Ayak tırnak deformasyonlarını ve hastalıklarını birçok makalede açıklamaya çalıştık. Ancak nedenlerine ya da klinik özelliklerini artıran faktörlere baktığımızda, ayakkabının ve ayak deformitelerinin eşit oranlarda rol oynadığını görmekteyiz.

Tırnak Muayenesi ve Ayak Hareketlerinin Önemi

Tırnak muayenesinde, ayak parmaklarının ve ayağın ayakta dururken ve yürürken sergilediği fiziksel hareketler çok iyi bilinmelidir. Bu hareketler sırasında ayak tırnaklarının maruz kaldığı tekrarlayan fiziksel etki, tırnak deformasyonlarına yol açabileceği gibi, mevcut bir tırnak hastalığını da daha fazla artırabilmektedir. Buna, ayağın fiziksel yapısına, boyutuna ve şekline uygun olmayan bir ayakkabı eklendiğinde, tırnakların maruz kaldığı fiziksel etkiler daha da artmaktadır.

Ayak Ölçüleri ve Şekil Farklılıkları

Günümüzde standart ayakkabı numaraları kullanılmaktadır. Oysa sağ ve sol ayak ölçülerimizin %60'ımızda $0,5\text{ cm}$ kadar değişebildiği saptanmıştır. Ayak ve parmakların şekillerinin farklı olduğunu düşündüğümüzde, ayak ve parmaklar için ideal bir ayakkabının kullanıldığını düşünmek çok zor olmaktadır.

Ayak şekli ve ayak başparmak uzunluğu temel alınarak aşağıdaki ayak şekilleri belirlenmiştir:

• Mısır Ayağı (Egyptian Foot): Tüm ayak şekillerinin %60'ını oluşturur. Burada ayak başparmağı belirgin olarak uzundur.

• Kare Şeklinde Ayak (Square Foot): Tüm ayak şekillerinin %25'ini oluşturur ve ikinci ayak parmağı başparmak uzunluğundadır (neredeyse aynı boydadır).

• Yunan Ayağı (Greek Foot): Tüm ayak şekillerinin %15'ini oluşturur. Bu tipte ikinci ayak parmağı başparmaktan uzundur.

Yukarıda tanımlanan farklı ayak şekilleri, standart ayakkabı kalıpları içinde farklı fiziksel etkilere ve baskıya maruz kalacaktır.

• Mısır Ayağı (Başparmak Uzun): Ayakkabının ucu dar veya eğimli ise, belirgin uzun olan başparmak sürekli olarak ayakkabının ucuna baskı yapar. Bu durum, başparmakta tekrarlayan mikrotravmaya, tırnakta şekil bozukluklarına ve batık tırnak riskine yol açar.

• Kare Şeklinde Ayak (Paralel Parmaklar): Ayakkabı ucu yuvarlak veya sivri ise, hemen hemen aynı uzunluktaki tüm parmaklar uç kısımda sıkışır. Bu durum, ayakkabının en dar noktasında geniş bir alanda basınç oluşturur ve parmaklarda deformasyon ile tırnaklarda hasar riskini artırır.

• Yunan Ayağı (İkinci Parmak Uzun): Ayakkabının burun kısmı, en uzun olan ikinci parmağın ucuna baskı yapar. Ayakkabının şekli bu parmağın uzunluğunu dikkate almadığında, ikinci parmak tırnağı ve parmak ucu kronik olarak travmaya maruz kalır, bu da tırnak yatağı hasarına ve ağrıya neden olabilir.

Sonuç: Ayakkabının iç yapısı, ayağın doğal şekliyle (özellikle parmakların uzunluk ve dizilimiyle) uyumlu olmadığında, tırnaklar ve parmaklar tekrarlayan basınca maruz kalır. Bu durum, mevcut tırnak hastalıklarını şiddetlendirir ve deformasyonların temel nedenlerinden biri haline gelir.

Ayak Deformitelerinin Gözlemlenmesi ve Dinamik Fonksiyon

Ayak şeklinden ve ayakkabıdan kaynaklanan parmak ve tırnak deformiteleri zamanla ortaya çıktığı için, bu durumları yaşlı insanların ayaklarında daha belirgin olarak gözlemleyebiliriz.

Başparmak Tırnağının Önemi

Ayak şekli ve ayakkabı problemleri, etkilerini en fazla başparmak tırnaklarında (halluks) problemlerle göstermektedir. Bu tırnaklar, ayakkabı içinde en büyük baskıya ve tekrarlayan travmaya maruz kalan bölgedir.

Yürüme Sırasında Ayakların Dinamik Fonksiyonu

Ayakların dinamik fonksiyonu yani yürüme sırasındaki işlevi de çok iyi değerlendirilmelidir. Yürüme döngüsü sırasında her iki bacağın zeminle teması ve ağırlık yüklenmesi (destek fazı) aşağıdaki gibidir:

• Çift Bacak Desteği: Yürüme döngüsünün yaklaşık %20'sinde her iki bacak da yere temas eder.

• Tek Bacak Desteği: Döngünün yaklaşık %40'ında tek bir bacak tüm vücut ağırlığını taşır.

Yürüme sırasında tırnaklara binen yük ve sürtünme kuvvetleri, özellikle uygunsuz ayakkabı ile birleştiğinde, deformasyonları ve mevcut tırnak hastalıklarını şiddetlendirir.

Yürüme Sırasında Ayak ve Tırnakların Etkilenme Süreçleri

Yürüme döngüsünün dinamik fonksiyonu sırasında, ayağın, parmakların ve ayak tırnaklarının zemine temas ve ağırlık aktarımından etkilenme süreçleri şöyledir:

Topuk Vuruşu (Heel Strike)

• Ayak yere ilk temas ettiğinde, yüklenme topuk kısmındadır.

• Bu aşamada parmaklar ve tırnaklar üzerindeki baskı minimumdur.

Düz Ayak Teması ve Ağırlık Transferi (Foot Flat & Midstance)

• Ayak tabanı zemine tamamen yerleşir ve vücut ağırlığı tüm ayağa transfer edilir.

• Ayak yaylanarak (pronasyon/supinasyon) şoku emer.

• Bu sırada, uygun olmayan ayakkabılar parmakları sıkıştırmaya başlar ve tırnaklara yanal baskı uygulanır. Özellikle ayak şekline uymayan ayakkabılarda bu baskı artar.

İtme Fazı (Toe-Off/Propulsion)

• Vücut ağırlığı ön ayağa, özellikle metatars başlarına (taraktaki kemiklerin uçları) ve parmaklara aktarılır.

• Bu, tırnaklar için en kritik aşamadır. Parmaklar, vücudu itmek için hyperextension (aşırı gerilme) pozisyonuna geçer.

• Başparmak başta olmak üzere, diğer parmaklar ayakkabının burun kısmına doğru tekrar tekrar itilir ve sürtünmeye maruz kalır.

• Bu tekrarlayan ön-arka mikro-travma, tırnak matriksinde (kökünde) hasara, tırnak plağında kalınlaşmaya (hiperkeratozis) ve tırnağın yatağından ayrılmasına (onikolizis) yol açar.

• Başparmak tırnağında ise artan dikey ve yatay baskı, batık tırnak (onikokriptozis) gelişimini şiddetlendirir.

Sonuç

Yürüme sırasındaki bu tekrarlayan mekanik stres, özellikle ayak deformitesi ve uygunsuz ayakkabı ile birleştiğinde, tırnak deformasyonlarının ve kronik tırnak hastalıklarının (onikokriptozis, onikomikoz, melanonişi) gelişiminde doğrudan rol oynar.

Yürüme fizyolojisinden kaynaklanan tekrarlayan mekanik stres ve kuvvetler, zamanla ayak tırnaklarında deformasyonlara neden olabilecektir.

Ayakkabının Etkisi ve İdeal Ayakkabı Tanımı

İnsanlar binlerce yıl önce ayakkabıyı kullanmaya başlamakla çevresel koşullardan korunmuştur. Ancak ayakkabının ayak, ayak parmakları ve tırnaklar için bir problem oluşturduğu da bilinmektedir. Bu nedenle ideal ayakkabı tanımı büyük önem taşır.

İdeal ayakkabı, ayağın fiziksel yapısına ve yürüme fizyolojisine uygun olmalıdır.

İdeal Ayakkabının Özellikleri

1. Doğru Ölçü: Ayakkabı, ayağın tam ölçülerinde olmalıdır. Örneğin, büyük numaralı bir ayakkabıda ayak, yürüme sırasında ayakkabı içerisinde öne doğru hareket ederek ayakkabının ön kısmında sürekli travmaya maruz kalmaktadır.

2. Sabitleme Sistemi: Ayakkabı bağcıkları, ayağın ayakkabı içerisinde sabit kalmasını sağlayan en önemli aksesuardır. Bağcık, ayakkabının ne kadar önünden başlar ve yukarısına kadar uzanır ise, ayak o kadar ayakkabı içerisinde sabit kalır. Bağcık yerine cırt-cırtlar da kullanılabilir.

3. Yeterli Hacim (Derinlik ve Genişlik): Ayakkabı içerisindeki topuktan uca kadar olan boşluğun derinliği ve genişliği yeterli olmalıdır. Bu, parmaklara binen aşırı basıncı azaltacaktır. Bunu anlamanın en iyi yolu, ayakkabı giyildiğinde dışarıdan bakıldığında ayakkabı yüzeyinde parmakların belirgin olmamasıdır.

4. İç Yapı: Ayakkabı ön iç kısmında, parmaklara baskı yapabilecek bir astar ya da çıkıntı olmamalıdır.

5. Topuk Yüksekliği: Ayakkabı topuk yüksekliği $30\text{–}35\text{ mm}$'den fazla olmamalıdır. Yüksek topuk, yürüme sırasında parmak ve tırnakların sürekli olarak ayakkabı ucunda travmatize olması anlamına gelir. Yüksek topuk, zamanla parmaklarda çekiç parmak deformitesine de neden olabilir.

6. Burun Şekli: Ayakkabının yan kısımlarının başparmak ile 5. parmak üzerine olan sürekli basınç etkileri önemlidir. Bu nedenle ayakkabının önü geniş olmalı ve sivri uçlu ayakkabılar giyilmemelidir.

7. Derinlik Uyumu: Ayakkabının derinliği (üst ve alt kısmı arasındaki fark) uygun olmalıdır. Uygun derinlikte olmayan ayakkabılarda, ayak başparmak ile diğer parmaklar arasında sürekli bir basınç ve sürtünme oluşmaktadır.

Ayakkabı Kaynaklı Tırnak Deformiteleri

Ayakkabının ayak başparmak iç kısmına sürekli sürtünmesi, bu alanda nasırlaşmaya (hiperkeratoz) neden olmaktadır. Bu duruma Onikofozis (Onychophosis) denilmektedir.

Benzer bir nasırlaşma ve kalınlaşma değişimi, son parmak tırnağının dış kısmında da (ayakkabının yan duvarına sürtünme sonucu) görülebilmektedir.

Açıklama: Onikofozis, tırnak plağı ile tırnak yatağı/katlantısı arasına giren ve sürtünme nedeniyle oluşan bir nasırlaşmadır. Genellikle yanlış ayakkabı seçimi, özellikle ayakkabının burun kısmının dar ve sıkı olması, bu duruma yol açar.

 

Ayakkabının neden olduğu sürekli sürtünme etkisi, özellikle proksimal tırnak katlantısında (tırnak kökünü örten alanda), melanonişiye (tırnakta melanin birikimine bağlı koyu renkli bant veya leke) neden olmaktadır.

Açıklama: Bu durum, tekrarlayan mikrotravmanın tırnak matriksindeki melanositleri uyararak melanin üretimini artırması sonucu ortaya çıkan travmatik melanonişi olarak bilinir. Yanlış ayakkabı veya çorap seçimi gibi sürekli mekanik tahrişin olduğu durumlarda sıkça gözlenir.

Ayakkabının sıkı olması, özellikle ikinci parmağın başparmağın iç kısmına yaptığı sürekli basınç (yanal stres) yoluyla, tırnakta iç kısımda onikolizise (tırnağın tırnak yatağından ayrılmasına) neden olabilmektedir.

Açıklama: Bu durum, yanlış ayakkabı kalıbı nedeniyle parmakların sıkışması ve yan yana baskı yapması sonucu, tırnak plağının yatağına bağlandığı bölgede kronik mikrotravma oluşmasıyla gelişir. Bu tekrarlayan stres, tırnağın yatağından ayrılma sürecini tetikler.

Bazen ayakkabı, tırnak altında kanamalara (subungual hematom) neden olabilmektedir. Bu durum, özellikle kan sulandırıcı (aspirin gibi) ilaç kullanımı olan kişilerde daha sık gelişmektedir. Tekrarlayan mikro-travmalar, tırnak yatağındaki kılcal damarlarda kanamaya neden olur. 

Parmakların birbirine uzun süreli, ayakkabı kaynaklı basınçları, tırnakta şiddetli eğilmelere yol açan kerpeten tırnak deformitesine (Pincer Nail) ve tırnak batıklarına (onikokriptozis) neden olabilmektedir. Parmak ve tırnaklara ayakkabının önden yaptığı basınç ve travma, tırnaklarda iki farklı hasara neden olabilir:

• Enlemesine lökonişi (tırnakta beyaz enine çizgiler).

• Tırnak ucunda tabaka tabaka soyulmalara (lamellar soyulma veya onikoskizis) neden olabilir.

Ayakkabının tırnak üzerinde önden ve üstten yaptığı sürekli basınç, tırnak altında, özellikle tırnağın ön kısmında nasıra (hiperkeratoz) neden olabilmektedir.

Bu duruma Onikoklavus (Onychoclavus) denilmektedir. Sıklıkla kadınlarda yüksek topuklu ayakkabı giyilmesine bağlı olarak gelişmektedir.

Açıklama: Yüksek topuklu ayakkabılar, ayağın öne kaymasına ve parmakların ayakkabının ucuna sürekli baskı yapmasına neden olarak bu bölgede aşırı keratin birikimine yol açar.

Yunan ayak yapısında (Greek Foot), ikinci parmak diğer parmaklardan daha uzun olduğu için, uygun olmayan ayakkabı kullanımına bağlı olarak bu parmağın tırnağı, ayakkabının ucuna ve tabanına fazlasıyla sürtünmeye maruz kalmaktadır.

Bu tekrarlayan sürtünme ve basınca bağlı olarak aşağıdaki klinik durumlar gelişebilmektedir:

• Yalancı Çomak Parmak (Pseudo-Clubbing): Tırnak ucunun şişkin görünmesi.

• Melanonişi: Tırnakta sürtünmeye bağlı melanin artışı ile koyu renkli bantlar oluşması.

• Subungual Hiperkeratozis: Tırnak altında aşırı kalınlaşma ve nasır oluşumu.

Önemli Not: Yunan ayağı tipine sahip kişilerin, ikinci parmağın uzunluğunu barındıracak kadar uzun burunlu ve geniş kalıplı ayakkabılar tercih etmesi, bu deformiteleri ve sürtünmeye bağlı gelişen rahatsızlıkları önlemede kritik öneme sahiptir.

 

Ayak parmaklarının aşırı kıvrık olmasından kaynaklanan deformasyon, bu parmaklarda çekiç parmak (Hammer Toe) olarak tanımlanır.

Bu deformite sonucu parmakların yere sürtünmesi ve ayakkabıya baskı yapması, bu tırnaklarda zamanla aşağıdaki sorunlara yol açmaktadır:

• Tırnak Altında Hiperkeratozis: Tırnak altında aşırı kalınlaşma ve nasır oluşumu.

• Onikolizis: Tırnağın yatağından ayrılması.

• Melanonişi: Tekrarlayan travmaya bağlı melanin artışı ile tırnakta koyu renkli bantlar oluşması.

 

Halluks Valgus, ayak başparmağında (halluks) görülen yaygın bir ortopedik deformitedir. Bu durumda başparmak, ayağın dış kenarına doğru açı yaparak eğilir ve birinci metatars kemiği (taraktaki kemik) içeri doğru hareket eder, bu da dışarıda belirgin bir çıkıntı (bunyon) oluşmasına neden olur.

Halluks valgus, başparmaktaki bu yapısal eğilme ve yanlış bası nedeniyle sıklıkla tırnak deformasyonları ile birlikte görülür:

• Yan Basınç Artışı: Deforme olan başparmak, ayakkabı içerisinde sürekli olarak yanal (yan) basınca maruz kalır.

• Onikokriptozis (Batık Tırnak): Bu sürekli yanal baskı, tırnak plağının tırnak yatağının yan kısımlarına batmasına neden olarak şiddetli ve tekrarlayan batık tırnak oluşumunu tetikler.

• Tırnak Kalınlaşması: Kronik travma ve baskı nedeniyle tırnakta hiperkeratozis (kalınlaşma) ve şekil bozuklukları gelişebilir.

• Onikofozis: Başparmağın eğik kısmında, ayakkabı sürtünmesi nedeniyle nasırlaşma (onikofozis) görülebilir.

Halluks Erektus, yine başparmakta (halluks) görülen bir deformitedir. Bu durumda, başparmak ve tırnağın normalden daha fazla yukarıya doğru bakması ve dik durması söz konusudur.

Başparmağın bu şekilde dik ve yukarı doğru durması, ayakkabının üst kısmına ve burun kısmına sürekli olarak dikey bir basınç uygulanmasına neden olur. Bu durum, tırnakta ve parmak ucunda kronik travmaya yol açarak şunlara neden olabilir:

• Tırnak kalınlaşması (hiperkeratozis).

• Tırnakta şekil bozuklukları (distrofi).

• Tırnak altı kanamalar (subungual hematom).

• Tırnağın yatağından ayrılması (onikolizis).