Gözler her aynaya bakıldığında ilk görülen yüzün merkezi noktalarıdır, ve görsel iletişimimizde ilk gözler dikkatimizi çekmektedir. Sosyal etkileşimlerimizde gözlerden temel duygularımız hakkında bilgi ararız. Aslında birinin gözlerine baktığımızda beynin ilgili bölgeleri harekete geçerek karşımızdaki kişiyi tanımlamaya ve duygularını anlamaya başlar. Bunun yanı sıra güzellik, çekicilik algımızda çalışmaya başlar. Bu nedenle bir yüzün estetik algısında herhangi bir yüz bileşeninden daha fazla gözler öne çıkmaktadır. Göz ve çevre dokuların estetik problemleri her yaş grubunda ve cinsiyette sıklıkla karşı karşıya kaldığımız problemler arasında yer almakta. Bu problemlerin varlığı yüz tanımlamamızı, duygu ve estetik çekicilik algımızı etkilemektedir. Örneğin göz altında oluklanma ve aşırı ödemi olan kişiyi üzüntülü, yorgun hatta yaşlı olarak algılamamız gibi. Bu nedenle gözler, göz kapakları, kaş ve kirpik bakım ürünleri ile kozmetikleri için tasarlanmış ürünler daha popülerdir. Göz çevresi estetik uygulamaları, ister kozmetik ister fonksiyonel nedenlerle yapılsın, yüz bölgesinde en sık gerçekleştirilen uygulamalardır. Bu nedenle son yıllarda göz ve çevre dokularında yaşanan problemler artan bir ilgi görmekte.Bu alanın estetik problemlerinde çözüm seçenekleri önemli ölçüde geliştirildi. Estetik cerrahi uygulamalar (blefaroplastiler), lazer tedavileri, botulinum toksin uygulamaları, dolgu ve otolog yağ enjeksiyonları bu problemlerin çözümünde tek başına ya da kombine olarak uygulanabilmektedir.

Göz üstünde estetik problemler ve yapılması gereken doğru uygulamalar ayrı bir makalemizde özetlenmişti(daha detaylı bilgi için...). Bu makalede alt göz kapakları,göz altı dokularda gelişen estetik problemler ve doğru uygulamaların seçimi anlatılmaya çalışılmıştır. Gözlerin alt çevre dokularında yaşanan estetik problemlerin tanımı ve yapılması gereken yöntem/yöntemlerin seçimi için doğru bir algoritmaya ihtiyacımız var. 

Yapısal yada yaşlanma sürecinde göz altlarında gözlemlediğimiz estetik deformiteleri basitçe hatırlayacak olur isek;

• Tear trough—Ağlama oluğu deformitesi: yapısal yada yaşlanmaya bağlı olarak göz iç kısından başlayarak aşağı dışa doğru oblik uzanan oluklanma. Bu alanda orbicular kasın altında yer alan ve kası palpebral ve oblik olarak ayıran "tear trough ligamentin" üzerinde yer almakta.
• Palpebromalar groove: yapısal ya da yaşlanma sürecine bağlı olarak göz alt-dış kısmında gelişen oluklanma.
• Anteromedial cheek deficiency; yanak ön-iç kısmında doku yetersizliğine bağlı volüm kaybı
• Göz altı torbalanması
• Malar bag—malar festoons; göz altında yanaklara doğru gelişen torbalanma
• Yanakların aşağı ve içe düşmesi 

• Alt göz kapağında sarkma 

Yukarda tanımlanan deformitelere bakıldığında aşağıdaki nedenleri görmekteyiz;

• Yaşlanmanın kemik aşınması ya da yapısal kemik deformiteleri; yüzün anatomik estetik yapısını sağlayan kemik deformiteleri göz altı estetiğini önemli ölçüde etkilemektedir. Aşağıdaki resimde görüldüğü gibi göz çevresi kemikleri, üst çene kemiği olan maxilla ve burun boşluğu önemli ölçüde değişmektedir. Örneğin, maxillar kemikte göz altında azalma göz altında koyu halka görünümüne ve göz altı torbalanmalarına neden olmakta. Göz çevresi orbital kemiğinin aşınması ile bu alanın genişlemesi göz altında ağlama oluğuna neden olmakta. 

• Deri altı yağ-destek dokuların azalması-atrofisi ve aşağı yer değiştirmesi; yaşlanma ve yapısal özellikler ile göz altı yağ dokusunda kalınlık, volüm ve dağılım değişmektedir. Bu değişim göz altı estetik defromtelerin daha belirgin olmasına neden olmakta.

• Deri ve deri altı destek dokuları bir arada tutan ligament ve bağların zayıflaması ve yerçekimi etkisiyle dokuların aşağı yer değişiminden kaynaklanan katlanmalar-bulgingler. Tüm yüzde yer alan bu ligamentleri göz altındada görmekteyiz. Bunlar kemik üzerindeki periostal zar dokudan başlayarak deriye kadar uzanmakta. Deri altı yağ ve destek dokuları estetik kompartımanlara ayırmakta. Güçlü yapıları ile estetik üniteleri yüzde olması gereken anatomik alanlarda tutmakta. Göz altında aşağıdaki temsili resimde olduğu gibi aşağıdan yukarı doğru başlıca 2 ligament görmekteyiz. "Zygomatico-cutaneous ligament (ZCL) ve "Orbicularis retaining ligament (ORL). ZCL, göz dış kısmında zygomatik kemik arkının alt sınırından başlayarak konkav bir yapı ile göz iç kısmına uzanmaktadır. ORL, göz çukurunun alt sınırından göz iç kısmından başlamakta. Bu alanda "Ağlama Oluğu-Tear trough ligamnet-TTL" olarak tanımlanmakta. Ortaya yaklaştığında dışa doğru 2'ye ayrılarak dışa doğru devam etmekte. Zamanla bu ligamentlerin zayıflaması ve boylarını uzaması ile anatomik kompartımanlardaki yağ-destek dokuları bu ligamentler üzerinde katlanarak yer değiştirmekte. Buna bağlı olarak göz altında torbalar, ağlama oluğu, palpebromalar katlantısı ve malar bag deformitesi gelişmekte. 

• Alt göz kapağında bulunan orbicularis kasının aşırı kasılması-kontraksiyonu alt göz kapağında kirpik komşuluğunda 4 mm'den kalın olmayan bir katlantıya neden olmakta. Bu katlantı altında yalnacı bir ağlam oluğu gelişmekte. Bu problemlerde bu alana uygun dozlarda yapılacak botulinum toksin yeterli olmaktadır. Bu kasın aşırı kasılması göz altında deride aşırı kırışıklıkların gelişmesinde diğer bir nedendir. Bu kasın aşırı gevşek olması da göz altı estetiğini etkilemekte.

• Göz altı anatomik alanda derinin elastikiyet kaybı-laksite artışı deformiteleri daha belirgin hale getirmekte.

Yukarda tanımlanan anatomik yapılar göz altında yakın komşulukları ile aşağıdaki resimde olduğu gibi yer almaktadır. Bu yapılar yaşlanma yada yapısal olarak göz latı eststik problemleri oluşturmaktadır. 

Örneğin orbital septum zayıflaması ve suborbital yağ dokusu aşırı arttığında göz altında torbalanma ve göz altı ağlama oluğunda derinleşme olmakta.

Göz altında göz çukurunun sınırını belirleyen zygomatik kemiğinde yapısal yada yaşlanma ile azalma olduğunda göz altı ağlama oluğu çok belirgin hale gelmektedir.

Göz altında suborbikülaris okuli yağ dokusu-SOOF arttığında ağlama oluğu belirginleşmekte ve malar bag deformitesi gelişmekte.

Orbiküler kasta incelme ve deri elastikiyetinde azalma göz altında çizgilenme ve oluklanmalara neden olmakta.

Göz altında deri ile orbiküler kas arasında ödem gelişimi söz konusu olabilir. 

Göz altı estetik problemleri olan tear trough deformitesi, palpabromolar groove ve yanak ön-iç kısmında doku yetersizliği destek dokuların(yağ dokusu gibi) atrofisine, azalmasına bağlı gelişmektedir. Göz altı torbalanması ve malar bag dışarı torbalanma-bulging deformitesi ile gelişmekte. Yanaklar ve göz kapaklarında deformiteler ise deri elastikiyet kaybı ile ortaya çıkmakta. Estetik problemlerin bu tanımlamaları son derece önemli çünkü neden-sonuç ilişkisine göre çözümler üretmeliyiz.

Göz altı estetik deformitelerin neden sonuç ilişkisinde "ABL" kısaltması ile kullanılan bir sınıflama kullanılmakta. "ABL" kısaltmasında  A ;destek dokuların azalması(atrofi), B; torbalanma(bulging) ve L; deri elastikiyet kaybı(laksite artışı) yada doku gevşekliğini tanımlamakta.   

• A-Atrofiye göre gelişen estetik deformasyonların klinik bulguları; tear trough, palpebromalar groove ve yanak ön-iç bölümün atrofisidir. Bunları varlığına ve birlikteliklerine göre sınıflaması;
  • A0: hiç bir atrofik ve klinik bulgu yok
  • A1: tear trough atrofisi ve kinik bulgusu var.
  • A2: tear trough + palpebromalar groove atrofileri ve klinik bulguları var.
  • A3: tear trough + palpebromalar groove + yanak ön-iç bölümde atrofiler ve klinik bulguları var.

• Bulging-B göre gelişen estetik deformasyonların klinik bulguları; alt göz kapağı torbalanması ve malar bagdir. Bunların varlığına ve birlikteliğine göre sınıflaması; 
  • B0: hiç bir bulging ve klinik bulgu yok
  • B1: alt göz kapağında bulging ve buna bağlı torbalanma var.  
  • B2: alt göz kapağında torbalanma olmaksızın malar bag klinik bulgusu var.
  • B3: alt göz kapağında torbalanma ve malar bag klinik birlikteliği var.

• Laksatisite artışı-doku gevşekliği-L göre gelişen alt göz kapağı ve yanaklarda klinik bulgulara göre sınıflama;
  • LO: ne alt göz kapağı nede yanakta laksitisite artışı ve klinik bulgu yok.
  • L1: sadece yanaklarda laksatisite artışı ve klinik bulgusu var.
  • L2: sadece alt göz kapağında laksatisite artışı ve klinik bulgu var.
  • L3: alt göz kapağı ve yanaklarda laksatisite artışı var. 

Örneğin aşağıdaki hasta için skorlarlama ve katogori tanımı yapıldığında;  hastada atrofi kliniği yönünde değerlendirldiğinde ağlama oluğu + palpebromalar katlantı + yanak ön-iç bölümde atrofileri var yani A3, alt göz kapağında torbalanması ve malar bag var yani B3 ve son olarak alt göz kapağı ve yanakta dokularda laksatisitesi var L3. Klinik olarak ABL sınıflaması  A3B3L3 olmakta. 

Benzer değerlendirme aşağıdaki hasta için yapıldığında skorlama ve katagori tanımı A1B0L0 olarak saptanmaktadır. Hastaya uygulanacak estetik cerrahi, lazer ve dolgu-yağ enjeksiyonları buna göre belirlenmektedir.

 

Bu skorlama dışında göz altı anatomik alan ve dokuların klinik değerlendirilmesi iyi yapılmalıdır. Bunun için kullanılan özel klinik muayeneler ve manevralar kullanılmaktadır. 

• Başın öne eğilmesi-Tilt testi; Hasta başını öne eğdiğinde yer çekimi etkisi ile yanaklardaki dokular öne ve aşağı yer değiştirmekte. Bu yanaklarında dokuların laksatisitesinin değerlendirilmesi önemli bulgular verecektir. 

• Snap testi; Alt göz kapağı baş parmak ve işaret parmakları arasında tutulup hemen bırakılarak yapılan basit bir testtir.  Aynı test alt göz kapağı derisi hafif aşağı çekilip bırakılarakta yapılabilir. Normalde alt göz kapağı derisi hemen eski haline dönerken 1-2 saniyen daha uzun sürede derinin normale dönmesi alt göz kapağında laksatisitenin arttığını göstermektedir.

• Mimik ve Gülme testi; Hastanın mimikleri ve gülmesi sırasında deformitelerin ortaya çıkması ve değişimleri değerlendirilmelidir. Özellikle göz altı torbaları ve göz çevresi dokuların volüm değişimleri gözlenir. Gülme sırasında hastanın göz altı torbalanmaları ve malar bagleri çok belirigin hele geliyor ise bu önemli. Bu durum göz altı orbicular kasın göz alt iç kısmındaki kas fiberlerinin hiperktif olduklarını göstermekte. Bu durumlarda öncelikle bu aktif kaslar için botuinum toksin uygulaması 2 hafta sonra dolgu yapılması daha doğru bir uygulama olacaktır. Ayrıca bu test dolgu uygulamalarının derinliğinin belirlenmesindede son derce önemlidir. 

• Tear trough alanının değerlendirilmesi; Hastanın gözlerini hafif kısması istendiğinde bu alanda tear trough ligament belirgn hale gelebilir. Alt göz kapağı iç kısmı aşağı çekilerek bu ligamnet alanı muayene edilmelidir. Bu ligamentin yapısı çok iyi değerlendirilmelidir.
• Göz çevresi lenfatik sistemin değerlendirilmesi; Göz altında lenfatik damarlar dermis-hypodermis arasında seyretmekte. Göz altı iç kısımlarındaki lenfatikler submandibular lenf nodlarına, göz alt orta kısımlarındaki lenfatikler buccal lenf nodlarına ve göz alt dış kısımlarındaki lenfatikler preauricular ve parotid lenf nodlarına boşalmakta. Bu lenfatik sistemde yetersizlikler göz altında ödeme neden olarak estetik görünümü ve değerlendimeyi etkilemekte. Lenfatik sistemin değerlendirilmesi bu nedenle önemlidir. Bunun için parmakla göz üzerine hafif basınç uygulanırken diğer parmakla göz altında orbita rim üzerine konularak basınç sırasında parmakla perioküler sıvı muayene edilir. 

• Göz çevresi yağ yastıklarının değerlendirilmesi; Göz küresi ile orbital kemik arasında orbital fat pad olarak tanımlanan yağ yastıkları yer almakta. Göz üstünde orta ve iç olarak 2, göz altında iç, orta ve dış olmak üzere 3 tane. Göz küresini destekleyen ve hareketlerini kolaylaştıran yağ yastıları normalde dışarıdan görünmez. Bunların dışa yer değişimi yani fıtıklaşmaları görünür hale gelmelerine neden olmakta. Bunların muayenesinde göz küresine üstten hafif parmakla basınç uygulanırken diğer parmakla bu yağ yastıkları muayene edilmekte. Göz altında medial ve central yağ yastıkları önemli çünkü bunların tam arasında inferior oblique kas yer amakta. Bu alan sıklıkla dolgu uygulamalarında kullanıldığı için bu kasa dikkat edilmelidir. 

 

Göz altı estetik problemlerde otolog yağ enjeksiyonları ve dolgu enjeksiyonlarında uygulamaların yapıldığı göz altı anatomik yapılarının çok dar bir anatomik bölgede olduğu, yapılacak dolguların bu alandaki tüm anatomik ve fizyolojik yapıları değiştirebileceği ve dolguların fiziksel özellikleri nedeni ile derin dokulara uygulanması gerektiği unutulmamalıdır. Uygulamalar öncesi ilk dikkat edilmesi gereken kanama riskidir ve bunun azaltılması önemlidir. Bu amaçla uygulama öncesi hastada kanmayı kolaylaştrıacak sistemik hastalıklar ve ilaç kullanımı(antikoagülanlar, antiplateletler, salisilatlar yada nonsteroidal anti-inflamatuarlar-NSAI gibi) tartışılmalıdır. İlaçlar dışında sarımsak, soğan tüketimi, Ginkgo biloba,vitamin C yada E kullanımı kanama riskini arttırabilmektedir. Uygulama öncesi kanama yatkınlığı olanlarda vitamin K içeren kremler kullanılabilir.

Uygulama sonrası göz altında ve yüz ön-orta bölümünde estetik olarak nasıl bir değişim olacağının iyi değerlendirilmesi gerekmektedir. Mevcut deformiteler için seçilen tedavi sonrası elde edilen sonucun hasta beklentilerini ne kadar karşıladığı son derece önemlidir. Bunun için yapılabilecek basit simülasyonlar olabilir; göz altı orta alanından yanaklar hafif yukarı kaldırılabilir, dolgu uygulaması düşünülüyor ise uygulama alanına 1-3 saatte kaybolan serum fizyolojik enjeksiyonları yapılabilir yada hasta fotoğraflarının bilgisayar programları ile similasyonları yapılabilir. Göz altı dolgu ve yağ enjeksiyonları, estetik cerrahi ve lazer uygulamaları her hastanın deformitelerinin değerlendirmesine göre seçici olmalıdır. Örneğin bulging ve laksatisite artışı olan bir hastada sadece dolgu ve yağ enjeksiyonları ile estetik problemlerin çözülebileceğini düşünmek doğru olmayacaktır. Ancak atrofiden kaynaklanan tear trough, palpabromalar groove ve yanak ön-iç dolgu deformitelerinde dolgu ve yağ enjeksiyonları yeterli olmaktadır.  

• A1 yani sadece tear trough deformitesinde dolgu ve yağ enjeksiyon alanları 

• A2 yani tear trough + palpebromalar groove deformitelerinde dolgu ve yağ enjeksiyon alanları;

• A3 yani tear trough, palpebromalar groove defromitesi ve yanak ön iç alanda doku atrofisine bağlı volüm kaybında dolgu ve yağ enjeksiyon alanları; bu uygulamada ilk olarak yanak ön-iç alandaki doku atrofisi uygulaması ile başlanmakta sonra göz altı uygulamaları ile devam edilmekte.

B' lerde (bulging); alt göz kapağı torbalanması ve malar bag problemlerinde ise dolgu ve yağ enjeksiyonunun amacı bunları gidermekten çok görünebilirliğinin azaltılmasıdır. 

• B1 sadece göz altı torbalanması var ise A3 de uygulanan protokol uygulanır.

• B2 ve B3 de ise B1 protokoleüne ek olarak elmacık kemik alanına dolgu ve yağ enjeksiyonarı yapılır.

• L'lerde yani yanaklar ve göz altı derisi laksatisite artışında ise yağ ve dolgu enjekdiyonlarına ilk olarak elmacık kemileri üzerinden başlanır. Bu alanda yapılacak bir-iki noktalı enjeksiyon yanakların hafif yukarı kalkmasını-lifting sağlamakta. Sonra yanak iç-ön kısmında uygulama yapılarak göz altına geçilir.

 Uygulama sırasında dikkat edilmesi gereken seçilecek hyaluronik asit içeren dolgularda hyaluronik asitin yoğunluğudur. Elmacık kemiği ve yanak ön-iç kısmında daha yoğun 17-20 mg /ml hyaluronik asit seçilmesi gerekir iken göz altında 15 mg/ml daha az yoğun hyaluronik asit içeren dolguar seçilmelidir. 

Göz altı hyaluronik asit enjeksiyon uygulamalarında aklımızda kalması gerekenler 

• Hyaluronik asit ve yağ dolguları mutlaka derin dokulara uygulanmalıdır.
  • Lenfatik dolaşım çok yüzeysel yerleştiği için bunları etkilememek amaçlı
  • Hyaluronik asit yüzeysel uygulandığında görünür olmakta(tyndal effect)
  • Lenfatik drenajı değiştirme potansiyeli nedeniyle orbitomalar ve zigomatik-malar ligamentler arasında bulunan SOOF yağ dokusuna enjeksiyon önerilmemektedir. 
  • Orbitomalar ligamentin kendisine enjeksiyon yapılmamalıdır.
• Hyaluronik asit dolguları yavaş enjekte edilmelidir. 
• Aşırı dolgu uygulamasıdan uzak durulmalıdır.
• Uygulama sırasında kullanılan iğne yada kanül doku içerisinde az ve yavaş hareket ettirilmelidir.
• Enjekte edilen hyaluronik asit uygulama sonrası yapısal değişimlere uğramakta. Başlangıçta dehidrate olmakta sonra 30 günde rehidrate olmakta. Bu nedenle başlagıçta yeterli dozlarda kullanılmalıdır.
• Uygulama sonrası 1-2 hafta içerisinde kontrol ile hasta görülmeli ancak tekrar uygulama 4 hafta sonra yapılmalıdır.