Vitiligo tedavisinde klinik etkinlikleri kanıtlanmış tedavilerin kombine kullanımı daha fazla tercih edilmeye başlandı. Bunlar içerisinde klinik olarak en iyi cevapları Fraksiyonel CO2 lazer + tacrolimus, D3 vitamin analokları yada topikal kortizon kullanımı + 308 nm excilite tedavilerinden almaktayız. 

Derimiz vücudun dış yüzeyini kaplayarak fiziksel ve kimyasal dış etkenlere karşı önemli bir bariyer sistemi oluşturmakta. Bu nedenle deri yüzeyine tedavi amaçlı bir ilaç sürüldüğünde ilacın deri içerisindeki hedef hücrelere etkin dozlarda ulaşabilmesi için bu bariyer sistemini geçmesi gerekmektedir. İlaçların deri yüzeyinde ilk karşılaştıkları engel en yüzeysel tabaka olan stratum korneumdur. İlaçlar st. corneum ve altında yer alan diğer deri tabakalarını porlar(ter, yağ bezleri ve kıl ünitleri gibi deri içi yapıların derinin dışına ye açıldıkları porlar) yada özel kanalları kullanarak geçmektedir.

İlaçların moleküler boyutları bu geçişte önemli bir sınırlama getirmektedir. Deri için belirlenen sınır 500 dalton-Da boyutudur. Eğer deri yüzeyine uygulanan bir kimyasalın moleküler boyutu 500 Da dan büyük ise deri tarafından emlimi hızla düşmektedir. Örneğin vitiligo tedavisinde deriye sürülerek kullanılan "tacrolimus" etken maddesi içeren  ilacın moleküler boyutu 822 Da dur. Bunun deriden emilimi oldukça düşük oranlarda olmaktadır.  

Tedavi protokolünde fraksiyonel karbondioksit lazerin kullanım amacı deri boyunca mikroskopik holler açılmasıdır( “microscopic treatment zones”; MTZ, bu holler 1-3 gün içerisinde kendiliğinden kapanmakta). Fraksiyonel CO2 lazer uygulama alanına beklametazon, salisilik asit yada tacrolimus gibi ilaçlar hemen uygulandığında bu ilaçlar MTZ lerden hızla derinin derin dokularına ulaşmakta.

Fraksiyonel CO2 lazer sonrası vitiligo alanında 7-10 gün hafif kabuklanma olmakta ve bu kabuk deri yüzeyini örtmekte. İlaçlar lazer sonrası bu kabuklanma üzerine sürülmeye devam edildiğinde emilim azalmakta. Hatta lazer sonrası oluşan MTZ ler 3 günde kaybolmakta ve deri lazer sonrası normal fizyolojik yapısına 14. günde dönmekte. Bu nedenle sonrasıda ilaçların kulanımına devam edilmesi çok anlamlı olmayabilir. Ancak lazer sonrası ilaçlar kabuklanma alanı üzeine sürülmeye bu sürede devam edilmekte. 

Fraksiyonel CO2 lazerin ilaç emilimini arttırması dışında vitiligo alanında bir önemli bir etkisi daha vardır. Bu uygulam ile deride yaratılan ontrollü MTZ ısı hasarı ile derinin onarım sürecinin başlaması ve bu onarımda deride salgılanan sitokinler ve büyüme faktörlerinin melanositlerde çoğalmayı ve deriye melanositlerin göçünü (melanogenezis) uyarmasıdır.

Bu melanogenezis takrolimus + 308 nm fototedavinin melanogenezis etkisini sinerjik olarak arttırmaktadır.

Aşağıdaki resimde vitiligo plağında fraksiyonel CO2 lazer + tacrolimus + 308 nm Fototedavi sonrası erken repigmentasyon görülmekte.

Bu tedavi protokolleri;

• 18 yaş üstü ve 65 yaş altı hastaarda tercih edilmekte
• Segmental vitiligo dışında tüm lokasyonlarda kullanılmakta
• yaygın vitiligolarda tercih edilmemekte
• Son bir yıldır yeni vitiligo çıkışı olmayacak yani vitiligo stabil olacak
• Uygulama alanında deri enfeksiyonu olmayacak
• Gebelik ve emzirme dönemi olmayacak
• Son 3 aydır immunosupresif kullanılmayacak
• Gübeş ve yapay UV kaynakalarına karşı aşırı duyarlılık yani fotosensitivite olmayacak(hastalık yada ilaç kullanımı gibi)

Fraksiyonel CO2 lazer uygulama alanında(örneğin 1x1 cm2 alanda) ablazyon ve MTZ amaçlı kullanılırken fraksiyonel oranı % 10-15 arasında tercih edilmekte. Enerji 10-80 m J arasında değişmekte. Fraksiyonel lazer uyguandıktan hemen sonra uygulama alanına betamethazon losyon uygulanmakta ve 30 dakika oklüzyon uygulanmakta. Sonrasında 308 nm UVB fototedavi yapılmakta. Her fototedavi dozları bir önceki seansa ve eritem dozuna göre % 15 oranında arttırılmakta. Minumum 3-4 gün sonra sadece fototedavi tekrarlanmakta. Lazer, betametazon ve fototedavi kombinasyonu her ay aynı ptotokol ile devam edilmekte. 

Burada betmatazonun esterleri 2 mg/ml olacak solüsyonları tercih edilmekte. Bunlar fraksiyonel lazer sonrası deriye oklüzyon ile uygulandığında vitiligo plağında hızla emilmekte. Bu esterlerin bir kısmı deride 1 hafta içerisinde hızla metaboze olurken bir kısmı 4 hafta etkin olarak kalmakta. 

Aşağıdaki reimde 1. alan 80 mJ fraksiyonel CO2 lazer + betametazon + 308 nm fototedavi uygulanmış. İkinci alaba ise 10 mJ fraksiyonel CO2 lazer + betametazon + 308 nm fototedavi uygulanmış. 6 ay sonrak klinik cevap görülmekte.

 Fraksiyonel CO2 lazerler vitiligoda güneş yoğunluğunun fazla olduğu bizim gibi ülkelerde sadece güneş ile de kullanılabilmektedir. Fraksiyonel CO2 lazer vitiligo alanına uygulandıktan 5 gün sonra hastanın 11:00-15:00 saatleri arasında güneşe çıkması istenmektedir. Güneş altında kalınacak süreye hastanın cilt tipine göre karar verilmektedir. Bu sırada vitiligo tedavi alanları dışındaki alanlar mekanik(giysi gibi) yada güneşten koruyucular ile korunmaktadır.