Melazma, kloazma ve "gebelik maskesi" olarak da bilinir. Öncelikle yüzde düzensiz, kahverengi-gri renkte olabilen hiperpigmente lekelerle karakterizedir. Genellikle üreme çağındaki kadınları, özellikle de koyu tenlileri ($\text{Fitzpatrick}$ cilt tipleri $\text{III-V}$) etkiler.

Melazmanın kesin nedeni ve gelişimi karmaşıktır, tam olarak açıklanmamıştır. Ancak ultraviyole ($\text{UV}$) radyasyon, hormonal faktörler ve genetik yatkınlıklar, bu durumla ilişkili melanin üretiminin artışına önemli ölçüde katkıda bulunur. Çok faktörlü bir hastalık olması, çeşitli tedavi seçeneklerine direnç göstermesi ve yüksek tekrarlama oranı nedeniyle melazma tedavisi zordur. Güncel tedavi stratejileri, hem fotokoruma hem de farklı patojenik mekanizmaları hedef alarak kişiye özel bir tedavi planı uygulanmasını gerektirir. 

Melazma, güneşe maruz kalan bölgelerde, özellikle de yüzde, simetrik olarak dağılmış düzensiz, hiperpigmente kahverengi-gri lekelerle kendisini gösteren, sonradan gelişen ve tekrarlayan bir pigmentasyon bozukluğudur. Genellikle üreme çağındaki kadınları, özellikle de $\text{Fitzpatrick}$ cilt tipleri $\text{III-V}$ olanları etkiler. Bu nedenle çoğunlukla Doğu Asyalı, Orta Doğulu, Afrikalı ve Latin Amerika kökenli bireylerde görülür.

Ciltte inflamasyon veya güneşe maruz kalma sonucu hiperpigmentasyon gelişebilir; ancak tetikleyici faktör ortadan kalktığında pigmentasyon artışı doğal olarak kaybolurken, melazmadaki pigmentasyon kalıcı olma eğilimindedir.

Melazmanın gelişim süreci karmaşıktır ve tam olarak açıklanmamıştır. Melanin üretiminin artmasına katkıda bulunan temel faktörler şunlardır:

Ultraviyole ($\text{UV}$) Radyasyon

• $\text{UV}$ radyasyon, melanositler üzerindeki melanosit uyarıcı hormon ($\text{MSH}$) reseptörlerini aktive eder, böylece hormon bağlanmasını artırır ve ardından melanin üretimini güçlendirir.

• $\text{UV}$ radyasyonuna uzun süre maruz kalma, dermal inflamasyona neden olur ve fibroblast aktivasyonunu tetikler. Aktif fibroblastlar, $\text{c-kit}$ (kök hücre büyüme faktörü reseptörü) ve kök hücre faktörünü ($\text{SCF}$) salgılar. Bu etkileşim, melanogenezi başlatan tirozin kinaz yolunun aktivasyonuna yol açar.

• Ek olarak, bazal membrandaki $\text{UV}$ kaynaklı değişiklikler, solar elastoz, mast hücre sayısında artış ve hipervaskülarizasyon duruma zemin hazırlar.

Hormonal Faktörler

Melazma gelişiminde hormonal etki; hamile kadınlarda, menopoz nedeni ile hormon replasman tedavisi ($\text{HRT}$) kullananlarda ve doğum kontrol hapları kullananlarda daha sık görülmesiyle kanıtlanmıştır.

• Doğum kontrol hapı alan hastaların $\%10$-$\%20$'sinde melazma gelişir.

• Hamile kadınlarda melazma yaygın bir bulgudur ($\%36,4$ ile $\%70$ arasında değişen bir yaygınlık bildirilmiştir) ve genellikle "gebelik maskesi" olarak kabul edilir.

• Hamilelik sırasında yükselen östrojen, progesteron ve melanosit uyarıcı hormon ($\text{MSH}$) seviyeleri melanogenezi destekler.

• Melazma lezyonlarının epidermal tabakasının daha fazla sayıda progesteron reseptörü içerdiği, dermal tabakanın ise daha fazla miktarda östrojen reseptörü sergilediği gösterilmiştir.

• Östrojenin keratinositler ve melanositler üzerindeki reseptörleriyle etkileşimi tirozinazı aktive eder ve melanogenezi destekler.

• Seks steroid hormonları tek başına hiperpigmentasyona neden olamaz, ancak $\text{UVB}$ radyasyonuyla sinerjik olarak çalışırlar.

• "Gebelik maskesi" (kloazma gravidarum) genellikle doğumdan sonraki bir yıl içinde kendiliğinden çözülür. Ancak kadınların yaklaşık $\%30$'unda kalıcı olarak devam edebilir.

Genetik Yatkınlık

Melazma gelişimine yönelik genetik yatkınlık, pozitif aile öyküsü ile vurgulanmaktadır.

• Melazmalı hastaların $\%55$-$\%64$'ünde aile hikâyesi bildirilmektedir.

• Erkeklerde pozitif aile geçmişi, güneşe maruz kalmanın yanı sıra en yaygın risk faktörü olarak tanımlanırken, kadınlarda ise gebelik en yaygın risk faktörüdür.

 

Melazma, simetrik olarak dağılmış ve düzensiz şekilli hiperpigmente lekeler ile öncelikle yüzü etkiler; boyun ve ön kollarda daha az sıklıkta görülür. Melazma, yüzde tutulum alanlarına göre üç temel klinik desen gösterir:

1. Sentrofasiyal (Yüzün Ortası) Yerleşim: En yaygın tiptir. Burun, yanaklar, alın, çene ve üst dudağı etkilerken; nazolabial kıvrımları ve filtrumu etkilemez.

2. Malar (Yanak) Yerleşim: Malar yanak bölgesiyle sınırlıdır.

3. Mandibular (Çene Çizgisi) Yerleşim: Çene çizgisi boyunca görülür.

Hastalığın yüz yerleşimi, kronik seyri, tedavilere dirençli olması ve tekrarlama eğilimi göz önüne alındığında, melazma hastaların duygusal ve sosyal yaşam kalitesini önemli ölçüde olumsuz etkileyebilir. 

Çok faktörlü etiyolojisi, tedavi seçeneklerine direnci ve yüksek tekrarlama oranı nedeniyle melazma tedavisi zorlu ve genellikle tatmin edici değildir.

• Güneşten Korunma (Fotokoruma): Melazma tedavisinin en önemli bileşenidir. Geniş spektrumlu güneş kremi ve koruyucu giysiler kullanılmalıdır. İdeal olarak, çinko oksit ve titanyum dioksit gibi fiziksel engelleyiciler içeren güneş kremleri önerilir.

• Tedavi Planı: Tedavi, cilt tipi, şiddet ve hasta uyumu gibi bireysel özelliklere göre uyarlanmalıdır. Optimum sonuçlar elde etmek için bir tedavi planı, farklı patojenik mekanizmaları hedef almalıdır.

• Mevcut Stratejiler: Mevcut tedavi stratejileri arasında farklı topikal ve sistemik terapiler, melazma alanına PRP ve ilaçların enjeksiyonları, mikroiğneleme, kimyasal peeling ve lazer tedavileri gibi müdahaleler veya bunların kombinasyonları yer almaktadır.

Hastalığın şiddetini ve tedavi seçeneklerinin etkinliğini belirlemek için çeşitli ölçekler kullanılır. En yaygın olarak uygulananlar şunlardır:

• Melazma Alan ve Şiddet İndeksi ($\text{MASI}$)

• Modifiye Melazma Alan ve Şiddet İndeksi

• Melazma Şiddet Ölçeği

• Melazma Şiddet İndeksi

Melazma Tedavisi

Topikal Yaklaşımlar

Güneşten korunma da dâhil olmak üzere topikal preparatlar, genellikle melazma için birinci basamak tedavi olarak hizmet eder. Monoterapi yerine, farklı etki mekanizmalarına sahip çeşitli topikal tedavilerin kombinasyonu tercih edilmelidir.

Fotokoruma (Güneşten Korunma)

Tedavi yaklaşımından bağımsız olarak, melazma tedavisi için fotokoruma esastır. Mevcut hiperpigmentasyonun ilerlemesini önlemek, yeni lekelerin oluşumunu engellemek ve nüks riskini azaltmak için uzun süreli ve sıkı fotokoruma gereklidir. Fotokoruma stratejileri:

• Güneşe maruz kalmayı azaltma (özellikle gün ortasında).

• Koruyucu giysiler, şapka ve güneş gözlüğü takma, gölge bulma.

• Dışarıdayken her $2$ saatte bir yeniden uygulama yaparak Güneş Koruma Faktörü ($\text{SPF}$) $\ge 30$ olan geniş spektrumlu bir güneş kremi kullanma.

• İnorganik filtreler ve demir bileşikleri içeren güneş kremleri önerilmektedir, zira uzun dalga $\text{UVA}$ radyasyonu ve yüksek enerjili görünür ışığın melazma patogenezine katkıda bulunduğu gösterilmiştir.

• Fiziksel güneş kremleri genellikle beyaz kalıntılar bıraktığından kozmetik olarak çekici olmayabilir. Bu nedenle su bazlı ve uygulanması kolay formüllerin daha iyi uyum sağlama olasılığı yüksektir.

• Pigment demir oksitleri içeren renkli güneş kremleri, kamuflaj sağlayarak hastaların yaşam kalitesini olumlu yönde etkileyebilir.

Kişiselleştirilmiş fotokoruma; genetik faktörleri, cilt fototipini, kişisel tercihleri, yaşam tarzını, kirlilik seviyelerini, coğrafi konumu, çalışma ortamını ve altta yatan cilt rahatsızlıklarını hesaba katan önemli bir yaklaşımdır. Tedaviye uyumu sağlamak için hasta danışmanlığı ve eğitimi gereklidir.

Hidrokinon ($\text{HQ}$)

Hidrokinon melazma tedavisinin temelini oluşturan topikal bir depigmentasyon ajanıdır. Etki mekanzması: 

• Melanin sentezini, $\text{L}$-tirozinin $\text{L-DOPA}$'ya hidroksilasyonundan ve $\text{L-DOPA}$'nın dopakinona oksidasyonundan sorumlu bir enzim olan tirozinazı inhibe ederek engeller.
• Ek olarak, hidrokinon melanozom ve melanosit yıkımına katkıda bulunur.

• Tipik olarak $\%2$-$\%5$ konsantrasyonlarında kullanılmıştır.

Kligman Formülü (Üçlü Kombinasyon Tedavisi); Özel bir karışım daha sık tercih edilmektedir: Kligman formülü. Bu karışım değişmekle birlikte sıklıkla $\%4$ hidrokinon, $\%0,05$ tretinoin ve $\%0,01$ fluosinolon asetonid içerir.

• Bu formül, hidrokinon $+$ retinoid $+$ kortikosteroid üçlü bir kombinasyon oluşturur.

• Üçlü kombinasyon tedavisinin, herhangi biriyle tekli ya da ikili kombinasyon halinde kullanılmasına kıyasla biraz daha üstün olduğu gösterilmiştir.

Hidrokinon, hem tahriş edici hem de alerjik kontakt dermatit, kolloid milium, guttat hipomelanoz, tırnak renginde değişiklikler, paradoksal post-hiperpigmentasyon ve kornea dejenerasyonu gibi yan etkilere sahiptir.

• Ekzojen Okronozis: Uzun vadeli $\text{HQ}$ tedavisinin bir komplikasyonu olarak bilinen ekzojen okronozis (siyah-mavimsi pigmentasyonla belirginleşen bir cilt rahatsızlığı) ortaya çıkmıştır. Bu bozukluk, nadir olmakla birlikte, düşük $\text{HQ}$ konsantrasyonlarında ($\%1$-$\%2$) bile gözlemlenmiştir.

• $\text{FDA}$ Kararı: Sonuç olarak, $\text{ABD}$ Gıda ve İlaç Dairesi ($\text{FDA}$), reçetesiz hidrokinon kullanımını yasaklamıştır ($\text{2020}$).

Azelaik Asit

Azelaik asit, akne, rozasea ve hiperpigmentasyon bozuklukları gibi çeşitli dermatolojik rahatsızlıkların topikal tedavisinde kullanılan doymuş bir dikarboksilik asittir.

• Form ve Konsantrasyon: $\%5$ ila $\%20$ içeren jel ve krem formunda, hem reçetesiz hem de reçeteli ürünlerde bulunur.

• Etki Mekanizması: Antioksidan ve antiinflamatuar özelliklerinin yanı sıra, tirozinaz inhibisyonu onu melazma tedavisinde faydalı kılar.

• Kullanım: Monoterapi olarak veya oral traneksamik asit gibi diğer ilaçlarla kombinasyon hâlinde bir tedavi planına dâhil edilebilir. Azelaik asit, hidrokinonlara göre tek başına kullanımda melazma topikal tedavisinde üstün etkinliğini göstermiştir.

• Yan Etkiler: Topikal kullanımları, uygulama alanında batma, yanma, eritem (kızarıklık) ve pullanma dâhil olmak üzere benzer yan etkilere sahiptir.

Retinoidler

Tretinoin, adapalen, tazaroten ve izotretinoin gibi retinoidler, keratinosit dönüşümünü hızlandırarak, tirozinazı inhibe ederek ve melanozom transferini azaltarak depigmente edici ajanlar olarak etki eder.

• Ek Etkisi: Stratum korneum ve geçirgenlik bariyerini değiştirme kabiliyetleri, diğer depigmente edici ajanların transepidermal penetrasyonunu artırabilir.

• Kullanım: $\%0,05$-$\%1$ oranında tretinoin veya all-trans-retinoik asit melazma tedavisinde yaygın olarak kullanılan bir retinoiddir. Monoterapi olarak kullanılabilir; ancak fark edilir sonuçlar için yaklaşık $6$ aylık düzenli uygulama gerekir.

Kortikosteroidler

Kortikosteroidler, melanin üretimini destekleyen endotelin-$\text{1}$ ve granülosit-makrofaj koloni uyarıcı faktör gibi sitokinleri ve prostaglandinleri inhibe eder. Ek olarak, anti-metabolik etkileri epidermisin yenilenmesini azaltarak hafif depigmentasyona neden olur.

• Kullanım Kısıtlaması: Cilt incelmesi, akne benzeri döküntüler, yüz hipertrikozu ve teleanjiektaziler dâhil olmak üzere olası yan etkileri nedeniyle topikal kortikosteroidler melazma tedavisinde nadiren tek başına kullanılır.

• Tercih Edilenler: Diğer kortikosteroidlerle karşılaştırıldığında, flutikazon daha düşük atrofi yapma riski gösterir. Fluosinolon asetonid, hidrokortizon, deksametazon, flutikazon ve mometazon furoat hâlâ üçlü kombinasyon tedavisinin tercih edilen bileşenleridir.

$\text{L}$-Askorbik Asit ($\text{C}$ Vitamini)

$\text{C}$ vitamini olarak bilinen askorbik asit, çeşitli kozmesötiklerde bulunan bir antioksidandır ve depigmentasyon özellikleriyle bilinir.

• Sınırlamalar ve Formülasyon: Etkinliği, düşük geçirgenliği ve hızlı oksidasyona duyarlılığı nedeniyle sınırlıdır. Bu nedenle, magnezyum askorbil-$\text{2}$-fosfat gibi esterleştirilmiş formları, daha yüksek stabilite ve daha iyi penetrasyon sağlamak için sıklıkla kullanılır.

• Etki Mekanizması: Tirozinaz enziminin aktif bölgesindeki bakırla etkileşime girerek onu inhibe eder ve melanin öncüllerinin oksidatif polimerizasyonunu bloke ederek $\text{UV}$ kaynaklı pigmentasyonu önler. Ayrıca kolajen sentezini uyarır ve $\text{UV}$ radyasyonunun emilimini önleyerek fotokoruma sağlar.

• Etkinlik: Askorbik asidin, melazma tedavisinde hidrokinondan biraz daha üstün sonuçlar verdiğini ve minimal yan etkilere sahip olduğunu gösteren çalışmalar mevcuttur.

• Kombinasyonlar: Özellikle $\text{Q}$-anahtarlı $\text{Nd:YAG}$ lazer tedavisiyle birleştirildiğinde daha etkili olmuştur. Mezoterapi, iyontoforez, $\text{E}$ vitamini, traneksamik asit veya fraksiyonel $\text{Q}$-anahtarlı yakut lazer ile kombinasyonlar, yalnızca $\text{C}$ vitamini kullanmaktan daha büyük tedavi başarısı göstermektedir.

• Yan Etkiler: Topikal $\text{C}$ vitamini tedavisinin yan etkileri arasında kontakt dermatit olabilir, ancak nadiren bildirilmektedir.

Kojik Asit

Kojik asit, depigmentasyon özellikleri nedeniyle melazma tedavisinde faydalar gösteren, doğal olarak elde edilen bir mantar metabolitidir.

• Etki Mekanizması: Antioksidan özelliklerine ek olarak, bakır iyonlarını şelatlar ve tirozinaz aktivitesini inhibe eder.

• Kullanım: Genellikle $\%1$ ila $\%4$ arasında değişen konsantrasyonlarda bulunur ve optimum sonuçlar genellikle kombinasyon tedavileriyle ($\%2$ hidrokinon ve $\%10$ glikolik asit kombinasyonları) elde edilir.

• Yan Etkiler: Kozmetik kullanımı genellikle birkaç olumsuz etkiyle ilişkilendirilir; bunlardan başlıcası tahriş edici kontakt dermatittir (çoğunlukla hassas cilt tiplerinde görülür).

Traneksamik Asit ($\text{TXA}$)

Traneksamik asit, topikal, oral ve enjekte edilebilir preparatlar yoluyla melazmayı tedavi etmek için yaygın olarak kullanılan sentetik bir lizin türevidir.

• Kullanım ve Etkinlik: Tedavi başarısı genellikle formülasyonuna ve konsantrasyonuna bağlıdır. Genellikle $\%2$-$\%5$ içeren lipozomal formülasyonlar kullanılır ve etkileri $2$ ila $3$ aylık sürekli uygulamadan sonra belirginleşir. Hastalar daha yüksek memnuniyet ve daha az yan etki bildirmiştir.

• Sınırlama: Olumlu sonuçlara rağmen topikal formu monoterapi için uygun değildir ve oral/enjekte edilebilir tedavilerinden daha az başarılıdır.

Niasinamid ($\text{B3}$ Vitamini)

$\text{B3}$ vitamininin amid formu olan niasinamid, anti-inflamatuar ve antioksidan özellikleri nedeniyle incelenmiştir.

• Etki Mekanizması: Pigmentasyonu düzenlediği mekanizma tam olarak anlaşılamamıştır; ancak melanozom transfer sinyalizasyonunda rol oynadığı öne sürülmüştür.

• Etkinlik: $\%4$ niasinamid kremi kullanılarak cilt depigmentasyonunun etkisi, $\text{HQ}$ $\%4$ kremine neredeyse benzerdir. Fotokorumanın yanı sıra, diğer topikal ajanlar veya yöntemlerle kombinasyon, niasinamidin etkinliğini artırır.

• Yan Etkiler: Genellikle iyi tolere edilen bir ajandır, ancak uzun süreli kullanımı kaşıntıya, eriteme ve hafif yanma hissine yol açabilir.

• Yeni Bulgular: Son zamanlarda yapılan bir araştırma, nikotinamid nükleotid transhidrogenazındaki değişikliklerin ciltteki melanin üretimini etkileyebileceğini bulmuştur.

Arbutin

Arbutin, farklı bitki türlerinde doğal olarak bulunan, hidrokinona bağlı $\text{D}$-glikozdan oluşan bir bileşiktir. Cilt açıcı özellikleri nedeniyle çeşitli kozmesötiklerin bir bileşenidir.

• Etki Mekanizması: Çoğu çalışma, arbutinin tirozinazı rekabetçi bir şekilde inhibe ettiğini veya geri döndürülemez şekilde inaktive ettiğini öne sürmektedir. Ayrıca melanozom olgunlaşmasını önler.

• Etkinlik Karşılaştırması: Arbutin, tirozinaza karşı hidrokinona benzer bir inhibe edici etkiye sahiptir; ancak kojik asitten daha az etkilidir.

• Toksisite ve Formları: Hidrokinon ile karşılaştırıldığında, arbutin melanositler için daha az toksiktir. Deoksiarbutin, doğal arbutinden daha kararlı ve daha güçlü olan sentetik bir formdur ve son zamanlarda daha güçlü etkinliği nedeni ile tercih edilmiştir.

• Endişe ve Risk: Hidroksiarbutinin hidrokinona metabolize olmasıyla ilgili bir endişe vardır ve bu potansiyel olarak toksisiteye yol açabilir. Ayrıca, arbutin daha yüksek konsantrasyonlarda daha etkili olabilse de paradoksal hiperpigmentasyon riski bulunmaktadır.

Sistemik Melazma Tedavisi

Oral Traneksamik Asit ($\text{TXA}$)

Ağız yoluyla traneksamik asit kullanımı, tek başına veya diğer tedavilerle birlikte kullanılabilen melazma için güvenli, etkili ve kullanışlı bir tedavi seçeneğidir.

$\text{TXA}$, plazminojenin plazmine (fibrin bozunmasından sorumlu bir molekül) dönüşümünü engellediği için değerli bir antifibrinolitik ajandır. Cerrahi ortamlarda kullanımının yanı sıra, melazmada aşağıdaki yollarla faydalıdır:

• Melanogenez İnhibisyonu: $\text{UV}$ radyasyonu ve hormonlar, keratinositlerde plazmin oluşumuna yol açar. Plazmin ise melanosit tirozinaz aktivitesini artıran araşidonik asit ($\text{AA}$) ve prostaglandinler gibi inflamatuar mediatörler üretir. $\text{TXA}$, plazmin oluşumunu engelleyerek bu döngüyü kırar.

• Vaskülariteyi Azaltma: Vasküler endotel büyüme faktörünü inhibe ederek, melazma patogenezinde rol oynayan anjiyogenezi (yeni damar oluşumu) de azaltır.

Kullanım şekli ve sonuçları:

• Dozaj: Genellikle günde iki kez $250\text{ mg}$'lık bir dozda oral olarak alınır. Bu, hemostaz (kanamayı durdurma) için kullanılan dozdan çok daha düşük bir dozdur.

• Etkinlik: Orta ila şiddetli, tekrarlayan ve dirençli melazma için umut verici bir seçenektir. Etkisini görmek için en az $3$ ay gerekebilir ve uzman görüşlerine göre $6$ aya kadar güvenle kullanılabilir.

• Kombinasyon: Oral $\text{TXA}$'in etkisi, $\text{Q}$-anahtarlı $\text{Nd:YAG}$ lazer gibi diğer prosedürlerle eşleştirildiğinde artmaktadır.

En sık bildirilen yan etkiler gastrointestinal rahatsızlık ve adet düzensizlikleridir. Tedaviye başlamadan önce hastalar tromboz veya tromboembolizm için herhangi bir risk faktörü açısından değerlendirilmelidir.

Glutatyon

Glutatyon; glisin, sistein ve glutamattan oluşan bir tripeptittir. Aerobik organizmalarda değerli bir antioksidandır. Etki mekanizması: 

• Cilt renginde, tonunda açılma: Tirozinaz inhibisyonu ve melanogenezi eumelaninden (koyu kahverengi) feomelanine (sarı/kırmızı) kaydırma yeteneği nedeniyle cilt açıcı bir ajan olarak kabul edilmektedir.
• Uygulama: Topikal, oral veya intravenöz bir ajan olarak uygulanabilir.
  • İntravenöz (İV) Kullanım: İntravenöz kullanımı ile ilgili çalışmaların sonuçları iyi olmadığı gibi, anafilaksi ve Stevens-Johnson sendromu gibi ciddi yan etkiler rapor edilmiştir.
  • Oral Kullanım: Oral kullanımının mevcut pigmentten ziyade yeni melanin üretimini etkileyebileceği düşünülmektedir. Topikal ve oral kullanımının önemli yan etkileri yoktur ve genellikle iyi tolere edilirler.
  • Çalışma İhtiyacı: Melazma tedavisinde glutatyonun faydalarını değerlendirmek için daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır.

Girişimsel (Prosedürel) Melazma Tedavileri

Girişimsel müdahaleler, topikal tedaviye yanıt vermeyen hastalar için ikinci basamak tedavi seçeneği olarak veya topikal tedavilere ek olarak kullanılır. Prosedürel tedaviler umut verici sonuçlar sunmaktadır. Etkili olmalarına rağmen, bu prosedürler biraz ağrı ve rahatsızlığa neden olabilir; geçici kızarıklık, şişme, tahriş ve nadir durumlarda alerjik reaksiyonlara ve enfeksiyonlara yol açabilir.

Trombositten Zengin Plazma ($\text{PRP}$)

$\text{PRP}$ ile yapılan tedaviler, rejeneratif potansiyelleri nedeniyle son yıllarda popülerlik kazanmıştır. Arttırılmış trombosit ve büyüme faktörü konsantrasyonları içeren otolog serum kullanımı, kök hücrelerin yenilenmesine ve yumuşak dokuların yeniden şekillenmesine yardımcı olur.

$\text{PRP}$'nin melazma üzerindeki tedavi etkisini açıklayan iki mekanizma bildirilmiştir:

1. Hücre Dışı Bileşenlerin Sentezi: Cilt hacminin artmasına yol açan hücre dışı bileşenlerin artan sentezi.

2. Melanin Sentezinin Azalması: $\text{PRP}$'nin anti-inflamatuar özellikleri bu etkiyi güçlendirebilir.

Uygulama şekli ve yan etkiler:

• Uygulama Şekli: $\text{PRP}$ tedavisi genellikle mikroiğneleme veya deri içerisine enjeksiyonlar yoluyla sağlanır.

• Memnuniyet: $\text{PRP}$ ve mikroiğneleme kombinasyonuyla tedavi edilenler arasında en yüksek memnuniyet oranı yakalanmıştır.

• Yan Etkiler: Yan etkiler küçüktür; az sayıda hastada geçici kızarıklık, renk değişikliği ve hiperpigmentasyon görülebilir. $\text{PRP}$, yüksek hasta memnuniyetine sahip güvenli bir seçenektir. Melazmada kullanımı yeni bir kavram olduğundan, düzenli uygulamasını belirlemek için ek araştırmalar henüz yapılmamıştır.

İntralezyonel Traneksamik Asit ($\text{TXA}$) Enjeksiyonları

Melazma alanına traneksamik asit; transepidermal (mikroiğneleme kullanılarak) ve intradermal (lokalize mikroenjeksiyonlar kullanılarak) uygulanır. Bu yöntemler ile oral $\text{TXA}$'nın sistemik yan etkilerinden kaçınılır ve topikal $\text{TXA}$'e kıyasla ciltte daha yüksek konsantrasyonlar sağlanır. Uygulama yöntemleri ve etkinlik: 

• Konsantrasyon: İntralezyonel uygulama için hazırlanan solüsyonlar en yaygın olarak $4\text{ mg/mL}$ konsantrasyonunda $\text{TXA}$ kullanır.

• Transepidermal Uygulama (Mikroiğneleme): Dermapen veya dermaroller kullanılarak genellikle $1,5\text{ mm}$ derinlikte gerçekleştirilir ve bu sayede topikal $\text{TXA}$'nın dermal tabakaya daha iyi emilmesine olanak tanır.

  • Sonuç: Çalışmalar, mikroiğnelemenin tek başına melazmalı hastalarda faydalı olmasına rağmen, tedavi rejimine $\text{TXA}$ eklenmesinin melazmada daha fazla azalmaya yol açtığını göstermiştir.

• İntradermal Enjeksiyonlar (Mezoterapi): $\text{TXA}$'yı dermise iletmek için küçük iğneler kullanılır ve enjeksiyonlar $1\text{ cm}$ arayla yapılır.

  • Sonuç: Çalışmalar, bu uygulamanın özellikle diğer tedavilerle birleştirildiğinde önemli bir iyileşmeye yol açtığını göstermiştir.

Her iki yöntem de genellikle iyi tolere edilir ve sınırlı bir yan etki profiline sahiptir.

• Geçici Yan Etkiler: Bazı hastalar tedaviden sonra eritem, ağrı, kaşıntı ve yanma hissi bildirir; bunların hepsi genellikle birkaç saat ila birkaç gün içinde geçer.

• Enjeksiyon Yan Etkileri: Hastalar, enjeksiyon bölgesinde genellikle enjeksiyondan $1$-$2$ saat sonra düzelen lokal eritem ve şişlikle birlikte yanma ağrısı yaşayabilirler. Ek olarak, minimal ağrı, morarma ve tahriş meydana gelebilir.

Sonuç olarak, bu tedavi protokolleri melazmayı iyileştirmek için etkili, güvenli ve minimal invaziv bir yöntemdir.

Kimyasal Peeling

Kimyasal peelingler, epidermal keratinositlerin dönüşümünü artırarak cilt yenilenmesini sağlamak için eksfoliatif ajanlar kullanır. Akne, akne izleri, pigmentasyon bozuklukları ve cilt yaşlanması gibi hem kozmetik hem de tedavi amaçlı kullanılırlar.

Sınıflandırma ve Kullanım

• Derinlik: Kimyasal peelingler, cilt katmanlarına nüfuz etme derinliklerine göre yüzeysel, orta derinlikte ve derin peelingler olmak üzere üç gruba ayrılabilir.

• Melazmada Rolü: Melazma düşünüldüğünde, bunlar genellikle birincil tedavi seçeneği değildir ve esas olarak ek bir terapi olarak kullanılır.

• Sık Kullanılan Ajanlar: $\%15$ veya $\%20$ trikloroasetik asit ($\text{TCA}$), $\%30,\%50$ veya $\%70$ glikolik asit, $\%20$ veya $\%30$ salisilik asit ve Jessner solüsyonu sık kullanılan ajanlardır. Bu ajanlar genellikle güvenli, etkilidir ve hatta topikal ajanlardan daha hızlı sonuç verebilirler.

Riskler ve Koyu Tenli Hastalar

• Yan Etkiler: Kimyasal peelingler potansiyel olarak ciltte tahrişe, epidermal nekroza ve iltihap sonrası hiperpigmentasyona ($\text{PIH}$) neden olabilir.

• $\text{PIH}$ Riski: $\text{PIH}$'nin, melazmadan daha sık muzdarip olan aynı grup olan koyu cilt tiplerine sahip kişilerde daha yaygın olduğunu belirtmek önemlidir.

• $\text{TCA}$ Kullanımı: Daha koyu tenli hastalarda kimyasal peelinglerden sonra ortaya çıkan pigmenter komplikasyonlar genellikle $\text{TCA}$ ile ilişkilidir. Ayrıca, bu grupta $\text{TCA}$ kullanımı yara izi riski nedeniyle daha az tercih edilmektedir.

Lazer ve Işık Bazlı Tedaviler

Lazer ve ışık bazlı terapiler, çeşitli klinik ve kozmetik cilt rahatsızlıklarını tedavi etmek için ışık enerjisi kullanır.

Lazer Tedavileri

• Etki Mekanizması: Klinik bir etki elde etmek için lazer ışığının, ciltteki kromoforlar tarafından emilebilmesi amacıyla uygun dalga boyunu kullanması gerekir. Melanin, yaklaşık $\text{630 nm}$ ile $\text{1100 nm}$ arasında değişen geniş bir emilim spektrumuna sahiptir. Bu nedenle, melazma dâhil hiperpigmenter bozukluklarda uygun dalga boylarına sahip çeşitli cihazlar geliştirilmiştir. Lazerler, melanin üretimini hedeflemek yerine, melaninin giderilmesini hızlandırırlar.

• Kullanım: Lazer tedavileri, melazma tedavisinde kullanılan daha yeni yöntemlerden biridir; ancak genellikle birinci basamak tedavi olarak önerilmezler. Dirençli, tekrarlayan vakalarda ve kombinasyon tedavilerinde fayda sağlayabilirler.

• Yan Etkiler: Lazer tedavisi; eritem, pullanma, yanma hissi, ödem ve daha koyu cilt tiplerine sahip hastalarda $\text{PIH}$ ve hipopigmentasyon ile ilişkili olabilir.

• Fikir Birliği Eksikliği: Lazer tedavi rejimi ve gerekli seans sayısı konusunda henüz bir fikir birliği oluşmamıştır.

Yoğun Darbeli Işık ($\text{IPL}$)

• Özellikler: $\text{IPL}$, lazerlerden farklı olarak, $\text{515}$ ila $\text{1200 nm}$ aralığında değişen farklı dalga boylarında tutarsız ve kolime edilmemiş ışık darbeleri yayan ışık tabanlı bir cihazdır.

• Etki Mekanizması: Bu durum, melanozomlarda seçici emilime ve epidermis ile dermisin birden fazla katmanının eş zamanlı hedeflenmesine olanak tanır.

• $\text{PIH}$ Riski: $\text{IPL}$'nin darbe süresi milisaniyelerle ölçülür, bu da daha geniş bir ısı dağılımına olanak tanır ve $\text{PIH}$ riskini azaltır.

• Etkinlik: Yakın zamanda yapılan bir çalışma, $\text{IPL}$ ile kombine tedaviden sonra yüksek hasta memnuniyeti ve melazma kliniğinde önemli bir azalma olduğunu bildirmiştir. $\text{IPL}$ tedavisinin üçlü kombinasyon tedavisiyle (hidrokinon $+$ retinoid $+$ kortikosteroid) birlikte etkinliği daha yüksektir.

• Kullanım Alanı: $\text{IPL}$, etkili topikal tedavi ile birleştirildiğinde dirençli melazmalı hastalarda, tercihen daha açık cilt tiplerinde ve epidermal melazmada faydalı olabilir.

• Yan Etkiler: Tipik yan etkiler arasında, her ikisi de genellikle bir gün içinde geçen hafif karıncalanma hissi ve eritem bulunur. Az sayıda hastada artan enerji seviyeleri cildin hafif bir şekilde dökülmesine neden olabilir, ancak bu genellikle bir hafta içinde iz bırakmadan düzelir.

Q-Anahtarlı Lazerler

$\text{Q}$-anahtarlı lazerler, melazma tedavisinde en kapsamlı olarak incelenen lazerler arasındadır. Işınları melanini hedeflemede oldukça etkilidir ve farklı dalga boylarında bulunur:

• $\text{694 nm}$ ($\text{Q}$-anahtarlı yakut lazer)

• $\text{755 nm}$ ($\text{Q}$-anahtarlı aleksandrit lazer)

• $\text{532 nm}$ veya $\text{1064 nm}$ ($\text{Q}$-anahtarlı $\text{Nd:YAG}$ lazer)

Şu anda en yaygın kullanılan $\text{Q}$-anahtarlı lazer, lazer tonlama olarak da bilinen düşük akışlı $\text{Q}$-anahtarlı $\text{Nd:YAG}$ lazerdir.

• Etki Mekanizması: Bu teknik, hücre zarını ve çekirdeği korurken, keratinositler içindeki melanozomları ve melanini seçici olarak ısıtır ve yok eder.

• Etkinlik: Bu lazerle yapılan tedaviler, özellikle diğer topikal ajanlar, oral traneksamik asit veya kimyasal peelinglerle birleştirildiğinde daha etkilidir. İyi bir klinik etki elde etmek için, kısa bir süre içinde, örneğin haftada bir olmak üzere birden fazla tedavi gerçekleştirilmelidir.

• Riskler: Bu lazer tedavileri üç ay sonra benekli hipopigmentasyon ve melazma nüksetmesi riski taşır. Kombine tedaviler tekrarlamayı önlese de, uzun vadeli çalışmalara ihtiyaç vardır.

Fraksiyonel Lazerler

Fraksiyonel lazerler arasında ablatif olmayan ve ablatif fraksiyonel lazerler bulunur. Işınları, su içeren dokular tarafından emilir ve etkilenmemiş cilt bölgeleriyle iç içe geçmiş termal yaralanma sütunları oluşturur.

Kullanım ve Riskler

• Sık Kullanılan Tipler: En sık kullanılanlar; fraksiyonel ablatif $\text{2940 nm Er:YAG}$ lazer, fraksiyonel ablatif CO2​ lazer ve fraksiyonel ablatif olmayan $\text{1550/1540 nm}$ lazerdir.

• Melazmada Öneri: Ablatif fraksiyonel lazerler, hem yan etkileri hem de nükslerin yüksek insidansı nedeniyle genellikle melazma tedavisinde önerilmez.

• Yan Etkiler: Tipik yan etkiler arasında yanma hissi, geçici eritem, şişlik ve yüzeysel kabuk oluşumu bulunur.

Melazma Tedavisinde Nanoteknoloji Topikal Uygulamaları

Melazma tedavisindeki devam eden zorluklar nedeniyle, nanoteknoloji gibi yenilikçi yaklaşımlar, topikal ajanların emilimini iyileştirmeyi ve ciltteki etkinliklerini artırmayı amaçlamaktadır. Nanopartiküller, topikal tedavilerin kararlılığını ve kontrollü salınımını kolaylaştırır.

Yeni İlaç Dağıtım Sistemleri

Lipid nanopartikülleri, katı lipid nanopartikülleri ve nanoyapılı lipid taşıyıcıları gibi yeni ilaç dağıtım sistemleri kullanılmaktadır.

• Avantajları: Bu sistemler, klasik topikal ajanlara göre ciltte daha fazla ilaç birikimi sağlar. Ek olarak, topikal ilaçların sistemik emilimini azaltır ve dolayısıyla olumsuz sistemik yan etkileri en aza indirir. Klasik topikal ajanlara göre daha az yerel yan etki gelişmektedir.

Nanoemülsiyonlar ve Mikroemülsiyonlar

Bunlar, hem hidrofilik hem de lipofilik molekülleri cilt katmanları boyunca taşıyabilen kolloidal dağıtım sistemleridir. Azelaik asit ve hyaluronik asit yüklü nanopartikülleri içeren topikal ajanlar melazmada kullanılmıştır.

Lipozomlar

Lipozomlar, hücre zarıyla kolayca etkileşime giren ve hem hidrofilik hem de hidrofobik ilaçları dağıtan lipid çift katmanlarından oluşan veziküllerdir. Melazmalı hastalarda azelaik asit, retinol ve $4$-n-bütilrezorsinol içeren bir lipozomal serum kullanılmıştır.

Niozomlar

Niozomlar, iyonik olmayan yüzey aktif maddelerden oluşan tek katmanlı veya çok katmanlı veziküllerdir. Bunlar, lipozomlara kıyasla daha iyi kimyasal kararlılık, ilaç tutma ve uygun fiyat gibi çeşitli avantajlar sunan sert bir membran çift katmanıyla karakterize edilir. Kojik asit ve hidrokinon için geliştirilen niozomal formülasyonlar, kademeli ve daha tutarlı bir ilaç salınımı gösterir.

Transferozomlar

Transferozomlar, bir lipit çift tabakası ve membran yumuşatıcı bileşenlerden oluşan oldukça deforme olabilen veziküllerdir. Bu son yenilik, transferozomların stratum korneuma kolayca girmesini sağlar ve transepidermal ilaç iletimini iyileştirir. Bu nedenle, transferozomlarda kapsüllenmiş depigmentasyon ajanları, melanogenezi daha etkili bir şekilde engellerken aynı zamanda güvenli görünmektedir.

Nanoteknolojinin Potansiyel Toksikolojik Riskleri

Son yıllarda nanoteknolojinin uygulanması, özellikle kozmetik endüstrisindeki yaygın kullanımı nedeniyle önemli ölçüde dikkat çekmiştir. Özellikle nanopartiküllerin karmaşık kimyasal ve fiziksel özellikleri, olası etkileşimleri ve şüpheli toksikolojik profilleri incelenmiştir.

• Reaktif Oksijen Türleri ($\text{ROS}$) Oluşumu: Nanopartiküllerin $\text{UV}$ ışığına maruz kaldığında reaktif oksijen türleri ($\text{ROS}$) oluşturma yeteneği, olası uzun vadeli toksisiteleri konusunda endişeleri artırmıştır.

• Sağlık ve Çevre Etkisi: Ek olarak, nanopartiküllerin ciddi sağlık ve çevre üzerindeki olumsuz etkileri de yayınlanmıştır.

Nanoteknolojinin melazma tedavisinde büyük bir potansiyel taşıdığı görülse de, uzun vadeli güvenlik ve çevresel etkileri konusunda ek araştırmalara ihtiyaç duyulmaktadır.

Melazmada Korunma ve İdame Tedavisi

Melazma tekrarladığında, ilk tedaviden sonra aynı ilaçların hasta tarafından uzun süreli kullanımı zorluk yaratabilir. Ayrıca, tüm topikal ajanlar sıklıkla tahriş edici dermatitle ilişkilendirilir. Bu durum, ciltte inflamasyon sonrası hiperpigmentasyon ($\text{PIH}$) anlamına gelmektedir. 

Korunma ve Bakım Temelleri

Bakım tedavisinin temel taşı sıkı fotokorumadır.

• Güneş Kremi: $\text{UVA},\text{UVB}$ ve görünür ışığa karşı koruma sağlayan, tercihen gelişmiş koruma için demir oksitler içeren $\text{SPF }50+$ geniş spektrumlu bir güneş kremi kullanılmalıdır. Güneş kremi, mevsimden bağımsız olarak her gün tüm yüze uygulanmalıdır.

• Fiziksel Koruma: Cildi güneşten daha fazla korumak için dışarıda geniş kenarlı bir şapka takılmalıdır.

• Isıdan Kaçınma: Isı melazmayı şiddetlendirebileceğinden, işte ve evde ısı kaynaklarına maruz kalma azaltılmalıdır.

• Tetikleyicilerden Uzak Durma: Melazmayı kötüleştiren veya bilinen tetikleyicilerden uzak durulmalıdır.

İdame Tedavisi Rejimleri

Melazma tedavisi sonrası bakım amaçlı, azelaik asit, topikal retinoidler, niasinamid ve kojik asit içeren topikal ajanlar koruyucu bakım tedavisi için önerilir.

• Hidrokinon Kullanımı: Tahriş edici dermatit ve okronozis potansiyel riski göz önünde bulundurularak, $\%2$'lik bir hidrokinon kremi sınırlı bir süre için aralıklı olarak uygulanabilir.

• Üçlü Kombinasyon: Hidrokinon $+$ tretinoin ve fluosinolon asetonid içeren üçlü kombinasyon kremleri de aralıklı olarak uygulanabilir (örneğin, haftada iki kez).

• Önerilen İdame Rejimleri: Melazmanın tekrarlamasını önlemede iki farklı $6$ aylık bakım rejimi önerilmektedir:

  1. Üçlü kombinasyon kremlerin haftada iki kez uygulanması.

  2. Üçlü kombinasyon kremlerin haftada bir kez, günlük olarak uygulanan geniş spektrumlu bir güneş kremi ile birlikte kullanılması.

Kötü Prognoz Faktörleri

Melazma çoğu zaman tedaviye dirençlidir. Aşağıdaki faktörler hastalığın tedavisini daha zor hâle getirmekte ve prognozu kötüleştirmektedir:

• Koyu cilt tiplerine sahip olmak.

• Genetik yatkınlığın bulunması veya ailede bu hastalığın öyküsü olması.

• Hastalığın iki yıldan uzun süredir iyileşme göstermeden devam etmesi.

• Uzun süreli topikal steroid kullanımı.

• Uzun süreli hidrokinon kullanımından kaynaklanan okronozis gelişmesi.

• Lazer veya mikroiğneleme gibi birden fazla tedavi uygulanmış olması.

• Karma tip melazmaya sahip olmak.

Melazmada idame tedavisi, hastalığın yönetimi ve nükslerin önlenmesi için kritik öneme sahiptir.