Dermatoloji Cildiye Uzmanı Hakan Buzoğlu

: Gösterim: 15049

Hiperhidrozisin, aşırı terlemenin toplumda görülme oranları % 17.9 ( her 5 kişiden birisi ) ve bu şikayetler ile sağlık kuruluşlarına başvuran ise % 10.2 oranlarında. Sistemik bir nedene bağlı olmadan orataya çıkan primer formu ve başka bir nedene bağlı olarak gelişebilen ikincil, sekonder formu bulunmakta. El, ayak, koltuk altı, genital alan ve başa yerleşen lokal formu olabildiği gibi tüm vücutta görülen genel formu görülebilmekte. Primer formun otosomal dominant ve genetik geçişli olduğunu biliyoruz(incomplete penetrance özelliği ile). Bu nedenle folak hiperhidroziste %65-31.5 oranlarında ailesel yatkınlık gözlenmekte.

Koltuk altı aşırı terlemeleri fokal hiperhidrozis gurubunun el ve ayak aşırı terlemelerinden sonra ikinci sıklıkla görülen klinik formu. Koltuk altı aşırı terlemesi hiperhidrozisli hastaların yaklaşık olarak % 30-50 sini oluşturmakta. Terlemenin fizyolojik vücut ısı regülasyonundan bağımsız olarak koltuk altında aşırı terleme ortaya çıkmakta. Koltuk altında hafif ıslaklık hissinden yoğun ter damlamasına kadar değişen klinik şiddetlerde ortaya çıkabilmekte. Bu aşırı terleme giysilerin ıslanması ve renk değişimi, kötü ter kokusu ile birleştiğinde sosyal çekingenliğe, yaşam kalitesinde düşmeye hatta depresyona neden olabilmektedir. Koltuk altı aşırı terlemesi-kötü koku sosyal ilişkilerimiz olumsuz etkileyebilen ve bir sosyal fobiye dönüşebilen bir durumdur. Bu kişilerde bazen psikolojik sorunlara hatta sorun çözümsüz kaldığında psikolojik sorunlar daha da derinleşebilmektedir. Aşırı terleme atakları çoğunlukla hasta tarafından kontrol edilemez ve egzersiz, stres ve sıcak ortamlarda daha da belirgin olmaktadır. Bu nedenle hastalar hiçbir ortama girmek istemezler ve konsantrasyonlarını toplamada zorluk yaşarlar. Koltuk altı terlemesi elbiselerde bıraktığı lekeler ile elbise seçimlerini de etkilemektedir.

Koltuk altında ter bezlerinin ekrin, apokrin ve apoekrin olmak üzere 3 fromunuda görmekteyiz.

Ekrin ter bezleri doğum sonrası fonksiyonlarına başlarken, apokrin ter bezleri ergenlik döneminde hormonal uyarı ile fonksiyonlarına başlamakta. Koltuk altı; el ve ayak ile birlikte toplam 2-4 milyon ter bezi ile en yüksek konsantrasyona sahip anatomik alanlardan birisidir. Koltuk altındaki ekrin ter bezlerinin uyarımı otonomik sistemi sistem tarafında( kolinerjik sistem) uyarılmaktadır. Bu otonomik sistem beyinde vücut ısı düzenleme merkezinin bulunduğu hipotalamus tarafında kontrol edilmekte. Sinirler ve ekrin ter bezleri arasında uyarım başlıca asetilkolin çok az oranda da adrenerjik sinir sonlamalarında noradrenalin tarafından sağlanmaktadır. Koltuk altındaki apokrin ter bezlerinin uyarımı ise duygusal durumumuza göre sempatik postganglionik miyelinize olmayan C fiberleri tarafından noradrenalin ile olmakta. Özetle koltuk altında terleme vücut ısı düzenleme-hipotalamus ve duygu durumu ile-beyin korteksin aktivasyonu ile olmakta.

Koltuk altı hiperhidroziste genellikle sağ koltuk altı sola oranla daha fazla ter üretmektedir. Nadiren bir koltuk altı aşırı terlerken diğeri az yada hiç terlememektedir.

Koltuk altında hiperhidrozis gelişim nedenlerine (altta yatan sistemik hastalığın varlığına) göre

Birincil-primer hiperhidrozis yada
İkincil-sekonder hiperhidrozis olabilir.

Primer koltuk altı hiperhidrozis

Altta hiçbir neden ve sistemik bir bozukluk olmaksızın koltuk altında genel aşırı terleme olarak tanımlanmaktadır. Kadın ile erkekte ve tüm ırklarda eşit sıklıkta görülmektedir. Genellikle çocukluk ya da puberte döneminde başlayan belirtiler tüm yaşam boyunca devam edebildiği gibi 25-30 yaşlarında kendiliğinden düzelebilmektedir. Koltuk altı aşırı terlemesine sıklıkla baş ve yüz, el içi ve ayak tabanı, koltuk altı aşırı terlemesi de eşlik etmektedir.

Koltuk altında primer hiperhidrozis tanısı için;

Koltuk altında bölgesel ve görünür şekilde aşırı terlemenin olması
Aşırı terlemenin en az 6 aylık klinik öyküsünün varlığı
Sistemik bir hastalık yada ilaç gibi bir nedenin olmaması
Günlük yaşam aktivitelerini bozması
Haftada en az 1 aşırı terleme ataklarının görülmesi
25 yaşından önce başlaması
Aile hikayesinin olması
Uykuda sırasında kaybolması

Koltuk altında aşırı terleme genellikle kıllanma alanı ile aynı hatta 1-2 cm iç kısmındadır.

Sekonder koltuk altı hiperhidrozis

Sekonder hiperhidroz sistemik bir hastalık ya da ilaç kullanımı gibi bir neden bağlı olarak ortaya çıkmaktadır. Koltuk altında tek taraflı, belli bir alanda ortaya çıkabileceği gibi tüm koltuk altının genelinde görülebilmektedir.

Sekonder ve lokal nedenler aşağıda listelenmiştir.

Koltuk altına yerleşen deri hastalıklarına bağlı hiperhidroz
- Blue rubber bleb nevüs
- Sudoriforöz anjiom
- Glomus tümörü
- Nevus sudoriforöz S
Ateşli hastalıklar
- Endokrin ve Metabolik hastalıklar
- Hipertiroidizm • Diabetes mellitus
- Hipoglisemi
- Gigantizm ve akromegali
- Feokromasitoma
- Gebelik ve menopoz
İlaçlar, toksinler ve madde bağımlılığı(alkolizim)
Kardiyovasküler hastalıklar
Solunum yetmezlikleri
Hodgkin hastalığı
Göğüs boşluğu tümör ve lezyonları
Karsinoid tümör
Obezite
Parkinson hastalığı
Omur ilik-Medulla spinalis yaralanmaları
Otonomik disrefleksi
Post-travmatik sringomyeli
Periferik sinir perobemleri
Familyal disotonomi(Riley-Day sendromu)
Otonomik disfonksiyonlarla birlikte görülen motor nöropatileri
Beyin lezyonları
Hipotermi-vücut sıcaklığı düşmesinin eşlik ettiği ataklarla gelen hiperhidroz(Hines ve Bannick sendromu)
Hipoterminin eşlik etmediği ataklarla gelen hiperhidroz
Olfaktör hiperhidroz
Kompansatuvar hiperhidroz

Tedavi

Tedavide ilk öncelik Hiperhidrosis ve koltuk altı kokusunun şiddet ölçeğinin belirlenmesidir.

Koltuk altı ter kokusu için aşağıdaki gibi bir skorlama yapılmıştır.

Koltuk altı aşırı terleme için aşağıdaki gibi bir skorlama yapılmıştır.

Tedavi Koltuk altı bölgesi aşırı terlemede tedavi hastaya ve şikayetlerin derecesine göre belirlenmektedir. Ancak bir algoritma ile tedavi seçimin yapılması daha doğrudur.

Sıklıkla kullanılan tercih sıralaması aşağıdaki gibidir.

Topikal Antiperspirantlar

Koltuk altında normal ve hafif hiperhidrosislerde bunlar etkin olarak kullanılabilir. Topikal antiperspirantların sprey, gel ve hazır mendil fromları bulunmakta. Bunlar sıklıkla ethanol içerisinde % 6.25-40 oranında aluminyum klorid hekzahidrat içermekte. Konsantrasyon arttıkça yan etkilerde artmaktadır(yüksek konsantrasyonlar %26 oranlarda deride iritasyona bağlı olarak kaşıntı, yanma ve batma hissi yapmakta). Bu nedenle etkin ve iyi tolere edilebilir konsantrasyonun % 15-20 arasında olması önerilmektedir.

Bu ürünler koltuk altına uygulandığında ter bezlerinin kanalında aluminyum iyonları mukopolisakkaridlerin(ter bezi kanallarını kaplayan hücrelerin bu artıları ter ile salınmakta) çökelmesine buda ter kanalının tıkanmasına neden olmakta(6-8 saat kadar süren geçici bir tıkanma). Koltuk altında hiperhidrosis gece olmadığı için antiperspirantlar yatarken, kuru koltuk altı derisine uygulanmalı, sabah ve 6-8 saat arayla takrarlanmalıdır.

Son yıllarda % 4 lük salisilik asitler bu formüllere eklenerek yada termofobik köpükler içeriisnde hazırlanarak etkinlik arttırılmaya çalışılmıştır.

Topikal antikolinerjikler

Bu gurupta yer alan "Glycopyrrolate" % 1–2 konsantrasyonlarda sprey yada solüsyonları kullanılmakta. klinik etkinlik hastalara göre oldukça değişkenlik göstermekte. Sıklıkla gece yatarken uygunması istenirken günde maksimum 2 defa kullanılmalıdır. Ağız kuruluğu, bulanık görme ve istemsiz idrar tutma gibi tan etkilieri sık ortaya çıkmakta.

Bu gurupta alan "Glycopyrronium tosylate" % 2.4% konsantrastyonu ile 15 yaş altı çocuklarda kullanım onamı bulunmakta.

Oxybutynin % 3% jel formu 84 saate kadar süren etki süresi ile kullanılmakta. % 10 luk patch-yama formu(36 mg oxybuyrin içermekte) 39 cm2 yüzey alanına haftada 2 kez uygulanmakta.

Bunlar dışında "Umeclidinium bromid", formaldehid, tannik asit, gluteraldehid içerien ürünler yüksek deri iritasyonlarına rağmen kullanılmakta.

Topikal Botulinum Toksin uygulaması

Botulinum toksinin deri emilimi düzenmiş preparatlarının topikal uygulanması % 65 oranında terlemeyi azaltmakta.

Yeni topikaller

Etkinliği botulinum toksine benzeyen bitkisel kaynaklı bir flavonoid olan "myricetin" topikal kullanılmakta.

% 5 sofpironium bromidin jel formu kullanılmakta.

Sistemik Antikolinerjikler

Klinik etkinlikleri iyi olmakla birlikte hastaların 3 de 1 inde yan etkiler nedeni(ağızda kuruluk, vücut sıcaklık artışı, tansiyon düşmesi, uyku hali, bulanık görme gibi) ile tedaviye devam edilememekte. "Glycopyrrolate" bu gurupta en sık kullanılanıdır. Diğerleri "oxybutynin", "bornaprine" , "methanthelinebromide" dir ancak tüm sistemik antikolinerjkler doktor kontrolünde kullanılmalıdır.

Sistemik alfa adrenerjik agonistler

Clonidine bu gurupta en sık kullanılanı ancak ciddi tansiyon düşüklğü yan etkileri nedeni ile doktor kontrolünde kullanılmalıdır.

Kalsiyum kanal blokörleri ve diğerleri

Bu gurup ilaçlar doktor kontrolünde kullanılmalıdır.

Koltuk altına botulinum tokisn enjeksiyonu

Daha detaylı bilgi için...

Özel Uygulamalar

Cerrahi tedaviler

Koltuk altında aşırı terleme alanında derinin cerrahi olarak çıkarılması radikal bir çözüm olarak görünsede 20-40 cm2 lik deri alanının cerrahi olarak alınması sonrası ciddi esteteik hatta fonksşyonel problemler gelişmekte. Bu nedenle günümzde tercih edilmeyen yöntemler arasında yer almakta.

Koltuk altında ter bezlernin küretlenmesi; liposakşın mantığı ile özel küretler kullanılarak koltuk altı ter bezleri mekanik olarak hasralandırlarak - küretlenerek kullanılmakta. ileri düzeyde aşırı terleme ve koku problemlerinde tercih edilmekte.

Sempatektomi; koltuk altına gelen sinirsel uyarının cerrahi olarak ortadan kaldırılmasıdır. Sıklıkla duygu durumuma bağlı aşırı koltuk latı terlemelerinde tercih edilmekte. 25 yaş altı gençlerde, normal kilolularda, bardikardisi olmayanlarda ve gece aşırı terlemleri olmayanlarda tercih edilmekte. Sıklıkla endoskopik olarak yapılan bu cerrahi uygulamada torasşik T3 ve t4 ganglionlar hedef alınmakta. Uygulamadan hemen sonra % 66.7%–100 oranında etkili iken zamana bu etkinlik azalmakta ve % 98 oranında vücudun başka bir yerinde(el, ayak ve genital alan gibi) yeni aşırı terlemeler-kompansatura hiperhidrozis gelişmekte.