları etkilemektedir. UV-B'ye göre yeryüzüne 10 kat daha yoğun ulaşabilmesi nedeniyle foto-yaşlanmadan daha fazla sorumludur. UV-A, derinin alt tabakası olan dermiste; damarlar ve hücre destek dokusunda hasar yapmaktadır. Serbest oksijen radikalleri oluşturarak dolaylı yoldan hücre hasarına neden olmaktadır. UV-B, deride daha çok %70 oranında epidermiste, özellikle epidermisin en üst tabakası stratum corneum tarafından emilmektedir. %20'si daha alt epidermal tabakalara ulaşmakta, UV-B'nin ancak %10'u dermise ulaşmaktadır. Deride hasar daha çok epidermis düzeyinde, epidermal hücre DNA'sı üzerinde yapılmaktadır. UV-B, deride güneş yanıkları, güneş kaynaklı kanserler ve immün sistemi baskılama özelliklerine sahiptir. Deride oluşan UV serbest oksijen radikalleri (ROS) açığa çıkarmaktadır. Bunlar hidrojen peroksit, hidroksil radikalleri, süperoksit anyonları, peroksit ve serbest tek moleküler oksijendir. Bunun sonucunda deride protein oksidasyonu, lipid peroksidasyonu ve DNA’da hasar, sonuçta üst dermiste kollajen yıkımı ve anormal elastin birikimi (solar elastozis) ile karakterize foto-yaşlanma oluşur. İdeal koşullarda deri, kendini serbest radikallerin hasarından korumak için çok sayıda enzimatik ve non-enzimatik antioksidan kullanır. Enzimatik antioksidanlar glutatyon peroksidaz, süperoksit dismutaz, glukoz-6-fosfat dehidrojenaz ve katalaz; non-enzimatik antioksidanlar ise vitamin C, glutatyon, vitamin E, koenzim Q10 (ubikinon 10) ve alfa lipoik asittir. Kronolojik yaşlanmayla beraber ultraviyole ışığının doğal antioksidanları tükettiği de bilinmektedir. Deri hücrelerinde, özellikle hücre mitokondri DNA'sında mutasyona neden olmaktadır. Hücre DNA'sında telomer kısalmalarına neden olmaktadır. Bu değişimler deride malign tümörlerin gelişimine neden olmaktadır. Deride foto-yaşlanma biyolojik bir kompleks süreçtir ve derinin tüm histolojik tabakalarını etkilemektedir.

Foto-yaşlanmada deride birçok değişiklik meydana gelmektedir. Bunlar; deride keratinositler, melanositler, fibroblastlar ve endotel hücrelerinde UV'nin neden olduğu değişimlere bağlı olarak gelişmektedir. Foto-yaşlanmada anormal elastin dokusu deride birikmektedir. Bu birikimle birlikte deride kollajen liflerinin dağılımı değişmekte, kollajen yıkımı artmakta, düzensiz fibroblastik aktivite gözlenmekte, yanlış yapılanmış glikozaminoglikanlar ve proteoglikanlar artmakta, deride mast hücreleri ve nötrofiller artmakta, dermis ve epidermis arasında birleşme düzensizleşmekte, buradaki anchoring fibriller azalmakta, damar duvarları kalınlaşmakta, damarsal yapılar azalmakta, bazıları genişlemekte ve epidermis kalınlaşmaktadır. Foto-yaşlanma ile deride ince çizgilenmeler, kırışıklıklar, lekeler, kılcal damar artışları, çillenmeler, derinin kabalaşması, canlılığını kaybetmesi ve derinin elastikiyetini kaybetmesi görülmektedir. Bu sürecin artmasıyla derin kırışıklıklar, deride incelme, açık komedonlar, milia, deri yüzeyinde kaldırım taşı görünümü, deri altı kanaması olan purpuralar ve epidermis ile dermiste elastozis ile kalınlaşma görülmektedir. Deri destek dokuları olan cilt altı yağ dokusu ve hatta altta kemik dokularının kaybı ve yer çekimi etkisiyle estetik anatomik alanların aşağı-içeri doğru yer değiştirmesi gözlenmektedir.

Güneşin ultraviyole ışınlarına kronik maruz kalma ile ortaya çıkan foto-yaşlanma ciltte karakteristik ancak karmaşık değişikliklere yol açar. Açık tenli bireyler arasında, hipertrofik ve atrofik foto-yaşlanma olarak adlandırılan klinik görünümünde bir kutupluluk yaratmaktadır. Hipertrofik foto-yaşlanmada klinik olarak derin, kaba kırışıklıklar ve kösele bir doku ile ortaya çıkarken, atrofik foto-yaşlanmada belirgin teleanjiektazi ve artmış keratinosit kanserleri ile minimal kırışık, yarı saydam bir cilt görülmektedir. Bu klinik farklılıklara ek olarak her iki foto-yaşlanma ciltte histolojik özelliklerde de farklılıklar gözlenmektedir. Hipertrofik foto-yaşlanmada yüz cildindeki elastotik materyal miktarı (solar elastoz) atrofik foto-yaşlanma yüz cildindekinden önemli ölçüde daha fazladır.

 

Cinsiyet ve cilt fotoyaşlanmanın bu klinik tipleri arasındaki ilişki birçok çalışmada araştırılmıştır. Atrofik fotoyaşlanma yaygınlığı erkekler arasında en yüksek, hipertrofik fotoyaşlanma yaygınlığı ise kadınlar arasında en yüksektir. Erkekler arasında hipertrofik fotoyaşlanma daha az görülmekte ve kadınlara göre şiddeti daha hafif olmaktadır. Erkeklerin sosyal hayatta daha fazla güneşe maruz kalmaları ve kadınlara göre daha az güneşten koruyucu kullanma alışkanlıkları nedeniyle bu farklılıkların güneşe maruz kalma derecesinin doğrudan bir sonucu olmayacağı düşünülmüştür. Erkekler ve kadınlar arasındaki bu ikiliğin bir olasılığı, erkek yüz derisinde kadınların yüz derisine kıyasla saç kökleri, ter bezleri, yağ bezleri ve kan damarlarının daha yoğun olmasıdır. Erkeklerin ağız çevresinde kıl, yağ bezleri ve ter bezlerinin artmış varlığı, bu alandaki kırışıklıkların kadınlara göre daha az olmasıyla ilişkilendirilmiştir. Deri eklerinin bolluğundaki farklılıklara ek olarak, kadınların menopozun neden olduğu hormonal durumdaki değişiklikler bu yaşlanma klinik farklılıklarından sorumlu olabilir.

Yüzde melanoma dışı cilt kanserlerinin görülme sıklığı atrofik fotoyaşlanması olan bireylerde önemli ölçüde daha fazla olduğu gösterilmiştir. Bu nedenle atrofik fotoyaşlanması olan bireylerin aşırı güneşe maruz kalmaktan kaçınması, düzenli olarak güneş kremi sürmesi ve ciltlerindeki premalign değişiklikler için rutin dermatolojik kontrollerden geçmesi gerekmektedir.

Foto yaşlanmada klinik şiddetin belirlenmesi

Foto-yaşlanmada klinik şiddetin belirlenmesinde son yıllarda Griffith ve arkadaşlarının “foto-yaşlanma derecelendirmesi” kullanılmaktadır. Skorlama, aşağıdaki standart beş resim üzerinden hastanın mevcut durumu karşılaştırılarak yapılmaktadır. Fotoğraflarda 0, 2, 4, 6 ve 8 foto-yaşlanma skorları önceden belirlenmiştir. Hastanın mevcut durumuna göre 1-9 arasında bir puan verilmektedir. Bu derecelendirme ile hastaya yapılacak tedavi belirlenmektedir.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Foto-yaşlanmada görülen dermatolojik klinik belirtiler

Epidermal yapılardan kaynaklanan değişimler

Fotoyaşlanma ile epidermisin en üst tabakası olan stratum corneum ve stratum granulosum kalınlaşmakta, bu epidermisin kalınlığını artırmakta, epidermal musin azalması ile deri kuruma ve kabalaşma göstermektedir.

Melanositlerden kaynaklanan değişimler

Her on yılda deride melanosit yoğunluğu % 10-20 oranında azalmaktadır. Buna karşın güneşe maruz kalınması melanosit yoğunluğunu artırmaktadır. Bununla birlikte foto yaşlanmada deride melanosit yoğunluğu azalmakta (hipopigmentasyon) ya da artmaktadır (hiperpigmentasyon). Hiperpigmentasyon mottled, diffüz, efelid ve lentigo şeklinde olmaktadır. Hipopigmentasyon guttat-yağmur damlası şeklinde olabilmektedir.

Dermal yapılardan kaynaklanan değişimler

• Fibroblastlar-destek dokudan kaynaklanan değişimler

Göz dış alanında Kaz Ayakları Çizgileri

• Favre-Racouchot hastalığı

İleri yaşlarda elastozis hatta nodüler elastozis ile deride kistler, komedonların ortaya çıkmasıdır. Sıklıkla yanaklar, göz çevresi, şakaklar ve burunda gözlenmektedir.

• Cutis rhomboidalis nuchae

Ensede deride elastozise bağlı gelişen sarı deri rengi ile birlikte rhomboidal görüntüyü tanımlamaktadır.

• Colloid milium

Anormal elastin fibelerin nodüller oluşturmasından kaynaklanmaktadır.

Sebase bezlerde ve sebum yapımında değişiklikler

Sebase bezlerin sayısında değişim olmamakla birlikte özellikle kadınlarda menopoz sonrasında sebum yapımı azalmaktadır. Erkeklerde ise sebum yapı 70-80 yaşlara kadar aynıdır. UVA nın deride derine ulaşması etkisi ile sebase bezlerde büyüme olmaktadır.

Deri damarsal yapılarda değişimler

Fotoyaşlanma ile deride kan dolaşımı azalmaktadır. Damar duvarları güneş ile başlangıçta kalınlaşmakta daha sonra incelmektedir. Buda damarların genişleyerek telenjektazilerin gelişmesine neden olmaktadır. Telenjektaziler yüzde simetrik yerleşmekte ve sıklıkla yanak, burun kanatlarına ve boyuna yerleşmektedir.

Tırnak ve ter bezlerinde değişimler

Foto yaşlanmada mikst değişimler

Fotoyaşlanmada mikst değişimler en güzel örnek “poikiloderma of civatta” dır.