Günlük yaşamımızda genç, çekici ve estetik bir yüzü tanımlarken çeşitli kriterler kullanırız. Ancak yüzün yapısal özelliklerine baktığımızda, bu tanımlamaların o kadar basit olmadığını görebiliriz. Yüz morfolojisini ve yaşa bağlı değişim sürecini incelediğimizde, yüzün derisinden en derin yüz kemiklerine kadar birçok yapısal doku katmanından oluştuğunu, bu katmanların morfolojik standartlar ve bireysel farklılıklar taşıdığını, ayrıca karmaşık yapılar içerdiğini gözlemliyoruz. Bu katmanlar, kendi içlerinde ve birbirleriyle üç boyutlu (3D) bir etkileşim içindedir. Estetik uygulamalarda kişiye özgü ve daha doğal görünümlü sonuçlar elde etmek için, ampirik ve geleneksel yöntemlerden ziyade yüzün 3D anatomisi üzerine kurulu yeni paradigmalara yönelmeliyiz. Yüzdeki deri ve kemik dokusu arasındaki tüm anatomik bileşenlerin dikkatli bir değerlendirmesi, yaşa bağlı değişiklikler ile doğuştan gelen sorunların daha iyi tanımlanmasına yardımcı olacaktır. Yaşlanma veya doğuştan gelen yüz estetiği problemlerine yönelik dolgu ve yağ enjeksiyonları gibi çözümsel uygulamalarda öngörülebilir ve tekrarlanabilir doğal estetik sonuçlar elde edebilmek için yüz anatomisi ve yaşlanma ile ilgili güncel kavramları iyi bilinmelidir. Dolgu ve yağ enjeksiyonlarının doğru uygulama tekniklerinden ziyade uygulamaların yüzde anatomik olarak nerelere, ne kadar ve neden uygulanması gerektiği üzerinde durulmalıdır. 

Genç yaşlarda, estetik olarak normal sınırlardaki bir yüzde anatomik ve estetik alanlar arasındaki geçiş yumuşaktır ve ışık yüzde daha homojen bir şekilde yansır. Ancak, yüzün derisinden kemik dokusuna kadar tüm yapısal katmanlarında yaşlanma ile meydana gelen değişiklikler, yüzün genelinde şekil, oranlar ve topografyada biçimsel değişikliklere yol açar. Bu değişiklikler, estetik ve anatomik alanlar arasındaki yumuşak geçişi keskinleştirir. Yüzdeki hacimsel değişimler ve geçişlerin belirginleşmesi, ışığın yansımasında kırılmalara ve gölgelenmelere neden olur. Açıkta kalan ve gölgelenen alanlar, daha fazla dikkat çeken olumsuz algılanan bölgelerdir. Genç ve yaşlı bir yüzü karşılaştırdığımızda, bu değişimleri hemen fark edebiliriz.

Yüzün estetik ve anaomik olarak değerlendirmesinde geleneksel yaklaşım,yüzü aşağıdaki resimde olduğu gibi üst, orta ve alt olarak, üçte bir gibi düşünmektir.

Her yüz benzersizdir, ancak yaşlanma süreciyle birlikte yüzümüzdeki değişiklikler evrensel bir özellik taşır. Üst yüz bölgesinde, yaşlanma veya doğuştan gelen estetik kusurlar, üst göz kapağı, kaş, şakak ve alın bölgelerinde kendini gösterir. Şakak ve alandaki hacim kaybı, bu bölgelerde gölgelenmelere yol açarken, kaşların özellikle dış kısımları ve üst göz kapakları sarkma eğilimi gösterir. Şakaktaki hacim kaybı, elmacık kemiklerinin belirginliğinin azalmasıyla devam eder.

Orta yüz bölgesinde ise alt göz kapağı ve elmacık kemikleri bulunur. Göz altındaki hacim kaybı gölgelenmelere neden olurken, nazolabial katlantılar daha belirgin hale gelir ve elmacık kemiklerinin hacmi önemli ölçüde azalır.

Alt yüz bölgesinde dudaklar, ağız, çene ve çene çizgisi yer alır. Bu alanda hacim kaybı, labiomental olukta, prejowl (çene önündeki) olukta ve ağız köşesindeki marionette olukta gölgelenmelere yol açar. Dudaklardaki hacim kaybı, dudakların silinmesine neden olur ve yüzün alt sınırındaki V şekli bozulur.

Yüzü kaplayan deri ve altındaki dokular, retaning (tutucu ligamentler) olarak tanımlanan bağlar ile anatomik alanlarına bağlanır ve bu bağlanma, yüz estetiğinde tutarlılığı sağlar. Yüzün hacmi arttıkça veya azaldıkça, bu bağlanma noktaları istenmeyen katlantılara, sarkmalara ve dolayısıyla gölgelerin oluşumuna neden olur. Son yıllarda, yüzü üç estetik alana ayıran geleneksel değerlendirme yönteminin yanı sıra, daha bütünsel bir yaklaşım geliştirilmiştir. Bu yeni yöntem, yüzü farklı fonksiyonel bölgelere ayırarak, bu bölgeleri deriden kemik dokuya kadar katmanlı bir yapı olarak anatomik açıdan değerlendirir. Yüze normal ve mimik hareketleri sırasında baktığımızda, iki ana fonksiyonel bölge belirgin bir şekilde görülmektedir: Yüzün ortasında, ifadelere uyum sağlayan hareketli yüz alanı ve çiğneme kaslarını örten sabit yan yüz alanı.

Yüzde deriden kemik dokuya kadar volümetrik yapıları düşündüğümüzde sırası ile aşağıdaki yer aldıklarını görmekteyiz.

Tutucu bağlar, yukarıda tanımlanan yüzün yumuşak doku tabakalarının yüze bağlanmasından sorumludur. Bu bağlar, derinin alt tabakası olan dermisten başlayarak, yüz iskelet kemiği, periosteum, parotis bezi, çiğneme kasları ve derin fasyalara kadar dik bir şekilde yerleşir. Tutucu bağlar, septalar ve bazı anatomik alanlardaki yapışıklıklar sayesinde yüzün fonksiyonel olarak hareketli ön kısmı ile sabit yan kısmı arasında bir ayrım oluşturur. Ayrıca, deri altında bulunan kas-aponeurotik sistem (SMAS) ve bu ligamentler, estetik yumuşak doku alanlarının oluşumunu destekler. SMAS'ın altında yer alan derin fasyaya kadar uzanan boşluk, bu yumuşak doku alanlarının serbest hareket etmesini sağlar.

 

Son yıllarda yüzün üst ve alt kısımlarında birçok doku boşluğu tanımlanmıştır. Bu boşlukların üzerindeki anatomik yumuşak dokular, en az desteklenen bölgeler olup, diğer yüz bölümlerine göre yaşlanma ile birlikte daha fazla yer çekimi etkisiyle aşağı ve içe doğru kayma eğilimindedir.

Bu bilgilerden şu sonuç çıkarılabilir: Yüz anatomisi çoğu birey arasında benzerlik gösterse de, anatomik yapıların farklılıkları her bireyi eşsiz kılar. Dolayısıyla, kişiye özgü yaşlanma süreci değişkenlik göstermektedir. Şu anda, yüz anatomisi ve yaşlanma ile ilgili bilgilerimiz, belirli dokularda meydana gelen temel değişiklikleri tanımlamaktadır. Ayrıca, bu değişikliklerin yaşlanma sürecindeki etkilerini hastanın bireysel değerlendirmesi ile tahmin edebilmekteyiz.

Kişinin yapısal doku değişikliklerini gözlemlemek, bu değişikliklerin yüzün şekli, oranları, topografyası ve çerçeveleri üzerindeki etkilerini anlamamıza yardımcı olur. Bu sayede hangi alanların tedavi edileceğini ve hangi yöntemlerin kullanılacağını belirleyebiliriz.

Yüzün genel değerlendirmesinde dikkate alınması gereken unsurlar şunlardır:

- Yüzün yukarıdan aşağıya oval bir yumurta şeklinde olması,

- Yüzün profilden yumuşak bir konveks-dışbükey görünüm sergilemesi,

- Yüzün geleneksel ideal oranlara ve orta hatta simetrik olmasına dikkat edilmesi.

- Yüzün yatayda birbirleriyle orantılı eşit üç parçadan oluşması.

- Yüzün göz genişliği kadar eşit beş bölümden oluşması da önemlidir.

Bu genel değerlendirmenin yanı sıra, aşağıdaki bölgesel analizler de yapılmaktadır:

- Masseter kasının hipertrofisi, yüzün orta ve alt dış kısımlarını ne ölçüde etkiliyor?

- Şakaklar, elmacık kemikleri ve yanaklardaki hacim kaybı, yüz şekli üzerinde ne kadar etkili?

- Yanakların öne ve yana olan projeksiyonundaki azalma, yüzün genel görünümünü ne ölçüde etkiliyor?

Bu bölgesel değerlendirmelerde tespit edilen sorunlar, uygulamaların yönlendirilmesinde büyük önem taşımaktadır. Bu alanlarda gerçekleştirilecek küçük müdahale uygulamaları, oldukça başarılı estetik sonuçlar sağlayabilir. Bölgesel problemin tanımlanmasının ardından, sorunun hangi anatomik katmandan kaynaklandığı belirlenmeli ve buna uygun spesifik uygulamalar seçilmelidir. Örneğin, aşağıda A, B ve C hasta fotoğraflarını incelediğimizde; A erkek hastanın kemik ve deri yapısı oldukça iyi. Ancak, deri altındaki yağ dokusunda aşırı bir kayıp gözlemleniyor. B genç kadın hastada ise deri ve yumuşak dokular sağlıklı. Fakat, gelişimsel kemik desteği yetersizliği, yüzün alt çene ve orta kısmında belirgin bir asimetriye yol açıyor. C yaşlı kadın hastada ise kemik dokusu iyi durumda, ancak yumuşak doku azalmış ve sarkmış. Deri yapısı ise ileri yaş nedeniyle yaşlanmış ve elastikiyetini kaybetmiş.

Yüzün bölgesel değerlendirilmesinde en pratik yaklaşım, yüzün sağ ve sol tarafları ile diğer anatomik alanlar arasındaki farklılıkları belirlemektir. Örneğin, doğuştan estetik ve anatomik olarak yeterince gelişmemiş bir çene, yüzün alt çene sınırını ve dudakları olumsuz etkileyebilir. Yüz gençleştirme işlemlerinde kullanılan dolgu ve yağ enjeksiyonları, genellikle ağız çevresi, çene ve şakak bölgeleri göz önünde bulundurulmadan yalnızca dudaklar ve yüzün ortasına yapıldığında, sonuçların tatmin edici olmaması gibi sık karşılaşılan sorunlara yol açar.

Yüzün başkaları tarafından güzel ve çekici olarak algılanması üzerine yapılan araştırmalarda dört ana özellik öne çıkmaktadır. Bu özellikler, yüz gençleştirme uygulamalarında dikkate alınması gereken unsurlardır:

1. Yüzün genç görünümü

2. Daha dişi veya erkeksi bir görünüm; bu, cinsel dimorfizm olarak tanımlanır. Erkeklerin daha erkeksi, kadınların ise daha kadınsı görünmesi, cinsel çekicilikle ilişkilidir. Erkeklerde cinsel çekiciliği artıran unsurlar arasında güçlü bir alın, belirgin çene yapısı, keskin çene hattı, düz kaşlar ve elmacık kemiklerinin kadınlara göre daha az, aşağıda ve içte olması sayılabilir.

3. Yüzün toplum ortalamasına göre daha tipik değerlere sahip olması, yani yüzün prototipikliği.

4. Yüzün simetrisi.

Ayrıca, yüzün günlük yaşamımızda duygusal durumumuzu ve sağlığımızı yansıtan bir ifade aracı olduğunu unutmamak önemlidir. Doğumsal ya da yaşlanma sürecinde yüzümüzde meydana gelen değişiklikler, istenmeyen bir öfke, üzüntü veya yorgunluk mesajı verebilir. Bazı hastalardan sıkça duyduğumuz "Aslında yaşlanmayı umursamıyorum, sadece kızgın, üzgün veya yorgun görünmek istemiyorum" ifadesi, bu durumu en iyi özetleyen şikayetlerden biridir.

Bu genel değerlendirmelerin ardından, doğumsal ya da yaşlanma sürecinde yüzümüzdeki değişiklikleri anatomik katmanlar açısından tek tek incelemeye başlayabiliriz.

DERİ

Genç bir cildin belirtileri arasında elastikiyetin yüksek olması, kırışıklıkların bulunmaması, pürüzsüz bir doku, homojen bir deri rengi ve lekelerin olmaması yer alır. Yaşlanmış cildin önemli özelliklerinden biri, UV ışınları nedeniyle meydana gelen fotoyaşlanma sonucu dermal kollajenin parçalanması ve azalmasıdır. Bu süreçte fibroblastlar, parçalanmış kolajeni ortadan kaldırmakta ancak yeni kolajen üretememektedir. Onarım sistemindeki bu uyumsuzluk, yaşlanma sürecinde sürekli olarak devam eden olumsuz bir döngü oluşturur.

Çapraz bağlı hyaluronik asit (HA) içeren dolguların, fibroblastların normal aktivitesi için gerekli olan hücre dışı matrisi geri kazanmada faydalı olduğu ve böylece parçalanmış kolajenin yerini alabileceği gösterildikten sonra, bu ürünler yaşlanmış ciltlerde kullanılmaya başlanmıştır. Benzer amaçlarla poli-l-laktik asit (PLLA) de tercih edilebilir.

Son yıllarda, yağ dokusunun ve özellikle içindeki kök hücrelerin cilt yenilenmesi ve gençleştirilmesindeki etkileri gözlemlendikçe, yağ enjeksiyonları daha fazla tercih edilmeye başlanmıştır. Ancak, ileri düzeydeki deri problemlerinde estetik cerrahi veya lazer uygulamaları olmaksızın yalnızca dolgu ve yağ enjeksiyonlarının yeterli olabileceğini söylemek son derece yanlıştır.

DERİ ALTI YAĞ DOKUSU

Yüzde, deri altında bulunan yüzeysel ve derin yağ dokusu, farklı anatomik alanlarda çeşitli isimlerle anılmaktadır. Bu yağ doku kompartmanları, insan kadavraları ve radyo-opak maddeler kullanılarak gerçekleştirilen 3D MR çalışmalarında tanımlanmış yapılardır. Aşağıda, MR görüntüleri ve kadavralar üzerinden yüzeysel yağ dokusu gösterilmektedir.

1. Yüzeysel nasolabial yağ dokusu

2. Yüzeysel medial yanak yağ dokusu - medial cheek fat

3. Yüzeysel orta yanak yağ dokusu - middle cheek fat

4. Yüzeysel lateral yanak yağ dokusu - lateral cheek fat

5. Yüzeysel üst şakak yağ dokusu - superficial superior temporal fat

6. Yüzeysel alt şakak yağ dokusu - superficial inferior temporal fat

7. Jowl yağ dokusu - jowl fat

8. Yüzeysel üst orbital yağ dokusu - superior orbital fat

9. Yüzeysel alt orbital yağ dokusu - inferior orbital fat

10. Yüzeysel lateral orbital yağ dokusu - lateral orbital fat

11. Yüzeysel yan alın yağ dokusu - forehead lateral fat

12. Yüzeysel orta alın yağ dokusu - forehead central fat

13. Derin buccal yağ dokusunun yüzeysel bölümü

Aşağıda ise derin yağ dokusu gösterilmekte;

Son yıllarda yüz gençleştirme uygulamalarında hedef, belirli anatomik yapılar haline gelmiştir. Örneğin, 2008 yılında yanakta bulunan derin yanak yağ dokusu (deep medial cheek fat - DMCF) tanımlanmış ve bu dokuda gerçekleştirilen dolgu ve yağ enjeksiyonlarının nasolabial fold, V deformitesi ve ağlama oluğunun düzeltilmesinde etkili olduğu gösterilmiştir. Yüzeysel ve derin yağ doku kompartmanları oldukça önemlidir, çünkü bu alanlara yapılan dolgu ve yağ enjeksiyonlarının davranışları farklılık göstermektedir. Örneğin, yüzeysel nasolabial, yüzeysel yanak ortası ve çene altı (jowl) bölgelerine uygulanan dolgu veya yağ enjeksiyonları zamanla aşağı doğru kayma eğilimindedir. Bu durum, bu alanların projeksiyonunu da değiştirmektedir. Ayrıca, yüzün farklı anatomik bölgelerindeki yağ dokusunun metabolizması yaşla birlikte değişim göstermektedir. Yukarıda bahsedilen yüzeysel ve derin yağ kompartmanlarına yapılan hafif hyaluronik asit veya yağ enjeksiyonları, yüzü daha estetik ve genç bir görünüm kazandırmaktadır. Aşağıdaki hastada, alın orta ve yan yağ dokusuna hyaluronik asit dolgu uygulaması yapılarak alın bölgesinin konveks yapısı ve yüksekliği değiştirilmiştir.

Aşağıdaki hastanın kaşlarının altındaki retro orbicularis oculi yağ dokusuna uygulanan dolgu ile kaşın şekli ve belirginliği artırılmıştır.

Aşağıda belirtilen hastanın şakak bölgesine dolgu işlemi uygulanmıştır.

Aşağıdaki hastada tüm yüz dolgu uygulaması yapılmıştır.

Aşağıdaki hastada hastada sadece nasolabial fold ve güz altına dermal dolgu uygulama yapılmıştır.

Dudaklar, yüz dolgu ve yağ enjeksiyon uygulamalarında en farklı anatomik bölgedir. Diğer alanlarda bulunan kemik, ligamentler ve anatomik boşluklar burada yoktur. Alt ve üst dudakların ortasında orbicularis oris kası bulunur; bu kasın üzerinde ve altında yağ dokusu yer alır. Dudaklara hacim kazandırmak amacıyla yapılan dolgu ve yağ enjeksiyonları, bu yağ dokularına uygulanmaktadır.

YÜZDE LİGAMENT VE ANATOMİK BOŞLUKLAR

Yüzdeki tutucu ve yeniden tanımlayıcı ligamentlerin anatomik konumları iyi bir şekilde anlaşılmalıdır. Yüzün orta bölümünde dolgu ve yağ enjeksiyonlarıyla ilişkili olan ligamentler, orbital retaining ligament, zygomatico cutaneous ligament ve zygomatic ligamenttir. Yüzün alt kısmında ise parotid masseteric ligament ve "platysma'nın mandibular ligamentle bağlantıları" bulunmaktadır. Yüzdeki anatomik yapılar arasında boşluklar oluşmaktadır; bunlar arasında en önemli olanları prezigomatik boşluk (PZS), premaxillar boşluk ve pyriform boşluktur.

Prezygomatik boşluk, elmacık kemiği üzerinde preperiosteal yağ dokusunun üstünde yer alır. Bu boşluğun üst sınırını orbital retinaculum, alt sınırını ise zygomatic ligament belirler; tavanını ise orbital kas oluşturur.

Pyriform boşluk, aşağıdaki resimde görüldüğü gibi yüzün orta kısmının konveksitesini ve profil hatlarını destekler. Bu boşluğun ve altında bulunan maksillanın yetersiz desteği, orta yüzün konkav bir görünüm almasına, nasolabial açının daralmasına ve burunun daha geride görünmesine yol açar. Ayrıca, üst dudakta ve philtrumda belirginliğin azalmasına neden olur.

 

Bu boşluğa yapılacak dolgu ve yağ enjeksiyonu yüzün konveks yapısınının geri kazandırılması ve burun ile üst dudakta anlamlı estetik değişimlere neden olmaktadır.

Aşağıdaki resimde hastaya sadece pyriform boşluğa dolgu uygulanmıştır. Dudak, philtrum ve burundaki değişim görülmekte.

YÜZ KEMİKLERİ

Yüz kemiklerindeki morfolojik değişiklikler, yumuşak dokuların konumunu etkiler. Bu nedenle, kemiklerin hacmi ve konturları ile üzerindeki yumuşak doku arasında iyi bir uyum sağlanmalıdır. Yaşlanma, kemik yaralanmaları ve doğumsal kemik anormalleri, yüzün kontur ve simetrisinde olumsuz değişikliklere yol açar. Yaşlanma ile birlikte, aşağıdaki mavi oklarla gösterilen bölgelerde kemiklerin hacim ve kontur değişiklikleri meydana gelir.

 

Doğumsal kemik gelişim yetersizliğine bağlı yüz deformasyonlarında dolgu ve yağ enjeksiyonları etkili sonuçlar sağlamaktadır.