Deriden kabarık hipertrofik akne skarlarında tedavi seçenekleri;
Rolling akne skarları hacimsel defekt sonucu oluşur. Bu hacim kaybı dermis veya subkutan doku düzeyinde olabilir. Bu kayıp iki şekilde yerine konulabilir:
1. seçenek hacim kaybı olan bölgeye dolgu maddeleri enjekte edilebilir.
2. seçenek olarak atrofik dokuda kontrollü hasar yaratılır yani yapay yara oluşturulur ve bu iyileşirken kollajenin yeniden yapılanmasına ve kollajen hacminde artışa yol açarak bu hacim kaybı yerine konulabilir.
Yumuşak doku dolguları yıllardan beri yüzey deformitelerinin düzeltilmesi amacıyla kullanılmaktadır. Bir dolgu maddesi seçilirken anatomik lokalizasyon, doldurulacak skarın derinliği, allerjik veya granülomatöz reaksiyon riski ve enfeksiyon riski gibi birçok faktör göz önünde bulundurulur. Dolgu uygulamasının başarısını öngörmede en değerli parametre, doldurulan skarın fibrozis derecesi ve mevcut doku yapısı olabilir. Fibrozis fazla ise dolgularla daha az düzelme elde edilecektir. Dolgu olarak “Biyolojik Dolgu maddeleri”; otolog yağ dousu, kollajen kullanılmaktadır. “Sentetik Dolgular” olarak hiyalüronik asit, poli-L-laktik asit, kalsiyum hidroksilapatit, Polimetilmetakrilat (PMMA) kulaılmaktadır.
Tüm akne skarlarında günümüzde fraksiyonel co2 lazer altın standart haline gelmiştir.
Bu akne izlerinin derin ve yapısal özellikleri nedeni ile tedavisi son derece zordur. Diğer atrofik skarlarda(boxcar ve rolling skarlarda) iyi sonuçlar aldığımız dolgu uygulamaları bu izlerde belirgin bir klinik düzelme sağlayamamaktadır. Ayrıca bazı icepick skarların derinliği lazerler ile yapılan cilt yenileme işleminde ulaşılması gereken güvenli maksimum derinliklerden fazla olduğu için lazerlerle cilt yenileme uygulamaları yeterli olamayabilmektedir.
İce pick skarlarda; kimyasal peeling ve özellikle trikloroasetik asit (TCA) ile spot kimyasal soyma işlemleri, “punch” eksizyonlar, “punch” greftler ve lazer uygulamalarının kombine kullanımı tercih edilmektedir.
Kimyasal peeling uygulamalarının amacı deriye uygulanması sonrası skarın olduğu deri dış katmanlarının hasarlanarak deriden uzaklaştırılmasıdır. Ayrıca hasarlanma sonrası derinin yeniden yapılanması skarların tedavisinde etkili olmaktadır.
Peeling uygulaması yüzeysel akne izlerinde özellikle eritemli yada hiperpigmente akne izlerinde başarılı sonuçlar vermektedir. İce pick, boxcar ve rolling skarlarda tek başına etkili değildir. Tekrarlayan seanslar ve ev tedavileri gerekmektedir. %70'lik glikolik asitler 2 hafta ra ile 4-6 seans, Jassner solüsyonu peeling, Piruvik asit %40-70 formu, Salisilik asit %30 3-4 hafta ara ile 3-6 seans uygulanabilmektedir.
Bunların dışında az sayıda boxcar skarlarda TCAA % 50-90 konsantrasyonlarda sadece skar yapısına uygulanabilmekte ve başarılı sonuçlar alınmaktadır. Buna TCA Cross yada TCA spot uygulaması denilmektedir. 2 hafta ara ile 4 senas uygulanmaktadır.
“Punch” eksizyon, skarın aşağıda resmi olan ve “punch” adını verdiğimiz özel bir enstrüman kullanarak çıkarılması tekniğidir.
Çapı(skar duvarları dahil) 2 mm’den küçük olan skarlar için bu yöntemler kullanılmaktadır. 2 mm’den büyük skarlarda ise eliptik şekilde punchlar yada cerrahi olarak skar eksize edilmeli ve dikişler ile deri katmanlar halinde kapatılmalıdır.
Bu yöntemde skar dokusuna lokal anestezi uygulamasını takiben, en uygun çaplı punch ile deri altı dokusuna kadar kesilir. Bu işlem sırasında 1 mm den küçük çaplı punch kullanımında dikiş atılmadan doku iyileşmeye bırakılır. 1-2 mm çaplı punch kullanımında ise dikişlerle yara kenarları kapatılır. 1-2 hafta sonra dikişler alınır.
Punch grefetlemede ise atrofik akne skarlarına lokal anestezi uygulanır sonra punchlar ile skar çıkarılır. Kulak arkası derisinden, aynı çaplı punch ile normal deri alınır. Bu skarın alındığı alana çevredeki deri ile aynı seviyede olacak şekilde yerleştirilir ve striplerle (3M, St Paul, MN) tutturulur. Kulak arkası dikişsiz iyileşmeye bırakılır. Greftler iyileştikten 6 hafta sonra eğer düzensizlik var ise cilt yenileme lazerleri yada dermabrazyon yapılır.
Mekanik olarak normal deri seviyesinin skar derinliğine kadar indirilmesini, derinin yenilenmesini ve yaratılan inflamasyon ile derinin tekrar yapılanması amaçlayan bir tekniktir. Dermabrazyon sırasında noktasal kanama varlığı papiller dermise kadar abrazyon yapıldığını gösterir. Abrazyona devam edildiğinde yüzeyel retiküler dermisin paralel çizgilenmeleri ortaya çıkar. Beyaz kollajen demetleri belirgin hale geldiğinde orta retiküler dermis görünür ve bu mutlak son nokta olarak kabul edilir, çünkü daha ileri gidilmesi ek skar oluşumuna yol açabilir. Günümüzde fazla tercih edilmemektedir.
Akne izlerinde rengin ve deri yapısının düzeltilmesi için lazerler kullanılmaktadır.
Kırmızı-pembe akne skarlarında PDL(pulsed dye laser), KTP(potassium-titanylphosphate laser), IPL((intense pulsed light ) ve Nd:YAG (neodymium:yttrium-aluminum-garnet) lazer ve ışık sistemleri kullanılmaktadır. Bu uygulamalar 1 ay ara ile 2-4 seans yapılmaktadır.
Koyu renkte akne skarlarında IPL((intense pulsed light ), Q swiched lazerler, Nd:YAG (neodymium:yttrium-aluminum-garnet) lazer ve ışık sistemleri kullanılmaktadır. Ayrıca cilt yenileyici ablatif lazerler özellile fraksiyonel co2 lazer tek balarına yada diğerleri ile kombine kullanılmaktadır.
Beyaz yada açık renkli akne skarlarında Excimer lazer, 308 nm Excilite uygulanmaktadır.
Ayada bir kez uygulanmakta. Skarların özelliğine göre 4-6 seans yapılmaktadır. 1.5 mm uzunluğunda mikro-iğneler kullanılmaktadır. Uzun iğneler ve hafif ağrı nedeni ile uygulamadan 30-60 dakika önce lokal anestezik kremler kullanılmaktadır. Uygulama sonrası 1-2 gün eritem ve hafif kabuklanma olabilmektedir. İce pick ve rolling skarlarda etkinliği orta ve düşük iken boxcarlarda etkinliği klinik olarak daha iyidir.
Boxcar sivilce(akne) skarlarında ice pick skarlarda uygulamalara ek olarak “punch” elevasyon, modifiye fenol kimyasal soyucularda kullanılmakta.
Atrofi gösteren akne skar dokusunu, çevreleyen normal deri yüzey seviyesine çıkaracak şekilde yukarı doğru kaldırma tekniğidir. Bu amaçla yükseltilecek bir alan seçilirken, skarın düz normal bir zemininin ve keskin dik kenarlarının olmasına dikkat edilir. Skarın iç çapına eşit boyutlu bir punch yardımıyla deri altı yağ dokusuna kadar kesilir. Daha sonra bu doku hafif yukarıya doğru kaldırılır, dikilir ve striplerle sabitlenir. Hasta, hem dikişlerin alınması hem de kontrol amacıyla bir hafta sonraya tekrar çağrılır.
Derinin en alt yabakası olan retiküler dermise kadar hızla etkinliği inen derin soyucu yani peeling uygulamasıdır. Akne izlerinde Fraksiyonel CO2 lazerle cilt yenileme yöntemi günümüzde altın standart olsada, modifiye fenol deri soyma solüsyonları kullanımı bazı akne izlerinde önerilmektedir.
Dermabrazyon ile derin yada orta peelingler birlikte kullanılabilmektedir.
Boxcar ve rollig akne izlerinde tek başına yada diğer yöntemler öncesinde kullanılmaktadır. Bu uygulamada amaç atrofik izde deriyi aşağı çeken fibröz bağların mekanik olarak kesilmesidir. Bunu basit enjeksiyon iğneleri ile yada özel iğnelerle yapmaktayız.
Akne izlerinin tedavisinde ilk adım hastalığın erken dönem tedavisi ve aknenin alevlenme dönemlerinin geçmesidir. Bundan sonra iz değerlendirilmesinin yapılarak skar sınflmasına ve skoruna göre tek yada kombine tedaviler uygulanmalıdır. Aknede skar tipleri ve uygulanan tedavi seçenekleri aşağıdaki tabloda özetlenmiştir.
