1812 yılında Rusya'nın acımasız soğuk kışı ile yüzleşerek geri çekilmek zorunda kalan Napolyon'un Fransız ordusunda görev yapan cerrah Dr. Dominique Jean Larrey, askerlerin ayaklarında gelişen "siper ayağı" (trench foot) hastalığını ilk kez tanımladı. Savaş siperlerinde, askerlerin koruyucu özellikleri yetersiz botlarla çamur/su içerisinde uzun süre nem ve soğuğa maruz kalmaları sonucu olarak ayaklarında yoğun ödem, deride beyazlaşma, yoğun ağrı, deride buruşma geliştiğini gözlemledi. Zaman ilerledikçe ayaklarda deri kalınlaşması, bacak kaslarında sertleşme, deride yarılmalar, düşük ateş olmakta; önlemler alınmadığında ya da tedaviler uygulanmadığında ayakta dolaşım yetersizliği ile bunlara eşlik eden uyuşma, karıncalanma gelişmekte; geç dönemde kangren, amputasyon ve ölümlere kadar gidebilecek ciddi problemleri davet ettiğini gözlemledi. 1. Dünya Savaşı kayıtlarında 75.000 İngiliz askerinin bu tanı ile öldüğünü İngiliz kayıtlarında görmekteyiz. Çanakkale ve Kurtuluş Savaşları’nın kayıtlarında yer olmasa da, emperyalizme karşı savaşmış askerlerimizde bu problemlerin yaşanmış olduğunu doktor hatıralarında görmekteyiz.

Dünyada savaşlar bitmese de savaş koşulları hızla değişti. Siper ayağının anekdot bir hastalık olarak geçmişte kaldığını düşünebiliriz. Ancak biz dermatoloji uzmanları, ağır klinik tablolar olmamakla birlikte hâlen siper ayağını görmekteyiz (günümüzde daha hafif klinik formları "daldırma ayağı" (immersion foot) olarak tanımlanmaktadır). Evsizler, koruma görevlileri, sulu tarım yapan çiftçilerde, balıkçılarda, ekstrem spor yapanlar, dağcılar, doğa gezi ve sporları yapanlarda, müzik festivali katılımcılarında (Glastonbury festivali, İngiltere'de yeşil/açık alanda düzenlenen müzik-canlı sanat performanslarının sergilendiği festival, her sene festival bitiminde katılımcılarda siper ayağı problemleri gözlenmiştir) görülmektedir. Günümüzde askerî doktorların belki de en sık karşılaştıkları problem olmaya devam etmektedir.

Siper Ayağı Gelişim Mekanizmaları

Siper ayağının gelişiminde nedensel birçok teoriden bahsedilmektedir: Ayaklarda toplardamarlarda artmış kan basıncı/venöz hipertansiyon, kanın ayaklarda göllenmesi, mantar enfeksiyonu, soğuk gibi fiziksel travmalar... Bunlar içerisinde en sık neden olarak soğuk tanımlanmaktadır.

Dokularda soğuk hasarı, maruz kalınan soğuk derecesine göre ikiye ayrılmaktadır:

1. Dokularda donma ile gelişen soğuk hasarı (soğuk ısırığı, donma gibi).

2. Dokularda donma olmaksızın gelişen doku hasarı (siper ayağı gibi).

Her ikisinde neden soğuk olmakla birlikte dokuda hasarın gelişimi farklıdır. Isı 0∘C altında ise dokularda hücreler arasında buz kristalleri oluşmaktadır. Bunlar direkt hücre duvarını hasarlandırırken ozmotik etki ile hücre dışına su çıkışı olmakta (hücresel dehidrasyon). Bu, hücre dışında daha fazla su kristalinin oluşması, yani daha fazla doku hasarı demektir. Vücut dokudaki bu değişime, dokudaki damarları daraltarak ve hemen sonrasında genişleterek cevap vermektedir. Kan damarlarının genişlemesi ile dokuda dolaşımın artışı su kristallerini eritirken, bunu takip eden damarların büzülmesi tekrar kristallerin oluşmasına neden olmaktadır. Bu tekrarlayan süreç, kalıcı damar tıkanıklığı ve dokuda enflamasyona neden olmakta (enflamasyon mediyatörleri olan prostaglandin ve tromboksan salınımı ile). Dolaşımdaki engel, dokuda iskemiye ve zamanla nekroza neden olmaktadır.

Dokularda donma olmaksızın gelişen doku hasarında mekanizmalar daha farklıdır. Burada soğuğa maruz kalma dışında klinik tablonun gelişimini artıran; ayakta mantar, uygun olmayan sıkı ayakkabı, ayakta su toplaması gibi yaralar, damar sertliği, proteinden fakir beslenme gibi faktörler de rol oynamaktadır. Donma ısısının üstünde soğuğa maruz kalındığında el/ayak gibi vücudun uç kısımlarında doku damarlarında nörovasküler değişiklikler (damarların büzülmesi vb.) ile vazonöropatilere neden olmaktadır. Soğuk; aşırı nem ve yüksek basınç ile birleştiğinde doku damarlarında reaktif aşırı genişleme (hiperemi) sonrasında dokuda ödem ve kapiler damarlarda hasarlanma olmaktadır. Bu tüm süreç, dokunun beslenmesini bozarak doku hasarına hatta nekroza (doku ölümü) neden olmaktadır. Siper ayağında bu süreçte ilk etkilenen dokular ayak parmaklarında olmaktadır. Soğuk, deride özellikle epidermal sinir fiberlerini belirgin düzeyde azaltmaktadır. Bu, soğuktan kaynaklanan duyu sinirlerinde hasarlanma siper ayağında gelişen nöropatik ağrıya neden olmaktadır.

Ayakların 16∘C’de 10-14 saat kalması siper ayağının gelişmesine neden olabilmektedir.

Ayaklarda aşırı terlemesi olan kişilerde siper ayağı gelişme riski daha yüksektir. Islak ayaklar, kuru ayağa göre 25 kat daha fazla soğuktan etkilenmektedir.

 

Siper Ayağının Klinik Formları

Siper ayağı klinik olarak koşullara maruz kalma süresi ve tekrarına bağlı olarak ikiye ayrılmaktadır:

Akut Formu

Soğuk ve nem koşullarına temas sonrası kliniğinde doku iskemisi ve nöropatik belirtileri ortaya çıkan erken formudur. Ayaklarda başlangıçta deride beyazlaşma, buruşma, yanma, batma ve kaşıntı gelişirken ayaklarda ilerleyen bir soğukluk hissi ortaya çıkmaktadır. Sonrasında deride kızarıklık hatta siyanoz gelişirken, şiddeti oldukça fazla olabilen nöropatik ağrı ortaya çıkmaktadır. Süreç olumsuz devam ettiğinde ayakta şiddetli bir ödem olmakta, hızla dokularda iskemi ve nekroza bağlı klinik değişimler gözlenmektedir. Doku nekrozu sıklıkla topuk ve parmaklarda görülmektedir.

Kronik Formu

Soğuk ve nem koşullarına sürekli temas sonrası kliniğinde yine doku iskemisi ve nöropatiler olmaktadır. Ancak iskemi, dokunun yeni damarsal beslenme oluşturması (neovaskülarizasyon) ile sonuçlandığı için akut formdaki kadar ağır değildir. Ancak klinik, ataklar hâlinde tekrarladığı için sepsis ve doku nekrozu riski çok daha yüksektir.

Tedavi

Siper ayağında tedavi, doku nekrozunun gelişmemesi için zamana karşı yarış şeklinde erken tedavi gerektirir.

• Siper ayağında nöropatik ağrıların kontrolü önemlidir.

• Mutlaka yatak istirahati, ayakların yukarıda tutulması ve ayaklara sıcak uygulamaları önemlidir.

• NSAİ, asetaminofen ve aspirin başlanabilir.

• Doku iskemisinin kontrolünde damar genişleticiler önemlidir. Bunun için sık kullanılan aminofilin ve papaverin etkisiz kalmaktadır. Tromboksan ve prostaglandin inhibitörleri doku sağkalımını artırmaktadır.

• Sepsis riskine karşı erken süreçte topikal ve sistemik antifungal ve antibiyotikler kullanılmaya başlanmalıdır.

• Doku nekrozu gelişiminde cerrahi girişimler ile nekroz dokusunun alınması, hatta amputasyonların yapılması gerekmektedir.

Siper Ayağında Korunma

• Ayakların sıcak, kuru ve temiz tutulması son derece önemlidir.

• Soğuk ve ıslak koşullarda sık sık ayakların ayakkabı ve çoraplardan çıkarılarak gözlenmesi, bu sırada ayakların kurulanması, çorap ve ayakkabının değiştirilmesi son derece önemlidir.

• Sık sık ayaklara bakım kremlerinin sürülmesi, ayaklarda yara ya da su toplamaları ve deride renk değişimlerinin takibi son derece önemlidir.

Savaş gibi onursuz amaçlar, onursuz araçlar kullanır bedelini masum ve savunmasız insanlar öder.