Son yıllarda hastanın kendi vücut yağ dokusundan elde edilen-otolog yağ dokusunun istenilen yüz ve vücut estetik alanlarına enjeksyonlarının dolgular ve protezler yerine daha fazla tercih edildiğini görmekteyiz. Uygulamaların klinik sonuçları son derece inanılmaz. Ancak bir çok klinisyen tarafından bu uygulamların etkinliği tutarsız olarak görülmekte ve etkinliğin kalıcılığına şüphe ile bakılmakta.

Bu makalenin hazırlanması sırasında öncelikli düşüncemiz; otolog yağ transferlerinin estetik girişimler için her derde deva bir uygulama olmadığı ancak uygun hasta ve klinik endikasyonlarda çok doğru bir alternatif olması gerektiği yönünde. 

Otolog yağ enjeksiyonları çalışmalarına baktığımızda prosedürde çok fazla değişken olduğunu görmekteyiz(yağ dokusunun alınması, hazırlanması ve yeni dokuya uygulanması…). Bu değişkenler için birçok bireysel teknik, enstrüman hata kitler geliştirilmiş. Bunlar yağ enjeksiyonlarında yüksek sonuçlar vaat eden pahallı sistemler. Ancak yağ enjeksiyon prosedürünün bütününde ve klinik sonuçlarında prosedürün değişkenlerine dönük geliştirilen bu tekniklerin vaatleri karşılmadığını görmekteyiz. Uygulamanın başarısı tek bir değişkenin optimize edilmesinden çok tüm sürecin optimize edilmesi gerekmekte. Yağ enjeksiyonlarında bu optimizasyon sağlandığında olumlu ve kalıcı sonuçlar elde edilebilir.

Tüm doku transferlerdinde olduğu gibi yağ enjeksiyonlarında asıl klinik hedef transfer edilen yağ dokusunun yeni dokuda hayatta kalması yani sağkalımıdır. Bu makalede yağ greftlerinin sağkalımı temel ilke olarak laınarak uygun, basit ve ekonumik teknikler ayrıntılı olarak gözden geçirilecek.

İlk olarak yağ dokusunun yapısını kısaca hatırlayalım. Yağ dokusu kendi kendini çok yüksek düzeyde yenileyebilme yeteneğine sahiptir. Yağ dokusunun kendisini yenilemesi yeni kan damarlarının oluşumu-anjiyogenezis, sinir dokusunun yenilenmesi, yağ dokusu ve destek dokuların yenilenmesi gibi bir çok fizyolojik süreci tanımlayabiliriz. Doku volümünün % 90 nından fazlasını yağ hücreleri olan adipositler oluşturmakta(adipositler yağ dokusundaki toplam hücrelerin % 50 sini oluşturmakta). Yağ dokusuda adipositler dışında yağ dokusu kaynaklı kök hücreler, ilkel yağ hücreleri, fibroblastlar, kan hücreleri, endotel hücreleri, kan hücreleri ve perisitler bulunmakta.

Şimdi yağ transferinde asıl hedef olan transferde yüksek sağkalım için temel ilkeleri anlatmaya başlayalım.

Birinci ilke yağ dokusu yeni dokuya konulduğunda neler olmakta. 

Yağ dokusu alındığında artık doku beslenmesini sağlayacak dolaşım sisteminden yoksundur yani avaskülerdir. Alına yağ dokusunda avasküler olmasından kaynaklanan düşük oksijene-hipoksi durumu ortaya çıkmakta. Yeni dokuya yerleştiğinde yağ dokusunun en dış kısmı yeni dokudan beslenerek bu hipokisye dayanmakta. Bu dış kısmın hemen altındaki yağ dokusu hiposiden etkilenerek kendisini tekrar onarmaya başlamakta. Bu alan transfer edilen yağ dokusunun onarım-rejenerasyon alanıdır. Rejenerasyon alanında bulunan kök hücreler yeni damar dokuları, adipositler ve destek dokusu üretmek için farklılaşmakta. Ancak rejenerasyon alanının daha derinlerindeki yağ dokusu kendisini rejenere edemediği için ölmekte yani nekroz gelişmekte.

 

Yağ dokusu transferlerinde yapılan klinik ve laboratuvar çalışmalarında ideal yuvarlaklıkta bir yağ dokusunda rejenerasyonun maksimum olduğu yarı çap 1.6 mm olarak ölçülmüş. Çapı hemen hemen 3 mm olan yuvarlak(mikrodamla) bir yağ dokusu yeni dokuya transfer edildiğinde yeni damarsal oluşum ile birlikte transfer edildiği dokudaki damarsal sistem ile birleşmekte hayatta kalabilmekte. Buna transfer edilen dokunun sağkalımı denilmekte. Transfer edilen yağ dokusu içerisindeki mikro yağ dokularının çapı 3 mm den büyüdükçe maalesef 3 mm den daha derin alanda nekroz gelişmekte.

Bir damla yağ dokusunun yarı çapı 1.6 mm den azdır. Bir kürenin hacmi fromülünden V = 4/3 πr ³ 17 mm3 yada 17 µl yapmakta. Bu ölçülerde yağ dokusu transfer edildiğinde dokuda tam olarak kanlandığı için sağkalımı %100 olmakta.

1 ml kadar yağ dokusunun yarı çapı ise yaklaşık olarak 6.2 mm dir. Yukardaki ön bilgiden gidersek bunun ancak dışında kalan 1.6 mm alan rejenerasyon-sağkalım alaını iken ortada kalan 4.6 mm lik alan neroza gidecek . 4.6 mm yarıçap yaklaşık 0.41 ml yani 1 ml lik yağ dokusunun % 41 nekroze olmakta.  

Yağ dokusu transferlerinde yağ dokusunun yüksek sağkalımı için yağ dokusu partiküllerinin yarı çap 1.6 mm mikrodamlalar şeklinde olmalıdır. 

Otolog yağ transferinde yağ dokusu transfer edildiği dokuda ne kadar geniş yüzey ile temas eder ise o kadar fazla kalıcı sonuç alınmakta. 1.6 mm yarıçapında yağ dokusu mikro damlalarının transferde sağkalım için optimum ölçü olması gerektiğini yukarıda açıklamaya çalışmıştık. Bunlar dokuya özel kanüller ile uygulanmakta. Kanüller ile enjekte edildiğinde mikrodamlalar dokuda şerit-silindir halini almakta. Bu silindirin çapı enjekte edilen miktara ve kanülün çapına göre değişmekle birlikte 1.6 mm den fazla olmakta. 1.6 mm mikrodamlaları yeni dokuda tek tek düşündüğümüzde sağ kalımları yüksek olurken kanül enjeksiyonunda silimdir formun çap arttığı için bu şerit-silindir içerisinde yine nekroz gelişme riski ortaya çıkmakta. Bu yeni durumda sağkalımı optimize etmek için mikrodamlalar şeklinde greftlerin çevre dokular ile maksimum yüzey temasının sağlanması için birbiri ile birleşmeyen, üst üste gelmeyen ince şerit-silindirler şeklinde uygulanmalıdır.

 

 

Mikrodamlalar şeklinde greftlerin çevre dokular ile maksimum yüzey temasının sağlanması için birbiri ile birleşmeyen, üst üste gelmeyen ince şerit-silindirler şeklinde dokuya uygulanmalıdır.  Bunun için 2.4 mm kalılıkta kanüller tercih edilmelidir.

Otolog yağ greftlerinin sağkalımı için 1.6 mm yarıçaplı olması gerektiğini ve 2.4 mm kalınlıkta kanüller ile transferin yapılmasının maksimum sağkalım sağladığını yukarda açıklamaya çalıştık. Burada diğer önmeli olan prensip yüksek sağkalım için dokuya ne kadar miktarda greftin enjekte edilebileceği. Aşağıda temsili resimde olduğu gibi gereftleri G, yeni dokuda damarsal destek yüzeylerini R ve transfer olduğunda sağkalımda olan kompleksi GR olarak tanımlarsak; 

Yeni dokuda damarsal destek yüzeylerinin üzerinde greft uygulandığında(overcorrecting) fazla olan greftler nekroza uğrayacaktır. Küçük volümlerde otolog yağ taransferinden bu açıdan sorun olmazken greft hacmi arttıkça nekroz ile sonuçlanan sorunlar olmakta. Bu nedenle otolog yağ transferi yapılacak alanın iyi değerlendirilmesi son derece önemldir.

Çok fazla volümetrik uygulama ile maksimum estetik sonuçlar elde etme düşüncesi bu açıdan bir tuzak olabilir.

Otolog yağ transferinde greftin yüzde volümü arttıkça hedeflenen volüm yüzdesi artmakta. Ancak transfer edilen dokuda bu yüzde eşik değerinin üzerine çıkıldığında greftlerin sağkalımı azalacaktır. Uygulama ilk yapıldığında hedeflenen volüm ağlansada sonrasında sağkalım azalcağı için bu volüm daha azalcaktır. 

Otolog yağ transferinin yapılacağı doku alanı volüm olarak çok geniş ve transfer edilen yağ dokusu volümü az ise sağkalım oranı çok yüksek olmakta(istenilen volümlere ulaşılmasada). Yapılan klinik çalışmalarda ideal greft volümü; transfer edilecek doku kapasitesinin % 30-50 oranlarında olması gerektiği gösterilmiştir. 

Bu eşik değerin üzerinde çıkıldığında sağkalım istenilen düzeyde olmayacaktır. 

Otolog yağ transferinde maksimum volüm ve sağkalım hedeflendiğinde hangi değişkenleri zenginleştirebiliriz?

Başlangıçta bu amaçla öneriler şu yönde olumuştur.

1. Yağ dokusunun elde edilmesi ve transferi sırasında inflamatuar hücrelerin ve moleküllerin ortadan kaldırılması; bazı klinik çalışmalarda tutarlı sonuçların anahtarı olarak bunu müjdelemişlerdir. Bu düşünceyi savunanlar, yağ greftlerinin elde edilmesi sırasında "arındırıcı ve "zararlı maddeleri ortadan kaldıran" cihazlar ve setler geliştirmişler ve bu sistemlerin mutlaka kullanılmasını önermekteler Hatta bunların pazarlanmasınıda desteklemekteler. Ancak yukarda tartışıldığı gibi greftlerin sağkalımında inflamasyonun kritik bir değişken olmadığı görülmekte. Ayrıca greftlemede inflamatuar süreç doku hasarının doğal süreci olduğu için temelde zaten zararlı değildir. Hatta son yıllarda inflamasyonun yönlendirici olması için yağ greftlerinde PRP gibi inflamtuar trombositler kullanılmakta. 

2. Yağ dokusunun elde edilmesinde greftlerde SVF(stromal vasculer fraction; yağ dokusu destek kök hücreleri) nin kullanılması; önerilmiştir. Böylece greftin transfer dokusunda sağkalımının arttırılması hedeflenmekte. Ancak bu yöntemde yağ transferlerinde sağkalımda çok gerekli değildir. 

3. Otolog yağ transferinin yapılacağı doku zenginleştirilebilir mi? yukarda anlatılanlardan evet sonucu çıkarılabilir. Bu zenginleştirme büyük hacimli otolog yağ transferlerinin başarı anahtarı olduğuna inanıyoruz. Yağ doku transferi yapılacak alanın hacminin greftleme öncesi arttırılması; greftleme yapıldığında adipogenezisi-yağ dokusunun sağkalımını, dokunun yeni damarlanması ile kan dolaşımını artırabilir, dokunun alıcı kapasitesini arttırabilir ve dokunun greft ile mekanik uyumluluğunu artırabilir.

Ayrıca otolog yağ greft uygulaması bir doku genişletici-expander değildir. Hedef alanda 1 seansta maksimum % 50 bir volüm sağlanabileceği unutulmamalıdır. Bu nedenle hedeflenen sonuca ulaşabilmek için birçok seansın gerekli olabileceği unutulmamalıdır. 

Bu amaçla göğüs yağ enjeksiyonlarında "Brava (Brava LLC, Miami, Fla.)" kullanılmış. Bu sistemler temelde göğüste doku hacim genişletme cihazlarıdır. Bu sistemler 2-4 hafta, her gün, birkaç saat göğüslere uygulanmakta. Bu göğüse yapılacak daha volümlü otolog yağ transferini sağlamakta.

Dokuların geleneksel iç genişleticiler yerine dış kuvvet uygulaması yoluyla nasıl genişleyebileceği kavramının gözden geçirilmesi ile Brava ve benzeri sistemler ortaya çıktı. Bunlar cerrahi olmayan meme büyütme sistemleri olarak lanse edildi. Ancak tek başına bunların 3 ay günlük kullanımı sonrası göğüs ölçülerinde 1 cup lık bir değişim sağlanmakta. Hatta tüm hastalar bu sonucu elde edemedi. Ayrıca bu sistemlere hasta tarafından uyumu ağrılı ve zor takılması gibi problemler nedeni ile güçtür. 

Bu sistemler mutlaka kullanılmak zorunda değil. Bunlar kullanılmadan 2 ay ara ile % 30-50 volüm hedeflenerek seanslar halinde yüksek volümler sağlanabiir.  

Göğüs yada Kalçada Yüksek Volüm ve Sağkalım Amaçlanarak Yapılacak Otolog Yağ Transferlerinde Prensipler 

Bu uygulamalarda;

• Yağ doku greftlerinin transfer edileceği alan
• Yağ doku greftlerinin alınacağı alan
• Greftlerin alınma teknikleri ve greftlerin özellikleri
• Greftlerin transfer edilecek dokuya uygulama teknikleri 
• Sonrasındaki bakım süreci son derece önemlidir.

 

Otolog yağ dokusu greftlerinin transfer edileceği alan/alanların değerlendirilmesi

Greftlemenin yapılacağı alanın dokusal değerlendirilmesi, bu alanın yapılacak greft miktarının ve greftlemede volumetrik kapasitesinin ölçülmesi ilk adım olmalıdır. 

Greftleme yapılacak alanın kapasitesi dokunun greftleme sırasında göstereceği dokusal dirence ve greftleme yapılabilecek optimum volüm kapasitesine bağlıdır. Bunun için basit olarak kullanılabilecek teknik; 

• Pinch tekniği; greftleme yapılacak doku alanının parmaklar arasında sıkılarak doku kalınlığı ve elastikiyet ve laksatisitesinin(greftlemeye karşı dokunun fiziksel direncini gösteren özellikler) değerlendirilmesi bu teknikle yapılmakta. Ayrıca pinch tekniği transfer yapılacak dokuda deri kalınlığınıda göstermekte. Parmaklar arasına alınarak sıkıldığında bu dokunun kalınlığını göstermekte(deri ile doku katlandığın için ölçülen kalınlığın yarısı ).

Greftler transfer ile yeni dokuya konulduğunda dokunun fibrovasküler iskelesi arasında yer alacak. Bu iskele dokunun ne kadar yağ dokusu alacağını sınırlamakta. Ancak bu volüm genişlemisi belirli bir hacminin üstüne çıkıldığında hücreler arası- interstisyel sıvı basıncındaki artışa bağlı dokunun uyumu hızla azalır. Bunda interstisyel sıvı artışının damarsal dolaşım üzerine olumsuz etkisine bağlıdır. Bu olumsuz etki yağ greftlerinin sağkalımını etkilemekte.

Deri altı yağ dokuda intertisyel sıvının bulunduğu, ödemin gerçekleştiği, intertisyel sıvının düzenlendiği ve hücreler için en fizyolojik ortamdır. Deri altında volüm enjeksiyon ile % 40 oranında arttırıldığında interstisyel sıvıda yaklaşık olarak 10 mmHg bir basınç artışına neden olmakta. Bu basınç artışı interstitial sıvı basıncında kabul edilebilir fizyolojik aralıktır. Bununla birlikte deri altına volüm enjeksiyonu ile % 60 oranında artış olduğunda intertsyel sıvıda 30 mmHg basınç artmakta bu kompartman sendromuna ve dokuda dolaşımın etkilemekte, nekroz riskini ortaya çıkarmakta. Alıcı bölgeye transfer edilen toplam yağ miktarı, o bölgenin doku fizyolojik kapasitesine-durumuna bağlıdır. Doku sıkı ve kompaktsa daha az yağ dokusu transfer edilebilir, dokular gevşek ise daha fazla yağ doku grefti yapılabilir. 

Transfer dokusunun damarsal perfromasnıda önemlidir. Damarsal beslenmenin çok yüksek olduğu yüzde deri altı uygulama tercih edilirken kalça gibi damarsal beslenmenin snırılı olduğu alanlarda deri altından daha çok kas içi uygulamlar tercih edilmelidir. 

İyi damarlanmış yüze küçük miktarlardayağ, iyi damarlanmış yüze, 20'ye ve büyük hacimlere büyük ve iyi damarlı kaslı kalçaya sucsfully aşılanmıştır.

Bu otolog yağ trasferi için ne kadar yağ dokusunun alınacağının belirlenmesi için kullanılacak teknik; matematiksel ölçümler yapılmaksızın hedef dokuda ne kadar volüm artışı isteniyor ise o kadar yağ kullanılır mantığı doğru bir mantık değildir. Asıl temel ilke doku volüm artışının kapasitesine göre yağ dokusu alımı olmalıdır.

• 1 avuç yüzey alanı tekniği; erişkin bir insanda el bileğinden parmak uçlarına kadar olan mesafe 20 cm, el ayasının genişliği 10 cm yani 1 el yüzey alanı 200 cm2 dir. Yani deri üzerine elimizi koyduğumuzda elimizin altında kalan alan 200 cm2 yi tanımlamakta.
  
  

Örneğin kalçada otolog yağ transferi ile volümetrik artış düşünülmekte. Sağ yada sol kalça bölgesinin bir tanesi hemen hemen 2 el ölçüsündedir(2 x 200 cm2 = 400 cm2). Kalçada otolog yağ trasferi ile 2 cm lik bir volüm artışı hedeflenmekte ise, bu alanın hacmi 400 x 2 den 800 ml olmakta. İdeal sağkalım için hedeflenen volümünün % 40 nın kullanılacağı düşünüldüğünde; 800 ün % 40 ı 320 ml yapmakta. Yani bu alanın otolog yağ transferi uygulanabilecek kapasitesi volüm olarak sağ + sol kalçada= 320 x 2 den 640 ml yapmakta. Daha fazla volüm uygulanması daha az sağkalım-nekroz ile sonuçlanmakta yani hedeflenen volüm artışına ulaşamamak anlamına gelmektedir.

A-cup göğüse sahip bir bayan düşünelim. Bu hastada bir el ölçüsünden her bir göğüs alanı 250 cm2. A cup göğüste deri ve deri altı doku kalınlğı 2 cm dir. Bu göğüsün volümü 500 ml çıkmakta. Eğer bu kadın genç ve doğum-gebelik geçirmedi ise yağ tarnsferi volümü % 20 olmalı yani her bir göğüs için 100 ml olmalı. Daha fazla yağ dokusu ie volüm verilmesi arzu edilse bile uygulancak bu fazla volümde yağ dokusu sağkalımı düşecektir.

Öncelikle uygulama alanı genel olarak, volüm alanlarının yoğunluğuna göre, kanül giriş ve yönleri ile işaretlenemekte.  

 

Otolog yağ dokusu greftlerinin alınacağı alan/alanların değerlendirilmesi

Yağ greftini, belirli bir donör alan tercihi olmadan, klasik lipoaspirasyon yöntemleri kullanılarak alınmakta. Ancak daha sıklıkla kilo alıp verme ile değişkenlik(artış-azalma) göstermeyen vücut alanları hastaya sorularak belirlenmekte. Hastadan uygulama öncesi kilo almaktan kaçınması ve mümkünse biraz kilo vermesi istenmekte. Böylece hasta normal kilosuna dönerken greftlerde büyüyebilir. 

Sıklıkla belirgin yağ dokusu olmayan hastalardan yüksek volümde yağ dokusu elde edilmesi gerekebilir. Bu durumlarda büyük bir yüzey alanından ancak ince bir yağ katmanının alınması gerekmekte(alanda kontur deformitesine neden olmadan).

Deri altı kalınlığı ölçümünde(pinch testi) 0.25 cm bile olsa 1 el büyüklüğü bir alandan 200 x 0.25 cm 50 ml yağ dokusu alınabilir. 45 kilo ve 150 boyunda hastada derin kalınlığı 0.25 cm. Bu hastanın üst uyluk bölgesinden(bu alan tahmini 5 el alanı) 50 x 5 ml 250 ml yağ alınabilir. Sağ ve sol 500 ml.

Otolog yağ dokusunun alınması ve hazırlanması

Yağ doku greftlerinin toplanması, hazırlanması ile ilgili çok sayıda teknikten bahsedilmekle. Ancak hiçbir yöntemin açıkça diğerlerinden üstün değildir. Basit düşük basınçlı lipoaspirasyon, santrifüjsüz bekletme yada minimum santrifüj ana temel yöntemler olmalıdır. 

Klasik liposakşında olduğu gibi yağ dokusu aspirasyon(negatif basınç) ile alınmakta. Aspirasyon ile alınan yağ dokusu süspansisyonun kansız olması ve süspansiyonda yağ dokusunun kolay ayrılabilmesi için alana bol tümesent anestezi uygulanmalıdır. 

Aspirasyon sırasında yağ doku hücreleri-adipositlerin mekanik hasarının azaltılması için düşük negatif basınç (300 mmHg) kullanılmakta.

Yağ dokusunun aspirasyonu ve hazırlanması sırasında steril kapalı ortamlar kullanılmalıdır. Bu amaçla özel tek kullanımlık setler geliştirilmiş. Aşağıda kullanılan LipoGrafter® (mtfbiologics.org) seti gibi. 

Ancak daha ekonomik ve pratik bir set aşağıda oluşturulmuştur.

Kanül lipoaspirasyon için dokuya yerleştirildikten sonra musluk sadece kanül ve 10 ml şırınga arasında açılır. Lipoaspirasyon yapıdıktan sonra musluk ara konnektöre yönlendirilerek toplanma ünitlerine aktarılır. Bu kapalı sistem ile sterilizasyonu sağlanırken, kontaminasyonu engellemekte ve uygulayıcıya zaman kazandırmakta. Biz bu sistemde sıklıkla 50 ml şırıngalar tercih etttik. 50 ml şırıgaları çok düşük hızlarda 2-3 dakika santrifüjlemeyi tercih ettiğimiz için. 

Temelde bir kanül ile yağ dokusundan lipoaspirasyon yapılması körlemesine bir uygulamadır. Bu nedenle alımın homejen olmasından emin olmanın tek yolu çoklu deliklere sahip kanül kullanımıdır. Lipoaspirasyon sırasında kanül olarak ucunda çok sayıda hole (12 hole optimal sayı) içeren 2.7 mm çapında kanüller kullanılmakta. Bu kanüller 12 gauge ölçüsünde ve kanüller üzerindeki holler 1mm eninde ve 2 mm uzunluğundadır. Kanülde hole sayısı lipoaspirasyonda oluşan negatif basıncı etkilemekte. Örneğin tek hole olduğunda 750 mm Hg lık bir basınç oluşurken 12 holde bu 250 mmHg düşmekte. 300 mmHg basınç lipoaspirasyonda yağ dokusuna en az hasar verebileceğimiz basınç anlamına gelmekte.

Kanülün deri altına girişi için deri üzerinde 14-gauge iğneler ile holler açılmakta. Bunlar iyileme sürecinde minimal skar dokusu bırakmakta. Birden fazla deri girişi kullanılarak(yağ dokusunun alındığı alanı çaprazlayan şekilde) yağ dokusu alımı alanda homojen olmakta. 

Lipoasprasyon için 10 ml ik luer lock şırıngalar kullanılmakta. Bunlar 10 ml işaretli olmakla birlikte geride 1.5 cm daha boşuk alan bulunmakta. Şırınga kanül ile dokuya yerleştikten sonra piston ucundaki sıvı sızdırmaz conta ile birleşim hizası bu boşluk sonuna gelene kadar çekilerek sabitlenmekte. 

10 ml şırıngalarda yaratılabilecek negatif basınçlar aşağıda gösterilmekte.

Lipoaspirasyon manevraları sırasında pistonun bu noktada sabitlenmesi için özel aparatlar kullanılabilir. Ancak daha basit bir yöntem aşağıda gösterilmekte. 

Lipoaspirasyon ile alınan yağ doku süspansiyonu özel steril torbalara alınmakta. Bunlar bekletilerek aspirasyon süspansiyonundaki dokuların yer çekimi ile kendiliğinde ayrılması sağlanmakta. Lipoaspirasyon süspansiyonuna bir şey eklemenin veya çıkarmanın, filtrelerden geçirmenin herhangi bir klinik avantaj sağladığına dair çok az bilimsel kanıt bulunmakta. Bu nedene sadece yer çekimi etkisi ile ayrışan süspansiyonda yağ dokusu ayrılarak kullanılması önerilmekte. 

Lipoaspirasyon süspansiyonunun santrifüjden geçirilmesi düşük volümlü ve küçük alanlarda uygulamalarda(yüz gibi) yararlı olabilir. Ancak büyük hacimli uygulamalarda uygun değildir(adipositlerde hasar riski nedeni ile).

Eğer yağ doku transferi yüz gibi küçük volümlerde uygulanacak ise 1200 g santrifüj ancak meme ve kalça gibi geniş yüzeylerde uygulanacak ise düşük 15 g santrifüj yeterli olacaktır.

1200 g santrifüjde elde edilen yağ dokusu aşağıdaki resimde olduğu gibi daha yoğun ve vizköz iken 15 g de daha bulamaç şeklindedir.

Sıklıkla santrifüj kullanılmaz yada 15 g santrifüj tercih edilmekte. Bunun nedenleri;

• Yağ dokusunun bulamaç şeklinde olması göğüs ve kalça gibi alanlarda fazla volüm uygulamalarında yağ dokusunun doku içerisinde daha geniş bir alana dağılmasını sağlamakta.
• Çok iyi ve homjen bir yağ dağılımı sağlanarak sağkalımı arttırılmakta.
• 15 g santrifüjde yağ doku süspansiyonunda daha fazla plasma ve platelet bulunmakta. Bu daha fazla büyüme faktörü demek. Fazla santrifüj bunların oranını azaltmakta.
• Transfer sırasında kullanılan daha dilüe yağ dokusu transfer edildiği dokuda daha fazla şişme sağlamakta. Spatula şeklindeki kanüller transfer edilecek dokuda fibröz bantların perforasyonunu sağlarken(rigotomy) bu perfore alanlara yerleşen yağ dokusu daha anlamlı olmakta.
• 15 g santrifüj yağ süspansiyonunda daha fazla lidokain ve adrenain kalması anlamına gelmekte. Buda dokuya transfer sırasında ve rigottomi sırasında daha az ağrı ve kanam riski anlamına gelecektir.
•  Az vizköz ve daha bulamaç bir yağ süspansiyonu daha kolay enjekte edilebilir.
• 15-g santrafüj yağ dokusu için daha az travmatiktir.

 

Otolog yağ dokusu greftlerinin transfer edilmesi prensipleri

• Otolog yağ dokusu greftleri dokuya 14 gauge tek hollü(1x2 mm hole çapı) kanüller ile mikrodamlalar şeklinde uygulanmalıdır. Bu kanüller düz yada uygulama yapılacak alandaki anatomik dokunun eğimine göre(kalçe ve göğüste olduğu gibi) eğimli olabilir. Uygulama sırasında bu eğimin dokuda yukarı gelecek şekilde olması otolog yağ dokusunun istenilen hole enjeksiyonunu sağlamakta. 

• Yağ dokusunun tarnsferi için bu kanüllerin ucu künt hatta spatula şeklinde olmalıdır. Bunların uzunluğu uygulama alanına göre 15-25 cm arasında değişmekte. 

• Enjeksiyon için 3ml şırıngalar tercih edilmelidir. 
• Kanülün dokuda ileri hareketi sırasında enjeksiyon yapılmaz. Kanül dokuda ileri hareketinden sonra geri çekilirken (her 1 cm de <0.1 ml dozlarda uygulama yapılmalıdır. Dokuda aynı derinlik ve alanda ikinci kez kanül ile geçme ve uygulama yapılmaz. 

Transfer kanülü dokuda ileri sokularak geri çekildiğinde arkasında silindir şeklinde bir doku boşluğu bırakmakta. Bu sırada yağ enjeksiyonu yapıldığında yağ greftleri bu silindiri doldurmakta. Bu nedenle 1.6 mm çapında yağ doku greftleri mikrodamlalar şeklinde olsada dokuya enjekte edildiğinde silindir halini almakta. 1.6 mm mikrogreftler temel aldığında bu silindirin yüzey alanı πr 2 den 8 mm2 hatta 10 mm2 kadar olabilmektedir.

10 mm2 yüzey alanına sahip silindir şeklindeki hole 1 ml (1000 mm3 ) otolog yağ grefti 10 cm (100 mm) uzunluğundaki hole yereleştirilmelidir. Bu nedenle kanül her 1 cm geri çekildiğinde 0.1 ml enjekete edilmelidir. Uygulama alanında boşluk yada fazla greft uygulaması olmaması için kanül hareketsiz iken enjeksiyon yapılmaması son derece önemlidir. 

• 3 ml şırınga ile lipoaspirasyon torbası arasında 3 yollu bir konnektör kullanılarak steril, kapalı bir sistem ile ve daha hızlı uygulama yapılabilmekte(şırınga ve kanül değişimi olmadan, kanül dokudan çıkarılmadan…)
• Dominant el kanül-asipirasyon sistemini kontrol ederken nondominant el ile kanül-doku manipüle edilmekte.

Enjeksiyon için aşağıdaki düzenek kullanılabilir. 

14 gauge kanül transfer dokusuna yerleştirildikten sonra musluk ara konnektör ile 1 ml ve 50 ml şırınga arasında açılır. Yağ dokusu süspansiyonu 1 ml şırıngaya laınarak musluk kanül le 1 ml arasında açılır. Bu kapalı sistem ile sterilizasyonu sağlanırken, kontaminasyonu engellemekte ve uygulayıcıya zaman kazandırmakta.

Yağ transferi sırasında uygulam lanındaki deri turgoru değerlendirilmelidir. Bunun için uygulama alanına enjeksyona başlandıktan sonra yüzeyde deri turgor testi yapılır. Bunun için deri parmaklar arasında tutularak hafif gerilir. Bırakıldığında birkaç saniye sonra nromale dönmesi beklenir. Bu hemen oluyor ise enjeksiyon yeterli demektir.

Doku basıncını ölçen özel enstrümanlar kullanılabilir. Doku basıncının maksimum 9 mm Hg olması istenmekte. Dokuda kapiller beslenme için intertisyel basınç 15-mmHg altında olmalı, fizyolojk basınç olan 6 mm Hg nın üzerinde olabilir.

Otolog yağ greftlerin uygulanması sonrası bakım

 Ödem-şişliği korumak için birkaç hafta 20 mmHg dış basınç uygulanması yapılabilir.

• Immobilizasyon; Uygulama sonrasında her doku greft uygulamasında olduğu gibi uygulama alanının hareketsizleştirilmesi çok önemlidir. Bu dokuda yeni damarsal yapılan oluşması yani grafetlerin sağkalımı için son derece eönemlidir.
• Vakumlu özel yara örtüleri yara iyileşmesi ve greftlerin sağkalımını arttırmakta.

Göğüslere otolog yağ transferi

Başlangıçta göğüs büyütme ve şekillendirme amaçlı yapılan yağ transferleri sonuçları gerçekten çok olumsuzdu. Günümüzde otolog yağ transferi meme büyütme uygulamaları içerisinde kabul görmüş çok iyi bir alternatiftir. Göğüs büyütme çalışmalarında göğüs dokusunun otolog yağ dokusu ile büyütme ve yağ dokusunun barındırmada sınırlı bir kapasiteye sahip olduğu görülmüştür. Bu nedenle göğüs otolog yağ transferleri öncesi Brava gibi doku genişleticiler kullanılmalı. 

Bu şekilde uygulama yapıdığında daha volümetrik yağ greftleme yüksek sağkalımlar ile sağlanmakta. Ancak otolog yağ greftlerinin göğüs protezleri bir doku neişletici- expander olmadığını unutmamalıyız. Ayrıca göğüsün doğal yapısı uygun olduğu ölçüde yağ transfer volümü düzenlenebilir. Harici vakum uygulama ile öncelikle göğüslerin volüm artışı sağlanarak enjekte edilecek greft volümü arttılabilir ayrıca greftlerin sağkalımı sağlanbilir.

Göğüste yağ transferi hazırlanmış göğüse 14 gouge kanül ile ve 1 cm kanül geri hereketinde 0.1 ml greft enjeksiyonu şeklinde çok katmanlı uygulama yapılmakta.

Meme parenkim dokusu dışında tüm alana yağ enjeksiyonu yapılabilir. Parankim dokusu daha yoğun olması, meme parankimine açılan süt kanalllarının mikro organizma florasının komtaminasyon riski nedeni ile bu alana enjeksiyon yapılmaz. Pectroal kas üstüne, pectroal kas içerisine, dermal alan enjeksiyon yapılabilir. 

 

Enjeksiyon sırasında kanülün açtığı hole mikrosilindirler şeklinde yağ enjekte edilmekte. Homojen bir uygulama için dokuda farklı katmanlarda ve yönlerde çoklu enjeksiyon tercih edilmekte. Bunun için bir anatomik alana farklı giriş noktaları kullanılarak uygulama tercih edilmeli. Bunun için pratik kullanılan yöntem saat kadranını kullanmaktır. Örneğin memede uygulama yapılacak alan işaretlenir ve saat kadranı şeklinde enjeksiyon giriş noktaları belirlenir.

Her giriş noktasından fan şeklinde kanülle deri altı veya daha derin dokulara uygulama yapılır. Uygulama sırasında hastanın ihitiyacına göre saat kadranının tüm noktalar yada tek-çift sayılar kullanılabilr. Örneğin yukarda resimde olduı gibi 12, 3, 6,8,9,11 noktaları kullanılmış. Bu işaretlemede 9-11 arası pektoral kas için ideal giriş yerlerini oluşturmakta. 3-6 üst alanı derin kas ve kas üstü uygulama için idealdir.

Göğüs protezlerinin çıkarılması sonrası otolog yağ transferi yapılabilmekte. Göğüslerde doku geniletici-expander çıkarıldıkta sonra daha fazla doku genişlemesi olduğu için yağ greftleri için daha fazla yer açılmakta. Bu nedenle implant çıkarılma uygulaması sırasında otolog yağ transferi hemen yapılabilmekte. Bunun için protez çıkarılma öncesi öncelikle protez üzerindeki deri altında otolog yağ transferi yapılmakta.

Protez çıkarıldıktan sonra deri altında protezin neden olduğu kapsül üzerine 3 mm lik otolog yağ transferi uygulanır.

Böylece otolog yağ greftinin yapılabileceği sınırlı bir alan yaratılmakta. Bu alana greftleme yapılır.

Otolog yağ transferi ilavesi ile ortaya çıkan meme volümü proteze göre biraz daha küçüktür, ancak çok daha doğal görünür.

Protez çıkarma sonrası yağ greftlemede en iyi sonuçları elde etme için iyi bir hesaplama yapılmalıdır.

Örneğin; göğüste kullanılan yuvarlak bir protezin 290-ml olduğunu düşünelim. Bu göğüsün altında yarım küre şeklinde durmakta. Bunun yarı çapı kürelerin hacim formülünden gidilirse V = (2π/3) × r3; 290 ml den yarı çap 5.2 cm olarak bulunmakta. 

Protez üzerindeki derinin kalınlığı optimum 2 cm den düşünüldüğünde toplam yarı.ap 2 + 5.2 cm den toplam hacim 790 ml olmakta. Protez hacmi çıkarıldığında üzerindeki deri volümü 500 ml çıkmakta. 

Protez çıkarıldığında 5.2 cm çapında ve  2 cm kalınlığında bir disk şeklinde doku ortaya çıkmakta. Burada disk hacmi V = πr 2 × yükseklik formülünden 170 ml düşmekte. Protez var iken yumuşak doku volümü 500 ml iken 170 ml ye düşmekte. Bu göğüste sadece yumuşak doku volüm kaybından kaynaklanan 500-170 den 330 ml yağ grefti konulmalıdır. Bu protez sonrası minumum hacim kaybı ile doğal bir göğüs volüm sağlanması anlamına gelmekte.

 Skar tedavisinde yağ enjeksiyonunda prensipler

Yara iyileşmesi sırasında skar dokusunda kontraktür ve atrofi söz konusu ise ( yanık, enfeksiyon, radyotedavi, daha önce yapılmış cerrahi girişimler, yapısal doğumal anomaliler) yağ nakli sırasında dokuda oluşan fibröz bantların ve skar dokusunun serbest bırakılması gerekmekte. Skar dokusunun cerrahi olarak çıkarılması veya fasyatomi gibi uygulamalardan uzak kalınması gerektiği günümüzde düşünülmekte. Çünkü bu uygulamalar ile daha fazla bir doku kaybına neden olmaktayız.

Cerrahi olarak dokuların çıkarılmadan, yeni doku boşluğu oluşturmadan skar dokusunda fibröz yapı ve çekilmeleri serbest bırakılması uygulamasına "Rigottomy-rigotomi" denilmekte( Dr Gino Rigotti isminden dolayı). Bu serbestleşme ile dokuda yaratılacak boşluk alanı ne kadar geniş ise yağ enjeksiyonu yapıldığında yağ dokusunun damarsal beslenme yüzeyi o kadar artmakta. Rigotomi için 18 gouge iğne ile kontraktür içinde birden fazla kesi yapılmakta. Sonuç bir deri greftinin meshlenmesine benzemekte. 

Rigotomi sırasında skar ve kontraktür dokusunda açılan mikro kaviteler içerisine transfer edilen yağ dokusu kontraktürü açarken skarda deri seviyesinde düzelme sağlamakta. 18 gouge ile yapılan meshleme skar yatağının hacminin artmasını sağlar, buda bu alana yapılacak mikro yağ trasferinin sağkalımı için uygun bir ortam sağlamakta. Yağ grefti için sert skar dokusu içerisinde bal peteği şeklinde 3 boyutlu bir iskele hazırlanmakta. 

Skarlarda geleneksel olarak subsizyon uygulamaları yapılmakta. Subsizyonda dens skar dokusunda rahatlatıcı kesiler yapmakta. Ancak sonrasında yapılan yağ greftleri için yeterli alan oluşturamadığı için subsizyonda yağ dokusunun sağkalımı daha düşüktür. Rigottomi de ise yaratılan 3 boyutlu skar dokusundaki boşluklar yağ transferinde daha yüksek bir sağkalım sağlamakta.