Vitiligo; bölgesel ya da tüm vücutta yaygın olabilen, küçük ya da büyük plaklar hâlinde deride pigment kayıpları ile seyreden, çoklu faktörlerin rol oynadığı bir deri hastalığıdır. Estetik görsellik dışında hastaya herhangi bir rahatsızlık vermez. Özellikle koyu tenlilerde, iki cilt tonu arasında (normal deri - vitiligo alanı) kontrast farkı yaratarak ciddi psikolojik ve sosyal problemlere neden olabilmektedir. (daha detaylı bilgi için...)

Vitiligoda tedaviler; hastalığın aktivitesinin durdurulması ve repigmentasyonun sağlanması için uygulanır. Bu tedaviler; topikal ve sistemik ilaçlar, fototerapiler ve renk hücre (melanosit) transferleri gibi oldukça zengin seçenekleri içerir.

Ancak bu tedaviler hastalık için radikal bir çözüm sunmamakta ve hastalığın tekrarlama riski oldukça yüksektir. Tedaviler pigment kayıpları olan vitiligo lezyonlarını giderebilse de, kalıcı iyileşme garantisi vermez.

Depigmentasyon Tedavisi

Tedaviler içerisinde tanımlanan "depigmentasyon" bir vitiligo tedavisi değil, estetik bir yaklaşımdır. Bu yaklaşım, hastanın normal deri pigmentasyonunun azaltılarak/yok edilerek renk kontrastının giderilmesine yöneliktir. Dermatologların nadiren tercih ettiği bir tedavi grubudur.

Derinin UV ışınlarına karşı doğal koruyucusu olan melanosit-pigment sisteminin yok edilmesi sadece çok özel durumlarda tercih edilmelidir. Hastanın depigmentasyon sonrası güneş-UV ve görünür ışığa karşı savunmasız kalacağı ve mutlak korunması gerektiği bilinmelidir.

Depigmentasyon, vitiligoda normal pigmentli deriye uygulanır. Bu alanda zamanla yeniden pigmentasyon (repigmentasyon) gelişebilir. Hatta vitiligo alanında yeniden tedavi/tedavisiz pigmentasyon gelişebileceği, bunun da deride yeniden renk kontrast farklılıkları oluşturabileceği unutulmamalıdır.

Depigmentasyon Tedavi Tercihleri

Depigmentasyon tedavileri, aşağıdaki koşullar sağlandığında düşünülmelidir:

• Klinik Yaygınlık: Vitiligo kliniğinin vücutta yaygın tutulum gösterdiği durumlar (vücudun %50'sinden daha fazlasında vitiligo varlığı).

• Tedavi Direnci: Vücut tutulum alanı %30-50 arası ancak klasik tedavilere direnç söz konusu ise.

• Koyu Ten: Hastanın koyu tenli olduğu durumlarda renk kontrastı çok belirgin ise.

• Sınırlı ve Görünür Alanlar: Vitiligonun tedavilere dirençli ve el üstü, bacaklar, diz-dirsek ve yüz gibi sınırlı ve görünür anatomik alanlarda yerleşim gösterdiği durumlarda.

• Yaş: 12 yaşın üstünde depigmentasyon tedavileri tercih edilmelidir.

• Ruhsal Durum: Hastanın duygusal ve mental açıdan sağlıklı olması.

• Hasta Bilinci: Uygulama sonrası güneş-ışıktan mutlak korunması gerektiği konusunda hastanın yeterli bilince sahip olması.

Bu durumlarda, hasta ile depigmentasyonun başarısı ve kalıcılığı, uygulanacak tedavilerin etki mekanizması, yan etkileri, tedavi süresi (1-3 yıla kadar uzun süren tedaviler) ve maliyeti bir kez daha ayrıntılı olarak tartışılarak tedaviye başlanmalıdır

Depigmentasyon tedavileri; melanosit hücreleri üzerinde sitotoksik kimyasallar, lazerler, kriyoterapiler ve allerjen maddeler kullanılarak yapılabilmektedir. İdeal bir depigmentasyon yöntemi; sadece melanosit hücreleri üzerinde hızlı ve radikal bir sonuç vermeli, toksik olmamalı ve yan etkileri bulunmamalıdır. Depigmente edici ajanlar ve yöntemler ne yazık ki bu ideal tanımlamalara uymamaktadır.

Depigmentasyon Amaçlı Kullanılan Tedavi Ajanlarının Seçim Sıralaması

1. Sırada Kullanılabilecek Depigmentasyon Kimyasalları, Lazerler ve Kriyoterapi:

• Hidrokinonların monobenzil eterleri

• Hidrokinonların monometil eterleri

• Fenol

• TCAA

• Lazerler

• Kriyoterapi

2. Sırada Kullanılabilecek Ajanlar:

• İmatinib

• İmikuimod

• Difensipron

Deneysel ve Çalışmaları Devam Eden Ajanlar:

• Hidrokinonlar

• 4-etoksifenol

• 4-metilkatekol

• 4-terbutilkatekol

• Monobenzen

• Hidrokinon bis eter

• Katekol

• İnterferon gama

• Bulsulfan

Hidrokinonların Monobenzil Eterleri (Monobenzon)

Monobenzon olarak da bilinir ve kimyasal olarak "p-(benzyloxy) phenol" şeklinde tanımlanır. Depigmentasyon tedavilerinin en potent (güçlü) ajanıdır. 1930'lu yıllarda kauçuk endüstrisinde antioksidan olarak kullanılmaya başlanmış, çalışan işçilerin monobenzon ve kauçuk ile temasları sonrası depigmentasyon geliştiği gözlenmiştir. Başlangıçta tüm hiperpigmentasyonlarda kullanımı düşünülmüş ancak günümüzde sadece vitiligonun yaygın (universalis) formunda kullanılmaktadır.

Monobenzonun;

1. Melanositlerde melanin sentezinde kilit rol oynayan tirozinaz enzimi ile reaksiyona girerek bir kinon türevi oluşturduğu,

2. Bu kinon türevinin tirozinaz proteini üzerindeki sistinlerde bulunan sülfidril gruplarına kovalent bağlandığı,

3. Oluşan bu kinon-tirozinaz kompleksinin hapten-taşıyıcı ve antijenik özellik kazanarak inflamasyon ve melanositlerde hücresel yıkım yaptığı düşünülmektedir.

Ayrıca monobenzonun, peroksit gibi serbest oksijen radikalleri oluşumu ile melanositler üzerinde oksidatif stresi artırdığı, bu stresin de melanositlerde lizozomal enzim aktivitesi ile hücrenin yıkımına neden olduğu ileri sürülmektedir. Monobenzon, uygulandığı alanda kimyasal vitiligoya neden olmaktadır.

Monobenzon krem formları halinde kullanılmaktadır. Bunlar öncelikle kol iç kısımlarında kullanılarak temas egzaması gelişimi açısından test edilir. Reaksiyon yok ise depigmentasyon hedeflenen alanlara uygulamaya geçilir.

• Konsantrasyonlar: %5, %10 ve %20 konsantrasyonlarda krem formları bulunmaktadır.

• Kullanım Alanı Önerileri: Sıklıkla %5 boyun, %10 yüz ve %20 kol ve bacaklarda tercih edilmektedir.

• Başlangıç ve Süre: Sıklıkla düşük konsantrasyonlar ile başlanmakta, günde iki defa sürülmesi istenmektedir. Depigmentasyon için 3-4 aylık bir kullanım süresi gerekmektedir.

• Doz Artırımı: Yetersiz klinik cevapta monobenzon konsantrasyonu %30'lara, sonrasında %40'lara çıkarılabilmektedir. Ancak bu yüksek konsantrasyonların sıklıkla diz ve dirsek gibi anatomik alanlarda tercih edilmesi önerilmektedir. Klinik etkinlik için 4-12 aylık süreler gerekebilir.

Monobenzon Uygulaması Öncesi Mutlaka Bilinmesi Gerekenler (Önemli Uyarılar)

• Avrupa Yasağı: Karsinojen olması nedeniyle 2001 yılında Avrupa'da kozmetiklerde kullanımı yasaklanmıştır.

• Kalıcılık: Depigmentasyon kalıcıdır.

• Yayılan Reaksiyon: Uygulama alanındaki reaksiyon, vücudun başka bir yerinde depigmentasyona neden olabilir (Örn: Kola uygulama yapılırken yüzde depigmentasyon alanlarının oluşumu).

• Göz Çevresi: Monobenzon göz çevresine uygulanmamalıdır.

• Temas Uyarısı: Monobenzon uygulandıktan sonra ellerin ve uygulama alanlarının başka kişilerle deri temasından uzak tutulması gerekir. Temas edilen kişide reaksiyon ve depigmentasyona neden olabilir.

• Güneş Koruması: Monobenzon kullanımına başlandıktan sonrası 12 ay boyunca kapalı giysiler, şapka ve yüksek koruma faktörlü (SPF 30+ ve 50+) güneşten koruyucu kullanılmalı ve güneş aktivitelerinden uzak durulmalıdır. Bu, güneş yanığı gelişme riskini önlemek ve depigmentasyon alanında yeniden pigmentasyon gelişmemesi için önemlidir.

• Nüks Riski: Vücut kıllarının olduğu alanlarda (yüz ve kollar gibi) tedavi alanlarında yeniden pigmentasyon gelişebilir.

• Geç Nüks: Tedavi kesildikten hemen sonra ya da aylar/yıllar içerisinde yeniden pigmentasyon gelişebilir. Monobenzon epidermal melanositlerde kalıcı hasar yaparken, kıl folikülleri çevresindeki rezerv melanositlerde hasar olmamaktadır.

• Dirence Karşı Alanlar: Monobenzon uygulanan alanlarda saç, kaş ve kirpiklerde depigmentasyona karşı direnç gözlenir.

Yan Etkiler ve Kombinasyon Tedavisi

En sık yan etki, uygulama alanında iritan temas egzaması gelişimidir. Tedavi kesilir ve topikal steroidler uygulanır. Klinik düzelme sonrası monobenzon konsantrasyonu %5'e düşülerek ya da kullanım sıklığı azaltılarak tekrar başlanır. Cildi çok hassas olanlarda monobenzon, nemlendiriciler ile karıştırılarak kullanılabilir.

Diğer yan etkiler okronozis, damarların belirgin hale gelmesi (pigmentasyon azaldığı için), kaşıntı, deri kuruluğu, deri döküntüleri ve ödemdir.

Kombinasyon: Monobenzonun all-trans retinoik asitler ile kombine kullanımı klinik etkinliği artırmaktadır. Sıklıkla %10 monobenzon ve %0.025 retinoik asit kombinasyonu formülize edilmektedir. Bu birliktelik ve etkinlik, depigmentasyonda dirençli olgularda monobenzonun %40 gibi yüksek konsantrasyonlarda kullanımını azaltmaktadır.

Hidrokinonların Monometil Eterleri (Mekinol)

Hidrokinonların monometil eterleri, fenol türevleridir ve 4-metoksifenol, p-hidroksianizol (HA) veya mekinol (mequinol) olarak da bilinmektedir. Depigmentasyonda etki mekanizması monobenzonlar ile aynıdır. Deride depigmentasyon etkinliği monobenzondan daha derin olmakta, bu nedenle kıl foliküllerini de etkileyebilmektedir. Monobenzonda olduğu gibi, all-trans retinoik asitler ile kombine kullanılmaktadır. Uygulama alanında total depigmentasyon gelişimi için günde iki defa 4-12 ay süreyle kullanımı önerilmektedir. Monobenzon gibi, tedavi sonrası repigmentasyon gelişimi olabileceği unutulmamalıdır. Kombine Tedaviler: 4-metoksifenol, Q-switched ruby (QSR) lazerler ile ve tedaviye dirençli olgularda kriyoterapiler ile kombine kullanılabilmektedir.

%20 konsantrasyonlarda krem formları kullanılmaktadır. Vitiligosuz normal deride 5 cm²'lik bir alanda test uygulaması yapılır. 48 saat sonra deride iritasyon ve alerjik reaksiyon yok ise günde iki defa kullanımına başlanır. Depigmentasyon olana kadar kullanıma devam edilmektedir. Yan etkiler ve kullanımı sırasında mutlaka bilinmesi gerekenler, monobenzon ile aynıdır. (Bunlara kalıcılık, güneşten mutlak korunma ve başkalarıyla temas etmeme gibi uyarılar dâhildir.)

Fenol

Fenol, klasik bir derin kimyasal peeling ajanıdır.

• Güvenlik ve Uygulama Alanı: Küçük alanlarda (yüzün ya da boynun %20'sinden azında) kullanımı güvenlidir. Geniş alan uygulamalarında karaciğer, böbrek ve kalp-dolaşım sistemi üzerinde toksisite gelişebilmektedir.

• Konsantrasyon: %88 Fenol konsantrasyonları kullanılmaktadır (Baker-Gordon formülleri yerine). Bu yüksek konsantrasyon, hızlı epidermal koagülasyon oluşturarak sistemik emilimi ve bundan kaynaklanan sistemik toksisite riskini azaltmaktadır.

• Etki Mekanizması: Fenol, uygulama alanında melanositler üzerinde toksik etki göstermeden (hidrokinonlardan farklı olarak), sadece melanin sentezini baskılayarak geçici hipopigmentasyona neden olmaktadır. Deri üzerinde uygulama katman sayısı artırılarak etki derinliği de artırılabilmektedir.

• Önemli Uyarılar: Solunum, sindirim sistemi, göz ve deri için korozif bir madde olduğu unutulmamalıdır. Uygulama alanında skar oluşumu, diskromi ya da egzama herpetikum gelişebilir. Mutlaka bir doktor tarafından uygun koşullarda uygulanmalıdır.

• Sonuç: 1.5-2 ay aralıklarla 2 seans uygulanımı sonrası belirgin bir hipopigmentasyon sağlanmaktadır. Güneşten korunulmadığında repigmentasyon gelişebilmektedir.

Trikloroasetik Asit (TCA)

TCA, hiperpigmentasyonlarda en yaygın kullanılan kimyasal peeling ajanıdır.

• Etki Mekanizması: Epidermal peeling etkisi ile deride melanin yoğunluğunu azaltmakta, ayrıca melanin sentezi ile epidermal hücrelere melanin transferini de azaltmaktadır.

• Kullanım Alanı: Özellikle yüzde geniş bir tutulum göstermiş ancak küçük spotlar şeklinde pigmentasyon kalmış vitiligolarda depigmentasyon için tercih edilmektedir.

• Konsantrasyon: %25-50 TCA konsantrasyonları yüzde depigmentasyon amaçlı kullanılmıştır. Bazı klinik çalışmalarda %100 TCA konsantrasyonları da kullanılmıştır.

• Uygulama Sıklığı: Uygulama 2-4 hafta aralarla depigmentasyon olana kadar tekrarlanmaktadır. Sıklıkla 2-3 seans uygulama yeterli olmaktadır.

  

Lazer Uygulamaları

Lazer uygulamaları, kısa tedavi süreleri ile etkin ve güvenilir klinik sonuçlar sağlamaktadır. Topikal depigmentasyon tedavilerinde klinik cevaplar ortalama 10 aylık kullanım sonrası ile uzundur. Lazerler sıklıkla topikal depigmentasyon tedavilerinin cevabının yetersiz kaldığı alanlarda tercih edilmektedir. Aynı seansta geniş uygulama alanlarında kullanılabilmesi avantajları arasındadır ve yan etkileri daha kabul edilebilirdir. Deneyimli bir doktor tarafından uygulanmalıdır.

• Q-switched Ruby (QSR) 694 nm Lazer: Uygulama sonrası depigmentasyon cevabı 1-2 hafta kadar hızlıdır. Seçici termal hasar ile melanositlerde hasar yaratarak etki göstermektedir. 2-4 hafta aralıklar ile seanslar uygulanmaktadır. Her seanstan önce ve sonra güneşten korunulması istenmektedir.

• Diğer Q-switched Lazerler: Q-switched Alexandrite 755 nm lazer, Nd:YAG 1064 nm lazer ve frequency-doubled Nd:YAG 532 nm lazer de aynı amaçlar ile kullanılmaktadır.

Kriyoterapiler

Kriyoterapiler, lazer ve hidrokinonlara göre daha hızlı bir depigmentasyon sağlamaktadır. Kriyoterapi sırasında soğuğa daha duyarlı olan melanositlerde hasar gelişmektedir.

• Klinik Seyir: Etkin uygulamadan 1 hafta sonra hafif eritemli görünümde depigmentasyon gözlenebilmektedir. 4 hafta sonra etkin klinik cevap daha net görülmektedir.

• Uygulama Sıklığı: Klinik cevap alınana kadar 4-6 hafta aralıklarla uygulamalar tekrarlanır.

• Sınırlamalar: Lazer gibi aynı seansta geniş alanlara depigmentasyon yapılmamaktadır. Deneyimli bir dermatolog tarafından uygulanmalıdır.

Diğer Depigmentasyon Ajanları

İmatinib

Kronik miyeloid lösemi tedavisinde kullanılan imatinib mesilat, tedavinin 2-3 ayında gittikçe ilerleyen deride hipopigmentasyona neden olmaktadır. İlaç kesildiğinde deride tekrar pigmentasyon olmaktadır.

• Etki Mekanizması: İmatinib mesilat, melanositlerde tirozin kinazı inhibe ederek melanin yapımını baskılamaktadır.

• Yan Etkiler: İlacın kullanımı sırasında göz çevresinde ödem, kilo artışı, vücutta su tutulumu, kas-iskelet sisteminde ağrı, baş ağrısı, bulantı, kusma, ishal gibi yan etkiler yanında kemik iliğinde kan yapımı da baskılanmaktadır. Bunların dışında deri foliküler müsinozis, eritrodermi ve likenoid döküntüler, hatta lokal ve genel deride hiperpigmentasyon gelişebilmektedir. Ergenlik öncesi kullanımına bağlı büyüme geriliğine neden olabilmektedir.

İmiquimod

İmmün sistem üzerinde cevap düzenleyicisi olan imikuimod, genital-anal siğillerde ve bazal hücreli deri kanserlerinde topikal tedavi olarak kullanılmaktadır. İmmünolojik mekanizmalar ve direkt melanositler üzerinde toksik etki ile depigmentasyon sağlamaktadır.

• Uygulama: %5 imikuimod hedef alana uygulanır, uygulama alanında eritem gelişmekte ve 3 ay sonunda depigmentasyon oluşmaktadır.

• Yan Etkiler: Uygulama alanında yanma, kaşıntı, eritem, erozyon ve yara oluşumuna neden olabilmektedir.

Difensipron (DPCP)

Difensipron, alopesi areata tedavisinde topikal olarak kullanılır ve uygulama alanı dışında depigmentasyona neden olabilmektedir.