Yüz, bütünsel estetik analizlerde üst, orta ve alt bölümlere ayrılmaktadır. Bu bölümler simetrik, dengeli bir harmoni içerisinde olmalıdır. Yüz alt kısmı; burun ile üst dudak geçiş sınırını belirleyen "subnasale" ile çene yumuşak dokusunun en alt noktası olan "menton" arasındaki alan tanımlanmaktadır (aşağıda resimde mavi çerçeve ile sınırlandırılan alan).

 

Estetik uygulamlarda son dönemlerin yükselen trendi; alt çene hattı-jawline estetiği. Sadece kadınlar değil erkeklerinde önem verdikleri bir estetik alan. Erkekler daha erkeksi-maskulen alt çene hatları, belirgin çene köşesi ve genişletilmiş çene hatlarına sahip olmak istemekte. Kadınlar ise ''hollywood çenesi'',''nefertiti çenesi'', ''angelina jolie çenesi'' gibi çeşitli çağrışım yaratan isimlerle anılan, belirgin alt çene hatları, yumuşak ancak belirgin çene köşeleri, boyun-çene geçişinin keskinleştirildiği ve ucunun daha sivri hatlarla ortaya çıkarıldığı bir çeneye sahip olmak istemekte. Yüzün estetik olarak şekli alta doğru V şeklinde hafif sivrilirken üst yanaklarda daha fazla dolgunluk ile, kalp şeklinin olması ile karakterize edilmekte. Bu yüz yapısı daha genç ve çekici olarak algılanmakta.

Yüzün alt bölümünün yapısını üst-alt çene kemiği, dişler, dudaklar, çiğneme ve mimik kasları, yüzeysel ve derin yağ dokusu, cilt ve destek dokular oluşturmaktadır. Bununla birlikte, alt yüz estetiği ve değerlendirmeleri alt çene kemiği olan mandibula ve onun oluşturduğu alt çene sınırı olan "jawline" üzerine odaklanmaktadır. Yüzün altını oluşturan dokulardaki yapısal ve sonradan gelişen değişimler, yüzün bütünsel estetik görünümünü, güzellik ve çekicilik algısını etkilemektedir. Ayrıca, komşuluğu nedeniyle orta yüz ve boyun bölgelerindeki yapısal ve sonradan gelişen değişimler, yüzün alt kısmının estetik normlarını değiştirmektedir. Yaşlanma sürecinde yağ dokusunda kayıplar, kemik dokunun aşınması, diş kayıpları, cildin tonus ve elastikiyet kayıpları, kemik ve destek bağ dokularının zayıflaması ile yüz orta ve alt dokuların yer çekimi ile aşağı yer değiştirmesi yaşanmaktadır. 

Genç bir yüze bakıldığında, yumuşak konturlar ile çerçevelendiği, yüzün üniteleri arasında geçişin yumuşak hatlarla olduğu, yüzdeki konkav ve konveks alanların yumuşak hatlar çizdiği gözlenir. Yüz alt sınırı çene ile başlayarak mandibula köşesi olan goniona kadar net bir hat ile devam etmektedir. Bu hat, yüzün alt kısmı ile boyun geçişini netleştirmektedir. Yaşlanma ile birlikte yüzün orta bölgelerinde (göz çevresi, elmacık, yanaklar) hacim kayıpları ve yerçekimi ile hacim kaymaları en fazla yüzün alt kısımlarını etkilemektedir. Yüzün genç ve çekici V şekli-kalp şekli bozularak tersine dönmekte, alt çenede hacim artışları olmaktadır. Alt çene sınırı ve yüzdeki tanımı kaybolmaktadır. Adeta yüz ile boyun birleşemekte, hatta yüz boyun üzerine yığılmaktadır. Bu nedenle optimum yüz gençleştirme stratejilerinde alt çene estetik uygulamaları sıkça uygulanmaktadır.

 

Alt çene kemiği, mandibula yüz alt kısmının kemik yapısını oluşturmaktadır. At nalı şeklinde olan mandibulanın sağ ve sol gövde bölümleri önde ortada birleşerek çeneyi oluşturmaktadır. Mandibula gövdesi arkada gonial alanda mandibular açıyı oluşturur; sağ ve sol ramus parçaları yukarı uzanarak temporomandibular ekleme katılmaktadır. Mandibula köşesi ile çene arasında yer alan mandibula hattı üzerinde masseter kası, yağ dokusu, deri altı destek dokusu ve deri estetik olarak tanımlanan "jawline" oluşturmaktadır. Aşağıdaki resimlerde mandibulanın anatomik yapıları özetlenmiştir. Mandibulanın anatomik olarak iki önemli kısmı bulunmaktadır. Ramus; çene kemiğinin temporal kemikle eklemini oluşturmakta ve çiğnemede rol oynayan kasların yapıştığı bölümdür. Corpus ya da gövde; dişlerin bulunduğu ana gövde kısmıdır. Mandibulanın alt dişlerin yerleştiği alveolar yapılar, yaşla birlikte dişlerin dökülmesiyle kaybolmakta, corpus atrofiye uğramaktadır.

Alt yüzün estetik analizinde mandibulanın değerlendirlmesi

 

 

Yüzün alt kısmında, yüz-boyun geçişinde, alt çene kemiği olan mandibula yer almaktadır. Her iki yandan at nalı gibi öne uzanan ve ortada çene oluşturan mandibulanın kemiksel 3 boyutlu yapısında bazı anatomik yapılar tanımlanmıştır.

 

Mandibulanın yapısı ve anatomik ölçüleri cinsiyete ve ırklara göre değişkenlik göstermekte; bu da yüzün bütünsel şeklini ve yüz alt kısmının estetik yapısını etkilemektedir.

 

Mandibulanın anatomik ve estetik olarak değerlendirilmesinde bazı özel tanımlar kullanılmaktadır

Mandibulanın üst çene kemiği olan maxilla ile ilişkisi

Ağız kapalı iken mandibula ve maksillanın teması oklüzyon olarak tanımlanır. Oklüzyonun normları, ağız kapalı iken alt ve üst dişlerin ve diş arklarının ilişkisi ile değerlendirilir. Bu ilişki, yüz genel şeklinin normlarını, özellikle yüz profilini etkilemektedir. Oklüzyonun normlarına göre bir sınıflama kullanılmaktadır. Bu sınıflama ve yüz profilindeki etkileri aşağıda tanımlanmaya çalışılmıştır.

• Angle maloklüzyon sınıflaması I'e göre mandibula ve maxilla kemiklerinin, üst ve alt dişlerin normal kapanışı, yüz profilde düz bir hat oluşturmakta ve estetik normal kabul edilmektedir.

• Angle maloklüzyon sınıflaması II'ye göre mandibula ve alt dişler, maksilla ve üst dişlere göre daha geride kapanmaktadır. Yüz profilde daha dışbükey, konveks bir hat oluşturmakta, çene daha geride konumlanmaktadır.

 

• Angle maloklüzyon sınıflaması III'e göre mandibula ve alt dişler, maksilla ve üst dişlere göre daha önde kapanmaktadır. Yüz profilde daha içbükey, konkav bir hat oluşturmakta, çene daha önde konumlanmaktadır.

Özellikle yüzün profil görünümde yüz dış hatlarının silüeti, konturları mandibula konturlarını, yüz alt kısmının konturlarını belirlerken oklüzyon hakkında bilgiler vermektedir. 

Jawline, çene alt sınırı

Jawline yüzün alt sınırında yüz ile boynunu geçiş sınırını oluştururken, mandibula köşesinden başlayarak öne çeneye doğru kesintisiz ve harmonik bir hat oluşturmalıdır. Bu hat şekli ile buz hokey sopalarına benzetilmiştir.  Alt yüzün estetik olarak değerlendirilmesinde son derece önemlidir. Bu hat üzrindeki dokular yüzeyden derine doğru deri, yüzeysel yağ tabakası, platysma kasının fiberleri, derin yağ dokusu ve mandibula kemiği olarak yer almaktadır. Bu alan, görsel ve elle muayene edilerek yüzün alt sınırındaki yumuşak doku ve mandibular kemik değerlendirilmelidir. 

Jawline'nın anatomik ve estetik harmonisi mandibula kemiği ve bunun üzerindeki yumuşak dokular ile belirlenmektedir. Jawline mandibular kemiğe ait tanımlar:

• Mandibula gövde uzunluğu; önde çeneye ait pogonion ile gonial açılanmadaki goniona kadar olan mesafe "mandibula gövde uzunluğu" olarak tanımlanmaktadır. Bu normalde erkeklerde 87 ± 4 mm'dir. Bunun 70 mm'den küçük olması, jawline estetik girişimlerinde cerrahi uygulama kararını belirlemektedir.
• Mandibula ramusu ile gövdesi; mandibular mikrognati, normalden küçük mandibula kemiğini tanımlar ve jawline anatomi ve estetiğini etkilemektedir. Mandibular hipoplazi, mandibular kemiğinin gelişimindeki yetersizlikten kaynaklanan ramus ve/veya gövdenin yetersizliğini tanımlamaktadır. Bazı sendromlara bağlı mandibular yetmezlikler görülebilmektedir.
• Mandibular kemiğin yapısal yetersizliği; yüz profilde çene normalden çok geride konumlanmış ise mandibular kemiğin yapısal yetersizliğin bahsedilmektedir. Sıklıkla maloklüzyon sınıflaması II hasta grubunda gözlenmektedir. Mandibular yetersizliğin tanımında ilk olarak bu yetersizliğin gerçek kemiksel mandibular yetmezlik ve rölatif mandibular yetmezlik şeklinde ayrımın yapılması gerekmektedir. Gerçek mandibular yetmezlikte küçük mandibula (mandibular mikrognati) ve mandibulanın anatomik olarak normale göre daha geride yer alması (mandibular retrognatizm) veya her ikisi de birlikte olabilmektedir. Rölatif mandibular yetmezlikte ise mandibulada "horizontal mikrojenia" vardır. Bu mandibulanın arkaya rotasyonuna, maksilla ve/veya orta yüz prognatizmi ya da bunların kombinasyonuna bağlı olarak gelişebilmektedir. Mandibulanın sagital yetmezliğinde ise iki türlü klinik görünüm bulunmaktadır. Burada yüz ön alt estetik bölümü uzun ve kısa görünmektedir. Yüz istirahat konumunda, çene normal yapıda olmasına karşın mandibulanın yetersizliği nedeniyle geride yer almaktadır. Bu kişilerde en önemli klinik görünüm alt dudağın normal istirahat konumunda geride yer almasıdır. Ayrıca mentolabial katlantı ve açı azalmış, gonial açı değeri azalmış ve çene daha köşeli görünmektedir. Sagital mandibular yetmezlikte hastalarda çene pozisyonu değişmektedir. Bu durum üst çene kemiği maksillanın arka kısmının aşağı rotasyonuna neden olmaktadır. Bu rotasyon mandibulanın da aşağı ve arkaya rotasyonuna neden olmaktadır. Bu değişim çenenin aşağıda ve arkada durmasına yol açmaktadır. Bu tüm anatomik değişimler yüzün ön alt kısmının normalden uzun görünmesine neden olmaktadır (uzun yüz görünümü). Dudaklar istirahat konumunda açık kalmakta, özellikle alt dudak aşağıda ve geride yer almaktadır. Bu bazen 4 mm'ye kadar çıkabilmektedir. Mentolabial katlantı düzleşmekte, mentolabial açı ve gonial açı artmaktadır.
• Mandibulanın normalden büyük olması; sıklıkla maloklüzyon sınıflaması III deformitesine yol açmakta ve genetik yatkınlığa bağlıdır. En güzel örneği Habsburg ailesinde görülen ve Habsburg çenesi olarak tanımlanan mandibular büyüklüğüdür. Önden bakışta yüzün alt kısmının, özellikle 2/3 alt kısmının, normalden çok uzun görünmesi gerçek mandibula fazlalığını göstermektedir. Bu, bazen profilde bile belirgin olabilmektedir. Mandibular büyüme ve görünümü, özellikle profilden dudaklardan buruna ve alına kadar estetik alanların görünümünü etkilemektedir. Büyük mandibula tanımında gerçek kemiksel mandibula büyüklüğü ya da rölatif mandibula büyüklüğü ayrımının yapılması önemlidir. Gerçek kemiksel mandibula büyüklüğü; büyük kemiksel mandibulaya (mandibular makrognati), mandibulanın aşırı önde yer almasına (mandibular prognatizm) ya da bu ikisinin kombinasyonuna bağlıdır. Rölatif mandibula büyüklüğü; normal mandibula boyutuna rağmen çene yapısında çenenin kemik ya da yumuşak dokularının büyük ve belirgin olması durumudur. Ayrıca maksilla ve orta yüz hipoplazisi, normal mandibulanın büyük ve çok önde görünmesine neden olmaktadır. Bu görünüm, özellikle yarık damak ve dudak operasyonları sonrası görülmektedir. Normalde ağız kapatılması sırasında mandibula öne ve yukarı hareket etmektedir. Eğer maksilla hipoplazisi ve maksillanın vertikal yetersizliği varsa, bu mandibulanın rölatif büyük ve önde görünmesine neden olmaktadır. Alt ve üst ön dişlerin oklüzyon kusurlarını hasta gidermek için kendi mandibulasını çok öne alabilmekte, bu da mandibulanın rölatif büyük görünümüne neden olmaktadır.
• Mandibulanın normal konumundan çok önde yer alması, prognatizm; mandibular prognatizm, mandibulanın aşırı büyük olması (makrognatiya)dan kaynaklanabilmektedir. Ancak aşırı büyük mandibula olmasına karşın, mandibulanın belirgin olarak arkaya rotasyonu olduğunda prognatizm olmayabilir.
• Mandibulanın bigonial mesafesi; bigonial mesafenin artması, kemiksel bigonial artış ya da çiğneme kası olan masseter kasından kaynaklanabilmektedir. Normalde bigonial mesafe ya da genişlik erkeklerde 106 ± 7 mm, kadınlarda 98 ± 7 mm'dir. Masseter kasının aşırı aktivitesi ile kasın büyümesi, zamanla mandibulanın gonial alanında değişime hatta kemiksel büyümeye neden olmaktadır. 

 

• Mandibulanın gonial açısı; mandibulanın ramusunun arka sınırı ile mandibula gövdesinin alt kenar sınırı arasında "Gonial açı (Ar – Go – Me)" açısı oluşmaktadır ve mandibular ramus ile gövdesi arasındaki ilişkiyi göstermektedir. Bu açı, özellikle yüze önden bakıldığında yüzün oval görünümünü etkilemektedir. Bu açı son yıllarda "oval yüz estetik olarak daha genç, güzel ve çekicidir" olarak değerlendirildiği için daha fazla önem kazanmıştır. Bu açı erkeklerde 124° ± 6° iken, kadınlarda 122° ± 4°'tür. Gonial açı, burunda nasiondan goniona uzanan bir hat ile üst ve alt olarak ikiye ayrılmaktadır. Bu açının üst kısmı mandibulanın ramusuna, alt kısmı mandibulanın gövdesine aittir. Bu açı değerlendirilmesinin daha hedef odaklı yapılmasını sağlamaktadır.

  Bu açının değerinin büyümesi ya da küçülmesine göre estetik değerlendirmeler ve tanımlar kullanılmaktadır. Gonial açının 130° dereceden fazla büyümesine "mandibulanın arkaya büyümesi - posterior mandibular growth", açının 120°'den küçülmesine ise "mandibulanın öne büyümesi - anterior mandibular growth" denilmektedir. Bu açının azalması daha kare bir yüz görünümüne neden olurken, bu açının artması daha oval ve uzun bir yüz görünümüne neden olmaktadır.

Gonial açılanmada, kemik yapısında ve çene ovalinde kadın ve erkek arasında farklılıklar görülmektedir (cinsel dimorfizm).  

 

 

• Mandibular simetri ve asimetrisi; mandibulanın bütünsel ya da lokal büyümesinin durması asimetrilere neden olmaktadır. Örneğin, çocukluk döneminde tek taraflı temporomandibular eklem travmaları, tek taraflı mandibular gelişimi baskılamakta, bu da tek taraflı mandibular asimetriye neden olmaktadır. Mandibular asimetri üç grupta değerlendirilmektedir.
  • Hemimandibular hiperplazi (HH); mandibulanın tek taraflı aşağı doğru fazla büyümesinden kaynaklanmaktadır. Burada tek taraflı olarak mandibula ve eklemdeki parçası etkilenerek büyümektedir. Bu büyüme tarafında mandibular ramusun yüksekliği artmış ve mandibulanın alt sınırı diğer tarafa göre daha aşağıda açılmıştır. Ayrıca bu taraftaki mandibula gövdesi de büyümüştür. Bu taraftaki dişler büyüme yönünde açılmakta ve dişlerin orta hatta kapanması tam gerçekleşmemektedir. Çene orta hatta, ancak büyüme tarafında çene alt sınırı diğer tarafa göre daha aşağıdadır. Bu tarafta ağız köşesi daha aşağıda, ancak normal konumundadır.
  • Hemimandibular uzama (HE); yüzde asimetri hemimandibular hiperplaziye benzemekle birlikte burada kondil yüksekliği normaldir, fakat etkilenen tarafta mandibula uzamıştır ve ayrıca bu tarafta kondil hiperaktivitesi bulunmaktadır. Bu tarafta mandibular gövde uzamıştır. Çene ve diş orta hattı normal tarafa kaymıştır. Yüzün iki tarafının yüksekliği aynıdır ve değişmemiştir. Alt dudak diğer normal tarafa doğru yer değiştirmiştir.
  • Hemimandibular hiperplazi ve uzama ikisi birlikte olabilmektedir; bazen mandibulanın temporomandibular eklem bölümü olan kondilin gelişim problemleri de mandibular asimetriye neden olmaktadır. Buna unilateral kondil hiperplazisi denir.

Alt yüzün estetik analizinde mandibula üzerindeki yumuşak dokunun değerlendirlmesi

Yüz alt bölümünün kas yapısı

Yüz alt kısmında, önde çenede ve kulak ön kısmında mandibula sınırına katılan kas gruplarını görmekteyiz.

• Orbicularis Oris Kası; ağızı çevreleyen bu kas, dudakların kapanmasını sağlar.
• Depressor anguli oris kası (DAO); mandibuladan başlayarak yukarı dışa çapraz olarak ağız köşesine ulaşmaktadır. Altta platysma kası, ağız köşesinde orbicularis oris ve risorius kas lifleri ile karışmaktadır. Ağız köşesinin aşağı çekilmesini sağlamaktadır.
• Depressor labii inferior (DLI); mandibuladan başlayan bu kas grubu, yukarı alt dudakta sonlanmaktadır. Alt dudağın aşağı çekilmesini sağlamaktadır.
• Mentalis kası; mandibuladan başlayarak çeneyi önden kapatarak alt dudağın altında deride sonlanmaktadır. Alt dudağın yukarı ve dışa hareketini sağlamaktadır. Çenede deri üzerinde dimple ve kırışıklıkların oluşmasına neden olmaktadır. Bu kasın aşırı gelişimi “witch chin”e neden olmaktadır. Bu kaslar altta platysma kası, üstte orbicularis oris kası ile komşuluk göstermektedir.
• Masseter kası; yüzeysel ve derin iki katmandan oluşan bu kasın yüzeysel bölümü zygomatic arkın ön 2/3'ünden başlamakta, mandibular köşe ve mandibular ramusun alt kısmına uzanmaktadır. Derin bölümü zygomatic arkın 1/3 arka kısmının alt sınırından mandibular ramusun üst kısmına ulaşmaktadır. Masseter kası arkada parotis bezini örtmekte, ön sınırı buccinator kasını tanımlamaktadır. Parotis bezinin kanalı (Stensen duct) masseter kasını geçerek önde buccinator kasını delerek 2. molar diş hizasında ağız boşluğuna açılmaktadır. 

Yüz alt bölümünün yağ dokusu-Jaw line Yağ dokusu

Yüz alt bölgesi-mandibular alanda yağ dousunun 4 kompartımandan oluştuğu gösterilmiştir.

• Mandibula üzerinde derinin hemen altında yüzün yüzeysel yağ dokusu devam etmekte. Yağ dokusu yüzün alt kısmında özel anatomik tanımlar almaktadır.  

• Mandibula üzerinde derin yağ dokusu sadece bu sınırına ulaşabilen "buccal fat" dir.

• Mandibulanın alt sınırında mandibular septum yer almaktadır. Bu septumun altında yer alan yüzeysel yağ dokusu submandibular yağ dokusu olarak tanımlanmaktadır. Boynun ön kısmını kaplayan platysma kas lifleri yukarı uzanarak bu septumla karışmakta ve mandibulanın ön sınırına yerleşmektedir.
• Parotis bezi ve masseter kasını örten fasya üzerindeki yağ dokusu

Yüz alt kısmının ve boyun yağ dokuları, jawline ve çene estetiğini etkilerken, jowl ve double chin gibi estetik deformasyonların oluşmasında son derece önemlidir. Aşağıdaki resimde, kilo alındığında yüzün alt kısmı ve boyundaki yağ dokusunun artışı ile yer çekimi nedeniyle yer değişimi görülmektedir.

Çene altında "inferior mental yağ dokusu" ile "submental yağ dokusu" arasında "submental ligament" ve submental yağ dokusunun boyun kısmında "hyoid ligament" bulunmaktadır. Bu bağlar, yağ dokusunun artışı ve yaşlanma sürecinde yüz altında ve boyunda bazı özel katlantıların oluşmasına neden olmaktadır.

Yaşlanma ile birlikte jawline estetik olarak keskin ve harmonik konturunu yitirmektedir. Jawline hattının ağız köşesi hizasında yumuşak doku, yüz alt sınırını geçerek "jowl" olarak tanımlanan doku sarkmasına neden olmaktadır. Bu sarkmanın tam ön kısmında bulunan mandibula ligament, sarkmayı önde sınırlayarak bir katlantının sulcusun oluşmasına yol açmaktadır. Bu katlantı "prejowl sulcus" olarak tanımlanmaktadır. Son yıllarda yüz anatomisinde ve yaşlanmanın estetik değerlendirilmesindeki gelişmeler, yüzdeki deri altı yağ bölümleri ve bunların zaman içindeki değişimlerinin önemli bir rol oynadığını göstermektedir. Özellikle, mandibular sınırda jowl oluşumunun anatomik temelinin, altta yatan mandibular septum ile ilgili olarak deri altı yağ bölümlerini içerdiği gösterilmiştir.

Yüz alt kısmındaki bağlar, ligamentler 

Mandibula alt sınırı boyunca uzanan fibröz yapıda mandibular septumu oluşturan bağlar bulunmaktadır. Depressor anguli oris kasının hemen gerisinde mandibuladan başlayarak deriye uzanan mandibular ligamentler bulunmaktadır. Masseter kasının 25 mm önünde kastan başlayarak deriye uzanan benzer bağlar görülmektedir. Bu tüm bağlar, yüz alt kısmında dokuları mandibula üzerinde tutan destek bağlar, retaining ligamentlerdir.

Yüz alt bölümünün damarsal ve sinirsel yapısı

Mandibula köşesinin 3 cm ön kısmında mandibula üzerinde "facial arter" yer almaktadır. Bunun dışında bu alanda inferior lip arter, superior lip arter ve angular arteri görmekteyiz. Bu arterlerin komşuluğunda aynı isimlerde venler yer almaktadır. Mandibula 2. premolar diş hizasında mental foramen yer almakta ve bu foramenin içinden mental duysal sinirler ile damarlar çıkmaktadır. Bu duysal sinirler çene ve prejowl sulcus duyusunu almaktadır.

Yüz alt bölümünde tanımlanmış önemli estetik alanlar

Melomental Fold, labiomental katlantı 

Ağız köşesinden sağ ve solda çeneye doğru inen katlantılardır. Bu katlantıda dokular yüzeyden derine doğru deri, yüzeysel yağ dokusu, platysmal kasın lifleri, deri yağ dokusu, DAO kası ve mandibula olarak yer almaktadır.

Jowl

Labiomental katlantının jawline hattında mandibular ligament bulunmaktadır. Bu ligament mandibuladan deriye uzanmakta ve bu noktanın sabit, daha az hareketli olmasını sağlamaktadır. Bunun gerisindeki yanak ve jowl dokuları, yaşlanma ve yapısal olarak bu noktanın gerisinde aşırı doku dolgunluğuna neden olmaktadır. Bu alan jowl olarak tanımlanmaktadır. Bu alanda estetik değişimler, yüzün yaşlanma sürecinde belki de ilk değişimlerin olduğu alandır.

Bu alanın anatomisine yakından bakıldığında,

Jowl deformitesi

Mandibula alt sınırında fibröz yapıda mandibular septum bulunmakta ve bu septum mandibuladan deriye doğru uzanmaktadır. Bu sırada bu alandaki yağ dokusu yukarıda jowl yağ dokusu, aşağıda ise submandibular yağ dokusudur. Bu anatomik yapılarda; yağ doku kompartımanlarının pozisyon değişimi, tüm yumuşak dokuların zayıflaması ya da mandibular septumun zayıflaması ile jowl deformitesi gelişmektedir. Superior ve inferior jowl yağ dokusunun atrofisi erken yaşlarda jowl deformitesine neden olabilir.

Jowl alanının klinik değerlendirmesi çok önemlidir. Bu alanda derinin ince olması, üzerindeki yağ dokusunda atrofi ve mandibular septumun zayıflığı ile jowl deformitesi gelişebilir ya da bu alanda yağ dokusu artışı ile jowl deformitesi gelişmiş olabilir. Jowl deformitesinin nedeninin saptanması, yapılacak tedavinin belirlenmesini sağlamaktadır. Jowl bölgesine yapılabilecek liposakşın uygulamaları bu alanın belirginliğini azaltabilmekte, ancak istenilen estetik sonuç ancak SMAS dokularda yapılabilecek yüz germe işlemleri ile başarılabilmektedir (yüz germe cerrahisi ya da loop thread uygulamaları ile).

Masseter kası üzerindeki özel anatomik boşluk, "premasseter sapace"

Kulak ön kısmında masseter kası, yüzün orta ve alt kısmını oluşturacak şekilde yer almaktadır. Bu kas üzerinde deriye kadar yumuşak doku ve anatomik yapıların dağılımına bakıldığında, bu alanın belirgin iki alana ayrıldığını görmekteyiz. Üst alanda facial sinirin zygomatik dalları, parotis bezinin aksesuar lobu, bu bezin kanalı ve facial sinirin üst buccal gövdesi yer almaktadır. Alt alanda ise üst alandaki gibi hiçbir damarsal, sinirsel ya da yapısal doku bulunmamaktadır. Bu nedenle bu alan anatomik bir boşluk olarak düşünülmüş ve "premasseter space" olarak tanımlanmıştır. Bu boşluk üzerinde platysma kası ile ilişkili SMAS, zeminde masseter kasının alt bölümü ve fasyası yer almaktadır. Bu boşluğun arka kısmında kulak önünde SMAS daha yoğun bir yapı oluşturmakta; bu yapı platysma auriküler fasya (PAF) olarak tanımlanmaktadır. Masseter fasyadan deriye doğru uzanan masseterik kutanöz ligamentler bu boşluğun üst ön köşesinde yer almaktadır. Bu boşluğun ön alt köşesinde mandibular ligament bulunmaktadır. Bu boşluğun alt sınırını jawline ve üzerindeki membranöz doku oluşturmaktadır. Bu boşluğun ön kısmında buccal yağ dokusu devam etmektedir.

 

Yukarıda temsili resimlerde gösterildiği gibi, premasseter boşluğu eşkenar dörtgen şeklindedir (40-50 mm genişliğinde). Yüksekliği anatomik lokasyona göre yaşla değişmektedir. Yaşlanma sürecinde masseterik ligamentlerin zayıflaması ile platysma ve deriye olan fiksasyonları azalmaktadır. Bu, premasseter boşluk üzerindeki dokuların (yüz alt arka bölümün) aşağı ve içe yer değiştirmesine neden olmaktadır. Bu da jowl deformitesinin gelişimine yol açmaktadır. Buccal yağın yaşlanma ile aşağı ve içe yer değiştirmesi, yüzün alt ön kısmında aşırı dolgunluğa, labiomental katlantıya ve jowl belirginliğinin artmasına neden olmaktadır. Premasseter boşluğunun ön kısmının anatomisi önemlidir. Bu alan, masseter ligamenti ile ağız köşesinde kalan yüzün alt ön kısmıdır. Bu alanda zeminde buccinator kası ve fasyası bulunmaktadır. Bu alanda "masticator space" tanımlanmış, bunun içerisinde buccal fat bulunmaktadır.

Prejowl sulcus

Çenenin gerisinde hemen jowl'un başladığı alanda gelişen katlantı. Bu alanda dokular yüzeyden derine doğru deri, yüzeysel yağ dokusu, platysmal kasın lifleri, deri yağ dokusu, DAO kası ve mandibula olarak yer almaktadır.

Çene

Mandibulanın sağ ve sol bölümünün ortada birleşmesi, ortaya çıkan yüz alt kısmının önemli anatomik alanıdır. Bu alanda dokular, yüzeyden derine doğru; deri, yüzeysel yağ dokusu, mental kas, derin yağ dokusu ve çene kemiğinden oluşmaktadır. Çenenin estetik analizi için...

Mentolabial alan, mentolabila katlantı

Yüze yandan bakıldığında, yumuşak dokular olarak alt dudaktan çeneye geçişi oluşturan "mentolabial alan"ı belirgin olarak görmekteyiz. Yüzün alt bölgesinin estetiğinde önemli bir alandır ve aslında alt dudak ile çenenin geçiş sınırını oluşturmaktadır. Mentolabial alanın estetik parametreleri, yüzün bütünsel estetiğini ve komşuluğu nedeniyle dudak ve çenenin estetik yargısını da etkilemektedir. Bu nedenle, yüzün estetik problemlerinde ve uygulamalarında hedef bölgelerinden bir tanesidir. Mentolabial alan estetik normları, yüzün çekici veya çekici olmayan ayrımında son derece ön plana çıkmaktadır. Yüz estetiğinin restoratif planlamalarının optimizasyonunda dudak ya da çene dolgu uygulamaları gibi çok dikkat edilmesi gereken bir alandır. Mentolabial alanda, yüze karşıdan bakıldığında alt dudak-çene geçişinde bir sınır hattı olarak görünen, yüze yandan bakıldığında bir katlantı olarak fark edilebilen "mentolabial katlantı" ve bu katlantının alt dudak ile çene yumuşak dokularıyla oluşturduğu "mentolabial açı" yer almaktadır.  Daha detaylı bilgi için...

 

Çene altı katlantısı - Submental sulcus

Çenenin altında etnik özellikler, yaş ve cinsiyete bağlı olarak bir katlantı oluşmaktadır. Bu, sağ ve solda mandibular ligamentin çene altında deriye uzanan ve birbirini çaprazlayan bağlarından oluşmaktadır.

Bu alanda mandibuladan başlayan fibröz bağlar, derin subplatysmal yağ dokusunu, platysmayı ve deri altı yağ dokusunu geçerek deriye ulaşmaktadır. Kilo alma ve yaşlanma sürecinde double chin deformitesi gelişmektedir.

Yüz alt kısmının, mandibulanın estetik değerlendirilmesi sırasında hastanın klinik muayene bulguları, antropometrik ölçümleri, fotogrametrik ölçümler ve radyolojik cephalogram ölçümleri kullanılmaktadır.  

 

  

Yüzün alt sınırını diğer bölgelerin estetik uygulamalarından ayıran nokta, hedeflenen estetik sonuca ulaşmak için bişektomi, masseter botoksu, çene altı ve boyun liposakşını, mandibula kemik ameliyatları ya da protezleri, dolgular ve yağ enjeksiyonları gibi birçok protokolün birlikte uygulanmasını gerektirebilmesidir. Jawline, yüz alt kısmının estetik problemlerinde uygulanacak yöntemlerin seçimi klinik değerlendirme ve analizler ile yapılabilmektedir. Son yıllarda yüz alt kısmının görünümünde hasta beklentilerinde en çok istenen, yüzün altta V şeklinde (V line) olmasıdır. Bu tür estetik uygulamalarda mandibula yaklaşımları farklılık göstermektedir. Mandibular kemik cerrahisi ile V line yaratılması;

Çok zayıf jawline konturlarının protezler ya da dolgularla desteklenerek V-line yaratılması;