Gülümseme, sosyal iletişimimizde öz saygımızı ve etkileşim kurma yeteneğimizi belirleyen son derece önemli bir yüz ifadesidir. Gülümseme esnasında dişetlerinin aşırı görünmesiyle karakterize edilen "gummy smile" ya da "gingival smile", estetik açıdan arzu edilmeyen bir durum olarak kabul edilmektedir. Son yıllarda, hastaların gülümseme ve gülme estetiğine yönelik artan ilgileri doğrultusunda, gülümseme sırasında dişetlerinin aşırı görünmesi ile ilgili tedavi talepleri de önemli ölçüde artış göstermiştir. Gummy smile, özellikle kadınlar arasında yaygın bir gülme problemi olarak ortaya çıkmakta olup, görülme sıklığı %10,5 ile %29 arasında değişmektedir. Bu durumun tedavisinde gingivektomi, ağız ve çene cerrahisi, dudakların cerrahi olarak yeniden konumlandırılması ve botoks (Botulinum toksini) gibi yöntemler kullanılmaktadır. Hangi tedavi yönteminin tercih edileceği, gummy smile'ın nedenine bağlı olarak belirlenmektedir; bu nedenler arasında üst ve alt çene kemiklerinin bozuklukları, ön kesici dişlerin kısa olması ve dudak hareketlerini sağlayan kasların hiperaktivitesi yer almaktadır. Dişeti gülümsemesinin en yaygın nedeni, üst dudak kaslarının aşırı aktivitesidir. Dudağın yukarı hareketini azaltan botoks uygulamaları, gummy smile tedavisinde oldukça etkili sonuçlar vermekte olup, cerrahi olmayan bir seçenek olması ve tedavi sürecinin kullanım kolaylığı nedeniyle tercih edilen bir alternatif olarak değerlendirilmektedir.

Gülme, yüz kaslarının kullanılmasıyla ortaya çıkan yüz ifadelerinin belki de en önemli unsurlarından biridir. Kendine güven duygusunun ilk anahtarı, sözcüklerin duyguyla birleşimi, benliğin yansıması ve ifade yeteneğinin mükemmel büyüsü gülme ile başlar. Yüz yapılarıyla uyumlu, dengeli, etkileyici ve sevimli bir gülüş, toplumsal ilişkilerde kabul görme açısından önemli bir rol oynamaktadır. Estetik olmayan bir gülüş ise, tam tersine, itici bir görsel algı yaratmakta ve bireyin mutsuz, huysuz veya asabi biri olarak algılanmasına neden olmaktadır.

Gülme esnasında dudakların açılmasıyla birlikte, gülme alanının ön kısmı görünür hale gelmektedir. Simetrik, doğal ve estetik bir gülüşün oluşumunda, üst ve alt dudakların ilişkisi ile bu ilişkideki ön dişlerin ve diş etlerinin konumu büyük bir önem taşımaktadır. Gülme alanındaki tüm anatomik yapılar ve aralarındaki ilişkiler estetik açıdan tanımlanmıştır. Bu tanımlamalar arasında, aşağıdaki resimde 4 numara ile gösterilen "gülme çizgisi" ve gülme sırasında üst ve alt dudak ile sınırlanan "gülme alanı" son derece önemlidir.

Gülme estetiği değerlendirilmesinde gülme alanında görünür olan dişler, üst diş etleri ve üst alt dudağın simetrisi, anatomik ve estetik görsellikleri son derece önemlidir. Bu nedenle gülme estetiğinde 3 anatomik yapı değerlendirilmektedir: üst diş etleri, dişler ve dudaklar.

• Diş etlerinin sağlıklı görünümü, diş eti çizgisi, diş eti çizgisinin orta hatta göre simetrik olması ve bu çizginin gülme çizgisi ile harmonisi önemlidir.
• Dişlerin boyutları (üst ön kesicilerin merkezde olan ikisinde uzunluk 13 mm iken, kenarlara doğru uzunluklar 1-2 mm kısalabilir), şekilleri, renkleri, diş çizgisi ve üst dişlerin serbest kenarlarının oluşturduğu diş çizgisinin gülme çizgisi ile harmonisi de dikkate alınmalıdır.
• Özellikle üst dudağın gülme sırasında gülme alanında simetrisi ve fonksiyonel estetiği önemlidir.

Gülme olmadığında üst dudak normal konumda; üst çene, üst ön diş etleri (gingiva) ve ön kesici dişlerin tamamını ya da 2/3 üst bölümünü örtmektedir. Bu nedenle üst dudak normal konumunda iken üst ön kesici dişlerin üst dudağın alt sınırından 2-4 mm kadar görünebilmektedir. Özellikle üst ön kesicilerin uzun olması, normalde görünebilirliklerinin daha belirgin olmasına neden olmaktadır.

Gülme sırasında üst dudakların yukarı hareketi ile üst dudak alt sınırına paralel gülme çizgisi oluşmaktadır. Gülme sırasında oluşan gülme çizgisine göre 4 farklı gülme tanımlanmıştır.

Ortalama gülme çizgisi, gülme estetiği normlarına göre kadınlarda daha fazla tercih edilmektedir; bu durumda üst dişler tamamen görünür hale gelir ve üst diş etleri 1-2 mm kadar görünür. Erkeklerde ise gülme estetiği normları, düşük gülme çizgisini, yani yalnızca üst kesici dişlerin %75'inin görünmesini öngörmektedir. Yüksek gülme çizgisi, diş etlerinin görünürlüğü 2 mm'yi geçmediği sürece, özellikle kadınlar tarafından daha çok tercih edilir; bu durum diş etlerinin görünümünün kişiye daha genç bir hava katmasını sağlar. Yaşlanma sürecinde üst dudaktaki kas fonksiyonu ve tonus azalması, gülme sırasında üst kesici dişlerin ve diş etlerinin görünümünü azaltır.

"Diş eti gülüşü" veya "gummy smile" terimi, gülme çizgisinin diş etinin üzerinde yer alması ve gülümseme sırasında diş etinin kabul edilebilir ölçülerin üzerinde görünmesi durumunu tanımlar. Gülme estetiğinde, çok yüksek gülme çizgisi, gülümseme sırasında üst diş etlerinin 3 mm'den fazla görünmesi olarak tanımlanır.

Klinik tanı, gülme sırasında üst dudak sınırı ile dişeti sınırı arasındaki mesafenin ölçülmesiyle ve bu mesafenin 3 mm'den fazla olmasıyla kolayca konulabilir. Doğru tanı koymanın ilk adımı, hastanın cinsiyetini, yaşını ve periodontal sağlığını dikkate alarak diş eti seviyesinin doğru bir şekilde belirlenmesidir. Bu tanımlama yapıldıktan sonra, hastada gummy smile nedenlerinin tespit edilmesi gerekmektedir.

Gummy smile nedenleri şunlardır:

• Dişetinin çeşitli nedenlerle büyüyerek dişlerin üzerini fazla kaplaması
•  Üst çene kemiği (maksilla) dikey yönde aşırı büyümesi
• Üst ön kesici dişlerin kısa olması
• Kısa üst dudak veya aşırı aktif üst dudak kası
• Üst ve alt çene kapanma bozukluklarından kaynaklanan üst ön dişlerin öne çıkması (ekstrüzyon)
• Bu nedenlerin kombinasyonları

Nedenler çeşitlilik gösterse de, diş, diş eti, üst ve alt çene kemikleri ile üst dudak kaslarının fonksiyonu ve tonusu gibi başlıklar altında daha basit bir şekilde tanımlanabilir.

• Tanısal sürecin ilk aşamasında gummy smile'ın varlığının belirlenmesi önemlidir. Bunun için hastanın gülerken çekilen fotoğrafları kullanılarak, cinsiyetine ve yaşına göre gülme çizgisine göre üst diş etlerinin görünürlük mesafesi ölçülmektedir.

• Üst dudağın normal yüksekliği, gülme anında ölçülmektedir. Bu ölçüm sırasında dişler, diş etleri ve dudağın vermilion kısmı da değerlendirilir. Eğer üst dudak ince, düşük hacimli ve uzunluğu 20 mm'den az ise, aşağıdaki ilk resimde görüldüğü gibi dudaklar tam olarak kapanmadığı için üst dişler hafif bir şekilde görünür. Bu durum, gülme sırasında "gummy smile" (diş etlerinin görünmesi) oluşumunu kolaylaştırır. 

• Üst dudağı gülme sırasında yukarı kaldıran, çeken kasın aktivitesi değerlendirilir. Bunun için hastanın gülme alanı, gülme ve aşırı gülme sırasında işaretlenerek fotoğraflanır. Aşağıdaki resimdeki hastalarda gummy smile değerlendirmesinde üst ön kesicilerin uzunlukları normal, ancak üst dudağın gülme sırasında aşırı fonksiyonel olduğu değerlendirilmiştir. Bu durumlarda botoks tedavileri tercih edilmekte.

• Üst ve alt çenenin overbite tanımı üst ve alt çenenin ağızın kapanması sırasında tam karşı karşıya gelmeden üst çenenin alt çeneye göre daha önde kapanması olarak kullanılır. Gummy smile değerlendirmelerinde overbite mutaka değerlendirilmelidir. 

• Üst ön kesici dişlerin ölçümleri yapılmakta. Eğer dişler yapısal olarak kısa yada diş sıkma-yeme alışkanlıklarında dolayı fazla aşınmış ise gummy smile bundan kaynaklanabilir. Üst ön kesicilerin diş heklimliğinde estetik olarak uzatılması gummy smile görünümünü hafifiletebilir.

 

• Üst kesici dişlerin genişlikleri uzunluklarının % 75-85 kadardır. Cinsiyet farklıklıklarına göre değişimler göstermekle birlikte ön üst merkezi kesici dişler 9.5-11 mm uzunluığuna sahiptir. Bu değerlerin çok altında olan diş uzunluklarında gummy smile durumunda botoks gibi uygulamaların tercih edilmesi hastanın gülme estetiği beklentilerini karşılmayacaktır.    

Bu durumlarda bir periodontisten alınacak doğru bir yaklaşım gummy smile için iyi bir çözüm sağlamaktadır.Aşağıda örnek olarak verilmiş resimlerde;  

• Sefalometrik analiz, kemik ve yumuşak doku arasındaki ilişkiyi değerlendirmektedir. Gummy smile, genellikle üst kesici dişlerin alveolar-maxilla kemik ilişkisi nedeniyle ortaya çıkan en yaygın sorunlardan biridir. Maxilla ve alveolar kemiğin dikey ve aşırı büyümesi, bu tutarsızlıkla birlikte gummy smile'a yol açmaktadır.

  

Gummy smile tedavi yöntemleri nedenlerine göre değişiklik göstermektedir. Aşırı vertikal uzunluğu olan maksillanın varlığında ortogonotik cerrahi uygulamaları, diş etlerinin fazla ve uzun olması halinde gingivektomi (diş etlerinin azaltılması) uygulamaları gibi...

Hiperaktif üst dudak durumunda, üst dudağın yeniden konumlandırılması için cerrahi müdahale veya botulinum toksin uygulamaları tercih edilmektedir. Dudağın yeniden konumlandırma işlemi, üst dudağın iç kısmındaki mukogingival birleşimden dudağın kas sistemine kadar uzanan epitelin soyulmasıyla oluşan insizyon bölgesinin tekrar dikilmesine dayanır. Bu işlem, Zygomaticus minor, Orbicularis oris, Levator anguli ve Levator superioris gibi kasların hareketlerini sınırlamayı amaçlar. Botulinum toksin uygulaması ise gummy smile sorunu yaşayan hastalarda, kas aktivitesinde baskın olan kasın belirlenmesiyle, aşağıdaki temsili resimdeki noktalara yapılmaktadır.

Uygulanacak botoks dozları istenen düzeltme seviyesine göre ayarlanmaktadır. Botoks enjeksiyonunun dozu, dudak kasının hacmine bağlı olarak erkekler ve kadınlar arasında farklılık gösterir. Genellikle, erkekler aynı etkiyi elde etmek için kadınlardan daha fazla botoks dozlarına ihtiyaç duyarlar. Aşırı dişeti görünümünü tedavi etmek amacıyla levator labii superioris ve levator labii superioris alaeque nasi kaslarına 2,5 ünite botulinum toksin enjeksiyonları ile başlanmalıdır. Klinik cevaba göre dozlar tekrar düzenlenmelidir. 

Gülme sırasında dişetlerinin aşırı görünmesinde as içi botoks uygulamaları için etkili bir nokta olarak Yonsei tarafından tanımlanan noktalar önerilmektedir. Bu nokta, zygomaticus minor, levator labii superioris alaeque nasi ve levator labii superioris kaslarının oluşturduğu üçgenin merkezinde yer alır. Bu noktalar dışında enjeksiyon noktalarının sayısının artırılmasının hasta memnuniyetini, diş eti görünümünü azaltmayı ve kalıcı bir botoks etkisi sağlamayı artıracağı gösterilmiştir. 

Aşırı dişeti görünümü tedavisinde botulinum toksininin etkisi genellikle bir ila iki hafta arasında görülür ve dört ila altı ay sürmektedir.

 

Bazı özel kasların aşırı aktivitelerine dikkat edilmelidir. Eğer gülme sırasında "gummy smile" görünümüne eşlik eden burun ucunun aşağı ve geriye doğru hareketi varsa (bu durum, hastanın normal gülümseme anındaki fotoğrafları ile değerlendirilebilir), bu estetik sorunun kaynağı depressor septi nasi kasıdır. Bu kas, burun septumundan başlayarak ağız çevresindeki orbikülaris oris kasına doğru uzanmaktadır.

 Depressor septi nasi kasıyla yapılan çalışmalarda orbikülaris oris kası ile birleşmesinde 3 farklı varyasyonlar gözlenmiştir. Özellikle tip I ve II depresör nasi kas yapısına sahip kişilerde gülme sırasında burun ucu aşağıya çekilmekte, üst dudak kısalmakta,  ön diş etlerinin görünürlüğü artmakta ve filtrum orta kısmında transvers bir çizgi gelişmektedir.

Bu kastan kaynaklanan gülme estetiği problemlerinde cerrahi yada botulinum toksin uygulamaları yapılabilmektedir. 

Botulinum toksin depressor septi nasi kası içerisine enjekte edildiğinde 4-6 ay süre ile bu kası geçici olarak inaktive etmektedir.

Bu kas uygulaması için burun kolumellasında 1 ile 3 noktadan botoks enjeksiyonu yapılmakta. 

Botoks ile ilişkili yan etkiler, komplikasyonların nadir ve genellikle geçici olduğu bildirilmiştir. Kas guruplarına 2,0-2,5 ünite enjeksiyon yapılması bu yan etkilierin azalmasını sağlamaktadır. Önceki toksin etkisinin tamamen geçmediği durumlarda, istenmeyen sonuçlara yol açabilecek gereksiz tekrar enjeksiyonlarından kaçınılmalıdır. Doz ve teknik doğru bir şekilde uygulandığında, botoks enjeksiyonları genellikle güvenli kabul edilir.