Yüzün yaşlanam süreci anatomik tüm dokuların farklı dercelerde etkilendiği kompleks bir süreçtir. Doku katmanlarındaki farklıkllardan dolayı yüzün yaşlanma sürecindeki klinik ve estetik bulgular değişmekte ve daha çok bunlara spesifik uygulamalar geliştirilmiştir. Yağ dokusu başta olmak üzere destek dokuların azalmasından kaynamaklanan volüm kayıpları ve buna karşı yapılan dolgu uygulamaları, yumuşak destek dokuların azalması ve yer çekimine bağlı gelişen doku sarkmaları ve buna karşı yapılan ipliklerle askı uygulamaları, deri sarkmaları ve buna karşı yapılan yüz germe cerrahi uygulamaları, deri niteliği ve niceliğindeki olumsuzluklar ve bunun için yapılan kimyasal peeling yada lazer cilt yenileme uygulamaları, kemik dokuların zamanla aşınması ve buna karşı protez cerrahisi ile kemiklerin yeniden yapılandırılması gibi.

Yüz yağ dokusu günümüze kadar sadece yapısında yağı depolayarak metabolik hemostaza katılan ve diğer dokular ile birlikte(kemik, kas, deri ve deri altı destek dokuları) yüze estetik volümünü ve konturları veren bir doku olarak düşünüldü. Bu nedenle estetik cerrahi ve kozmetik uygulamlarında volüm arttırma amaçlı;yağ doku transferleri-lipotransfer ve yağ doku alımları-lipolizis-liposakşın uygulanmış.  

Ancak son bilimsel çalışmalar yüz yağ dokusunun yüze sadece volüm vermek dışında yara iyileşmesi, derinin bariyer fonksiyonu, deri sağlığı ve yüzün yaşlanma sürecinde önemli fonksiyonlarının olduğu gösterilmiştir. Yüzde yağ dokusunun yukardaki resimde tanımlanan yüzeysel bölümünün derinin dermisinin hemen altında yer alan bölümü "dermal beyaz yağ dokusu-dermal white adipose tissue-dWAT" olarak tanımlanmakta. dWAT oluşturan adipositler dermisi desteklemek dışında bazı aktif maddeler- adipositokinler salgılamakta. Bunların epidermisten dermisteki fibroblastlara kadar düzenleyici etkileri kanıtlanmıştır. 

Yeni bulgular yüzün estetik değerlendirmesi ve uygulamalarında; yağ dokusunun dağılımı ve miktarı kadar yağ dokusunun niteliğinin-kalitesininde önemli olduğunu göstermekte. Kaliteli yüz yağ dokusu fonksiyonel ve yapısal olarak sağlıklı yağ dokusu olarak tanımlanmakta. Sağlıklı yağ dokusu demek derinin yapısal ve fonksiyonel olarak sağlıklı, elastik ve dolgun olması anlamına gelmekte. Yaşlanma süreci, sigara kullanımı, stres, güneş, kilo alımları yüz yağ dokusunu olumsuz etkileyen ana faktörler arasında. Bu süreç dokuda adiposit sayısının ve salgıladıkları adipositokinlerin azalmasına, hücrelerin büyümesine-hipertrofisine ve yağ doku kaynaklı inflamasyonun oluşmasına neden olmakta. Sağlıklı deri altı yağ dokusu yerine sağlıksız yağ dokusu ortaya çıkmakta. Bu süreç yüzün yaşlanma sürecinin klinik ve estetik görünümünü olumsuz yönde etkilemekte. 

Yüz gençleştirme uygulamalarında stratejilerimiz arasında artık yağ dokusuda olmalı. Antiaging yaklaşımlarında temel hedefler arasında deri altı yağ dokusunun yeniden sağlıklı olmasını sağlamak ve bunu korumak olmalı. 

Cilt altı yağ dokusunun sağlıklı olması yada kalitesi dokunun ölçülebilir değişkenleri ile belirlenir. Yağ dokusu hücreleri olan adipositlerin boyutları, içeriğinde yağ depolayarak büyüyebilme kapasiteleri ve farklılaşabilme yetenekleri gibi. Yağ dokusu fizyolojik olarak çok iyi bir yapısal adaptasyon yeteneğine sahiptir. Hiperplazi ve hipertrofi gibi değişimler gösterebilir.

• Hiperplazi dokuda bulunan  “Pref1(Dlk1) adipocyte progenitor hücrelerden” yeni adipositlerin yapımıdır ve adipogenesis olarak tanımlanır.
• Hipertrofi ise adipositlerin hücre içerisinde serbest yağ asitleri depolayarak hücre boyutlarını arttırmalarıdır ve lipogenesis olarak tanımlanır. Lipogenesis dokuda bulunan “Peroxisome proliferator activated" reseptör gamma (PPAR γ)” tarafından düzenlenmekte. Bir çok molekül bu reseptörleri aktive etmekte. Yağ dokusunda salgılanan “adiponektin”, “pioglitazone ve thiazolidinediones” gibi ilaçlar, bitkisel kaynaklı esansiyel yağ asitleri ve linoleik asitler gibi.

Yağ dokusundaki lipogenesis ve adipogenesis arasındaki denge dokunun sağlıklı ve sağlıksız olmasını tanımlamakta. Adipogenesis hücre dışı destek dokusu ve immun sistem tarafından kontrol edilmekte. Genel beslenme düzeni ve inflamasyon lipogenesisi etkilemekte. Örneğin yüksek karbonhidrat-şeker içeren beslenme lipogenesis-hipertrofi ile yağ dokusunu etkileyerek inflamasyon ve dokunun stabilitesini bozabiliyor. 

Sağlıklı bir yağ dokusu aşağıdaki temsili resimdeki özellikleri taşımalıdır. Doku bu hemostazı ve çevre dokulardaki etkilerini adipositlerden salgılanan adipokininler ile düzenlemekte. Sağlıklı deri altı yağ dokusu aynı zamanda sistemik metabolik fonksyonlar ile ilişkili ve insüline cevabın yeterli olduğu bir doku anlamına gelmelidir.

 

Lipogenesis ile adipositlerde hipertrofi başladığında adipokininlerde azalmakta. Bu süreç inflamasyonun olmadığı-baskılandığı ve hemostazın korunduğu bir yağ dokusundan inflamasyona eğilimli bir yağ dokusuna evrilmekte. Adipositlerde hipertrofi arttığında yağ dokusu büyümüş adipositler tarafından işgal edilirken dokuda inflamasyon artarak, hipoksi, fibrosis, hücresel nekroz ve inflamatuar immün sistem hücreleri tarafından işgal başlamakta. Yeni adiposit yapımı azalırken adipositlerde apopitozis devam etmekte. Böylece sağlıksız inflmasyonlu yağ dokusunda sayısı azalmış ancak hipertrofik adipositler görünmekte.

Sağlıklı yağ dokusu adipogenesis ile yeterli adiposit sayısı ile tanımlanırken sağlıksız yağ dokusu lipogenesis ile adipositlerin boyutlarının artışı ve sayılarının apopitozis ile azalması olarak tanımlanmakta.

Deride hemen dermis altında yer alan yağ dokusunu "dermal beyaz yağ dokusu “dermal white adipose tissue- dWAT” olarak tanımlamıştık. Bu yakın komşuluk derinin fonksiyonları ve bazı hastalıklarında bu dokunun rol oyanayabileceğini düşündürmüş. Bu düşünceyi destekleyen bilimsel veriler bulunmakta. 

• Dermal hücrelerden fibroblastların derinin yaşlanma süreci ve hastalıklarındaki rollerini çok iyi tanımlanmış.dWAT dermisin papiler ve retiküler katmanlarındaki bu fibroblastlar ile yakın ilişki içerisinde. Yağ dokusundaki progenitör hücrelerin bu fibroblastlara dönüşebildikleri hayvan deneyleri ile gösterilmiştir.
• Vücut kılları ve saçların dWat olan daha yoğun komşulukları hayvan dokularında çalışılmış. Kıl ve saçların sağlığı ve hatta yeni saçların oluşmasında dWAT adipokininlerin etkileri gösterilmiştir. 
• Bazı deri hastalıklarında; sklerodema, psoriais, Werner  sendromu, morfea gibi, dermal yağ dokusunda değişimler gösterilmiştir.
• Çalışmalar derinin iyileşme sürecinde yağ dokusunun son derece önemli olduğu gösterilmiştir. Yaşlanma ve skleroderma gibi dWAT azaldığı durumlarda yada obesite(tip II DM ile birlikte ise) gibi dWAT arttığı durumlarda deri yara iyileşmesinin düzensizleştiği ve problemli hale geldiği görülmekte.
• Yağ dokusunda bulunan kök hücrelerin- adipose derived stem cells-ADSCs yara iyileşmesinde yeni damar oluşumu-anjiyogenezis, immün sistemin düzenlenmesi, epitelizasyon ve yeni fibroblast hücre yapımı üzerinde etkili olduğu gösterilmiştir.
• Yağ doksunda hemostazı düzenleyen PPAR γ agonistleri hayvanlarda sistemik kullanıldığında yara iyileşmesini düzenlediği, doku iyileşmesini arttırdığı ve dWAT da inflamasyonu azalttığı gösterilmiştir.
• Hayvan deneylerinde PPAR γ agonistleri topikal olarak atopik dermatitiste klinik başarı sağlamakta.

• Dermal adipositler enerji-metabolizma hemostazdaki görevleri nedeni ile depoladkları yağ dokusunun boyut ve hacimi ile derinin sertlik-elastikiyetini belirlemekte. Bunun dışında deride keratinosit ve fibroblastların fonksiyonlarını etkileyerek hücreler arası matrixi, kolajen ve elastin yapımını ve yıkımını etkileyerek değiştirmekte. Dermal adipositlerden salgılanan leptin ve adiponektin(antiinflamatuar adipokininler) özellikle retiküler dermisteki fibroblastları etkileyerek kolajen, elastin ve hyaluronik asit yapımını uyarmakta. 

• dWAT hemen altında yer alan SMAS, deri altında yüzeysel ve derin yağ dokusunun ayrılmasıda son derece önemlidir. SMSA fibröz yapıda ayırıcı bir kompartıman ve destek yapısı olması dışında yüzün tüm destek ligamentlerinide yapısında taşımakta.
• Günlük yüksek kalorili beslenme, düşük egzersiz ve hareket, yüksek yağ içerikli beslenme ve yaşlanma deri altı yağ dokusunu sağlıksız yağ dokusu yönünde değiştirmekte. Buda derinin yaşlanma sürecinin klinik belirtilerini arttırmakta. Liposakşın sonrası alınan doku süspansiyonlarından elde edilen hücre içermiyen ekstrelerin deriye enjeksiyonu sonrası fibroblastik aktivitenin tekrar geliştiği gösterilmiştir(deride hücresel proliferasyon, yeni damarlanma gibive kolajen deposunun arttığı gösterilmiştir.

• Adposit kaynaklı adipokinler UV hasarına bağlı hemostaz için dermisin fibroblast aktivitesinide düzenlemekte.

• Dermal adipositlerin epidermis fonksiyonlarını-bariyer fonksiyonunu desteklediği gösterilmiştir. Özellikle adiponektinin epidermal keratinositlerde “natural moisturizing factor proteins” yapımını sağlayarak derinin bariyer fonksiyonunda(mikroorganizmalara karşı bariyer ve epidermal su kaybına karşı bariyer) sağladığı gösterilmiştir.

• Adipositlerde yapılan “hepatocyte growth factor” motojenik ve mitojenik aktivite ile epidermal hücreler üzerinde çoğalma, motilite, pigmentasyon ve anjiyogeneziste etkili olmakta.

• "Cathelicidin" dWAT tarafından salgılanmakta ve özellikle S. aerius başta olmak üzere antimikrobiyal etki göstermekte.

• Adipositlerin hücreler arası matrix proteinleri ve bunları yıkan enzimleri düzenlediğini biliyoruz. Sağlısız yağ doksunda hipertrofi bu fonksiyonun bozulması ile sonuçlanarak matrixin etkilenmesi hatta dermisin incelmesi ile sonuçlanmakta. Beslenme ve egzersizler ile deri altı yağ dokusunda hipertrofi normale döndüğünde yeniden kolajen sentezi başlamakta ve dermis normal kalınlığa ulaşmakta.

• İnsan deneylerinde hipertrofik adipositlerden daha fazla "matrix metalloproteinase 9 (MMP9)" salgılandığı bununda elastin fiberlerini yıktığı gösterilmiştir.

Sağlıklı deri altı yağ dokusu içsel; yaşlanma, çevresel; güneş ve UV, yaşam şekli;beslenme ve egzersiz koşulları ile sağlıksız yağ dokusuna dönüşmekte.

Yaşlanma ile adipositlerin kendilerini yenileme kapasiteleri-rejenerasyonları azalmakta. Yağ dokusunda apopitozis sonrası yeni adipositleri oluşturacak öncül hücreler-precursor sayısı azalmakta. Bu süreç dWAT azalmaya-atrofiye neden olmakta.

Güneş adipogenesisi bozmakta ayrıca PPAR ϒ yol üzerinden inflamasyona neden olmakta. Özellikle deride daha derine penetre olabilen UVA burada ana sorumludur. Bu değişimler yüzde derinin daha ince olduğu göz çevresinde daha iyi görünmektedir. Güneş ve yaşlanma sürecinde yüzde tüm alanlarda dWAT azaldığını görmekteyiz. sWAT belli alanlarda yüzün orta ve alt kısımlarında daha fazla etkilenmekte. Yüzde deri altı yağ dokusunun hipertrofisi ve dermiste kolajen ve elastin kaybı derinin sarkması ile sonuçlanmakta. Uzun mesafe koşucuları daha fazla güneşe maruz kalma ile birlikte yüzlerinde adipositlerin az ve boyutlarının küçük olduğu saptanmıştır. 

Deri altı yağ dokusunda tüm olumsuz değişimler yüz silüetinde ve kontrularında değişimlere neden olmakta. Göz alt sınrında yanaklarda ve elmacık kemiği üzerinde bulunan zygomatik yağ dokusunda gelişen atrofi kendisini göz altlarında çökmeler ile kendini gösterirken, yanaklardaki hipertrofi bu alanların daha dolgun olmasına, yağ dokusunu yerinde tutan ligamentlerin zayıflaması ve yer çekimi ile bu dolgunluk aşağı ve içe doğru yer değiştirmekte. 

Genç bir yüze bakıldığında konveks yapıların daha belirgin olduğu ve konveks ile konkav yapı geçilerinin yumuşak olduğu düzgün ve kesintisiz konturuları görmekteyiz. Yüzde konveksitenin arttığı alanlar volüm UV etkisi ile lipoatrofinin geliştiği yağ dokusu kayıpları alanlardır. Hipertrofinin yaşandığı alanlarda ise konveksite artmakta, volüm artışı sarkmalara, pitozise ve yağ dokusunda yer değişimlerine neden olmakta.

Yüzün yaşlanma sürecinde estetik problemleri en fazla göz altı, yanaklar ve jaw line yaşamaktayız.

Göz altı

Yaşlanma ile birlikte göz alt sınırı ile yanak geçişinde bulunan nasojugal ve palpebromalar oluklanmalar daha belirginleşerek ‘‘tear trough deformitesi ’’ gelişmekte. Yaşlanma sürecinde alt göz kapakları projeksiyonu malar yağ dokusunda yaşanan hipertrofi, atrofi ve yer değişimler, doku elastikiyetinin artması ve yer çekim gücü etkisi ile "retaining ligamentler" boyunca malar mood, festoon deformitesi ve nasolabila foldun derinleşmesine neden olmakta.

Yüz orta anatomik alan, yanaklar

Göz altından geniş bir tabanla başlayarak elmacık kemiklerine doğru dışa ve nasolabial fold boyunca içe uznan üçgen şekliden malar fat bulunmakta. Bu yağ dokusunun yüzeysel bölümlerinde yer yer atrofi ancak daha çok hipertrofi gelişmekte. Dokuları tutan bağların zayıflaması ve yer çekimi bu yağ dokusunun içe ve aşağı doğru yer değişimine neden olmakta. Bu alanın konveksliği azalırken pitotik değişim nasolabila foldu ve ağız köşesini etkilemekte.   

Yüz alt anatomik alan, jaw line

Yüzde yaşlanma sürecinde ne belirgin olan deformite jaw line gelişmekte. Alt çene konturu silinmekte ve jowl deformitesi gelişmekte. Normalde jowl yağ dokusu önde mandibular ligament ve arkada masseterik – deri ligamentleri ile bu anatomik alanında stabil durmakta. Jowl yağ dokusunda hipertrofi ve ligamentlerin zayıflaması ile birlikte prejowl oluklanma oluşurken jowl deformitesi gelişmekte.

Deri altı yağ dokusuna dönük stratejiler

Yukarıda tanımlandığı gibi sağlıksız yağ doksunda; yağ hücrelerinin apopitozis ile sayıları azalmakta, hipertrofi ile boyutları büyümekte, yağ dokusunun kendisini onarma yeteneği-rejenerasyonu azalmakta, dokuda yoğun bir inflamasyon gelişmekte. O zaman stratejiler bu olumsuz değişimlere odaklanmalıdır.

• Yağ dokusunda hücrelerin boyutlarının küçültülmesi-lipolizis
• Yağ dokusunun rejenerasyonunun sağlanması
• Yağ dokusunda inflamasyonun azaltılması 

Lipolizis

Adipositlerde hiperplazi ile fazla depolanan yağın yakılması gibi tanımlanabilir.

• Egzersizin lipolizisi sağladığını hatta hipertrofik yağ dokusunu sağlıklı yağ dokusuna geri dönüştürdüğü bilinmekte. Yüksek yağ içeren diyete maruz bırakılarak, adipositlerinde normal çaplarından % 60 oranında artış gelişmiş hipertrofik yağ dokulu farelerde, deri dermisinin inceldiği ve kolajen networkün hasarlandığı gösterilmiştir. Bu farelere günde 40 dakika 8 hafta egzersiz uygulandığında adipositlerin normal boyutlarına geri döndükleri, kolajen networkün normalleştiği ve dermisin normal kalınlığa ulaştığı gösterilmiştir. Egzersiz adipositlerin boyutlarını normalleştirken adipokinleride tekrar aktif hale getirmekte. Ancak egzersizin bu lipolitik etkisi yaşa, obesiteye ve kadınlar gibi cinsiyete bağlı farklı sonuçlar vermekte.
• Sistemik PPAR gama agonistleri(Muraglitazar, AMG-131, Lobeglitazone, Naveglitazar gibi)  diyabeti olmayan obezlerde kullanıldığında adipositlerin boyutlarının küçüldüğü ve sayılarının arttığı gösterilmiştir.
• Poliansature yağ asitleri doğal PPAR gama agonistleridir. Obeslerde poliansature yağ asitlerinden zengin diyetlerin yağ dokusunu sağlıklı yağ dokusuna dönüştürmekte.
• Hipertrofik yağ dokusunda ödem kaynaklı lenfatik direnaj azalmıştır. Yüzde masajlar, rolling masajlar bu yönde lenfatik dernej için faydalı olmakta.
• Lazer lipolizis

• Kriyolipolizis; Derinin lokal soğutulması ile yağ dokusunda lipolizisi hedefleyen tedavi prokolüdür. Deride dışarıdan soğuk uygulaması adipositlerin sitoplazmik lipidlerinin kristalizasyonuna ve adipositlerin apopitozisine neden olmakta. Ancak bu tedavi protokolü kullanılmaya başlandıktan sonra istenmeyen bir yan etki olarak 2004 yılında uygulama alanlarında paradoksal olarak hipertrofi ve hiperplasi gelişimi bildirilmiştir. Tam neden bilinmemekle birlikte hipokside kalan yağ dokusunda canlı kalan adipositlerin hipertrofiye uğradıkları düşünülmekte. Bu yan etki dışında skleroderma, doku ve kontur düzensizlikleri, deri renk değişimleri ve destek doku atrofileride gelişebilmekte.

• Enjeksiyon lipolizis; 2015 yılında ABD FDA kurumu tarafında onamı olan deoxycholic acid yağ dokusununda sitolotik etki ile adipositleri apopitozise uğratarak volum azalması etki göstermekte. Uygulama sonrası 3-6 ay lipolizis devam etmekte, inflamasyon 3 ay ve 6 ayda fibrosis gelişmekte. Uygulama alanında ağrı, şişme, morarma ve eritem glişirken deride nekroz, skar hatta dimple gelişme riski bulunmakta.

Yağ dokusunun rejenerasyonu

• Sistemik PPAR gama agonistleri sWAT da lipogenesisi sağlamakta. PPAR gama yerine doğal poliansature yağ asitleri kullanılabilir. PPAR alfa yağ asitlerinin oksidasyonu ile yağ hücrelerinin sağlıklı kalmasını sağlamakta.
• PPAR alfa ve gamanın topikal kullanımı ile folliküler yada dermal emilimi ile topikal etkinlikleri düşünülmüş. Bu amaçla emülisiye olmamış pioglitazone kullanılmış ve epidermis-dermisi kolay geçtiği gösterilmiştir. Bunlar dermise hatta dWAT kadar ulaşmakta ancak çalışmalarda yağ dokusunda olumlu etkinlikleri gösterilememiştir.
• Topikal prostoglandin analokları (bimatoprost) adipogenesisi sağlamakta ancak periorbital yağ doksunda atrofi yapabileceği unutulmamalıdır. Bu etkinliği deride kan dolaşımını artırarak spesifik büyüme faktörlerin dolaşımı ile sağladığı düşünülmekte.
• Bu benzer etkinlik mikroneedling içinde düşünülmüş. Uygulandığı yağ dokusunda PDGF alfayı arttırarak lipogenesisi sağlamakta.
• Doku ablazyon uygulamaları; lazer, RF ve US adiposit sayısını düzenlemekte.

İnflamasyonun azaltılması

UV kaynaklı inflamasyon sağlıklı yağ dokusunun korunmasında son derece önemlidir.

• Sistemik ve topikal antioksidanlar bunu sağlamakta. Özelikte diyetle antioksidanların alınması; karotenodiler, UV kaynaklı dWAT inflamasyonun azaltmakta. Karotenodiler eridermis ve dermiste birikerek UV hasarına karşı koruyucu olarak davranmakta. Bu amaçla kırmızı bir karotenoid olan ve yengeç, istakoz, karides, somon ve mikroalglerde bulunan "astaxanthin" kullanılmış ve UV kaynaklı MED normalden 5 kat arttırdığı bulunmuştur.
• Buda yönde beslenme deri altı yağ dokusu sağlığını korumakta.
• Antiinflmatuar destekler yağ dokusunun rejenerasyonunu sağlarken sağlıklı adipokinlerin salınımını sağlamakta.
• Antiinflmatuar diyetler lipolitik etki, adiposit boyutunda küçülme ve rejenerasyon sağlamakta.