- Gösterim: 2885
Tinea versicolor en sık klinik atnı alan yüzeysel mantar enfeksiyonudur. Dimorfik, lipofilik Malassezia türünden kaynaklanır. Bu nedenle vücudun sebumdan zengin alanları olan yüz, boyun, gövde üst ön ve arka kısmıda daha sık görülmekte. Sebumla ilişkisinden dolayı vakaların büyük çoğunluğu ergenlik dönemi ile başlamakta ve erişkin yaş döneminde görülmekte. Malassezia normal deri florasının parçası olarak kabul edilmekte. Sıcak-nemli ikim koşullarında derinde aşırı çoğalması ile ortaya çıkmakta. Bu arada giysi-örtülerin ve kozmetiklerin deride oklüzyon etklileri bu çoğalmada kolaylaştırıcı faktörler olarak tanımlanmakta.
Folliküler sebase ünitler çevresinde çoğalmaya başlayarak bu orijinden çevreye doğru farklı geometrik şekiller oluştruacak şekilde yayılmakta. Klinik olarak sıklıkla hipo yada hiperpigmente maküler yada plaklar oluşturmakta. Farklı iklim kuşakları ve coğrafyalarda farklı Malassezia türleri bu klinik zenginliğe neden olmakta. Kaşınıtı ve döküntülerdeki hafif skuamlaşma dışında hastalıkta ön plana çıkan hasta şikayetleri bu farklı renk zenginliğinde olna maküllerdir. Kahrengi tonları, pembe-kırmızı, beyaz renklerde olan bu maküller bazen aynı hastada bir arada olmakta “trichrome pityriasis versicolor” olarak tanımlanmakta.
Aynı coğrafya ve genetik yapıda olan hastalarda hatta aynı hastada Malassezia nasıl oluyorda bu renk zenginliğine sahip kliniğe neden olmakta.
Bu renk farklıkları için ilk teoriler hastaların ırk ve etnik kökeni ile ilişkilendirildi. Hipopigmente maküller koyu tenli hastalarda ve hiperpigmente maküller ise açık tenli kişilerde görülür. Ancak yapılan çalşışamlarda klinikte pigment varyasyonlarının hastaların cilt tipi, cinsiyetleri ve yaşları ile ilişki olmadığı kanıtlandı. Aynı hastada hem hipo hem de hiper pigmentasyon lezyonların varlığı bunun basit bir kanıtıydı. Ayrıca hastalığın klinik gözlem çalışmalarında, tinea versicolor'ın erken lezyonlarının açık kahverengi veya hipopigmente olduğu ve sonra bunların hiperpigmente maküllere dönüştüğü yönünde gözlemler pigment değişikliklerde başka faktörlerin olduğunu düşündürdü. Pigment farklılıklarının Malassezia'nın farklı suçları ile ilgili olduğunu öne sürüldü ancak bu görüşü kanıtlanamadı.
Bu renk farklıkları içinde hipopigmentasyonu açılayan teoriler;
- klinik olarak ortaya çıkan maküller-plaklar üzerindeki skuamların UV bloke ederek alttaki deride bronzlaşmayı bloke ettikleri inancı; ancak hipopigmente lezyonların genital alanlar gibi UV teması olmayan yerlerde çıkabilmeleri skuamların UV bloke ederek hipopigemnetasyon oluşturması teorisini zayıflatmakta.
- maküller-plaklarda stratum corneumun inceldiği ve yapısında melenin granüllerini kaybettikleri ve lezyonlarda melanositlerde dejenerasyonlar geliştiği yönünde teoriler; hipopigmente maküllerde repigmentasyonun aylar-yıllar içerisinde olması bu teori ile açıklanmaya çalışıldı. Yapılan çalışmalarda hipopigmente maküllerde normal deriye göre küçük melanosomlar- melanosom granülleri ve melanosit dendritlerinde azalma(bu dendritler melanosomların melanositlerden keratinositlere transferi sağlamaklta) varlığı gösterildi. Bunlar hipopigmentasyonu açıklamakta ancak neden bu patolojik değişimlerin yaşandığı saptanmadı
- melanosom komplekslerinde lizozimal yıkım hipopigmentasonu açıklamak için geliştirildi.
- güzel bir klinik çalışmada; tinea versicolor lezyonlarında elektronmikroskop incelemesinde strartum corneum hücre içi ve dışı lipid içeren mikro kürecikler bulundu. Bu küreciklerin itrakonazol tedavisinden 4 hafta sonra bile varlıkları gösterilmiş. Bu lipidler stratum corenumda UV filtresi olarak davranarak hipopigmentasyondan sorumlu olabilir.
- malassezia furfura tarafından yapılan dikarbokislik asit(azeleik asit, oleik asit ve vaksinik asit) yapısında olan azaleik asitin melanositler üzerinde sitotoksik etki ile melanogenezisi bloke ettiği ve melanositlerde tirozinazı bloke ederek hipopigmentasyona neden olduğu teorisi.
Bu renk farklıkları içinde hiperpigmentasyonu açılayan teoriler;
- hiperpigmente lezyonlarda normal olmayan büyük melnosomların varlığı
- hiperpigmente lezyonlarda strartum korneomun kalınlaşması
- hiperpigmente lezyonlarda vasküler yapılar çevresinde hücre infiltrasyonu ile birlikte inflamasyonun varlığı. Bu inflamasyon hiperpigmentasyondan sorumlu olabilir.
- hiperpigmente lezyonlarda hipopigmente lezyonlarda göre daha fazla malassezia spor ve hifalarının varlığı
- hiperpigmente lezyonlarda melanosom sayıları normal deri ile hemen hemen aynı bulunmuştur.
- hiperpigmente lezyonlarda granüler tabakada daha fazla tonofilamentlerin varlığı(tonofilamentler hiperpigmentasyonu desteklemekte)
- lezyonlarda keratinosit ve malassezia arasındaki oranın önemli olduğu vurgulanmakta, bu oran malassezia yönünde arttığında keratinositlerin çoğalmasını baskılamakta.
- lezyonlarda sitokinlerden interlökün (IL)‑1α, IL‑6, tümör nekroze faktör(TNF) ‑α ve endotelin‑1 artışı hiperpigmentasyondan sorumlu olabilir.
Hiperpigmente ve hipopigmente maküller bakıldığında temek farklılıklar;
Hiperpigmentasyon maküllerinde özetle; stratum corneumda kalınlaşmış, tonofilament artışı ile birlikte epidermiste granüler tabakada kalınlaşmış, epidermiste malassezia ait spor ve hifa sayısında artış, dermiste lenfositik infiltrasyon ile birlikte eritrodermik inflamasyonun varlığı görülmekte.
Hiporpigmentasyon maküllerinde stratum corneumda incelme var ve hiperpigmente maküllerde görülen değişimlerin hiçbiri burada yok.
Tinea versicolor olan hastaların hipo ve hiperpigmente lezyonlarında yüksek nemli ortamın artmış sebum atılım hızına ve transepidermal su kaybı artışına neden olduğu gösterilmiştir. Ancak lezyonlarda malassezia türlerine bakılmış hiçbir fark bulunamamıştır.
Aynı şekilde benzer bir çalışmada açık ve koyu tenlillerde malassezia türlerine bakılmış hiçbir fark bulunamamıştır.
Tüm bunlarda çıkaracağımız sonuç; halen tinea versicolorda neden bu kadar farklı renkte lezyon gördüğümüzü bilmiyoruz.