İpliklerle yüz ve vücut şekillendirme uygulamalarının son yıllarda geniş kullanım alanları bulduğunu görmekteyiz. Estetik cerrahi ile yapılan rinoplastide burunda tüm dokuların tekrar yapılandırılması ve şekillendirilmesi cerrahi ipliklerle dikişler kullanılarak zaten yapılmaktadır. İplik uygulamalarında ise cerrahi yapılmaksızın ve özel teknikler kullanılarak burunda dokuların yeniden şekillendirilmesi gerçekleştirilmektedir. Uygun hasta ve burun problemlerinde özel iplikler ve teknikler kullanılarak ameliyatsız olarak burun ucu yeniden yapılandırılmakta, burun ucu kaldırılabilmekte ve yeniden şekillendirilebilmekte, burun sırtının yapısındaki fibröz dokular ve kıkırdaklar yeniden yapılandırılarak burun sırtı yeniden şekillendirilebilmekte, burun sırtı asimetrisi ve deformiteleri düzeltilebilmekte, burun tabanının daraltılması yapılabilmekte, kolumellanın şekilendirilmesi ve stabilizasyonu sağlanmakta, burun kanatları yeniden şekilendirilebilmektedir.

Burun ucunun iplikler ile kaldırılması, burun ucu ve burun sırtının yeniden şekillendirilmesi

Aşağıdaki resimde gösterildiği gibi burunu oluşturan kıkırdak ve kemik yapısını düşünürsek, burun ucunu alar kıkırdak şekillendirmektedir. Alar kıkırdağın medial, middle ve lateral üç parçası tanımlanmıştır. Medial parça burun delikleri ortasında yer alan columellayı oluşturur. Middle parça burun ucunun şekillenmesini sağlamaktadır. Lateral parça ise burun kanatlarının yapısını oluşturmaktadır. Kapalı ya da açık rinoplasti ameliyatlarında burun ucunun kaldırılması ve yeniden şekillendirilmesinde yukarıda tanımladığımız alar kıkırdak uygulamaların asıl hedefidir. Ameliyat sırasında bu kıkırdağı estetik yapılandırmak için; kesilmekte, başka vücut alanlarından (kulak gibi) kıkırdak eklenmekte ya da sentetik greftler konulmaktadır. Bu yeniden yapılandırmada dikişler de kullanılmaktadır. Bu temel yaklaşımdan yola çıkılarak rinoplasti ameliyatı yapılmaksızın özel iplikler ile burun ucunda alar kıkırdağın yeniden şekillendirilmesi ve kaldırılması uygulamaları geliştirilmiştir. Ancak estetik burun ucu girişimlerinde rinoplasti ameliyatlarına bu yöntemleri bir alternatif olarak düşünmek yanlıştır; mutlaka uygun hastalarda kullanılmalıdır.

Aşağıdaki resimdeki gibi bir hasta, burun estetik problemleri için iplikler ile ameliyatsız burun estetiğinden iyi sonuçlar alınacağından bahsedilmesi ya da cerrahi rinoplasti ile elde edilen sonuçların elde edileceğinin ifade edilmesi etik dışı tıbbi bir yaklaşım olacaktır.

Burun ucunun iplikler ile kaldırılması yönteminin ofis koşullarında sadece lokal anestezi ile yapılması, 15-45 dakika kadar kısa sürede uygulanabiliyor olması, cilt ya da burun mukozasında cerrahi kesi ve dikişler kullanılmaması, uygulama sonuçlarının doktor ve hasta tarafından hemen değerlendirilebilmesi, uygulama sonrası morluk ve ödemin çok daha az gelişmesi, uygulama sonrası burun içi tamponların kullanılması, uygulama sonrası iyileşme süresinin çok kısa olması, hastanın günlük aktivitesine hemen dönebilmesi, dolgu ve yağ enjeksiyonu gibi diğer yöntemlerle hemen kombine edilebilmesi ve çok düşük uygulama maliyetleri gibi avantajları bulunmaktadır. Hastanın uygulamayı ve hemen sonrasını görebilmesi belki de hasta açısından en önemli avantajlarından birisidir. Uygulama sırasında kullanılan iplikler özel iğneler ile cilt altında istenilen anatomik bölgelere bir mekik gibi yerleştirilmektedir. Bu nedenle bu uygulamalara son yıllarda "shuttle lifting" mekik askı sistemleri de denilmektedir. Burun ucunda iplik askı sistemleri birçok farklı teknik ile yerleştirilmektedir.

Uygulama alanında antiseptikler ile sterilizasyon sağlanır ve buruna lokal anestezi uygulanır. İlk olarak buruna cilt altından yerleştirilecek ipliklerin planlanması ve işaretlenmesi yapılır.

Burun sağ tarafında burun kemiği ile lateral kıkırdağın birleşkesinin osteocartilaginous junction hemen altından 1. nokta belirlenir. Bu, hemen hemen gözün iç köşesi hizasında ve burun sırtının 4 mm sağ tarafındadır. Bu noktanın solda simetriği olan 2. nokta belirlenir. 1. noktadan özel iğneler ile deri ve deri altı dokuları dik geçilir; burada lateral kıkırdağın fibröz dokusuna ulaşarak cilt dokuları altından 2. noktaya ulaşılarak deriden dik çıkılır.

2. noktadan tekrar dik girilerek lateral kıkırdağın burun sırtı boyunca iğne ile 3. nokta olan burun ucunun sol tarafına ulaşılır. 3. nokta burun ucuna hafif ve buradan deriden çıkmadan burun deliklerini ortada ayıran columellanın en alt noktasından deri altı dokusu ve deriden dik açı ile 4. noktadan çıkılır. Sonra columella üzerindeki bu noktadan tekrar dik girilerek 5. noktaya oradan ilk başlangıç noktası olan 1. noktaya ulaşılarak deriden çıkılır. Böylece erimeyen 3/0 prolen iplik 1-2-3-4-5-1 hattına yerleştirilmiş olmaktadır. 1 de burun ucuna istenilen estetik kaldırma etkisi sağlanacak şekilde iplikler gerilerek deri altında döğümlenerek kıkırdak fibröz yapısında fikse edilmektedir. Bu yöntemle uygun hastalarda burun ucunun kaldırılması sağlanmaktadır. 

Eğer burun ucu çok geniş ise (alar kıkırdağın geniş olması ya da birbirinden çok ayrık durmasından kaynaklanabilir), bunun ucunun daralması ve burun ucunun kaldırılması için yukarıdaki yöntem basitçe modifiye edilmektedir. Bu teknik yukarıdakine çok benzemektedir. Sadece 3. ve 5. noktaya gelindiğinde iğne alar kıkırdağın lateral parçasının içinden geçirilmektedir (alar kıkırdağın lateral parçası burun ucuna hafif basınç uygulandığında elle hissedilmektedir). Böylece erimeyen 3/0 prolen iplik 1-2-3-4-5-1 hattına alar kıkırdağın lateral ucunun içinden geçecek şekilde yerleştirilmektedir. 1. de yine burun ucunda istenilen daralma ve estetik kaldırma etkisi sağlanacak şekilde iplikler gerilerek deri altında düğümlenerek kıkırdak fibröz yapısında fikse edilmektedir.

Bu uygulama birkaç modifikasyon ile aşağıdaki resimde görüldüğü gibi yapılabilmektedir.

Bu modifiye uygulama ilk uygulama ile aynı tek farkı 3. noktaya gelindiğinde columellaya inilmeden sol alar kıkırdak medialinden sağ alar kıkırdak medialine geçilerek 4. noktada deriden çıkılmakta. 4. noktadan tekrar girilerek 1. noktaya ulaşılmakta. Böylece erimeyen 3/0 prolen iplik 1-2-3-4-1 hattına yerleştirilmiş olmaktadır. 1 de burun ucuna istenilen estetik kaldırma etkisi sağlanacak şekilde iplikler gerilerek deri altında döğümlenerek kıkırdak fibröz yapısında fikse edilmektedir. 

Bazı hastalarda yukarıdaki iki teknikte kullanılan uzun iplikler yerine daha kısa iplikler kullanılarak uygulama yapılabilir. Kısa iplik uygulamalarında sadece burun ucunun kaldırılması isteniyorsa aşağıdaki resimde gösterilen teknik kullanılır. Uygulama basamakları aynıdır; sadece 1 ve 2'nin burun üzerindeki yerleşimi lateral kıkırdak ile alar kıkırdağın burun üstünde birleşme yerinin hemen üstündedir.

Kısa iplik uygulamalarında burun ucunun kaldırılması isteniyor ve burun ucu çok geniş ise aşağıdaki resimdeki teknik kullanılmakta. Bu yöntemin asıl amacı burun ucunun kaldırılması yanında alar kıkırdağın medial parçalarını iplik sistemine dahil ederek burun ucundaki genişlemenin daraltılmasıdır. Bunun için sağda 1. noktadan deri ve deri altı dokuları iğne ile dik olarak geçilir ve sağ alar kıkırdağın burun ucunu oluşturan medial üst parçası içinden geçilerek karşı tarafa sol alar kıkırdağın medial üst parçasına ulaşılır ve 2. noktada deriden dik çıkılır. 2. noktadan tekrar deriye dik girilerek aşağı ve iç kısımda sol alar kıkırdağın medial alt paçasından 3. noktada deriden çıkılır. İğne ile 3. noktadan sağ alar kıkırdağın medial alt noktası olan 4. noktaya ulaşılarak deriden çıkılır. İğne 4. noktadan girilerek tekrar ilk başlanan 1. noktaya ulaşılır. 1. noktada burun ucuna istenilen estetik kaldırma etkisi sağlanacak şekilde iplikler gerilerek deri altında döğümlenerek kıkırdak fibröz yapısında fikse edilmektedir.

 

Burun ucu iplik uygulamaları burun septumu yumuşak olanlarda ve columellası mobil olan kişilerde daha başarılı sonuçlar vermektedir. Yukarıdaki tüm teknikler sonrası burun üstü ve burun ucuna steri-stripler konularak üzeri micropore flaster ile kapatılır. 1-2 gün bu şekilde kapalı kalması sağlanmaktadır. Uygulama sonrası hasta günlük aktivitesine hemen dönebilmektedir.

Burun ucunun iplikler ile yeniden yapılandırılarak şekillendirilmesi

Bu yöntem burun ucu geniş ya da asimetrik yapılanması olan hastalarda uygulanmakta. İplikler sadece burun ön kısmına yapılmakta ve burun ucunun daraltılmasında son derece etkilidir. Uygulama alanında antiseptikler ile sterilizasyon sağlanır ve buruna lokal anestezi uygulanır. İlk olarak buruna cilt altından yerleştirilecek ipliklerin planlanması ve işaretlenmesi yapılır. Aşağıdaki resimde olduğu gibi iplikler 1-2 arasında deri altı ve alar kıkırdaklara paralel yerleştirilmektedir. Daha sonra sırasıyla 2-4, 4-3 ve en son 3-1 arası iplik yerleştirilerek burun ucu yenilen ipliklerle şekillendirilmektedir. 1-2 ile 4-3 iplikler birbirine paralel ve sıklıkla 2-3 mm mesafe ile yerleştirilmektedir.

1. noktada burun ucuna istenilen estetik şekillendirme sağlanacak şekilde iplikler gerilerek deri altında düğümlenerek kıkırdak fibröz yapısında fikse edilmektedir. Seçilmiş hastalarda ameliyatsız basit uygulanabilir teknik olmakla birlikte klinik cevabı son derece güzeldir.

Burun ucu iplik uygulmlarında diğer bir teknik burun içinden mukozadan ipliklerin yerleştirilmesi uygulamasıdır. Bu yöntem kapalı rinoplastik cerrahisi sırasında hastaya burun ucunda T şeklinde doku çıkarılması yada columella sliding yapılırken kullanılmaktadır. Burada iplikler burun iç orta sağ ve sol yanadan alar kıkırdağın middle parçasına yapılmakta.

İki tür iplik kullanılmakta ilki kendiliğinden emilebilir iplikler ki bunlar 3-4 haftada kendiliğinden kaybolmakta. Diğer kalıcı iplikler ise 3-4 hafta sonra alınmakta.

Burun sırtının iplikler ile yeniden yapılandırılarak şekillendirilmesi

Uygun hastalarda burun sırtında iplik uygulamaları iki farklı amaç ve teknikle uygulanmaktadır. 

• Burun sırtı 1/3 alt kısmının lateral alar kıkırdak ile birlikte ipliklerle yeniden yapılandırılması; alar kıkırdağın lateral parçasının çok belirgin olduğu durumlarda burun ucu çok geniş görünmektedir. Bu durumlarda aşağıdaki resimde olduğu gibi lateral alar kıkırdağı içerisine alacak şekilde iplikler uygulanmaktadır. Bu uygulama ile burun üzerinde bu noktadaki konveksite azalmakta ve burun ucu daralmaktadır. Tek başına ya da yukarıdaki diğer iplik uygulamaları ile kombine edilebilmektedir.

• Burun sırtı 1/3 orta kısmının lateral nasal kıkırdak ile birlikte ipliklerle yeniden yapılandırılması; burun sırtında lateral nasal kıkırdaktan kaynaklanan bir genişlik var ise ya da burun kemeri estetik cerrahisi sırasında lateral kıkırdakların üst kısmı alındığında burun sırtı olması gerektiğinden çok geniş görünebilmektedir. Bu durumlarda aşağıdaki resimde olduğu gibi lateral nasal kıkırdağı içerisine alacak şekilde burun sırtında bir ya da iki alanda iplik uygulamaları yapılabilmektedir. Özellikle burun sırtında istenmeyen konveks yapıların ameliyatsız düzeltilmesinde son derece etkilidir.

Burun tabanının iplikler ile yeniden yapılandırılarak şekillendirilmesi ve daraltılması

Burun tabanı etnik, ırksal ve kişinin yapısal özelliklerine göre son derece değişkendir. Asya, Afro Amerikan ve Latino Amerikanlarda geniş iken, batı ırklarında normaldir. Burun deliklerinin oluşmasında domal açı, yani kolumella ile alar lateral kıkırdak arasındaki açı 30 derece olarak korunmalıdır. Burun tabanı estetik değerlendirmelerinde nasal septum ve alar kıkırdağın medial parçasının deviasyonları, kolumella ve burun ucu önemlidir.

Burun tabanında klasik iplik uygulaması lokal anestezi altında ve sterilizasyon koşullarında yapılır. Nasolabial açıdan burun tabanında aşağıdaki resimde olduğu gibi 1-2 hattından iplik iğneler ile yerleştirilerek başlanır. Sonra buna 1-2 mm paralel olacak şekilde 2-3, sonra 3-4 ve en son 4-1 ile ilk noktaya dönülmektedir. 1. noktada burun tabanına istenilen estetik daraltma etkisi sağlanacak şekilde iplikler gerilerek deri altında döğümlenerek fikse edilmektedir. Tek taraflı asimetrilerde kullanılabileceği gibi diğer iplik burun uygulamaları ile kombine edilebilmektedir.

Bazı özel durumlarda sadece alar kıkırdağın medial kısmına kolumelladan iplikler uygulanabilmektedir. Aşağıdaki resimde gösterildiği gibi normalde alar kıkırdağın iki medial parçası arasındaki mesafe 7,5-15 mm ve alt parça uzunluğu 5-6 mm iken, resimde sağda olduğu gibi bunlar normalden fazla olabilir. Bu durumda klinik olarak burun kolumellasında orta alt bölümde aşırı genişleme ortaya çıkmaktadır.

Bu durumlarda alar kıkırdağın medial parçasıba kolumelladan iplikler uygulanmaktadır.