Hidradenitis Suppurativa (HS); vücudun kıvrım bölgelerinde nodüller, apseler ve fistülize sinüs yolları (tüneller) gibi belirgin yapısal değişikliklerle karakterize, kronik inflamatuar bir deri hastalığıdır. Hastalığın progresif doğası göz önüne alındığında, erken tanı konulması ve etkin tedavi stratejilerinin hızla başlatılması klinik prognoz açısından kritik öneme sahiptir. Güncel literatür, medikal tedavilerin tek başına hastalığın optimal kontrolünü sağlamada genellikle yetersiz kaldığını göstermektedir. Özellikle orta ve şiddetli evrelerdeki hastalarda cerrahi protokoller, medikal tedaviye tamamlayıcı ve vazgeçilmez bir destek sunar. Bu protokoller arasında yer alan deroofing (tavan çıkarma) tekniği; hafif ve orta dereceli HS vakalarında apselerin, kistlerin ve sinüs kanallarının eradikasyonunu sağlayan; etkili, minimal invaziv ve doku koruyucu bir müdahale olarak öne çıkmaktadır.

Hidradenitis Suppurativa (HS); genellikle ergenlik sonrası dönemde ortaya çıkan, kronik, inflamatuar ve tekrarlayıcı seyriyle hastaların yaşam kalitesini ciddi ölçüde düşüren bir "foliküler oklüzyon (tıkanma)" hastalığıdır. Global prevalansı %1 ile %4 arasında değişen bu tablo; apokrin bezlerin yoğun bulunduğu aksilla (koltuk altı), inguinal (kasık) ve anogenital bölgelerde ağrılı, derin yerleşimli inflamatuar lezyonlarla karakterizedir. Patogenezi tam olarak aydınlatılamamış olsa da sürecin çok faktörlü olduğu kabul edilmektedir. HS, hem geri dönüşümsüz yapısal deri değişiklikleri hem de persistan inflamasyon ile seyrettiği için multidisipliner bir yönetim stratejisi gerektirir.

Günümüzde HS yönetimindeki farmakolojik seçenekler; topikal veya oral antibiyotikler, hormonal tedaviler ile TNF-$\alpha$, IL-17 ve IL-23 yolaklarını hedef alan yeni nesil biyolojik ajanları kapsamaktadır. Tedavi başarısı, hastalığın Hurley Evrelemesi (Evre I, II, III) ile doğrudan ilişkili olduğundan, erken tanı ve uygun tedavinin hızla başlatılması kritik öneme sahiptir. Özellikle ileri evrelerde, medikal tedaviyi destekleyen cerrahi müdahaleler sıklıkla tercih edilmektedir. Cerrahi ve medikal tedavinin kombine edilmesi, yalnızca patolojik inflamatuar süreci kontrol altına almakla kalmaz, aynı zamanda kronikleşmiş yapısal lezyonları (sinüs yolları, skarlar) ortadan kaldırarak tam klinik iyileşme hedefine olanak tanır. Entegre bir yaklaşımla uygulanan cerrahi yöntemler arasında; deroofing, hastalıklı geniş deri alanlarının eksizyonu ve deri greftleri uygulamaları yer almaktadır.

Girişimsel dermatoloji terminolojisinde "deroofing" (tavan çıkarma); ciltteki epitelle döşeli patolojik boşlukların (kist, apse veya sinüs yolu) üzerini örten dokunun eksize edilmesi işlemidir. Deroofing yalnızca tavanın açılmasından ibaret olmayıp; işlemin başarısı büyük ölçüde tabandaki jelatinöz dokunun, inflamatuar materyalin veya epitel kalıntılarının küretaj ile titizlikle temizlenmesine bağlıdır. Bu yöntemle oluşturulan defektin içten dışa doğru sekonder (ikincil) iyileşmesi sağlanarak anatomik boşluk ortadan kaldırılır ve nüks riski minimize edilir.

Deroofing İşleminin Başlıca Klinik Kullanım Alanları:

• Hidradenitis Suppurativa (HS): Sinüs yollarının ve apselerin tedavisinde altın standart yaklaşımlardan biridir. HS özelinde bu işlem, patolojik tünellerin kalıcı olarak eradike edilmesini (ortadan kaldırılmasını) sağlar.

• Kist ve Tekrarlayan Apseler: Özellikle geniş kistlerin, duvar yapısını çevre dokudan tamamen ayırmadan (enükleasyon yapmadan) tavanının açılmasında tercih edilir.

• Şiddetli Deri Enfeksiyonları ve Yanıklar: İçi sıvı dolu büyük büller veya nekrotik deri tabakası; alt tabandaki dokunun debridmanı ve topikal pansumanların etkinliğini artırmak amacıyla uzaklaştırılabilir. Yanık ve büllerde bu işlem literatürde genellikle "debridman" veya "bül eksizyonu" olarak adlandırılsa da teknik olarak deroofing prensipleriyle örtüşmektedir.

Deroofing, geniş cerrahi eksizyonlara kıyasla daha konservatif (doku koruyucu) bir yaklaşımdır. Bu teknikte yalnızca lezyonun "tavanı" eksize edilirken, lezyon tabanı ve derin dokular muhafaza edilir. Yara genellikle sütüre edilmez (dikilmez) ve sekonder niyetle iyileşmeye bırakılır. Bu stratejinin en önemli avantajı; sağlıklı çevre dokuyu korurken patolojik yapıyı kalıcı olarak elimine etmesi ve derin dokuda kontraktür (çekilme/büzülme) riskini belirgin şekilde azaltmasıdır.

Deroofing için literatürdeki konsensüs tanımı; “Hidradenit boşluğu üzerindeki derinin tamamının veya büyük bir kısmının eksize edilmesi ve taban debridmanını takiben taban dokusunun sağlam bırakılması” şeklindedir. İşlem; bistüri, lazer veya elektrocerrahi gibi çeşitli modaliteler kullanılarak gerçekleştirilebilir.

Bu yöntemler arasında, sağlıklı deri dokusunu maksimize ederek koruyan STEEP (Skin-Tissue-Sparing Excision with Electrosurgical Peeling) tekniği öne çıkmaktadır. STEEP tekniği, özellikle nüks oranlarını düşürürken doku kaybını minimalize etmesiyle cerrahi başarıyı artırır. Debridman aşaması ise; manuel sürtünme (gazlı bezle mekanik temizlik), küretaj, grattage veya lazer vaporizasyonu gibi tekniklerle tamamlanabilir. Lazer vaporizasyonu doku iyileşmesini hızlandırabilse de maliyetli bir seçenektir; buna karşın manuel küretaj, tabandaki biyofilm tabakasını fiziksel olarak kazımak ve inflamatuar odağı temizlemek için hala en güvenilir yöntemlerden biri kabul edilmektedir. HS tünellerindeki kronik enfeksiyonun temelinde bu biyofilm tabakasının olduğu düşünüldüğünde, küretajın sadece temizlik değil, bir biyofilm eradikasyonu olduğu unutulmamalıdır. 

Hidradenitis Suppurativa (HS) tanısı konulan hastaların klinik değerlendirme sürecinde, lezyonların lokalizasyon özellikleri (sabit bir noktada mı, değişken odaklarda mı yoksa her ikisinin kombinasyonu şeklinde mi?) titizlikle sorgulanmalıdır. Literatür ve klinik pratikle uyumlu olarak; belirli anatomik bölgelerde stabilize olmuş, Hurley Evre I veya II olarak sınıflandırılan lezyonlar, deroofing cerrahisi için birincil endikasyon olarak kabul edilmektedir.

Cerrahi işlemden önce, lezyonun subkutanöz (deri altı) yayılımını ve kapsamını belirlemek başarının anahtarıdır. HS lezyonları yalnızca görsel inspeksiyonla değil, aynı zamanda derin doku tutulumunu anlamak amacıyla manuel palpasyon ile değerlendirilmelidir. Belirlenen tüm sinüs yolları, nodüller ve apseler, hastanın cerrahi pozisyonuna (örneğin aksilla için kolun yukarıda olması) uygun şekilde cerrahi kalemle işaretlenmelidir.

Cerrahi saha, klorheksidin gibi uygun bir antiseptik solüsyon ile dezenfekte edilir. Lokal anestezi uygulaması iki aşamalı olarak gerçekleştirilir: İlk olarak lezyon çevresine infiltrasyon yapılır, ardından doğrudan nodül ve/veya sinüs yolu içine enjeksiyon uygulanır. Bu yöntem, etkin analjezinin yanı sıra lezyon sınırlarının (distansiyon yoluyla) daha net belirlenmesine de olanak tanır.

Yaygın lezyonlara sahip vakalarda, cerrahi konforu ve güvenliği artırmak amacıyla Tümesan Lokal Anestezi (TLA) tercih edilebilir. TLA, klasik enjeksiyon yöntemlerine kıyasla; daha uzun süreli anestezi etkisi sağlaması ve içerdiği vazokonstriktör ajanlar sayesinde operasyon alanındaki kanama riskini minimalize etmesi gibi belirgin avantajlara sahiptir. Ayrıca geniş alanların tedavisinde, sistemik anestezik toksisite riskini azaltırken düşük ilaç konsantrasyonuyla optimal analjezi sağlar. TLA yalnızca uyuşturmakla kalmaz; doku katmanlarını birbirinden ayıran "hidrolik diseksiyon" etkisi yaratarak deroofing esnasında tavanın tabandan daha kolay ve atravmatik şekilde ayrılmasını sağlar.

Cerrahi işleme, lezyonun pürülan drenaj odağı belirlenerek başlanır ve bu noktadan steril künt uçlu bir prob (oluklu prob veya düğme uçlu prob) yerleştirilir. Prob yardımıyla tünelin trasesi (yolu), uzunluğu ve derinliği titizlikle saptanır. Giriş noktasının belirlenemediği durumlarda, probun yerleştirilmesi için mikro-insizyonlar yapılabilir. Künt probun bulunmadığı vakalarda, ince uçlu "moskito" (mosquito) klempler alternatif bir eksplorasyon aracı olarak kullanılabilir.

 Sinüs yolu içerisine yerleştirilen probun kılavuzluğunda, lezyon tavanını oluşturan deri tabakası tünel boyunca insize edilir. Bu işlem; cerrahın tercihine ve mevcut ekipmanlara bağlı olarak bistüri, cerrahi makas, CO₂ lazer veya elektrokoter kullanılarak gerçekleştirilebilir. Probun üzerinde yapılan bu kesi işlemiyle, tünelin "çatısı" boylu boyunca açığa çıkarılarak deri altındaki patolojik boşluk tamamen görünür hale getirilir.

Tünelin tavanını (çatısını) temsil eden deri tabakası, makasın düz ucu (veya bistüri) yardımıyla bir flep formunda serbestleştirilir. Bu doku, sinüs yolunun bittiği noktaya ve çevreleyen sağlıklı deri sınırına kadar takip edilerek tamamen eksize edilir. Bu aşamada temel amaç, epitelleşmiş tünel çatısını bütünüyle uzaklaştırarak alttaki patolojik yatağı (base) bütünüyle görünür kılmaktır.

Birincil tavan açıldıktan sonra, lezyonla bağlantılı olabilecek tüm sekonder kanalların (traktların) tespiti amacıyla prob, anatomik boşluk içerisinde her yöne doğru yönlendirilerek eksplorasyon derinleştirilir. Bu değerlendirme sırasında; dermisin farklı derinliklerine uzanan yan kanallar ve geniş kavitasyonlar (boşluklar) saptanabilir. İşlem esnasında çevre yumuşak dokuyu zorlamamaya ve prob ile patolojik olmayan alanlarda "yalancı pasajlar" (false passages) oluşturmamaya azami dikkat gösterilmelidir.

Sadece sondalama ile tespit edilemeyen gizli traktları ortaya çıkarmak amacıyla; operasyon sahasına hafif dijital basınç uygulanması, dokunun manuel olarak manipüle edilmesi veya "sıkma" manevrası yapılması pürülan materyal çıkışını tetikleyerek gizli yolları görünür kılabilir. Bazı sinüs tünellerinin çok daha derin planlara uzanabileceği unutulmamalıdır; bu tür kompleks vakalarda cerrahi sınırları netleştirmek adına intraoperatif ultrasonografi rehberliği gerekebilmektedir.

Hidradenitis Suppurativa lezyonlarının kronik ve fibrotik yapısı nedeniyle, doku manipülasyonu esnasında dişli forsepsler (örneğin Adson-Brown forseps) kullanımı gerekebilmektedir. Bu aletler, kalınlaşmış ve skarlaşmış derinin güvenli bir şekilde kavranmasını ve cerrahi olarak kontrol edilmesini sağlar. Kesilen tünel çatısı tamamen eksize edilerek uzaklaştırılır; böylece tünel yapısı, tabanı bütünüyle görünen açık bir "hendek" (gutter) formuna dönüştürülür.

Tünel tamamen açıldıktan sonra, lezyon tabanında biriken inflamatuar materyal, pürülan eksüda, keratin debrisleri ve patolojik biyofilm tabakası titizlikle temizlenmelidir. Bu aşamada, keskin bir cerrahi küret (Volkmann küreti gibi) yardımıyla kanal tabanı kazınarak debride edilir. Bu mekanik temizlik, yalnızca mevcut enfeksiyonu uzaklaştırmakla kalmaz, aynı zamanda sağlıklı granülasyon dokusunun oluşumu için uygun bir yatak hazırlar

 

Küretaj aşamasında, tünel tabanında yer alan ve patolojik olmadığı değerlendirilen epitel doku genellikle korunur. Bu sağlıklı epitel adacıklarının yerinde bırakılması, yaranın yeniden epitelizasyon sürecini hızlandırarak iyileşme süresini anlamlı derecede kısaltır. Cerrahi sahadaki kanama kontrolü (hemostaz); odak noktalarına uygulanan elektrokoter (fulgurasyon/koagülasyon modu) veya gazlı bezler aracılığıyla yapılan mekanik kompresyon (bası) ile sağlanır.

Cerrahi sonrası oluşan defektler dikiş (sütür) kullanılmaksızın ikincil yara iyileşmesine bırakılır. Bu yöntem, yaranın doğal yollarla tabandan yüzeye doğru dolmasını sağlar.

Pansuman ve Hijyen Protokolü:

• İlk 5 Gün: Operasyon alanına günde bir kez mupirosin veya fusidik asit içeren antibiyotikli merhemler uygulanmalıdır.

• Takip Süreci: Yara tamamen kapanana kadar günlük bariyer kremler ve steril gazlı bez pansumanlarına devam edilir. Yara yatağını nemli tutan ve epitelizasyonu hızlandıran çinko oksit veya dekspantenol içerikli yapılandırıcı kremler tercih edilmelidir. Nemli yara iyileşmesi, kabuklanmayı önleyerek ağrıyı azaltır. 

• Hijyen: Hastaların pansuman değişimi öncesinde, lezyon bölgesini günde iki kez duşta (ılık su ve yumuşak bir temizleyiciyle) yıkamaları istenir. Bu işlem debrislerin uzaklaştırılmasını sağlar.

İyileşme Beklentileri: Deroofing sonrası tam epitelizasyon (yara kapanması) genellikle 2 ila 4 hafta sürer. Operasyon sonrası ilk birkaç gün hafif sızı/hassasiyet hissedilse de, hastalıklı tünelin neden olduğu kronik baskı ve inflamatuar ağrı cerrahiyle birlikte hızla ortadan kalkar. Postoperatif 7. güne gelindiğinde ağrı belirgin şekilde azalır ve hasta konforu artar.

Olası Riskler ve Komplikasyon Yönetimi:

1. Kanama: İlk 24-48 saat içinde görülebilir. Kanama durumunda bölgeye en az 10-15 dakika kesintisiz doğrudan baskı uygulanmalı ve buz kompresi yapılmalıdır. Baskıya rağmen durmayan kanamalarda tıbbi müdahale gereklidir.

2. Enfeksiyon: Lokalize ağrıda artış, çevre dokuda yayılan kızarıklık (eritem), pürülan akıntı miktarında artış veya kötü koku enfeksiyon belirtisi olabilir.

3. Ağrı Yönetimi: Postoperatif ağrı genellikle parasetamol veya ibuprofen gibi basit analjeziklerle kontrol altına alınabilir. Şiddetli ağrıya ateş eşlik etmesi durumunda hekime başvurulmalıdır.

Hastalara, yaranın içinde görecekleri kırmızımsı, pütürlü dokunun (granülasyon dokusu) enfeksiyon değil, sağlıklı bir iyileşme belirtisi olduğu konusunda bilgi verilerek endişeleri azaltılmalıdır. 

Kozmetik ve Klinik Sonuç: İyileşme tamamlandığında nihai sonuç, başlangıçtaki hastalıklı dokudan çok daha küçük ve düzgün bir skar (yara izi) dokusudur. Nadiren de olsa, cerrahi sınırların komşuluğunda yeni nodül veya apselerin gelişebileceği (nüks) akılda tutulmalıdır. Nadir nükslerden bahsederken; deroofing'in başarısının, lezyonun Hurley Evresi ve hastanın sigara/obezite gibi risk faktörlerini yönetmesiyle doğrudan ilişkili olduğu unutulmamalıdır.  

Hidradenitis Suppurativa (HS) yönetiminde medikal tedaviler inflamatuar süreci kontrol altına almada kritik rol oynasa da, hastalığın yarattığı geri dönüşümsüz anatomik hasarların ortadan kaldırılmasında cerrahi müdahale kaçınılmazdır. HS'nin kronik patofizyolojisi nedeniyle, süregiden otoinflamatuar sürece bağlı olarak her zaman yeni lezyonların oluşabileceği akılda tutulmalıdır. Bazı HS lezyonları spontan remisyona girip nüks göstermezken, bazıları tam iyileşme sağlamayarak remisyon dönemlerinde "sessiz/hassas olmayan nodüller" şeklinde kalabilir ve periyodik alevlenmeler (flare-up) sergileyebilir.

Deroofing yönteminin elektrocerrahi veya CO₂ lazer modaliteleriyle uygulanması, mükemmel bir intraoperatif kanama kontrolü sağlamakta ve minimal sikatris (iz) ile yüksek hasta memnuniyeti sunmaktadır. Geniş eksizyonlara kıyasla doku bütünlüğünü koruyan bu yaklaşım, hem hastanede yatış gerektirmemesi hem de düşük malzeme maliyeti nedeniyle ekonomik ve uygulanabilirliği yüksek bir tedavi protokolüdür.

Sonuç olarak; klinisyenlerin medikal ve cerrahi stratejileri entegre ettiği multidisipliner bir yaklaşım, HS hastalarında yaşam kalitesini artırmada en etkili yoldur. Deroofing, basitliği, düşük maliyeti ve klinik etkinliği sayesinde bu entegre yönetimin vazgeçilmez bir parçasıdır.