Doku bütünlüğünü bozan dermatolojik ve estetik uygulamalarda(enjeksiyonlar, lazer, dermatolojik cerrahi girişimler...) kanama kaçınılmaz olarak ortaya çıkmakta. Deri ve deri altı doku kaynaklı kanama kaynaklı ciddi genel riskler oldukça düşüktür(% 1 den az). Ancak yeterli kanama kontrolü-hemostaz sağlanamadığında kanama girişim sırasında uygulamayı zorlaştırırken, uygulama süresini uzatmakta, hastada huzursuzluğa neden olmakta, Girişim sonrası istenmeyen yan etikiler olan ekimoz-morluk, deri altı kanama-hematom, kötü ve uzamış doku-yara iyileşimi, enfeksiyon gelişimi, doku kayıpları ve kötü kozmetik sonuçlar... gelişebilmekte.

 

Hemostaz; vücudun kan kaybını önleyen fizyolojik ve karmaşık bir savunma mekanizması. Kanamanın durmasını, kanın damar içinde tutulmasını sağlarken aşırı pıhtı oluşumunu engelleyen ve kanın akışkanlığını yeniden kazandıran sistemleri de içermektedir.  Hemostazı damar duvar yapısı ve endotel hücreleri, plateletler-trombositler ve pıhtılaşma faktörlerinin ilişkisi sağlanmakta. Normal hemostazın bu unsurlardan bir ya da birkaçının eksikliğinde ya da fazlalığında, danmar endotel bütünlüğünün bozulmasına yol açan durumlarda, kanda mevcut bir anormallikte hemostaz patolojik seyreder ve kanama yada istenmeyen bir pıhtı-tromboz ile sonlanabilir. Normal hemostazın gelişimi ve seyri tek bir faktöre bağlı değildir. 

Hastanın hemostatik durumunun girişimsel uygulamalar öncesi değerlendirilmesi önemli.

• Hastadan alınacak detaylı bir bilgi ile kanama -pıhtıllaşmaya eğilim yaratan durumların erken tanınması sağlanabilir.
  • Hemostaza etki eden sistemik hastalıklar;
    • üremi
    • karaciğer hastalıkları
    • hepatosplenomegali
    • aşırı alkol tüketimi
    • Vit K eksikliği
    • kemik iliğinin meyeloproliferatif hastalıkları
    • trombositopeniler
  • Genetik hastalıklar
    • von Willebrand hastalığı
    • hemofili A/B 
  • Kullanılan ilaçlar; antikoagülanlar ve antiplateletler
    • aspirin
    • NSAI
    • warfarin
    • clopidogrel
    • apixaban
    • rivaroxaban
    • dabigatran

Bu tür ilaçları kullanan hastalarda, yapılacak girişimsel uygulamada doku hasarı ve kanama gelişme riski yüksek ise ilaçların kesilme süreleride önemlidir.

• • • asipirin için 7 gün
    • clopidogrel için 10 gün   
    • Vitamin K antagonisti olan warfarin için 40 saat(bekleme süresini kısaltmak için uygun hastalarda Vitamin K, taze donmuş plazma, konsantre protrombin kompleks verilebilir)
    • fraksiyone edilmemiş heparin için 1.5 saat(bekleme süresini kısaltmak için uygun hastalarda protamine sulfate, ciraparantag verilebilir)
    • rivaroxaban için 5-9 saat(bekleme süresini kısaltmak için uygun hastalarda protamine sulfate ve andexanet alfa verilebilir)
    • apixaban için 9-16 saat(bekleme süresini kısaltmak için uygun hastalarda protamine sulfate ve andexanet alfa verilebilir)
    • dabigatran için 12-17 saat(bekleme süresini kısaltmak için uygun hastalarda protamine sulfate ve idarucizumab verilebilir yada hemodiyaliz yapılabilir).

• Gıda taviyeleri dikkate alınmalıdır.
  • ginseng
  • gingko
  • balık yağları
  • sarımsak
  • dong quai (dişi ginseng, çin melek otu, Angelica sinensis)

• Normal koagülasyon sürecini değerlendirmek, kanama ya da pıhtılaşmaya yol açan durumları saptamak için kan laboratuvar testleri istenebilir. Tam kan, trombosit sayısı(50.000 üzerinde olması istenmekte), kanama zamanı, protrombin zamanı (PT)/INR(uygulamadan 1 hafta öncesine kadar INR nin 3.5 dan küçük değerde olması istenir), aktive parsiyel tromboplastin zamanı (PTT), trombin zamanı ve fibrinojen miktarı gibi(PT ekstrensek, APTT ise intrinsik koagülasyon sisteminin genel görüntüleme testleridir). Kanama riskinde artış olduğuna dair kanıt bulunmayan hastalarda bu testlerin özellikle dermatolojik girişimlerde gerekli olmadığını belirtmek önemlidir.

Girişimsel uygulamalar sırasında kanama olmaması ve hemostaz için yapılması gerekenler;

• uygulamayı yapan doktorun uygulama alanı damarsal anatomisi konusunda deneyimli olması hatta öncesinde tüm anatomik yapıların deri üzerinde işaretlenmesi

 

• girişime uygun opritmum cerrahi alaetler, iğnelerin kullanılması
• Kanama alanına basınç uygulanması, uygulama sonrası basınçlı pansuman

Dermatolojik ve estetik girişimlerde büyük çaplı damar hasar riski çok düşük olduğu için kanamada hemostaz için 15-20 dakika basınç-tampon uygulaması yeterli olmakta. Uygulama süresini ve sürecini uzatmakla birlikte ilk seçenek olmalı. Uygulama sonrası kanama ilk 48 saat içinde en yüksektir(hasarlı dokuda hipoksi gelişimi ve kullanılan lokal anesteziklerin içirisindeki adrenalinin etkisinin kaybolması ile damarlar genişlemekte ve kanama riskine neden olmakta). Uygulam alanındaki gelişen yüksek ağrı hipertansiyona buda kanama riskine neden olabilir. Hastanın günlük aktivitesine hızlı dönüşü, şiddetli kusma ve öksürmeler kanama riskini arttırabilir. Uygulama sonrası ilk 48 saat uygulama alanına doku kan dolaşımını bozmayacak yeterli basınçla bandajlar uygulanması kanama riskini azaltmakta. 

 

• Lokal anestezi içeriğinde epinefrin kullanımı

Epinefrin-adrenalin vazokonstrüksiyon yaparak lokal enestezinin etki süresini uzatmak amaçlı kullanılmakta. Sıklıkla 1:100,000 - 1:200,000 oranlarda kulanılmakta. Tümesent anestezide konsantrasyon 1:1,000,000 kadar düşmekte. Bu dozlarda adrenalinin vazokonstrüksiyon etkisi enjeksiyondan sonra 8-10 dakika sürmekte. Lidokain-adrenalin kaışımlarında bu süre 25 dakikalara kadar uzamakta. Bazı hastalarda vazokonstrüksiyon etkisi beklenenden fazla gelişebilmekte ancak uygulam sonrası bu hastalarda daha fazla kanama gelişmekte.

• Kanamaya  neden olan damarların cerrahi dikişler ile kapatılması

Dermatolojide girişmsel ve estetik uygulamalar sırasında nadirde olsa 2 mm den kalın çaplı damarsal yapılar hasarlanabilir. Kanama alanında damar gözlenebiliyor ise direklt damarın dikilmesi gözlenmiyor ise epidermal dikişler ile hemostaz sağlanabilir. 

• Topikal hemostatik ajanların kullanımı.

Bular uygulam ssırasında kanamanın kontrolünde oldukça etkilidir.

• • Fiziksel hemostatik ajanlar; bu amaçla bal mumu ve 2-octyl cyanoacrylate kullanılmakta.
  • Kimyasal hemostatik ajanlar; bunlar kimyasal olarak tombüsoluşumu üzerinden etkili olmakta. Çinko paste, Monsel solüsyonu(ferric subsulfate), aluminyum klorid, gümüş iyonları gibi. 
  • Biyolojik hemostatik ajanlar; jelatin, sellülöz, mikrofibriller sellülöz gibi
  • Biyolojik olarak hemostazda aktif ajanların kullanılması; trombin ve fibrin yapışkanlar gibi.
• Uygun girişimlerde elektrocerrahinin kullanılması

Uygun parametreler kullanılarak yapılan elektrocerrahi ile ideal hemostaz sağlanabilir.