Kişiye özgü vücut kokusunun başkaları tarafından rahatsız edici olarak fark edilmesi oldukça tatsız bir bir durum. Ayrıca sosyal ilişkilerimizde pozitif algı ve çekicilikte, yüz ve vücutta simetrik estetik hatlar ile birlikte vücut kokusunun da ilişkisi bilinmekte. Ne yazık ki kültürel olarak vücut kokusu = kötü hijyenik koşullar = hastalık olarak da algılanmakta. Rahatsız edici ve yoğun vücut kokusu yaşayan insanlar sosyal ilişkilerinde problemler yaşamakta, bu sorunla özel ve mesleki hayatlarında kısıtlamalara gitmekte.

Bu nedenle insanlar doğal vücut kokularını azaltmaya çalışmakta hatta değiştirmekte ve geliştirmekte. Bu nedenle vücut kokusunun tüm izlerini tamamen ortadan kaldırmak için ilaç ve kozmetik endüstrisi yoğun bir şekilde çalışmakta. Günümüzde bu, özel duş jelleri, banyo sabunları, kokuyu maskelemek veya azaltmak için kullanılan deodorantlar-parfümler, kişiye özel parfümler ya da terleme önleyiciler ile yapılmakta.

Vücut kokusu (bromhidrozis) içerisinde koltuk altı kokusu en ağır ve rahatsız edici olanıdır. Koltuk altı kokusu sıklıkla koltuk altı aşırı terlemesi (hiperhidrozis) ile ilişkilendirilir. Ancak koltuk altı bromhidroziste hiperhidrozis olmak zorunda değildir. Koltuk altı kokusunda tedavilerin amaçlarına geçmeden önce basitçe koku nedenlerini hatırlamaya çalışalım.  Koltuk altı koku nedenleri hakkında daha detaylı bilgi için...

• Koltuk altında ekrin, apokrin, apoekrin ve sebase bezler bulunmakta. Her biri kendisine özgü özel salgılara sahiptir.
• Ergenlik döneminden sonra aktif olan apokrin bezler tarafından deri yüzeyine salgılanan koku bağlayan protein (ASOB - aprocrine secretion odor-binding protein) ve (E)-3-metil-2-hekzenoik asit (E-3M2H) salınımı gerçekleşir. Bunlar deri yüzeyinde mikroorganizmalar tarafından E-3M2H, HMHA ve Gln olarak ayrılmakta ve istenmeyen kokuya neden olmakta.
• Her bir koltuk altında ise $25.000$ ekrin ter bezi bulunmakta. Aşırı terlemede koltuk altında gelişen uygun ortam, mikroorganizmaların çoğalmasını sağlamakta. Apoekrin ter bezleri aşırı terleme (hiperhidrozisten) sorumludur.
• Koltuk altında sebase bezler de bulunmakta. Lipitten zengin sebum olarak tanımlanan bir salgıya sahiptirler. Bu, deri üzerinde hidrofobik bir manto oluşturmakta, bu da deriyi nemlendirmekte ve korumaktadır. Ayrıca antimikrobiyal etkisi de bulunmaktadır.
• Kokunun oluşmasında en önemli faktör olan bakteriler koltuk altında göreceli olarak daha fazladır. Koltuk altında aerobik ve anaerobik organizmalar stabil olarak değişmeden mikroflora olarak bulunmakta.
• Geniş insan gruplarında yapılan çalışmalarda koltuk altında iki mikrobik etkenin çoğaldığı kümeleştiği gözlenmiştir. Birincisi Staphylococcus kümesi ve diğeri Corynebacterium kümesidir. İkincisi, vücut kokusu oluşumunda ana üretici olarak kabul edilmektedir. Corynebacteria koltuk altında keskin bir kokuya neden olurken, staphylococci hafif asidik bir kokuya neden olmakta.
• Koltuk altı kıllarının kokudaki etkisi; koku veren kimyasal maddelerin, özellikle de çeşitli doymuş ve doymamış yağlı asitlerin koltuk altı kıllarına tutundukları, kokunun bununla artış yaptığı bilinmektedir. Kıl foliküllerinin deriye açıldığı porlarda deri hücrelerinin sürekli dökülmesi ter ile birlikte bakterilerin çoğalması için uygun bir ortam sağlamaktadır. Erkeklerde koltuk altı kıllarının kesilmesinden sonrası 24 saat boyunca kokuda belirgin bir azalma olduğu, ancak sonra kokunun tekrar aynı şiddetine geri döndüğü gösterilmiştir. Koltuk kıllarının ideal hijyenik bakımda kısıtlamalar yaptığı da ileri sürülmüştür. Bu sonuçlar koltuk altı kıllarının vücut kokusu kalitesi ve yoğunluğu üzerinde etkili olduğunu göstermektedir. Bununla birlikte, eskiden düşünüldüğü kadar bu etkinin nispeten zayıf olduğu artık düşünülmektedir.
• Giysiler fiziksel yapıları ile kıllar gibi mikroorganizmaların kolay çoğalacağı bir ortam sağlayabilir.
• Koltuk altında kullanılan kozmetikler, sabunlar, hijyenik ürünler, antiperspirant (AP, terleme önleyiciler) ve nemlendiricilerin kullanımı önemlidir. AP kullanımı terlemeyi fazla azaltmamakla birlikte, içeriklerindeki alüminyum tuzlarının antibakteriyel etkileri koltuk altındaki kokuyu olumlu etkilemektedir. Koltuk altı için kullanılan kozmetikler içerisinde bulunan gliserin, amino asitler ve hidrolize kollajen mikrobiyal florayı beslemekte ya da antimikrobiyal içerikleri florayı değiştirmektedir. Deodorant kullanımı ile koltuk altı kokusunda beklenenden daha fazla artış olmakta.
• Koltuk altının hava akımına maruz kalmaması ve güneşe yani UV'ye az maruz kalması koltuk altında bakteriyel koloni yapısını değiştirmektedir.
• Yapılan bazı çalışmalarda kişilerde koltuk altı kokusunda sağ ve sol arasında yoğunluk farklılıkları bulunmuştur. Bunda hangi elin dominant kullanıldığı önemlidir. Sağ elini daha fazla kullanan kişilerde sağ koltuk altındaki mikroflora sola göre farklı bulunmuştur.
• Koltuk altı kokusunda kadın ve erkek arasında cinsiyet farklılıkları gözlenmiştir. Kadınlarda daha az koltuk altı kokusu oluşmakta. Bundaki nedenler; kadınların erkeklere göre daha fazla hijyenik koşullara önem vermesi, kadınlarda koltuk altında erkeklere göre daha fazla "staphylococci" adlı bakterinin olması, erkeklerde apokrin bezlerden steroidlerin daha fazla salınması, kadınların erkeklere göre koltuk altı kıllarını daha fazla almaları gibi olabilir.
• Obezite gibi metabolik nedenler koltuk altında kokuya neden olmaktadır. Obezlerde vücutta deri katlantı alanlarında "Microccus spp" örnekleri derinin en üst tabakası olan stratum korneumda maserasyona neden olmakta. Obezitede terleme daha yoğundur. Bu etkenler ile bu ortamda çoğalan "diptheroid bacteria" ise bromhidrozise neden olmaktadır.

• Koltuk altı kokusunda beslenme düzeni (sarımsak ve soğan gibi), ilaçlar (B12 vitamini vb.) ve toksik maddeler (arsenik gibi) bromhidrozise neden olmaktadır.

Koltuk altı kokusu çalışmalarında, apokrin ter bezlerinden salgılanan uçucu kokulu yağ asitleri (VFAs - Volatile Fatty Acids) ve tiyoalkollerin kokudan ana sorumlu maddeler olduğu ve bu maddelerden biri olan 3M2H yağ asidi ile onun enomerlerinin oluşumuna neden olan deri yüzeyindeki mikroorganizmaların sorumlu olduğu üzerinde ortak bir karara varılmıştır. Diğer faktörler de koltuk altı kokusunda rol oynamaktadır ancak eskiden inanıldığından daha az sorumlu oldukları gösterilmiştir.

Koltuk altı kokusunda ABCC11 geni araştırılmıştır. Bu gen ile yapılan ABCC11 proteini apokrin bezlerden salgılanmakta ve L-glutamin yapımında kullanılmaktadır. ABCC11 geni, terden L-glutamin salınımını ve bunun 3M2H ile 3-hidroksi-3-metilhekzanoik asit ile konjugasyonunu sağlamaktadır. Yani ABCC11 geni koltuk altı kokusundan sorumludur.

ABCC11 geni, dış kulak yolu kiri olan serumen (kulak kiri) ile ilgili yapılan çalışmalarda da bulunmuş, bunda da genetik geçiş söz konusudur. AA genotipte serumen yok denecek kadar azdır (kuru kulak dış kanalı) var iken GA ve GG genotipte serumen yoğundur (ıslak dış kulak kanalı). Serumen yoğunluğu ile koltuk altı kokusu birlikteliğinden yola çıkılmış ve aynı genetik yatkınlıklar gözlenmiştir. Yani dış kulak yolu kuru ise koltuk altı kokusu az ya da yok, dış kulak yolu ıslak ise koltuk altı kokusu yoğundur.

 

Koltuk Altı Ter Kokusunda Tedavi Amaçları ve Yöntemleri

Koltuk altı ter kokusunda (bromhidrozis) tedavide amaç, yukarıda tanımlanan nedenleri (bakteri çoğalması, ter ve koku maddeleri salınımı) ortadan kaldırmaya yöneliktir.

Genel Önlemler: Hijyen ve Kişisel Bakım Koşullarının Düzenlenmesi

• Düzenli banyo yapılması ve giysi-iç çamaşırların günlük değişimi ve yıkanması.

• Koltuk altı kıllarının düzenli aralıklar ile alınması, mümkün ise lazer epilasyon uygulanması.

• Giysi ve iç çamaşırı dokusunun seçiminde keten, pamuk ya da linen tercih edilmesi. Polyester ve sentetik dokulardan uzak durulması.

• Koltuk altı fizyolojik $\text{pH}$'ı $(5.2)$'den biraz yüksek olduğu için bununla uyumlu sabun ve duş jellerinin kullanılması.

• Antibakteriyel içeren (trikolsan gibi) temizleme ürünlerinin en az haftada üç defa banyoda kullanılması ya da günlük olarak koltuk altlarının antibakteriyel ürünler ile silinmesi.

• Kokular içeren deodorant-parfüm gibi ürünler ile koltuk altı kokusunun maskelenmesi.

• Antimikrobiyal metal iyonları (kalsiyum fosfat gibi) ya da seramikler (zeolit gibi) içeren deodorantların kullanımı.

Ek Tedbirler

• Koltuk altlarının daha rahat havalanmasını sağlayacak giysi seçimi ve kurutma gibi önlemlerin alınması.

• Limon suyu uygulaması: Standart bir limonun dilimlenerek sabahları koltuk altına sürülmesinin etkili olduğu gözlenmiştir. Düşünülen hipotez, limon suyunun koltuk altında $\text{pH}$'ı düşürerek bakteriyel florayı azaltabileceği ve kötü kokunun limon kokusu ile yer değiştirmesi olarak düşünülmektedir. Bu yöntem uygun maliyetli, çevre dostu olması ve mevcut diğer tedavilere kıyasla kolay ulaşılabilir olması ile iyi bir seçenek olarak görünmektedir. Etki süresi $24$ saatten azdır ancak kokuyu önemli ölçüde azaltmaktadır. Bununla birlikte koltuk altında tahriş, egzama ve alerjilere neden olabileceği unutulmamalıdır.

Beslenme

Bazı besinler; soğan, domates, turp, sarımsak, marine balıklar, mayalı ekmekler, alkol ve baharatlar gibi koltuk altı kokusunda artış ve değişimlere neden olabilmekte. Bunlar kısıtlanabilir ya da azaltılabilir.

Stres

Stres dönemlerinde koku artışı ve kokunun içeriğinin değişimi görülebilmekte.

İlaç Kullanımı

Bazı ilaçlar; metadon gibi opioidler, galantamin gibi kolinerjikler, antidepresan olarak kullanılan SSRI vb. aşırı terleme üzerinden koltuk altı kokusuna neden olabilmektedir.

Genel Sağlık Durumu

Lenfoma ve lösemiler, nöropatiler, hipertiroidizm, menopoz, brusella, HIV, sıtma ve endokardit gibi hastalıklarda aşırı terleme ve koku gelişebileceği akıldan çıkarılmamalıdır.

Dermatolojik Hastalıklar

Koltuk altı yerleşimli bazı deri hastalıkları; intertrigo, hidradenitis suppurativa vb. koltuk altı kokusu yapabileceği için dermatolojik muayene önemlidir. 

Topikal Tedaviler

• Terlemeyi kontrol altına almaya çalışan antiperspirantların kullanımı, koltuk altı kokusunda ilk tercih olmalıdır. Antiperspirantlar sıklıkla alüminyum tuzları içermektedir. Etil alkol içerisinde "aluminum chloride hexahydrate"'in %6-20'lik solüsyon formları en sık kullanılanlarıdır. Basitçe, solüsyon içeriğindeki alüminyum, ter bezlerinin kanalında tuz formları oluşturarak kanalları tıkamakta, kanalın uzun süreli kapalı olması ise ter bezinde yapısal ve fonksiyonel değişimlere neden olmaktadır. Yıkanarak-silinerek temizlenen koltuk altına gece uygulanır ve sabah yıkanması istenir. Daha detaylı bilgi için...
• Topikal antikolinerjikler, sinirsel uyarım üzerinden terlemeyi baskılayarak etki göstermekte. Krem, jel ve mendil formları kullanılmaktadır. Sıklıkla antiperspirantların sabah silinmesi sonrası kullanımı önerilmekte. Kullanım sıklığı haftada 1-2 defa olarak tavsiye edilmektedir. Glikopironyum tosilat (Glycopyrronium tosylate) en sık kullanılan antikolinerjiktir ve %2.4 mendil formları bulunmakla birlikte henüz ülkemizde mevcut değildir.  Daha detaylı bilgi için...

• İyontoforez, el ve ayak aşırı terlemelerinde etkiliyken, koltuk altında kullanımı kısıtlıdır.
• Koltuk altında mikrofloranın değiştirilmesi; laktobacillus bulgaricus'un koltuk altlarının mikroekolojik ortamı üzerindeki etkileri araştırılmıştır. Sistemik antibiyotiklerden farklı olarak, mikroorganizma çeşitliliği yok edilmeden kokudan sorumlu Corynebacterium bolluğunu önemli ölçüde azalttığı ancak stafilokok yoğunluğunu değiştirmediği gösterilmiştir.
• Antibakteriyellerin kullanımı;  Klindamisin ya da eritromisin içeren antibakteriyeller koltuk altına topikal olarak kullanılabilir. Ancak, uzun süreli kullanımlarına bağlı yan etkiler ve mikrobiyal direncin gelişme riskleri nedeniyle tercih edilmemektedir. Bunların yerine son yıllarda antimikrobiyal seramikler olarak tanımlanan antimikrobiyal metal iyonları kullanılmaktadır (titanyum dioksit, bakır oksit, magnezyum oksit, çinko oksit, azot oksit, demir oksit, altın, gümüş ve platin gibi).

Sistemik Tedaviler

Antikolinerjiklerin sistemik kullanımı, aşırı terlemeyi kontrol altına alabilmektedir. Glikopirolat (Glycopyrrolate) ve oksibutinin (Oxybutynin) bu amaçla kullanılmaktadır. Ancak, sistemik yan etkileri nedeniyle kullanımları sınırlıdır.  Daha detaylı bilgi için..

Botulinum Toksin (Botox) Uygulaması

Botulinum toksin, ter bezlerinin sinirsel uyarımını geçici olarak bloke ederek aşırı terlemeyi/kokuyu baskılamaktadır. Klinik etkinliği oldukça yüksek ve güvenilir olan bu yöntem, 6-9 ay koltuk altında terleme ve kokuyu ortadan kaldırmaktadır. Son yıllarda 7 nokta tekniği ile daha etkin ve daha az ağrı ile hasta için konforlu bir uygulama sağlanmaktadır. Daha detaylı bilgi için..

Lazer Tedavileri

Bu tedavilerdeki amaç, kokudan sorumlu olan apokrin ter bezlerinin koltuk altından eliminasyonu (sayılarının azaltılmasıdır). Lokal tümesent anestezi altında, özel kanüller ile deri altından apokrin bezlerin yok olması için uygulanmaktadır.  Daha detaylı bilgi için...

Cerrahi Tedaviler

Bu tedaviler, koltuk altında apokrin ter bezlerinin cerrahi olarak çıkarılması prensibi üzerine kullanılmaktadır. daha detaylı bilgi için...

Bu tedavileri basitçe üç grupta toplayabiliriz:

1. Apoekrin ve ekrin ter bezlerini içeren koltuk altı derisinin cerrahi olarak kısmi ya da total olarak çıkarılması ve sonrasında gerekiyor ise deri greftlerinin uygulanması.

2. Koltuk altı derisi cerrahi olarak çıkarılmadan sadece deri altındaki apoekrin-ekrin ter bezlerine ulaşacak küçük cerrahi kesi uygulanması, sonrasında cerrahi makas ya da küretaj ile ter bezlerinin çıkarılması.

3. 1 ve 2 yöntemlerinin kombine kullanılması. 

Sıklıkla koltuk altında deri bütünlüğü korunacak 2. yöntem daha fazla tercih edilmekte.Daha detaylı bilgi için...

Son yıllarda daha modifiyeli yöntemler kullanılmakta. Bu yöntemler temel olarak koltuk altı derisinde daha az cerrahi kesi uygulanarak deri altı ekrin ve apokrin ter bezlerinin eliminasyonunu hedeflemekte. Burada kullanılan yöntemler çok çeşitli olmakla birlikte; yüzeysel liposakşın, deri altı dokuların basit küretajı, deri altı dokuların küretajı + aspirasyonu şeklinde tanımlayabiliriz