Gözler yüzün 1/3 üst kısmının en önemli estetik alanını oluşturmaktadır. Göz çevresi halkaları özellikle göz altı morlukları yüze yorgun ve daha yaşlı bir ifade vermesi nedeniyle göz çevresinin estetik problemlerinden en önemlilerinden birisidir. Göz altı morlukları, koyu halkalar hem genç hem de yetişkin kişilerde sık görülen bir estetik problemdir. Ortaya çıkması genetik bir arka plana sahiptir ve çoklu faktörlerden etkilenmektedir. Kadınlar, erkeklerden daha fazla bu problemle başvurmaktadır. Göz çevresinde koyulukları ve torbalanmaları olduğumuzdan daha yaşlı görünmemize, sinirli ve yorgun bir ifadeye neden olmaktadır. Halk arasında göz altında koyu halkalar uyku eksikliği veya yorgunluğun belirtisi olduğuna hatta madde/alkol kullanımının bir belirtisi olduğuna inanılır. Bu oldukça tartışmalı bir konu olmakla birlikte, göz altı koyu halkaları olanlarda sosyal bir baskı oluşturmakta, duygu durumlarını, akademik ve sosyal başarılarını etkilemektedir. Kadınlarda, koyu tenlilerde ve ileri yaşlılarda daha sık gözlenmektedir. Göz torbalanmaları ileri yaşlarda ortaya çıkmakla birlikte göz çevresi renk koyulaşması daha erken yaşlarda dahi görülebilmektedir. Tedavi, altta yatan nedenlere, klinik durumun şiddetine ve hastaların ihtiyaçlarına göre düzenlendiğinde oldukça başarılıdır. 

Konunun daha iyi anlaşılabilmesi için göz altlarının anatomik yapılarını hatırlamaya çalışırsak alt göz kapağı iç kısımda burun yan duvarından gözün iç kantusundan başlamakta göz alt kemiği sınırında gözün alt anatomik yapılarını örterek dışa uzanarak yanakların en belirgin olduğu alanda gözün dış kantusunda sonlanmaktadır. Göz çukuru kemiği, orbicularis kası, cilt altı yağ ve destek dokusu ile özel bağlar olan retaning ligamentler dokuları bir arada tutarak göz çevresinde estetik görselliği sağlamaktadır. Özellikle retaning ligamentler kemik ile deri arasında uzanarak deri altı yağ dokularının kompartımanlara ayrılmasını sağlamakta. Yaşlanma ile birlikte tüm destek dokular zayıflarken yer çekimi etkisi ile yüz ortası ymuşak doku desteği aşağı ve içe doğru yer değiştirmekte. Bu yer değişim sırasında tam olarak esnek olmayan retaning ligamentler göz altında torbalanmalara, göz altı oluklanmalarına neden olmakta. Alt göz kapağında iç kantustan başlayarak aşağı oblik uzanan ağlama oluğu ligamenti zamanla aynı isimde oluklanmaya neden olarak(tear trough defromitesi) göz altında "Y" harfine benzer bir hat oluşturmaktadır.

Göz altında koyu halkaların oluşmasında sıklıkla gözlenen nedenin ağlama oluğu ligamentinin belirginleşmesi olduğunu biliyoruz. Normalde bu ligament üzeri suborbicularis oculi yağ dokusu-SOOF, orbicularis oculi kası, deri altı destek dokusu ve deri ile maskelenmiştir. Bunlarda yapısal yada yaşlanma sürecine bağlı anatomik değişimler bu ligamentin göz altında bir oluk şeklinde daha belirgin olmasına neden olmakta. Bazı kişilerde yapısal olarak çok erken yaşlarda bile ağlama oluğu ligamentinin hemen altında yanak komşuluğunda derinin ve deri altı destek dokusunun çok ince olduğunu görmekteyiz. Bu kişilerde bu alanda deride hafifden yoğuna kadar değişebilen bir pigmentasyonda gözlenmektedir. Bu yapısal alan hemen alt komşuluğunda yer alan ortayüz, yanaklar ile kontrast oluşturmakta.  

Göz kapakları üzerindeki cildimiz vücudun en ince anatomik yapısına sahiptir(1 mm den ince, cildin en üst tabakası olan epidermis göz kapaklarında 0.4 mm kadar ince iken el içlerinde epidermis 1.6 mm kalınlığındadır.) Ayrıca burun tarafındaki göz çevresi derisi şakak tarafına göre daha incedir. Bu nedenle göz çevresi renk artışları ve torbalanmalar sıklıkla göz altında ve  iç kısmından başlamaktadır.

Göz altı koyu halkaları, her cilt tipindeki hem genç hem de yetişkin hastalarda sık görülen bir estetik problemdir. Yüzün daha yaşlı algılanmasına neden olmaktadır. Genellikle her iki alt göz kapağını etkileyen pigmentasyon artışı olarak görülmektedir. Bu hiperpigmentasyon ayrıca üst göz kapaklarında ve elmacık kemiği bölgesinde de bulunabilir. Bu hiperpigmentasyonun nedenleri çok faktörlüdür.

• Göz altlarında yumuşak destek dokusda hacim kaybı kaynaklı göz altı deri katlantıları, gözyaşı ağlama oluğu gibi deformiteler
• Göz altında cilt ve destek dokuların ince olmasından kaynaklanan yarı saydam bir cilt yapısının normal/artmış damarsal yapıları daha belirgin ve görünür kılması, alt göz kapağında yer alan orbicularis kasının belirginleşmesi

 

• Alerji, astım, atopik dermatit gibi egzematöz cilt hastalıkları
• Alt göz kapağında torbalanmaları, orbital yağ dokusunun alt göz kapağında belirgin olması(prolapsusu) göz altlarında koyu halkaların belriginliğini etkileyen faktörler olarak tanımlanmaktadır.

Özellikle damarsal yapı ve pigmentasyon artışlarında aile öyküsü genellikle daha sık görülmektedir. Dennie-Morgan kıvrımı ve göz altındaki koyu halkalar, atopik dermatit tanısı açısından oldukça önemlidir ve periorbital hiperpigmentasyona neden olan en yaygın cilt problemi olarak tanımlanmaktadır. Göz çevresi dermatozları, inflamasyon sonrası postinflamatuar hiperpigmentasyona neden olabilmektedir. Burada üst, alt veya her iki göz kapağında düzensiz kahverengi veya gri pigmentasyon lekeleri, likenifikasyon ve çevre bölgelerde egzamalı lezyonlar görülebilir. Anemi (sıklıkla demir eksikliği anemisi), hormonal bozukluklar, beslenme eksiklikleri, akantozis nigrikans, kutis laksa, nevüs ota, nevüs hori, eritema diskromikum perstans, fiks ilaç döküntüsü gibi cilt hastalıkları göz altı koyu halkalarda içsel nedenler olarak tanımlanabilir. Bulimia ve anoreksia gibi yeme bozukluklarında göz çevresinde morlukların daha sık gelişebileceği bildirilmiştir. Prostaglandin içeren latanoprost ve bimatoprost göz damlaları veya lösemide kullanılan imatinib gibi çeşitli tıbbi ilaçlar bu pigmentasyona neden olabilmektedir. 

Göz çevresi renk koyulaşmaları göz çevresinde yada gözde kullanılan bazı ilaçlara özellikle prostaglandin F2a (PGF2a) analoglarına bağlı olarak gelişebilmektedir. Bu ilaçlar göz tansiyonu glakomda kullanılmaktadır(bimatoprost 0.03%, travoprost yada latanoprost gibi). Bu ilaçlar içeriklerinde taşıdıkları prostoglandin analogları ile cilt altı yağ dokusunda azalma yapmaktadır. Bu göz çevresi morluklarını olumsuz etkilemektedir. Ayrıca bu ilaçlar göz çevresinde pigmentasyon artışına da neden olmaktadır. Bu ilaçların son yıllarda glakom dışında kirpiklerin uzaması ve güçlendirilmesi için kullanıldıklarını görmekteyiz. Bu kullanım şekilleri ilaçların deri ile temasının daha fazla olmasına buda göz çevresinde morluklar ve pigmentasyonun daha da artmasına neden olmaktadır.

Yapılan klinik çalışmalarda etkilenen ciltte melanin içeriği artarken, hemoglobin oksijen satürasyon oranının lokal olarak azaldığı gösterilmiştir. Bu sonuçlardan yola çıkılarak nedene ve görünüme göre bir sınıflandırma yapılmıştır; pigmentli (kahverengi), damarsal (mavi ile mor), yapısal ve karışık tipler gibi. Etnik ve coğrafi faktörler, bu alt tiplerin klinik baskınlıklarına katkıda bulunabilir. Örneğin, Uzak Doğu toplumlarında damarsal alt tipler daha fazla iken, Hindistan ve Afrika toplumlarında pigmentasyon tipleri daha fazla görülmektedir. İkincil bir nedene bağlı olmaksızın gelişen hiperpigmentasyon, alt göz kapaklarında kahverengiden siyaha kadar değişen deri pigmentasyonundan oluşan kavisli bir bant olarak görülür. Sıklıkla üst göz kapaklarında da tutulum görülür. Damarsal alt tipinde çoğunlukla alt göz kapaklarının iç kısmını tutan eritem, belirgin kılcal damarlar veya telanjiektazi, sıklıkla ince yarı saydam bir deri ile birlikte görülür. Alt göz kapağında mavimsi bir renk değişikliği ve görünür mavimsi damarlar olabilir. Yapısal anatomik faktörler; göz kapaklarında sarkık tarsal yapı, göz torbaları, derin gözyaşı oluğu, belirgin göz çukuru ya da kaşların çok önde olması ışık/gölge etkisi ile göz altında koyu halkalar oluşmasına neden olabilmektedir. Ailesel yatkınlığın yüksek olduğunu görmekteyiz. Ancak aile bireylerinde klinik tablonun şiddeti değişkendir. Birisinde hafif iken diğerinde çok şiddetli olabilmektedir. 

 Göz altı morlukları ışık kaynaklarından ışığın geliş açısı ve yoğunluğuna göre gölge gelişimine bağlı olarak değişebilmektedir. 

Tanı öncelikle klinik muayenedir. Wood'un lamba muayenesi, epidermal veya dermal pigmentasyon arasında ayrım yapmak için faydalıdır. Wood'un lamba muayenesinde lekenin görünümünde artış yoksa, bu dermal melanin pigmentasyonundan veya damarsal kaynaklıdır. Lekenin görünümünde artış varsa, bu epidermal pigmentasyondan kaynaklanır. Göz altı koyu halkalarında bileşenleri belirlemek için dikkatli bir tıbbi öykü ve klinik muayeneye önem verilmelidir. Klinik muayene sırasında; melanin varlığı, yoğunluğu ve yayılımı değerlendirilir. Cilt altında küçük kan damarlarının varlığı kontrol edilmelidir. Alt göz kapaklarında yağ yastıkçıklarının varlığı, göz küresine yapılan manevralar ile anlaşılabilir. Gözyaşı oluğu deformitesi, göz kapaklarındaki ciltte fazlalık, çizgiler ve kırışıklıklar cilt dokusunda değişiklikler kontrol edilmelidir. Atopik dermatit gibi pigmentasyonu yapabilecek ve tedavi seçimini etkileyebilecek dermatozlar göz önünde bulundurulmalıdır. Dermatozlarda öncelikle inflamatuar dermatozun dermatolojik tedavisi yapılmalıdır.

Göz altı morlukları ve pigmentasyonlarında tedavi yaklaşımları;

• Kozmetik kapatıcılar ile kamuflaj teknikleri ve göz altı cilt bakım kremleri
• Fraksiyonel CO2 lazer + PRP
• Hyaluronik asit ve otlog yağ transferleri gibi volüm destekleri
• Göz kapağı estetik cerrahi girişimleri(bleferoplasti gibi)