Prurigo nodularis, şiddetli kaşıntı döngüsü ve buna bağlı olarak deride oluşan ikincil ekskoriasyonlar (deri kazımaları) ve nodüller ile karakterize olan, kronik seyirli bir enflamatuvar deri hastalığıdır. Şiddetli kaşıntı, nodüller ve izler hastanın yaşam kalitesi üzerinde derin bir olumsuz etkiye neden olmaktadır.

Prurigo nodularis'in kesin nedeni ve patogenezi (oluşum mekanizması) bilinmemektedir. Ancak, bağışıklık hücreleri arasındaki düzensizlik ve kaşıntının nöral yolunun (sinirsel iletiminin) rol oynadığı düşünülmektedir.

Prurigo Nodularis Patogenezi ve Klinik Özellikleri

Prurigo nodularis ($\text{PN}$) lezyonlu deride, T lenfositler, mast hücreleri ve eozinofillerden oluşan yoğun bir hücre infiltrasyonu görülmektedir. Bu süreçte, kronik kaşıntıda rol oynayan $\text{IL}-31$, triptaz, eozinofil katyonik protein, histamin, prostoglandinler ve nöropeptitler gibi sitokinlerde de artış gözlemlenir.

Nöral Yolun Rolü

Prurigo nodularis lezyonlu deride sinir lifi yoğunluğu ve bu sinirlere ait nöropeptitlerde (sinir ileticilerinde) artış saptanmaktadır. Bu nöropeptitler arasında kalsitonin geni ile ilişkili peptit ($\text{CGRP}$) ve P maddesi ($\text{SP}$), Prurigo nodularis gelişiminde anahtar rol oynamaktadır.

Klinik Görünüm ve Semptomlar

Prurigo nodularis'te $\text{PN}$ $6$ haftadan daha uzun süren, yoğun, aralıklı ve zaman zaman şiddeti artabilen bir kaşıntı görülür. Kaşıntıya sıklıkla deride yanma ve batma hisleri de eşlik etmektedir.

Kaşıntılı nodüler lezyonlar, birkaç taneden yüzlercesine kadar değişen sayıda olabilir. Sıklıkla kol ve bacakların dış yüzeyinde simetrik yerleşimli görülmekle birlikte, gövdede, hatta yüz ve saçlı deride de yerleşim gösterebilirler. Hastanın elinin ulaşamaması nedeniyle sırtın orta ve üst kısmında görülmemesi, “Kelebek işareti” (butterfly sign) olarak tanımlanır.

Üzerleri ekskoriye (kazınmış) edilmiş nodüllerde bazen kanama odakları ve sıklıkla hiperkeratozlar (deri kalınlaşması) görülebilir. Nodüllerin boyutları birkaç milimetreden santimetrelere kadar ulaşabilmektedir.

Prurigo nodularis ($\text{PN}$) sıklıkla $18$-$65$ yaş döneminde görülmekle birlikte, en sık $50$-$55$ yaş aralığındaki kadınlarda görülmektedir.

$\text{PN}$ hastalarında altta atopik dermatit kliniği olabileceği için, hasta bu yönde mutlaka değerlendirilmelidir.

$\text{PN}$'de ayırıcı tanı amacıyla hastalardan rutin olarak hemogram, karaciğer-böbrek fonksiyon testleri, hemoglobin $\text{A}1\text{c},\text{HIV}$ serolojisi ile hepatit $\text{B}$ ve $\text{C}$ serolojisi testleri istenebilir. Genel kaşıntının değerlendirilmesi için gerekli görülürse diğer testler (bağırsak parazitleri, alerji, kanser taraması vb.) de istenebilir.

Prurigo nodularis tedavi 

$\text{PN}$ tedavisinde amaç, kaşıntı-kaşıma döngülerinin azaltılması ve nodüllerin tedavisi şeklinde düşünülmelidir. Tedaviler, hastanın yaşına, hastalığın klinik şiddetine ve genel sağlık durumuna göre kişiselleştirilmelidir.

Topikal Tedaviler

• Kortikosteroidler, pimekrolimus ve kalsipotriol topikal tedavi olarak kullanılmaktadır.

• Kortikosteroid kullanımı sonrası lezyonların özel bant (tape) veya sargılar ile kapatılmaları (oklüzyon) tedavide oldukça destekleyici olmaktadır.

• Kaşıntının baskılanması için topikal anestezikler kullanılabilir (örneğin $\%1$ pramoksin losyon; CeraVe Moisturizing Lotion for Itch Relief, kapsaisin, lidokain sprey gibi).

Fototerapi

• Dar bant $\text{UVB}$ ($\text{NBUVB}$) ve $\text{PUVA}$ etkin olarak kullanılmaktadır.

Sistemik Tedaviler

$\text{PN}$ kaşıntısı histamin kaynaklı olmadığı için sistemik antihistaminler etkili değildir. Tedaviler, hastalığın patogenezindeki immünolojik ve nörolojik mekanizmalara yönelik olarak seçilir:

1. İmmünolojik Mekanizmalar İçin İmmünosüpresanlar:

   • Metotreksat ve siklosporin kullanılabilir.

2. Nörolojik Mekanizmalar İçin:

   • Gabapentinoidler (gabapentin ve pregabalin)

   • Nörokinin-1 reseptör ($\text{NK}1\text{R}$) antagonistleri

   • Talidomid

   • Antidepresanlar (paroksetin, fluvoksamin, duloksetin ve amitriptilin) kullanılmaktadır.

3. Hedefe Yönelik Biyolojik Tedaviler:

   • $\text{PN}$ gelişiminde $\text{IL}-31$, Oncostatin $\text{M}$ ($\text{OSM}$) beta reseptör ve $\text{IL}-4$ reseptörünün saptanması sonrası, bunları hedefleyen ilaçlar sistemik olarak $\text{PN}$ tedavisinde başarıyla kullanılmaktadır.

   • $\text{IL}-31$'i hedefleyen nemolizumab, $\text{PN}$ ve atopik dermatitli hastalarda $\text{ASC}$ olarak kullanılmaktadır.