İster hipertrofik skar ister keloidler olsun, patolojik tüm skarlarda tedavi için medikal nedenlerimiz; skarın neden olduğu fonksiyonel kısıtlamalar, semptomlar ve kalıcı mekanik tahrişlerdir. Örneğin, dirsekte yanık sonrası gelişen patolojik hipertrofik skar, kolun hareketlerini kısıtlayabilir. Patolojik skarda çok fazla kaşıntı, yanma veya ağrı gibi semptomlar olabilir. 

Patolojik skarlarda tedavi için bir diğer neden, hastanın estetik problemleridir. Hipertrofik skarların özellikle keloidlerin, hastaların yaşam kalitesini estetik olumsuzlukları ile sınırlayabileceği, hatta kendilerini damgalanmış gibi hissedebilecekleri akılda tutulmalıdır.

Tedavinin hedefleri, tedavi öncesinde hasta ile bireysel olarak tartışılmalıdır. Hastanın beklentilerinin açıklığa kavuşturulması ve skardaki estetik beklentilerinin tartışılması son derece önemlidir. Tedavi sürecinin takibi ve amaçlanan hedeflerin izlenmesi için tedavi öncesi ve sonrasında fotoğrafik dokümantasyon önerilmektedir. Semptomlar (kaşıntı, yanma, ağrı, deriden kabarıklık, skarın sertliği gibi) özel derecelendirme skorları ile kayıt altına alınmalıdır (Vancouver Yara İzi Ölçeği (VSS) veya Hasta ve Gözlemci Yara İzi Değerlendirme Ölçeği (POSAS) gibi). Tedavi sonuçları üç ila altı tedavi sonrası (yaklaşık üç ila altı ay sonra) değerlendirilebilir. Subjektif hasta memnuniyetinin sağlanması, tedavinin bir başarısı olarak kabul edilir.

Hipertrofik skarlarda tedavi basamakları;

Keloidlerde tedavi basamakları;

 

Patolojik skarlarda(keloid, hipertrofik skar gibi) tedavi basamaklarında kullanılan yöntemleri aşağıda başlıklar halinde sıralayabiliriz. 

Patolojik skarların cerrahi olarak alınması

Hipertrofik skarlar vücutta yerleşim yerlerinde fonksiyon kısıtlamaları yaptıklarında cerrahi girişimler düşünülebilir. Keloidlerde ise cerrahi girişimler tek başına başarılı bir tedavi yöntemi değildir.Cerrahi sonrası lezyonların tekrarlama oranları % 45 ile % 100 arasında değişmektedir. Cerrahi uygulama genellikle diğer tedavi yöntemleriyle birlikte kullanılır, örneğin cerrahi öncesi kortizon içeren ilaçların enjeksiyonu, cerrahi sonrası PDL lazer uygulaması, ya da cerrahi sonrası alana imiquimod krem sürülmesi gibi. Bu şekilde kombine tedaviler özellikle kulak yerleşimli keloidlerde (pedinküllü, yani saplı, keloidler) son derece başarılı sonuçlar vermektedir.

 

Patolojik skarlara ilaç enjeksiyonları

Skar dokusunda etkin ilaçlar tek başına yada kombine edilerek skar dokusuna enjekte edilmekte. 

• Kortizonların (triamsinolon gibi) enjeksiyonları; kolay uygulanabilir olmaları, hasta tarafından iyi tolere edilebilmeleri ve skar kaynaklı semptomları azaltmadaki başarıları nedeniyle keloid ve hipertrofik skarların tedavisinde en sık kullanılan yöntemlerden birisi lezyon içerisine steroid enjeksiyon uygulamalarıdır. Bu amaçla "dexamethasone," "hydrocortisone acetate," and "methyl prednisolone" gibi kortizonlar kullanılmakla birlikte sıklıkla "triamcinolone acetonide" tercih edilmektedir. Enjeksiyon sonrası patolojik skarda kolajen sentezini baskılamakta ve fibroblast aktivitesini inhibe etmektedir. Keloidin yüzey alanına göre enjeksiyon miktarları düzenlenmektedir (1-2 cm²: 20-40 mg; 2-6 cm²: 40-80 mg; 6-12 cm²: 80-120 mg uygulanma dozları gibi).

Skar dokusuna 1-4 hafta aralar ile enjekte edilmekte. Klinik cevaba göre enjeksiyonlar tekrarlanır; sıklıkla 3-4 uygulama yeterli olmaktadır. Uygulamalar skarda deriden kabarıklık azalana kadar devam edilebilir. Tek başına kullanımı keloidi hafifletse de tamamen yok etmez. Keloid cerrahi uygulamaları öncesi bir veya birkaç seans uygulandıktan sonra keloid cerrahi olarak alınmakta ve kortizon enjeksiyon tedavisine cerrahi sonrası devam edilmektedir. Kriyoterapi ile birlikte kullanılabilmektedir. Önce kriyoterapi yapılmakta, 15 dakika sonra kortizon enjeksiyonu uygulanmakta ve sonrasında silikon kullandırılmakta. 

Uygulamanın yan etkileri atrofi, hipopigmentasyon, depigmentasyon, telenjektazi ve deri nekrozudur. Kortizon uygulamasına bağlı olarak ilacın deri altında depolanması skar dokusu içerisinde küçük beyaz renkli plaklara neden olabilmektedir.

• 5-Fluorouracil enjeksiyonları: 5-FU; pirimidin analoğudur ve hücre DNA sentezini baskılamaktadır. Skar dokusunda fibroblastik aktiviteyi azalttığı için keloid ve skarlarda kullanılmaktadır. 5-FU (50 mg/mL) haftada 1 kez 12-20 hafta keloid içerisine kullanılmakta. Özellikle skar ve keloid için cerrahi tedavi sonrası cerrahi alana uygulandığında bu alanda keloid ve hipertrofik skar yeniden gelişimini baskılamaktadır. Uygulama yerinde ağrı ve kaşıntı olmaktadır. Hastaların büyük bir kısmında uygulama alanında hiperpigmentasyon gelişmektedir.

• Bleomycin enjeksiyonları: Bir antineoplastik yani kanser ilacı olmakla birlite keloidlerde kullanılmaktadır. Patolojik skar dokusuna 1.5 IU/ml dozlarda kullanımı önerilmektedir. 

• Pheniramine maleate enjeksiyonları: Bir antihistaminiktir ve H1 blokerleri olarak anti-inflamatuar ve anti-proliferatif etki ile patolojik skarlarda kullanılmakta, kaşıntıyı ve kollajen sentezini azaltmaktadır. Difenhidramin ve hidroksizinde kollajen sentez inhibisyonu ile patolojik skar gelişiminin önlenmesinde en sık kullanılan sedatif antihistaminiklerdir. Hipertrofik skar ve keloid tedavisinde enjeksiyon şeklinde kullanılmaktadır. 
• İnterferonun enjeksiyonları: Hastalıklı alan içerisine interferon enjeksiyonları keloid ve hipertrofik skarların tedavisi için deneysel olarak araştırılmaktadır. İnterferonlar dokuda fibroblastların kollajen sentezleme yeteneğini engellerler. İnterferon gama patolojik skarlarda etkili bulunmuştur.

• Mitomycin C enjeksiyonları: Antineoplastik etkisi ile fibroblastları baskılamaktadır.
• Verapamil enjeksiyonları: Kalsiyum kanal blokörüdür. Kolajen yapımını baskılamakta ve kolajen yıkımını arttırmaktadır. Kleoid içerisine yapılmaktadır. Ayrıca keloid cerrahisi sonrası lezyon içerisine uygulama yapılabilmektedir.
• İlaçların kombinasyon enjeksiyonları:  
  • Kortizon ve 5 FU birlikte kullanımı;Triamsinolon asetonid (10 mg/mL) ve 5-FU 50 mg/mL (karışım 0.1 ml:0.9 ml oranında hazırlanmakta) skar dokusu içerisine 0.02-0.35 mL dozlarda yapılmaktadır. Uygulamadan sonra uygulama alanında 7-10 gün kadar süren hafif morluklar gelişmektedir. Ayrıca 5 FU in güneş ve ışık aşırı duyarlılığı yapması nedeni ile uygulama alanı UVA ve UVB den en 7 gün boyunca yüksek koruma faktörlü ürünler ile korunmalıdır.
  • 5 li kombinasyon; 0.25 ml fluorourasil, 0.25 ml verapamil, 2 ml %1 lik lidokain, 0.25 ml 40 mg/1 cc triamsinolon asetenoid ve 0.25 ml sodyum bikarbonat kombinasyonu keloid ve hpertrofik skar içerisine 2 – 4 haftada bir tekrarlanmakta ve 0.25- 0.5 ml uygulanmaktadır.

Patolojik skarlarda bası(kompresyon) tedavileri

Bası tedavileri 1970’lerden beri özellikle yanık sonrası skarlarda önleyici amaçlarla kullanılmaktadır. Basınçlı giysiler elastik bir malzemeden özel olarak üretilir. Elastikiyette bir azalmayı önlemek için giysilerin 6-8 haftada bir değiştirilmesi önerilmektedir. Kompresyon tedavisi basınçlı giysiler veya bandajlarla, bazen şeffaf plastik maskeler veya özel olarak üretilmiş kompresyon cihazları ile yapılır. Kompresyon tedavisinin skar oluşumunu önlemedeki mekanizması halen çok açık değildir. Kompresyonun ödemde azalma, dermisin incelmesi, bölgedeki kan akımı ve oksijenin azaltılması ile hipoksik ortam oluşturarak kollajenin yıkılmasını arttırdığı ve kollajen fibrillerinin gevşediği düşünülmektedir. Patolojik skarlarda ideal basınç 25 mmHg olarak kabul edilir. Basınç kılcal damar basıncının üstünde ama periferal kan akımını bozmayacak şekilde olmalıdır. Bu basınç seviyesi kişiye göre değişebilir, yani standartlaştırılamaz. Çünkü çok daha düşük basınç seviyelerinde bile sonuç alınan hastalar bildirilmiştir. Kompresyon tedavisi ortalama 3-12 ay önerilmektedir. Kompresyon tedavisi yapılan hastalarda özellikle ödem, kaşıntı, ağrı gibi skar semptomlarının azaldığı gözlenmiştir. Kulak memesinin anatomik şekli kompresyon tedavisi için uygun değildir. Bu problemi çözmek için çeşitli kompresyon cihazları geliştirilmiştir.Manyetik disklerden oluşan kompresyon küpeleri ile kulak memesi hipertrofik skarı olan hastalarda iyi sonuç alınmakta. İdeal bir kompresyon cihazının uygulanması, çıkarılması ve temizlenmesi kolay olmalı; hafif ve ucuz olmalıdır. Ayrıca kozmetik olarak kabul edilebilir olmalıdır. Kompresyon tedavisi fiziksel olarak rahatsız edicidir. Günlük aktiviteyi önemli ölçüde sınırlandırır. Dengesiz basınç dağılımından dolayı zaman zaman ülser lezyonlara yol açabilir. Her zaman giyilmesi gerekliliği hasta uyumunu düşürebilir.Bu nedenle kompresyon tedavisinin başarısı hasta motivasyonuna bağlıdır. Kompresyon tedavileri genellikle yaygın yanıkları takiben skar oluşumunu önlemek için önerilmektedir. 

 1982’de ilk kez ortaya çıkmasından bu yana; silikon plakalar, silikon içeren krem, jel ve pomadlar, var olan hipertrofik skarların küçültülmesi ve yeni hipertrofik skarların oluşumunun engellenmesi amacıyla yaygın şekilde kullanılmaktadır. Bunların içerisine Vitamin E katılarakta preparatlar hazırlanmıştır. Keloid ve hipertrofik skarlarda kızarıklık, kaşıntı ve deriden kabarmayı azaltmaktadır. Tedavi edici etkileri birçok çalışmada bildirilmiştir.

Genel olarak deri yaralarında epitelizasyon gerçekleştikten sonraki 2-3 hafta içinde başlanmaları önerilmektedir. Silikon jel örtü yumuşak, semioklüziv, cilde benzer bir esnekliğe sahip çapraz bağlı polidimetilsilokson polimer’den oluşan bir kaplamadır.  Silikon jel kaplama ürünler stratum korneumda kapalı bir ortam oluşturarak kapiller aktiviteyi azaltıp bölgeyi hidrate hale getirir. Sonuçta fibroblast kaynaklı kollajen sentezini azaltarak sikatris tedavisinde etkili olmaktadır. Hiperemiyi azaltırlar, kollajen sentezini azaltırlar ve skar düzleşmesini desteklerler. Yara iyileşmesinden sonra su yara dokusundan daha hızlı buharlaşır ve yara öncesi seviyelere gelmesi bir yıldan fazla sürebilmektedir. Silikon ürünler stratum korneumun oklüzyonu ve hidrasyonu ile su bariyerini eski haline getirerek aşırı sikatris oluşumunu önlemeye yardımcı olabilir. Stratum korneumda artmış sıcaklık kollojenaz aktivitesini artırıp kollajen yıkımına neden olabilir Ayrıca keratinositlerin uyarılmasını azaltıp sitokin salınımını engellediği varsayılır. Büyüme faktörlerinin ekspresyonunu modüle eder. Skar dokusunun bakteriler tarafından enfekte olmasını engeller. Silikon plaklar, bantlar kendiliğinden yapışabilen yarı örtücü olarak ve basınç oluşturacak şeklinde minumum 12 saat maksimum 24 saat ideal sürede uygulanmalıdır. 

Sıvı silikon jeller kullanımı daha kolay ve rahat olduğu için hastalar tarafından tercih edilebilir. Sıvı silikon jeller ciltte şeffaf, esnek, su geçirmeyen ince bir tabaka oluştururlar. Uygulandıktan 4-5 dakika sonra kendiliğinden kurur. Sıvı silikon jeller güneş kremi ve makyaj ürünleri ile birlikte kullanılabilir. Silikon jel tabakaların 3-6 ay boyunca günde en az 12 saat boyunca yerinde durması gerekir. Silikon ürünler açık yaralara uygulanmamalıdır. Yapılan bir çalışmada silikon içeren ve içermeyen basınç giysilerinin benzer seviyede tedavi etkisi olduğu bildirilmiştir. Silikon içeren pomad ve kremlerin, silikon sheetin gösterdiği etkiyi göstermediği düşünülmektedir. Ayrıca bu ürünlerin sürtünmeyle oluşan statik elektriğin sikatris oluşumunu önlediği belirtilmiştir. Silikon jel kaplamadaki negatif yüklü iyonlar ile doku sıvılarının iyonik yükleri arasındaki etkileşim skar regrasyonunda önemli bir mekanizma olduğu söylenmektedir.

Patolojik skarlarda radyoterapi

Radyoterapinin keloid tekrarlama oranını etkin bir biçimde azalttığı bilinmektedir. Kullanımı teorik olarak sonrasında kanser gelişme riski nedeniyle kısıtlıdır. Radyoterapinin tek başına kullanımının keloid tedavisindeki yeri tartışmalıdır. Cerrahi sonrası keloid tekrarlama oranı %50-100 arası bildirilmiştir. Ancak keloid  cerrahisi sonrası radyoterapinin uzun dönemli takipte tekrarlama sıklığı  % 20 lere kadar düşmektedir. Keloid tedavisinde radyoterapide yüzeyel x-ray, elektron beam ve düşük-yüksek doz brachytherapy kullanılmaktadır. Radyoterapi ve sonrasında kanser gelişim riskleri halen tartışmalıdır.

Patolojik skarlarda kriyoterapi

Keloid ve hipertrofik skar içerisine yada deri üzerine uygulanmaktadır. Özellikle küçük lezyonlarda tercih edilmektedir. Fazla seans uygulamaları gerekmektedir. Koyu tenli hastalarda uygulama sonrası kalıcı renk kayıpları gelişebilmektedir. Lezyon boyutlarında ortalama % 51 oranında küçülme; ağrı, kaşıntı, lezyon sertliği ve skar rengi gibi belirtilerde düzelme yaptığı bildirmiştir. Steroid uygulaması sonrası kriyoterapi kombinasyonları daha başarılı bulunmuştur. Skar dokusunda kortizon enjeksiyonu kadar başarılı bulunmuştur.

Patolojik skarlarda sistemik yada topikal Vitamin A

 A vitamini, epitel ve mukozal yüzeylerin bütünlüğünü  korumak için gereklidir. Retinoik asidin skar yönetimi ve önlenmesindeki etki mekanizması tam olarak belirlenememiştir. Retinoidlerin kollajen üretimini, normal ve keloidal fibroblastların çoğalmasını düzenlediğini biliyoruz. Bu özellikleriyle atrofik sikarlarda dermal kollajen sentezini artırma ve elastik lifleri iyileştirme özellikleri ile kullanılmıştır. Matriks metalloproteinaz seviyesini azaltıp dermal prokollajen ve kollajen sentezini artırarak atrofik sikatris oluşumunu azaltabilir. Sistemik ağız yolu ile A vitamininin kullanımı keloid izlerinin görünümünü iyileştirmekte, sikatrislerde boyut ve kaşıntı belirtilerini azaltmakta ve yine lezyonları yumuşatmakta, düzleştirmekte ve renkte solmaya neden olmakta. A vitamin tedavisinin olumsuz yanları da vardır. Topikal retinoidler sistemik olarak absorbe edilebildiğinden, hipervitaminoz ve teratojenite bu tedavi şeklinin potansiyel komplikasyonlarıdır ve bu nedenle özellikle hamile kadınlar ve oral vitamin takviyesi alan kişilerde kullanımı önerilmemektedir. Ayrıca topikal kullanım esnasında ışığa duyarlılık ve eritem, soyulma, kuruluk, kaşıntı ile seyreden bir tablo oluşabilir. Elde edilen sonuçlar olumlu olsa da, vitamin A’nın deriden absorbe edilebilmesi ve buna bağlı gelişebilecek hipervitaminoz ve teratojenik etkiler nedeniyle kullanımı önerilmemektedir.

Patolojik skarlarda topikal glikolik asit 

%10-35 fromları skar dokusu üzerinde 1-2 dakika bekletilmekte daha sonra tedavi alanı nötralize edilmektedir. Ayda 1 kez uygulanmakta 6 ay boyunca.

Patolojik skarlarda topikal imiquimod %5 Krem

İmiquimod, deriye dışarıdan uygulandığında deride immün, yani savunma sisteminin cevabını modifiye eden bir ilaçtır. Genital siğiller, BCC, and aktinik keratoz tedavisinde kullanılmaktadır.Imiquimod yarada inflamasyonda rol oynayan sitokinleri, özellikle de hücre kaynaklı bir immun cevabı üreten interferon-α’yı uyarır. Interferon-α ise kollajen yıkımını artırır. Ek olarak, imiquimod apoptosis ile ilişkili genlerin ekspresyonunu değiştirir. İmiquimod, güçlü antiviral ve antitümör etkinliği gösterilmiş immun cevabı modifiye edici bir ajandır. İmiquimod, interferon-α, IL-2, IL-12 ve diğer sitokinlerin üretimini arttırarak immun sistemi uyarır. İmmun sistemin patojenleri tanımasını sağlayan Toll-benzeri reseptörlerden (TLR) biri olan TLR-7 üzerinden etki ederek monosit, makrofaj ve dendritik hücrelerden sitokin salınımına neden olur. İmiquimod cerrahi kesiler sonrası skar gelişmemesi yada keloid tedavilerinden sonra keloid rekürrenslerini azaltmak amacıyla kullanılmıştır. Bu amaçla cerrahi ameliyatlar sonrasında alana 3-5 dk süreyle 3-4 günde bir 8 hafta boyunca uygulama yapılmakta. %5 imiquimod krem kullanımı ile en sık ortaya çıkan yan etkiler kaşıntı, kızarma, yanma gibi reaksiyonlardır. 

Patolojik skarlarda topikal Vitamin E

Yağda çözünen bir antioksidan olan E vitamini (tokoferol), yara iyileşmesi üzerinde karmaşık etkilere sahiptir. DNA, hücresel membranlara, lipitlere zarar veren ve iyileşmeyi engelleyen serbest oksijen radikallerini azalttığı gösterilmiştir. E vitamini ayrıca kollajen ve glikozaminoglikan üretimini değiştirir ve hücresel membranlarda lipidlerin peroksidasyonunu önler, böylece membran stabilize edici bir ajan olarak işlev görür. E vitamini asetat cilt tarafından hemen emilir. İnsan derisi E vitamini asetatını (tokoferil asetat) E vitamini (tokoferol)’e dönüştürmek için spesifik enzimlere sahiptir. Saf topikal E vitamini cilt üzerinde yumuşatıcı bir etkiye sahiptir ve bakteriyel çoğalmayı önler, derinin bariyer fonksiyonunu güçlendirir. Kollojen sentezini inhibe etme, fibroblast proliferasyonu ve inflamasyonu azaltma kabiliyetinden dolayı, E vitamininin skar tedavisinde erken kullanımı yara gerilme kuvvetini azaltabilir ve dolayısıyla yara izlerinin genişlemesini engeller ve yara iyileşmesini hızlandırır. Topikal E vitamini kullanımı uygulama alanında kızarma, kaşıntı ile seyreden ciddi kontakt dermatit tablolarına yol açtığı gösterilmiştir.  E vitaminin topikal kullanımının skar oluşumunu azalttığı ancak sadece topikal E vitamininin kullanımının kozmetik görünümünü iyileşmesinde yeterli olmadığı düşünülmekte. 

Patolojik skarlarda topikal Vitamin D

Yapılan çalışmalar keloid ve hipertrofik sikatrislerde sadece dermal bölgede değil, epidermal değişikliklerin de olduğunu göstermiştir. Bu epidermal değişiklikler artmış akantoz, yüksek keratinosit proliferasyonu, anormal keratinosit farklılaşması gibi psöriasiz’dekine benzer şekildeki değişikliklerdir. Deri yaralanması sonrası reepitelizasyon için gerekli olan keratinositler aktive olurlar. Aktive keratinositlerden IL-1α sentezlenir. Fibroblastlar ve aktive keratinositlere bitişik diğer keratinositler de aktive olur. Yara bölgesine lenfosit göçü oluşur. Bu aktivasyon diğer büyüme faktörleri, örneğin tümör nekrosiz faktör (TNF), epidermal growth faktör, IL-8 ve interferon-γ ile immun cevap devam eder. Tipik olarak bu keratinosit aktivasyonu yara reepitelize olduktan sonra kaybolur fakat hipertrofik sikatrislerde bu aktivasyon devam eder. Uzamış bu aktivasyon profibrotik trombosit kaynaklı büyüme faktörlerini artırır. Ekstrasellüler matriks üretimi artar. Keratinositlerin aktif kalmasını sağlayan neden henüz daha açık değildir. Kalsipotriol immun modülatuar etkisiyle keratinosit proliferasyonunu azaltır. Keratinositlerde eksprese edilen intranükleer bir D vitamini reseptörüne bağlanır. Burada hedef genlerin ekspresyonunu modifiye ederek etki gösterir. Topikal D vit.-kalsipotriolün hipertrofik skar oluşumunu engellemediğini gösterilmiştir. Daha fazla çalışmaya ihtiyaç duyulmakta. 

Patolojik skarlarda topikal kortizonlar

Topikal kortikosteroidler inflamatuar deri hastalıklarının tedavisinde yaygın olarak kullanılır. Kortikosteroidler glikozaminoglikan sentezinin inhibisyonu, kollajen sentezinin azaltılması ve fibroblast proliferasyonunu inhibe ederek skarın aşırı büyümesini azaltır. Sitokin üretiminin azaltılmasına bağlı antiinflamatuar etkisine ek olarak kollejenazın inhibitörü olan α-2 makroglobülin sentezini de inhibe eder. Sikatrislerde neovaskülarizasyonada engel olur. Topikal kortikosteroidler iyileşme sürecinde ortaya çıkan kızarıklık ve kaşıntının azaltılması için kullanılabilir. Vazokonstriksiyon etkisine bağlı olarak sikatrisin renginin değişmesine yardımcı olur. Uzun süre kullanımları kılcal damar-telenjektazi artışına ve deri altı kanamalara-ekimoza neden olabilir. Topikal olarak uygulanan kortikosteroidler ile ilgili tam bir fikir birliği yoktur. Genel olarak topikal kortikosteroidlerin tek başına uygulanması önerilmemektedir.

Patolojik skarlarda topikal mitomisin C, bleomisin, tamoksifen ve 5-Flurourasil

Mitomisin C Streptomyces caespitosus tarafından üretilen DNA sentezini ve hücre çoğalmasını önleyen sikatrislerde eksizyondan sonra nüksü önlemek için kullanılan bir antineoplastik antibiyotiktir. Mitomisin C’nin cerahi olarak çıkarılmış sikatrislerde topikal olarak kullanıldığında etkili olduğu gösterilmişken; diğerlerinde etkinliği görülmemiştir.  

Bleomisin DNA sarmalının kopmasına neden olan sitotoksik bir polipeptittir. Fibroblastların ve diğer inflamatuar hücrelerin çoğalmasını inhibe ederek etkili olur. Antimitotic ajan olduğu için hamile kadınlarda kullanımı sakıncalıdır. Skar dokusu üzerinde çok sayıda küçük delikler açarak bleomisini topikal olarak uygulayabilmekte. 

Bir antiöstrojen olan tamoksifen fibroblast proliferasyonunu inhibe ederek kollajen üretimini azaltır.  Bu etkinliği ile skatriste kullanımı düşünülmüş ancak standart klinik uygulamaya girmesi için çok daha fazla çalışmaya ihtiyaç duyulmaktadır.

1989’dan beri 5-FU özellikle ABD’de keloidlerin tedavisinde kullanılmaktadır. Bir urasil analoğudur. Etkisini DNA ve RNA sentezini engelleyerek göstermektedir. 5-FU’in fibroblastların proliferasyonunu, migrasyonunu, büyümesini, kollajen üretimi ve kontraktilite gibi fonksiyonlarını azaltıcı etkisinin keşfedilmesi ve klinik çalışmalarda glokom cerrahisi sonrası skar oluşumunun önlenmesinde etkinliğinin gösterilmesi hipertrofik skar ve keloidlerin tedavisinde de 5- FU’den faydalanabileceğini fikrini ortaya çıkarmıştır. Keloid skarları cerrahi ile eksize edildikten sonra 5 dakika boyunca 50 mg/ml’lik 5-FU çözeltisi yara lanına uygulanmakta. Bu amaçla CO2 ve erbium lazerler sonrasında da kullanılmaktadır. Topikal uygulamalarda en sık ortaya çıkan yan etkiler yanma hissi, hiperpigmentasyon ve ülserasyonlardır.

Patolojik skarlarda topikal takrolimus

Takrolimus (FK-506); makrolid lakton grubu, immünsüpresif bir ajandır. İlk kez 1984 yılında Streptomyces tsukubaensis adlı bir mantardan üretilmiştir. Takrolimusun immünosüpresif etkisini nasıl gösterdiği kesin olarak bilinmemekle birlikte, kalsinörin inhibisyonu yaparak, antijen spesifik T hücre aktivasyonunu ve başta IL-2 olmak üzere IL-4 ve IL-5 gibi inflamatuar sitokinlerin salınımını inhibe ettiği düşünülmektedir. İlaç topikal uygulandığında T hücreleri, mast hücreleri, bazofiller ve dentritik hücrelere etki eder. TNF’yi inhibe eder ve keloidlerde ekspresyonu artan gli-1 onkojenini azaltır. Topikal kullanımı ile keloidlerde sonuçlar alınmakta.

Patolojik skarlarda topikal verapamil, çinko oksit ve salisilik asit 

Kalsiyum kanal blokeri olan verapamil, ekstrasellüler matriksin biyosentezini yeniden dengeleme kabiliyeti nedeniyle keloid ve hipertrofik skarların tedavisinde önerilmiştir. Kalsiyum, temel iyileşme sürecinde hayati bir rol oynayan fibroblastlar dahil çoğu hücre için hayati bir hücre içi haberci ve efektör görevi görür. Verapamil, hücre plazması zarında bulunan L tipi kalsiyum kanallarına spesifik olarak etki eden ve kalsiyumun ekstrasellüler matriksten sitoplazmaya akışını bloke eden bir kalsiyum kanal blokeridir. Verapamil, kalsiyumun hücrelere girişini bloke ederek, bu iyonun hücredeki konsantrasyonunu azaltır ve bir dizi morfolojik değişiklik ve fonksiyona neden olur. Doku hasarından sonra yaranın içinde iyileşme tepkisini artıran çok sayıda maddenin salındığı bilinmektedir. Trombosit kaynaklı büyüme faktörü (PDGF), TGF-β (transforming growth factor), vasküler endotel büyüme faktörü (VEGF) ve IL-6, fibroblastların modülasyonunda ve ekstrasellüler matriks üretiminde temeldir. Verapamil, iyileşme sürecinin ilk aşamasında bu maddelerin üretimini azaltır, hücresel proliferasyon anjiogenez üzerinde potansiyel kontrol uygular. Kalsiyum-kalmodulin kompleksi tarafından dolaylı olarak aktive edilen protein kinaz C (PKC), fibroblastların çoğalmasında önemli bir maddedir. Protein kinaz C’nin inhibe edilmesi kalsiyumun hücrelere geçişini bloke eder ve kalsiyum-kalmodulin kompleksinin sitozolik konsantrasyonu azalır sonuçta fibroblast proliferasyonu azalır.34 Boggio ve ark. verapamil’in kollajenaz aktivitesi ve matriksin kasılması üzerindeki etkilerini rapor etmişlerdir. Sikatrislerin olgunlaşması ve yeniden şekillendirilmesi sırasında protein kinaz C ve endotelin-1 fibroblastları ve ekstrasellüler matriksin kasılmasını etkiler. Verapamil bu maddelerin sentezini inhibe ederek skar kasılmasını kontrol eder ve iyi bir yara iyileşme sürecine izin verir.  Topikal verapamil 50 µM konsantrasyonlarda postoperatif dönemde iyi bir skar modülatörüdür. 

Topikal çinko oksit uygulanmasının yara iyileşmesi üzerine birçok olumlu etkisi olduğu gösterilmiştir. Antiinflamatuar, antibakteriyel etkilerinin yanında reepitelizasyonu da hızlandırır. Birçok metalloenzimin fonksiyon görmesi için gerekli bir elementtir. Hücre membranlarını stabilize eder. Mitoz, migrasyon, ve maturasyon önemli rol oynar. Topikal çinko uygulanması serbest radikallere karşı koruyan hücresel proliferasyon ve reepitelizasyonu artıran metallotiyonin denilen çinko bağlayıcı protein sentezini artırır. Çinko oksit, suda kolayca çözünen diğer çinko bileşiklerine göre avantajlıdır, çünkü bu bileşik, sitotoksik olmayan seviyelerde yaraya sürekli biyoyararlı çinko salımı sağlar. Yüksek konsantrasyonlarda çinko iyonu sitotoksiktir ve bozulmuş epitelizasyona ve inflamatuar yanıtların artmasına neden olur. Hidroksi-prolin sadece kollajende bulunur ve doku kollajen içeriği için bir belirteç görevi görür. Çinko, Adenozin difosfata bağlı trombosit agregasyonunu teşvik eder ve mast hücrelerinden histamin salınımını azaltır. Histamin, fibroblast proliferasyonunu ve kollajen sentezini arttırır. Çinko, yara iyileşme sürecinin erken evrelerinde skar dokusunun daha iyi organize edilmesini sağlar. Kollajenaz dahil birçok matriks metaloproteinaz çinkoya bağımlı enzimlerdir. Hipertrofik skar gelişimi olasılığı yüksek olan hastalarda, çinko oksit merhem yaranın iyileşmesini hızlandırmak için terapötik olarak kullanılabilir ve hipertrofik skar gelişimini azaltmak için profilaktik olarak kullanılabilir.

İnflamatuar cevap, inflamatuar gen ekspresyonu öncesi, sırası ve sonrasında çeşitli farklı fizyolojik seviyelerde düzenlenebilir. İnflamatuar gen ekspresyonu öncesinde hücre zedelenmesi ile ortaya çıkan NF-kB (Nükleer faktör-kB) gibi transkripsiyon faktörleri vardır. İnflamasyonu baskılamanın 3 önemli yolu inflamatuar gen ekspresyonunu uyaran NF-kB yolaklarının inhibisyonu, siklooksijenaz (COX) düzenlemesiyle prostoglandin üretiminin inhibisyonu ve histamin sentezinin inhibisyonudur. NF-kB sitokin, kemokin ve büyüme faktörlerinin üretiminde rol oynar. NF-kB aktivasyonu salisilik asit tarafından inhibe edilir. Antiinflamatuar etki gösterir. Prüritik sikatrislerin tedavisinde %2 topikal salisilik asit kullanımı giderek yaygınlaşmaktadır. Fakat kullanırken bir hekim gözetiminde kullanılmalıdır çünkü özellikle astımı olan hastalarda hipersensitiviteye yol açabilir. Topikal salisilik asit ile ilgili çok daha fazla çalışma yapılmalıdır.

Patolojik skarlarda bitkisel topikaller

Bazı kanıtlar sikatrisleri tedavi etmek için bitkisel ve alternatif ilaçların kullanımını desteklemesine rağmen bunlar hakkında yeterince bilimsel çalışma yapılmamıştır.  Bunlar;

Onion extract-Soğan ekstresi bir dizi fenolik antioksidan, antianjiojenik ve antiinflamatuar bileşik içerir. Hücre kültürlerinde fibroblast proliferasyonunu azalttığı, matrix metalloproteinaz-1 ekspresyonunu indüklediği, mast hücre membranını stabilize ettiği ve ECM’in yeniden yapılandırılmasında rol oynadığı gösterilmiştir. Metalloproteinase-1’in artışı yeni sentezlenmiş kollajenin parçalanmasını destekleyerek skarın esnekliğini önemli ölçüde artırmaktadır. Uzun süreli anjiogenez hipertrofik skar oluşumuna katkıda bulunan en önemli faktörlerden biridir. Bu anjiogenezde en önemli faktör vasküler endotelyal büyüme faktörü (VEGF)’dür. Dolayısıyla keloid ve hipertrofik sikatrisler için de en çok kullanılan topikal tedavilerden biri, yukarıdaki etkileri ile soğan ekstresi olarak da bilinen Allium cepa’dır. En yaygın kullanılan soğan ekstresi ürünleri Mederma ve Contractubex’tir. Mederma %10 sulu soğan özü ve %1 allantoin içeren ABD formülasyonu’dur, Contractubex ise Avrupa formülasyonu’dur ve soğan özü, allantoine ek olarak gram başına 50 Ü heparin içerir. Yapılan çalışmalarda bu topikal preparatlarda bulunan bileşenlerin ayrı ayrı potansiyel terapötik özellikleri olduğu gösterilmiştir. Soğan ekstraktındaki flavonoidler (quercetin ve kaempferol) fibroblast inhibisyonuna ve diğer antiproliferatif etkilere neden olur. Allantoin yumuşatıcı ve yatıştırıcı özelliklere sahiptir ve enflamasyonu azaltabilir. Hyaluronik asit, kondroitin sülfat ve glikozaminoglikanın bir karışımı olan pentaglikan doku iyileşmesi, derinin hidrasyonu ve esnekliğini sağlamada etkilidir. Allium Cepa’nın yan etkileri sık olmamakla beraber en sık görülen yan etkileri yanma, kaşıntı, tahriş ve ağrıdır. Allium cepa ameliyatlar ya da yaralanma sonrası skar, hipertrofik skar ve keloidin gelişmemesi için profilakside kullanılmakta. 

Halofugionon; Dichroa Febrifuga bitkisinin, sitma tedavisinde kullanım özellikleri nedeniyle geleneksel Çin tıbbında yaklaşık iki bin yıl öncesine dayanan bir kullanım öyküsü mevcuttur. Febrifugine,  bu bitkiden elde edilen etkin maddedir. Halofuginone bir febrifugin analoğudur. Yakın zamanda, Halofuginon’un kuş, sıçan ve insan fibroblastlarında kollajen α1 gen ekspresyonunu ve tip I kollajen sentezini inhibe ettiğinin ancak tip II ve tip III kollajen sentezine etkisi olmadığının keşfedilmesi ilgiyi tekrar üzerine çekmiştir. Halofuginon’un aynı zamanda vasküler düz kas hücrelerinde ve mezengial hücrelerde ekstrasellüler matriks sentez ve depolanmasını da inhibe ettiği gösterilmiştir. Buna ek olarak, matriks metalloproteinaz 2’nin (MMP-2) üretimini ve anjiogenezi baskıladığı bulunmuştur.

Centella asiatica; Centella asiatica, 3000 yıl önce ‘panacea’ olarak kullanılan tıbbi bir bitkidir. Aktif bileşikler pentasiklik triterpenlerdir, özellikle asiaticoside, madecassoside, asiatic acid ve madecassic acid. Topikal kullanımlarda %1’lik krem formunun günde1-3 kez kullanımı önerilmektedir.

Yeşil Çay-Camellia sinensis: Yeşil çay, içerdiği flavonoidler nedeniyle tedavi edici etkileri konusunda geniş araştırmalara konu olmuştur. Yeşil çayda bulunan kateşinler nitrik oksit düzeyini arttırarak ve oksidatif stresi azaltarak etki eder. Epigallokateşin-3-gallat (EGCG), yeşil çayda en çok miktarda bulunan kateşindir. Yeşil çayın antioksidatif, antiinflamatuar, antimutajenik, antikarsinojenik, antianjiyojenik, apopitotik, antibakteriyal özellikleri vardır. Mast hücrelerinin fosfotidilinositol-3-kinaz (PI-3K) yoluyla tip I kollajen sentezini uyarıcı etkisi vardır. EGCG, PI-3K sinyal yolağına müdahale ederek Tip I kollajen üretimini inhibe edebilir. 

Patolojik skarlarda güneş koruyucuların kullanımı

Son yıllarda skarlar olgunlaşıncaya kadar güneş ışığına maruz kalmaktan kaçınılması gerektiği vurgulanmaktadır. SPF 50+ güneş koruyucuların kullanımı önerilmektedir. 

Patolojik skarlarda kamuflaj uygulamaları

Sadece estetik görsellik amacı ile renkli kapatıcılar kullanılabilir. Bunlar tedavi seans aralarında yaşam kalitesinin arttırılması için tercih edilebilmektedir.

Patolojik skarlarda rigotomi 

Yara iyileşmesi sırasında patolojik skar dokusunda çekilmeler(kontraktür) söz konusu ise ( yanık, enfeksiyon, radyotedavi, daha önce yapılmış cerrahi girişimler, yapısal doğumal anomaliler) dokuda oluşan fibröz bantların ve skar dokusunun serbest bırakılması gerekmektedir. Skar dokusunda bu amaçla "Rigottomy-rigotomi" yapılmakta( Dr Gino Rigotti isminden dolayı). Rigotomi için 18 gouge iğne ile patolojik skar dokusunda kontraktürler içinde birden fazla kesi yapılmakta. Sonuç bir deri greftinin meshlenmesine benzemekte.Bu alanlara otolog yağ enjeksiyonları yapılabilmektedir. 

Patolojik skarlarda lazer uygulamaları 

• PDL lazer uygulamaları; Bu amaçla PDL in 585 nm dalga boyları 6.0 – 7.5 J/cm2 (7-mm spot) yada 4.5 – 5.5 J/cm2 (10-mm spot) tercih edilmektedir. Seans aralıkları 4-6 haftadır ancak fazla seans gerekmektedir. Keloid içerisine kortizon uygulaması ile kombine kullanımı daha başarılıdır. Koyu tenlilerde 595 nm 7 mm spot boyutu, 4-20 J/cm2 enerjilerde 1.5 -40 msn uzun pulse (LPDL) süreleri ve soğuk hava destekli kullanılması önerilmektedir. 

Hipertrofik skarlarda 585-nm PDL İL kortikosteriodler ile birlikte kullanılmaktadır. Bu amaçla uygulama seansında 585 nm PDL 10 mm spot boyutu, 1.5 msn pulse süresi ve 4.5-5.5 J /cm2 (ortalama 5 J/cm2) enerjilerde  skar boyunca yapılmakta ve hemen sonrasında hipertrofik skara İL 10-20-mg triamcinolone acetenoid uygulanmaktadır. Seans aralıkları 2 aydır. Sıklıkla 2 seans sonrasında belirgin klinik düzelme gözlenmektedir. Uygulama sonrası 4-6 gün kadar sürebilen purpura gelişmektedir. Bazı hastalarda 5-6 hafta kadar sürebilen hafif hiperpigmentasyon gözlenmektedir. Seans sonrası hastalara sadece 7 gün mupirocin içeren antibakteriyal bir krem günde 2 defa kullanmalarını önerilmektedir.

• Nd YAG lazer uygulamaları; Nd:YAG lazer patolojik skarlarda kullanılabilmektedir. Sıklıkla kortizon uygulamaları ile kombine edilebilmektedir.
• CO2 lazer uygulamları; CO2 lazer klasik, fraksiyonel ve pinhole teknikleri ile patolojik skarlarda kullanılmaktadır.
  • Klasik CO2 lazer ile ablazyon yani patolojik skarda deriden kabarıklıkların alınması için kullanılmaktadır. Ancak tek başına kullanıldığında cerrahi yöntemlerde sonrasında olduğu gibi özellikle keloidlerde tekrarlama riski bulunmaktadır. Bu nedenle diğer tedaviler ile kombine edilmektedir.
  • Fraksiyonel CO2 lazer; Son yıllarda Fraksiyonel CO2 lazer ile daha iyi sonuçlar alınmaktadır. Fraksiyonelde lazerde skar dokusunda tüm alanda lazer doku hasarı yaratılmaz. Bunun yerine DOT sistemi ile skar dokusunda 120 mikro genişliğinde mikro holler açılmakta. Böylece skar dokusunda dermise kadar uzanan silindir şeklinde termal hasar kolonları oluşturulmaktadır. Bu hasar alanlarının çevresinde sağlam skar dokusu bırakılmakta.  Bu nedenle Fraksiyonel CO2 lazer aslında ablatif değil mikroablatif bir sistem olarak tanımanmaktadır. Bu yöntemde uygulayıcı tecrubesi ve uygulama şekli gibi parametreler sistem tarafından standart hale gelmiştir. Kısaca uygulama sırasında skar dokusunda her noktada istenilen derinlikte mikrohasar sağlanmaktadır. Mikrohasarla çalışması uygulama sırasında hasta konforunun yüksek olmasını sağlamaktadır. Mikrohasar derinin iyileşme süresini kısaltmakta, işlem sonrası yaşanacak patolojik skar riskini azaltmakta. Seans sayısı hastanın skarının tipine, izlerinin genişliğine ve şiddetine bağlıdır. Hafif ve orta derece izlerde 1-4, ağır olgularda 4-6 seans yeterli olmaktadır. Seans aralıkları uygulamanın performansına bağlıdır. Hafif uygulamalarda seans aralıkları 1-1.5 ay iken derin uygulamalarda bu aralıklar 2-3 ay arasında değişmektedir. Uygulama sonrası pansuman gerekmemektedir.

• • CO2 lazer pinhole tekniğinde ise patolojik skar boyunca 1-3 mm aralıklar ve skar yüzeyini kaplayacajk şekilde lazer uygulanmakta. Uygulama sonrası birinci günde ciltte lazer atış yerlerinde noktasal kabuklanmalar olur. 3-7 gün kadar süren pullanma ve kızarıklık olmakta bunlarda kaybolmaktadır. Son yıllarda fraksiyonel ve pinhole teknikleri birlikte kullanılmaktadır.

Patolojik skarlarda botulinum toksin uygulaması

Botulinum toxin-A gram pozitif bakteri Clostridum botulinum tarafından üretilen potent nörotoksinin son yıllarda medikal ve estetik amaçlı kullanım alanları son derece genişlemiştir. Keloid ve hipertrofik skar tedavisinde intralezyonel kullanımı ise yenidir. Yara kenarlarında gerginliği arttırabilecek çevre dokulardaki kasların normal yara iyileşme sürecini bozabileceği ve patolojik skar gelişimine yol açabileceği gösterilmiştir. Botulinum toksin yara kenarlarındaki kaslarda geçici paralizi oluşturularak dikey gerginlik azaltılmakta ve immobilizasyon sağlanarak yara iyileşmesini kolaylaştrımaktadır. Ayrıca skar dokusunda fibroblastlarda hem apoptozisi uyararak hem de TGF-β1 gen ekspresyonunu inhibe ederek de hipertrofik skar tedavisinde yer almaktadır. Yapılan çalışmalarda kaşıntı ve ağrıyı azaltması yanısıra dokuyu yumuşatarak semptomatik rahatlama ve keloid hacminde azalma yaptığı bildirilmektedir. 

Skar, hipertrofik skar, keloid tedavilerinde ve cerrahi sonrası patolojik skarların oluşumlarının önlenmesinde 2000 yılında ilk defa botulinum toksini (BTX) kullanılmaya başlandı. Cerrahi alanın yara gerilim kuvvetlerinin fazla olduğu anatomik alanlarda koruyucu amaçlı cerrahi alan çevresine ve içerisine botoks enjeksiyonları yapılmakta.